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Elle n'a pas de douleurs violentes, simplement une sensaüon de pesanteur dans le bas-ventre et dans la région lombaire.

Elle n’a jamais eu de troubles vésicaux, mais de la consüipalion très marquée, surtout depuis deux ou trois mois.

L'état général est resté assez bon : cependant la malade estun peu amaigrie, les digestions sont devenues plus difficiles et elle présente un léger œdème des membres inférieurs. |

A l’examen on constate une augmentation de volume du ventre, surtout marquée au niveau de l’hypogastre et de l’hypocondre gauche.

On ne constate pas la présence d’ascite.

À la palpation on reconnaît une tumeur du volume d'une tête d’adulte, s'étendant en hauteur depuis la symphyse pubienne jusqu’à une ligne passant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Sa consistance est en partie dure, en partie rénitente ; sa surface est grossièrement lobulée.

Le toucher vaginal permet de constater la tumeur qui bombe dans le cul-de-sac de Douglas et dans le cul-de-sac latéral droit.

Par le palper combiné, les mouvements imprimés à la tumeur ne sont pas transmis à l'utérus qui en est donc indépendant.

On porte le diagnostic de kystome malin de Fovare droit, inclus dans le ligament large.

Laparotomie le 26 mai 1905, par M. le professeur Forgue.

A l'ouverture du péritoine, pas d’ascite. La tumeur développée aux dépens de l'ovaire droit présente des adhérences intestinales et de l'inclusion à droite. On l’enlève en pratiquant l'hystérectomie supravaginale et l'ablation des annexes gauches normales. Deux drains hypogastriques sont placés,

Suites opératoires parfaites.

Le 9 juin 1905, ablation des fils. Réunion par première intention.

Le 25 juin 1905, la malade sort guérie.

M. le professeur Forgue a eu des nouvelles de la malade par lintermédiaire de son médecin traitant. Elle n'a pas tardé à présenter des symptômes de récidive et présente actuellement des signes de généralisation nolamment gastrique et intestinale qui ne laissent aucun doute sur l'issue rapide de la maladie.

Examen macroscopique. — La tumeur ovarienne, du volume d'une tête d'adulte, est enveloppée par .une coque lisse, d'aspect nacré, parcourue par de gros vaisseaux, du volume d'un plume d’oie ou de poulet, présentant par places des saillies lobulées.

A la coupe, on voit une capsule mince s’épaississant, devenant très dure, nacrée par endroits : elle envoie dans la tumeur des tractus fibreux qui délimilent des lobules volumineux qui sont subdivisés par des tractus plus fins en lobulations plus petites et très irrégulières. Par endroits ces tractus forment des carrefours assez volumineux qui peuvent présenter un aspect translucide. Un des gros lobes du centre, a subi une dégénérescence totale ; il apparaît formé par un magma jaunâtre el ayant au premier abord l'aspect de tissu adipeux mélangé de tissu myxomateux ; d’autres lobes présentent celle dégénérescence en leur centre, ou bien sous forme de travées envahissantes sur leurs bords. Le tissu même des lobules est de couleur gris rosé, humide, brillant, translucide, friable ; par places il devient plus blanchâtre, homogène et plus brillant. Dans une partie de la tumeur, le Uissu se présente sous la forme de bourgeons rosés qui paraissent proliférer et s'agrandir dans une cavité.

Nue

Examen microscopique. — La tumeur est constituée par des cellules atypiques, constituant des amas irréguliers infiltrés dans le tissu conjonctif et formant des foyers d’étendue variable, À la périphérie de ces foyers, les espaces lymphatiques dilatés sont plus où moins infiltrés par les cellules atypiques, et par endroits ces cellules qui recouvrent la paroi laissent un espace central vide ; on pourrait penser qu'il s'agit là d'un endothéliome, d'autant plus qu'entre les amas de la partie centrale du foyer, le tissu conjonctif interstitiel prolifère pour donner naissance à des formations cellulaires qu'il est difficile de différencier des amas néoplasiques. Mais, si lon examine d’autres parties de la tumeur, on constate que les amas et les tubes néoplasiques s'étendent sur une plus grande étendue, prennent parfois même un aspect tubulé et sont conslitués par des cellules irrégulières, intimement accolées les unes aux autres en mosaïque, subissant souvent une hvpertrophie claire et aboutissant, surtout dans le centre, à une dégénérescence granulo-aqueuse avec formations cavitaires. Certaines formations prennent également l'aspect d’un tube glandulaire. Les karvokinèses sont extrèmement nombreuses, et un certain nombre de cellules subissent une hypertrophie très forte, renfermant un noyau très coloré, et peuvent -présenter des noyaux multiples, de façon à constituer des cellules géantes. Ces dernières sont toutefois assez peu nombreuses et ne revétent pas le type syncithial net.

L'ensemble de ces caractères permet de penser que nous n'avons pas affaire à unendothéliome, ni à une tumeur d'origme syncithiale, mais à un carcinome de l'ovaire dont le point de départ ne peut être déterminé.

OgservarTion XIII

(Glockner, Zeitschrift für Geb. u. Gyn., t. LXXIV)

Carcinome de l'ovaire à cellules géantes.

Femme de 49 ans, réglée à 14 ans et régulièrement.

Deux accouchements, le dernier à 25 ans. Depuis six mois elle présente de la dyspnée, de l'augmentation de volume du ventre, de l’ascite.

A l’examen on trouve l'abdomen trés développé : son périmètre — 0m95 sous l’ombilic. On sent à la palpation une tumeur du volume d’une tête d’adulte arrivant au delà de l’ombilie, remplissant le petit bassin, qu'on ne peut limiter de l'utérus.

Le diagnostic posé est celui de tumeur ovarienne maligne.

Laparotomie le 10 janvier 1901. Ascite en petite quantité. La tumeur présente des adhérences au pelvis et aux anses grèles.

Le péritoine présente un semis de petits nodules. La tumeur est enlevée.

Neuf mois après l’opéralion, récidive et mort.

Examen macroscopique. — La lumeur est irrégulière, formée de deux parties séparées pas un sillon: le côté gauche est plus grand que le côté droit. La tumeur est en grande partie solde. À la surface cependant, on trouve quelques kystes à contenu clair. Le salpinx est envahi par le néoplasme.

Examen nucroscopique. — En certains pomls on trouve la

tumeur formée par une substance fondamentale faite de tissu conjoncüf fibrillaire et limitant des alvéoles remplis de tissu néoplasique épithélial. Dans les parties riches en tissu conjonetif on trouve lous les termes de passage entre ces différents types cellulaires polymorphes. Les cellules polygonales ont un noyau clair dont le diamètre est de 7 p.

On trouve encore d’autres formes cellulaires dans le néoplasme. Comme les limites cellulaires ne sont pas nettes, on a par endroits l'impression que l’on voit une masse protoplasmique unique multinucléée. La dimension de ces cellules, véritables cellules géantes, est parfois de 110 x. Les noyaux sont quelquefois très volumineux (40 4 de diamètre par exemple),mais alors 1l n’y en a qu’un dans une cellule ; les novaux petits sont nombreux dans une seule cellule.

Les cellules géantes sont quelquefois isolées, quelquefois groupées au milieu des autres cellules néoplasiques ; elles siègent surtout dans les parties centrales des grandes alvéoles et dans les parties les plus nécrosées.

Ces cellules sont en partie des produits de dégénérescence. En effet, le protoplasma présente des vacuoles, des points de destruction.

Dans lenoyau on voit les formes différentes de karyorrhexis et de karvopyknosis. Souvent par le processus pygnotique un grand nombre de cellules géantes sont exemptes de dégénérescence et présentent un processus de prolifération.

La tumeur à laquelle nous avons affaire est donc un carcinome ovarien remarquable par sa richesse en cellules géan-

tes.

OBservaTION XIV

(Glockner, Zeitschrfit für Geb. und Gyn., t. LXXIV)

Carcinome de l'ovaire à cellules géantes d’origine indéterminée.

Mile S..., 45 ans.

Antécédents héréditaires. — Père mort d'un cancer à l'estomac.

Antécédents personnels. — Opérée deux fois pour cancer

au sein avec récidive. Pas d’accouchements. Kéglée pour la première fois à 14 ans et régulièrement depuis.

Il y a 6 mois, elle a remarqué la présence d’une tumeur intra-abdominale.

À l'examen elle présente un abdomen augmenté de volume par suite de la présence d’une tumeur du volume d’une tête d'adulte, s'étendant au delà de l’ombilic. L'utérus parait raltaché à la tumeur par un pédicule.

Laparotomie. le 3 mat 1893. — Ascite hémorragique abondante.

La tumeur, développée aux dépens de l'ovaire droit, est adhérente à l'intestin grêle et au gros inteslin, et reliée par un pédicule à la corne droite de l'utérus. On l’enlève en pratiquant l’hytérectomie supravaginale avec ablalion des annexes gauches normales.

La malade sort rétablie 20 jours après.

Le 8 février 1894 elle rentre à nouveau en pleine généralisalion cancéreuse et ne larde pas à succomber.

Examen macroscopique. — Tumeur régulière, allongée, dont les dimensions du contour sont de 14, 19 et 9 centimètres. Le pédicule est formé par le ligament large droit et le ligament propre de l'ovaire ; la trompe n’est pas reconnaissable. La consistance de la tumeur est molle. La coupe présente des foyers nécrotiques jaunâtres et quelques cavités de dégénérescence.

L'utérus et l’autre ovaire sont normaux.

Examen microscopique. — La tumeur est dans la plupart de ses parties nécrosée ; elle présente de nombreux vaisseaux tbrombosés avec des foyers hémorragiques étendus : autour des gros vaisseaux on trouve souvent des gaines de cellules néoplasiques plus ou moins nettes. Dans les parties qui ne sont pas désagrégées on voit une structure alvéolaire nette. Le stroma est formé d'un tissu conjonelif fibrillaire, quelquefois myxomateux, formant un réseau d’une certaine étendue. Dans les mailles de ce réseau se trouvent, irrégulièrement disposées, en voie de prolifération active, des cellules néoplasiques dont la forme est polygonale dans la plupart des cas. Dans les grands alvéoles, les cellules ont souvent une forme plus ou moins cylindrique ; la dimension de ces cellules est d'environ 12y; lenovau est fortement coloré, sombre, arrondi, gros de 7 à 10u; le protoplasma est nettement limité.

On trouve parmi ces cellules néoplasiques, de grandes cellules, véritables amas protoplasmiques formant des masses dont les dimensions dépassent souvent 20 et 60 y. Le noyau de ces cellules géantes est quelquefois unique, le plus souvent 1} y a plusieurs noyaux dans chaque élément, et ces noyaux volumineux peuvent arriver jusqu'aux dimensions de 35 et 40 y de diamètre. La distribution de ces éléments particuliers est variable selon les points envisagés ; le plus grand nombre de ces cellules géantes se rencontre aux abords des foyers de dégénérescence.

A la périphérie de la tumeur, on trouve une capsule conjonctive ; au-dessous d’elle on trouve des amas plus où moins volumineux de cellules épithéliales cylindriques hautes, mais on ne peut pas voir nettement des formes de passage entre ces cellules d'une part, et d'autre part les cellules de lépithélium superficiel de l'ovaire et les cellules néoplasiques.

On ne trouve en aucun point des restes du tissu ovarien.

On a donc affaire à un carcimome de lovaire présentant une structure alvéolaire très nelte. Ce carcinome est remarquable par sa richesse en cellules géantes qui paraissent être, surtout de par leur siège préféré et de par leur structure, des produits de la dégénérescence des cellules néoplasiques.