OBSERVATION X VI

(Inédite. Due à l'obligeance de M. le professeur Forgue)

Cancer de l'ovaire à formations chorioépithéliales.

Bor... (Rosalie), âgée de 58 ans, entre le 27 décembre 1905 dans le service de M. le professeur Forgue, salle Dubrueil, n° 19.

Antécédents personnels. — Réglée à 14 ans et toujours régulièrement.

Mariée à 17 ans. elle a eu trois enfants qui sont encore bien vivants.

Pas d’avortements. La ménopause est survenue à 50 ans, et depuis lors elle n'a eu aucune perte rouge.

Jamais de maladies infectieuses, sauf une poussée de grippe en 1904.

Le début de la maladie remonte en avril 1905. A ce moment la malade a perçu, à gauche, dans l'abdomen, une tumeur du volume d’une pomme, mobile et douloureuse dès le début.

Cette tumeur a grossi depuis d’une façon progressive et sans à-Coups.

Peu de temps après l'apparition de la tumeur, les douleurs ont apparu dans l'abdomen et la région des cuisses, survenant DAjIoIs par crises très pénibles.

Elle n’a jamais eu de métrorragies, ni de pertes blanches. Quand on l'examine, au moment de son entrée à l'hôpital, on constate que l’état général est encore assez satisfaisant ; malgré cela la malade à maigri beaucoup en l’espace de quelques mois, elle à de l’anorexie, ses digestions sont difficiles, elle a de la constipation. |

A l'inspection du ventre, on voit qu'il est globuleux, peu étalé, mais tendant plutôt à descendre en besace. On voit à sa surface des vergetures assez nombreuses, récentes ou anciennes ; pas de circulation veineuse collatérale ; la cicatrice ombilicale est légèrement refculée. À son niveau se voient deux petits nodules, dont l’un du volume d’une noisette, au niveau duquel la peau est amincie, violacée, donne la sensation d’une infiltration de la paroi et d'une ulcération prochaine.

La palpation donne l'impression dans le flanc gauche, d'une nappe liquide sous-jacente à la paroi qui fuit à la pression et laisse percevoir au-dessous d’elle une masse dure: dans le flanc droit, la palpation donne nettement la sensation de crépilation neigeuse.

Un palper plus profond montre que l'abdomen est occupé par une masse solide, très volumineuse, qui s'étend beaucoup plus à gauche: latéralement, jusqu'à l’extrème limite du flanc, en haut dépasse le rebord costal, en bas descend jusqu'à l’épine iliaque antérieure el supérieure et plonge audessous d'elle dans le petit bassin.

A droite, elle demeure en haut à trois travers de doigt environ du rebord costal, et en bas reste aussi distante de

l'épine iliaque antérieure et supérieure de trois à quatre lravers de doigt.

La surface de la tumeur est accidentée, grossièrement lobulée, avec des mamelons plus saillants les uns que les autres.

À la percussion, toute l'étendue de la tumeur est mate : on peut noter des bandes de sonorité interposées entre la tumeur d’une part, le foie et la rate d'autre part.

La palpation est douloureuse dans la fosse iliaque gauche au niveau de laquelle il est impossible d’insinuer les doigts au-dessus de l’arcade crurale : à ce niveau, on a l'impression de refouler des anses étalées sur la tumeur. De même à droite, il est impossible de doubler l’arcade avec les doigts : la tumeur repose donc directement sur le détroit supérieur.

La mobilité de la tumeur est peu accentuée: à peine esta possible de lui imprimer quelques légères oscillations transversales.

Par le toucher vaginal on ne retrouve pas le col utérin qui doit être considérablement élevé, l'utérus étant fixé à la masse néoplasique.

Dans le cul-de-sac gauche on sent une volumineuse tumeur à surface irrégulière et de consistance très dure qui vient bomber fortement.

En présence d’une telle tumeur, la possibilité du diagnoslice de fibrome utérin est sérieusement envisagée et discutée, mais-elle est ensuite rejetée et on porte le diagnostie de « kystome malin de l'ovaire gauche à développement très rapide ».

Laparotomie le 13 janvier 1906, par M. le professeur Forgue.

On tombe sur une énorme tumeur d'aspect bourgeonneant et végétant de l'ovaire droit, qu'il est impossible d'extraire en totalité, en raison de ses adhérences pelviennes et aux anses

intestinales : on constate aussi la présence de nodules néoplasiques de généralisation. On se borne à vider une cavité kystique qui est réduite de volume par excision partielle et qu'on marsupialise : on excise des fragments de tumeur desnés à l'examen anatomo-pathologique.

Les suites opératoires sont bonnes.

Le 15 février 1906, la malade sort de l'hôpital, guérie de son opération.

Les renseignements que nous avons demandés au médecin traitant de cette malade nous ont appris que, un ou deux mois après son opéralion, des tumeurs multiples s'étaient développées dans son abdomen, s’accompagnant d'une altération rapide de l’état général et que la malade n'avait pas tardé à succomber à la généralisation cancéreuse.

- Examen macroscopique. — La tumeur, du volume d’une tête d’adulte, est formée par un kyste volumineux à paroi lisse ou bourgeonnante, el par une masse dure du volume des deux poings. C'est au-dessus de cette masse dure qui garde la forme générale de l'ovaire que siège la trompe, de volume normal, et dont le pavillon est visible.

La partie dure forme une masse dense, gris rosé, qui, sectionnée dans sa partie centrale, se montre creusée de cavités kystiques dues au ramollissement du tissu ou au ramollissement des bourgeons dans des cavités lisses à membrane nacrée : certaines de ces formations sont remplies par un liquide clair mucoïde. Dans la partie la plus Compacte on assiste, en effet, à la formation de cavités dont le volume varie de celui d'une tête d'épingle, à celui d'un grain de chènevis, remplis par une substance gélatineuse : ces cavités augmentent de volume et atteignent en certains points celui d'un pois, d’une noisette (kystes muqueux). D'autres présen-

tent un développement identique, d’abord très petits, puis al

de plus en plus volumineux, mais leur lumière est occupée par une sorte de bourgeonnement qui peut prendre le volume d'une noix et qui dégénère à sa surface, prenant une couleur jaunâtre et l'aspect d’un tissu sphacélé.

Le grand kyste possède une paroi externe nacrée el quelques mamelons : l'épaisseur de cette paroi est variable, pouvant atteindre 1 cent. 1/2 à 2 centimètres ; elle est alors compacte et d'aspect myxomateux. La surface interne du kyste présente des points hémorragiques et par endroits des bourgeonnements peu papillaires et du même lype que ceux que l'on trouve dans les petites cavités kystiques.

En un point de la partie solide existe une masse demimolle formée d'énormes bourgeons d'aspect papillomateux, très mous, se réduisant en purée à la moindre pression el insérés à la surface mterne de la paroi par un pédicule conjonctif rayonné.

En un autre point existe une cavité remplie par un liquide citrin, verdâtre, légèrement trouble et peu visqueux.

Examen microscopique. — La tumeur est formée par des amas d'aspect variable. En certains points l'aspect des préparations colorées à l’hémateine-éosine est le suivant : On voit des masses cellulaires volumineuses, constituées pas des cellules irrégulièrement polygonales de forme, ayant un gros noyau bien coloré et dont le protoplasma est clair ; ces cellules sont groupées en alvéoles séparés par des tractus minces de Uissu conjonclif.

La plupart de ces alvéoles sont traversés par des vaisseaux de néoformalion, autour desquels il existe des éléments cellulaires allongés qui prennent un type fusiforme et entrent en continuité directe avec les cellules néoplasiques ; en certains endroits même la plus grande partie des cellules qui remplissent les alvéoles ont pris cet aspect fusiforme.

Au niveau de la plupart des amas cellulaires, on constate encore l'existence de grandes plaques protoplasmiques qui prennent un type syncithial absolument net : elles sont composées par une masse proloplasmique irrégulière, finement granuleuse et renfermant de nombreux noyaux fortement colores

Ces masses, d'aspect syncithial,ont une disposition variable. Elles peuvent être enfermées dans les amas de cellules claires polvédriques,mais le plus souvent elles sont situées vers la périphérie de ces amas, s’étalant au-dessus d’une ou plusieurs couches de cellules claires cubiques ou polygonales, renfermant du glycogène, et ressemblant fortement à des cellules de Langhans.

Parfois elles se disposent dans les trainées de cellules fusiformes périvasculaires ou isolées qui pénètrent les masses néoformées, très nombreuses toujours autour des vaisseaux.

Souvent, enfin, on les voit reposer directement sur le tissu conjonctüf qu'elles pénètrent par une extrémilé.

Une formation typique qui se renouvelle fréquemment est la suivante : un des amas de cellules néoplasiques présente sur une partie de sa surface conjonctive un revêtement d’une couche de cellules représentant assez bien les cellules de Langhans polyvédriques syncithiales ; en certains points celle sorte de revêtement parait avoir proliféré pour remplir la plus grande partie de la cavité dans laquelle s'accumulent les cellules néoplasiques.

Dans certains amas on voit celte couche de cellules bordantes présenter un aspect cylindroïde, avec souvent un pla- Leau très net, un noyau bien colorable haut situé ; parmi ces cellules on en voit d’autres qui prennent racine directement dans le tissu conjonctif,s'hypertrophient fortement, prennent une forme en gigot qui déborde largement la rangée de cellules bordantes et présentent plusieurs noyaux; quelquefois

la forme de ces cellules rapelle exactement la forme des énormes en chandelier du testicule.

Au niveau d’autres alvéoles néoplasiques, la plupart des cellules syncithiales soit qu'elles reposent directement sur le tissu conjonctif ou sur une rangée de cellules claires, sont constituées toujours par des masses plasmodiales volumineuses à énormes noyaux mulüples et très colorés.

IL est donc vraisemblable qu'il s’agit dans le cas que nous venons de décrire, non pas d’un carcinome vrai, mais d’une tumeur développée aux dépens de cellules cAorioépithéliales et constitue une tumeur à type syncithial.

OBSERvATION X VII (Inédite, Due à l’obligeance de M. le professeur Forgue)

Tumeur chorioépithéliale pure de l'ovaire. — Récidive de la lumeur un an après l'opération.

Maria M..., âgée de 43 ans, domestique, entre le 9 mars 1905 dans le service de M. le professeur Forgue, salle Dubrueil, n° 28.

Antécédents personnels. —- Réglée à 11 ans. Depuis, les règles ont toujours été assez régulières, durant 8 à 10 jours, non douloureuses. Un seul accouchement il y a 20 ans.

La maladie actuelle à débuté il y a un an et demi par une augmentation de volume du ventre due à une tumeur du volume du poing apparue à la parte droite du bas-ventre.

Celle tumeur a grossi peu à peu et surtout beaucoup plus vite dans les six derniers mois.

Depuis six mois, les règles sont devenues. très irréguhères : la malade à perdu seulement deux fois et très peu. Pas de pertes blanches. Pas de douleurs abdominales, si ce n'est une pesanteur dans le bas-ventre.

A son entrée à l'hôpital, on constate à l'examen les faits

suivants: le ventre est augmenté de volume, en obusier, avec un peu d'étalement dans le flanc droit. Pas de cireulation veineuse collatérale.

On constate la présence d’une tumeur qui soulève l’hypogastre et la région ombilicale, remontant en haut à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, descendant en bas jusqu'au pubis. Dans le sens transversal, la tumeur s'étend beaucoup plus du côté droit jusqu'à un travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure : à gauche elle en reste considérablement éloignée. À gauche l'extrémité des doigts qui palpent peut s'insinuer entre la tumeur et la fosse iliaque, à droite elle est arrêtée par la tumeur.

La surface de la tumeur est grossièrement lobulée, lobes du volume d’un œuf environ, séparés par des sillons dans lesquels on peut insinuer l'extrémité des doigts. La consistance est rénilente et ferme, charnue nettement par endroits.

Légèrement mobile dans le sens transversal, la tumeur est absolument fixée dans le sens vertical.

Le toucher vaginal permet de constater un col normal, très élevé, refoulé en avant contre la symphyse. On sent lrès haut dans le cal-de-sac de Douglas une masse dure qui bombe fortement : les culs-de-sac latéraux ne sont pas effacés.

La transmission à l'utérus des mouvements imprimés à la tumeur, recherchée par le palper combiné au toucher, existe certainement, mais est peu netle.

En raison de la consistance de la tumeur, de sa lobulation, de la transmission des mouvements imprimés à la masse abdominale sur le col, on écarte le diagnostic de fibrome utérin, et on porte celui de « kvste de l'ovaire ayant exécuté un mouvement de culbute en arrière et adhérent en arrière à l'utérus qu'il refoule. »

Laparotomie le 23 mars 1905.— Pas d’ascite. À l’ouver-

ture du péritoine, on tombe sur une volumineuse tumeur kystique que l’on réduit de volume par la ponction de deux poches.

Malgré cela l’extériorisation de la tumeur est difficile, en raison de son volume et de son inclusion dans le ligament large droit. On sectionne prudemment de nombreuses adhérences à l'intestin, on pratique l’hystérectomie par décollalion, on incise le feuillet antérieur du ligament large droit et on désencläve ainsi la tumeur ovarienne. M. le professeur Forgue exécute la péritonisation de la large loge ligamen- : taire et du bas-fond pelvien ; un drain vaginal est introduit dans le Douglas par une ouverture faite à la paroi postérieure du vagin ; deux drains hypogastriques accolés en canon de fusil sont également placés.

Suites opératoires : Légère poussée de broncho-pneumonie gauche qui cède après trois jours.

Le septième jour après l'opération, la malade bien portante s’almente bien.

Le neuvième jour, le drain vaginal est enlevé.

Le seizième jour, ablation des fils et des drains abdominaux. La malade sort de l'hôpital le 30 avril, complètement guérie : son état général est satisfaisant.

Le 10 février 1906, c'est-à-dire un an après son opération, cette malade rentre à nouveau à Phôpital, salle Desault, ne.

Il y a 4 mois, c'est-à-dire en septembre-octobre 1905, la malade a été prise de douleurs siégeant surtout dans le membre inférieur droit, mais aussi dans le bas-ventre et la région lombaire. En même lemps ont apparu des pertes très abondantes, quotidiennes, fétides; leur couleur est rouge jaunàtre.

A l'examen de lamalade on constate qu'elle est considérablement amaigrie ; ses forces ont, en effet, considérablement et

progressivement décliné depuis 5 mois ; elle ne peut plus vaquer à ses occupations, elle est essoufflée au moindre effort et présente de l’anorexie très marquée.

A la palpation on constate la présence d’une tumeur abdominale dure, rénitente, du volume des deux poings, qui s'étend en hauteur jusqu’au niveau de l’ombilic et siège surtout dans l'hypocondre gauche. A la palpation on perçoit encore des nodules superficiels, durs, lobulés, qui semblent faire corps avec la paroi abdominale antérieure, qui siègent dans l’épiploon, et indiquent une propagation à ce niveau de la tumeur cancéreuse.

Au toucher on perçoit le col haut situé, plaqué en avant contre la symphyse pubienne. Le cul-de-sac de Douglas est remph de masses nodulaires infiltrées partout, dures, séparées les unes des autres par des sillons, et cette infiltration s'étend dans la cloison recto-vaginale jusqu'à 3 ou 4 centim. de la vulve. Ces masses infiltrant le petit bassin sont nettement perçues par le toucher rectal.

Laparotomie le 13 février 1906, pratiquée par M. le professeur Tédenat. L'ablation de la tumeur est impossible en raison des adhérences et de l'infiltration cancéreuse qui a atleint tous les organes du petit bassin et se généralise à tout l'abdomen.

Le 23 février 1906, mort.

Examen macroscopique. — 19 Première tumeur. — La tumeur, du volume d’une tête d’adulte, est bosselée, présentant un kyste du volume d’une tête de fœtus, ouvert à sa partie inférieure et dans sa partie postérieure; el renfermant une matière glaireuse. Le reste de la masse est de consistance solide.

L'utérus présente une trompe tres épassie, siège d'une

tumeur nodulaire et qui devient bientôt méconnaissable, se confondant avec la tumeur.

Si l’on fait une coupe médiane de la tumeur, on voit tout d'abord un grand kyste et au-dessus de lui un kyste plus petit et anfractueux, dans lequel viennent dégénérer de gros bourgeons compacts, friables, gris Jaunàtres.

Le reste de la tumeur forme une masse compacte conslituée par des travées conjonctives nacrées limitant de gros nodules arrondis, jaunâtres et dont quelques-uns sont en voie de ramollissement central.

Si on coupe la trompe au voisinage de l'utérus, elle apparaît nettement séparée de la tumeur par un mur épais de tissu fibromusculaire. Mais, vers le milieu de sa longueur, elle est complètement confondue avec la partie solide de la tumeur.

20 Tumeur récidivée. — La partie enlevée et envoyée au laboratoire d’anatomie-pathologique se composait d’une poche kystique imcluse dans le ligament large et de débris de la masse solde infiltrant tout le petit bassin. La poche était uniloculaire, sa paroi avait un aspect tomenteux avec quelques végétations apparentes.

Les débris ressemblaient à des fongosités grisâtres et très friables.

Examen microscopique. — La tumeur est formée par une prolifération cellulaire qui se dispose d’abord à la périphérie d’une cavité conjonctive, sous forme d’un revêtement en une où plusieurs couches de cellules cubiques ou cylindriques qui s’hypertrophient rapidement, et donnent naissance à des cellules colossales, à noyaux multiples, qui font saillie dans les cavités. Ces cellules prolifèrent sur plusieurs rangs, se mélangeant à d'énormes cellules d'aspect syncithial, ces dernières pouvant aussi reposer directement sur la paroi conjonctive ; on aboutit ainsi à la formation d'amas cellulaires d'aspect

d'abord papillomateux, puis plus ou moins pleins et mélangés de volumineux plasmodes multinucléés. Parfois les amas cellulaires formés presque uniquement d'énormes masses plasmodiales, pénetrent les espaces conjonctifs et présentent tout à fait l'aspect que l’on trouve dans le chorioépithéliome.

Récidive. — La récidive présente exactement le même type de tumeur avec exagération des formations du type syncithial.

Donc cette tumeur offre tous les caractères des cancers de l'ovaire à formations chorioépithéliales pures.

Dans un point de la tumeur, au voisinage des formations néoplasiques les plus jeunes, on constate la progression de ces dernières par pénétration dans le Uissu conjonctf de formations de nouveaux amas à grandes cellules, pleins, ou tubulés. Cette pénétration peut se faire uniquement par la prolifération de cellules géantes dans les espaces conjonctifs.

En un point, on trouve, mais assez éloignées du tissu néoplasique, de petites cavités arrondies, bordées d'un épithélium cylindrique à une ou plusieurs couches etqui ressemblent à un follicule hypertrophié; certaines de ces cavités renferment un épithéllum légèrement papillomateux et peuvent prendre un volume inégal et plus considérable, de façon à constituer de petits kystes légèrement papillomateux. Mais l'épithélium, devenue cylindroïde, ne présente en général qu'une seule couche cellulaire et se montre dépourvu des cellules géantes si nombreuses dans la partie néoplasique proprement dite.

[Il s’agit là três vraisemblablement de dilatations kystiformes d'origine follhiculaire, mais dont nous n'avons pu établir les connexions avec la prolifération néoplasique proprement dite et qui représentent par suite un simple processus d'irritation au voisinage de la néoplasie.

OBservaTION XVIII

(Fritz Michel,— Centralblatt für Gynækologie, 1905, n° 14) Carcinome de l'ovaire avec formation schorio épithéliomateuses.

Clara G..., 16 ans, entre à l'hôpital Elisabeth, à Leipzig, le 10 décembre 1900.

Antécédents héréditaires. — Père et mère morts tuberculeux. Trois sœurs actuellement bien portantes.

Antécédents personnels. — Réglée à 14 ans et depuis très irréguhèrement. Pas d'accouchements ni d'avortements.

Depuis quelques semaines, la malade à remarqué la présence, en bas et à gauche de l'abdomen, d'un nodule de la grosseur du poing environ. Depuis ce jour, dit la malade, le ventre n'a cessé d'augmenter progressivement de volume,

en même temps ont apparu des douleurs dans le bas- ventre et la région lombaire. À

Examen de la malade. — Elle présente un habitus infanile ; les seins ne sont pas développés, la taille est petite.

L’abdomen est augmenté de volume et sa paroi présente de la circulation veineuse collatérale.

Le ventre présente partout de la malté, sauf dans une zone étroite située à gauche de la ligne axillare. A la partie médiane de Fabdomen, la main qui palpe à une sensation de résistance remontant jusqu'à 4 doigts au-dessus de l’ombilie. On perçoit des masses nodulaires du volume d'un œuf, en partie fluctuantes, en partie dures.

L’exploration par le vagin est impossible ; le toucher rectal ne fournit aucun renseignement.

Le 18 décembre 1900. — Laparotomie par le professeur Pfannenstiel.

Ascite hémorragique. On tombe sur une tumeur pédiculée que l’on enlève par ligature du pédicule et qui s'est développée aux dépens de l'ovaire gauche ; on observe une métastase de la tumeur sur la paroi antérieure du Douglas.

On enlève l’utérus et les annexes droites.

Le 13 avril 1900, la malade sort de l'hôpital, guérie de son opération.

Examen des pièces. — L'utérus est infantile et légèrement bicorne. L'ovaire et la trompe droites sont normaux. :

La tumeur enlevée est du volume d'une tête d’adulte, développée nettement au dépens de l’ovaire gauche ; la trompe gauche normale se voit, fortement étirée et appliquée sur la tumeur.

La tumeur est-solide, mais de consistance friable. Sa surface est tomenteuse; au niveau du pédicule et à son voisinage on voit de nombreuses adhérences el des points hémorragiques.

Le 22 juin 1903, la malade rentre à nouveau à l'hôpital. Depuis 4 semaines environ, elle a remarqué la présence d'une tumeur qui se développe dans le ventre, à gauche de la ligne médiane ; elle se plaint en même temps de douleurs dans le membre inférieur gauche. Son amaigrissement est considérable ; elle urine fréquemment et a des douleurs à la miclion. Vomissements el constipation.

A l'examen on trouve l'abdomen volumineux et tendu, el rempli à gauche par une masse multinodulaire du volume d’une tête d’adulte.

L'opération est impossible. La malade succombe dans la cachexie, le 17 juillet 1903.

Aulopsie. — La cavité abdominale est remplie à gauche

par une tumeur de consistance moyenne, de couleur blanc grisâtre, avec de nombreux foyers hémorragiques ; elle est tres friable, molle dans sa partie centrale, et à la coupe on voit des cavités remplies de sang mélangé à un liquide trouble.

L'intestin est refoulé à droite et adhérent à la tumeur. Dans les deux reins on trouve des nodules dont le volume varie de celui d’une tête d’épingle à un œuf, et d'aspect hémorragique.

A gauche, dégénérescence graisseuse du rein et hydronéphrose ; en effet, l'uretère gauche est coudé par la tumeur. Le foie est volumineux et présente des nodules néoplasiques blanchâtres, tantôt bien limités, tantôt infiltrés de facon diffuse.

Examen hstologique. — Les nodules blanchàtres de la tumeur présentent une structure alvéolaire. Le tissu conjoncetif, riche en vaisseaux et présentant une infiltration abondante de cellules fusiformes, constitue uu réseau dont les mailles sont bourrées de cellules polyédriques, à contours nets, vésiculeuses, claires. Leur novau est arrondi, riche en chromane, présentant très souvent des figures de division karvokinétique; le protoplasma est clair, quelquefois coloré en brun. Les cellules sont situées les unes à côté des autres, sans substance intermédiaire.

Entre les éléments cellulaires on voit des fissures ou des lumières, ou des petites cavités en partie vide, en parties remplies de fibrine. Par endroits on voit s'enfoncer dans ces cavités des papilles, tantôt formées de tissu conjonctif riche en vaisseaux, tantôt des traînées de cellules vésiculeuses.

Là où le stroma conjonctif est plus épais, on trouve des

foyers de cellules sous forme de cordons ou d'’ilots ; certaines alvéoles sont remplies de cellules nécrosées.

Les parties noir rougeâtre de cette même tumeur présentent des foyers hémorragiques où fibrineux en grand nombre : on reconnait nettement les vaisseaux el on retrouve quelquefois des cellules polyédriques déposées sur l'endothélium de ces vaisseaux ; elles sont identiques à celles que nous avons décrites dans les parties blanches.Ceszones hémorragico-fibrineuses sont limitées par des traînées conjonctives pauvres en noyaux, sur les bords desquelles on peut retrouver des cellules polyédriques claires ; mais souvent le contour net des cellules isolées a disparu ; les protoplasmas se confondent ; il se forme ainsi des bandes protoplasmiques qui entourent tantôt des lumières remplies de sang, tantôt des mailles remplies de leucocytes et de détritus cellulaires. Les noyaux acquièrent parfois un volume énorme.

Les métastases rénales, hépatiques,présentent la même structure. À un fable grossissement elles se montrent formées de foyers hémorragiques ou fibrineux, sur les bords desquels on peut encore voir quelques amas cellulaires ; ceux-ci sont formés de cellules polyédriques, claires, à glycogène, quelquefois aussi d'éléments syncithiaux faisant sœuillie dans les foyers hémorragiques, et délimitant des lumières remplies de globules rouges.

__ Les noyaux, dans ces masses syneithiales, sont tantôt uniques, tantôt groupés ; le tissu rénal et hépatique avoisinant montre des lésions de compression. |

Cette tumeur présente donc des aspects variables selon les points examinés.

Dans les parties blanchâtres on à la structure alvéolare typique d'un carcmome, mais la masse importante de la tumeur, et surtout les métastases, ont une structure netlement chorioépithéliomateuse. On retrouve ici les cellules de

Langhans polyédriques, claires, à contours nets, et la masse syncithiale, avec ses noyaux volumineux et son expansion vers

les vaisseaux.

I s’agit donc d’un chorioépithéliome pur de l’ovaire.