CANCERS DUS A LA DÉGÉNÉRESCENCE MALIGNE DES TUMEURS

KYSTIQUES NON PAPILLAIRES

Avant l'avènement de l’ovariotomie, on considérait les kystes de l'ovaire comme élant, en tant que tumeurs, de nature essentiellement bénigne ; leur évolutiou généralement lente plaidait en faveur de leur bénignité.

C'est sans consteste à l'Ecole de Montpellier, dans la per-

TO

sonne de Delpech, que revient le mérite d’avoir, en 1828, pour la première fois, mis en lumière ce fait clinique que certains kystes de l'ovaire peuvent être considérés comme des cancers et que, comme tels, ils manifestent leur malignité en donnant naissance à des productions cancéreuses qu’on rencontre en différents points dans leurs parois.

L'engouement suit toujours de près un succès éclatant : lovariotomie, exceptionnellement pratiquée en France avant 1870, et fréquemment faite à cette époque en Angleterre par Clay, Hutchinson, et surtout Spencer Wells, faisait émettre sur les kystes de l'ovaire un pronostic tout à fait favorable. L'ovariotomie avait-elle réussi, la malade était considérée comme radicalement et indéfiniment guérie de son affection.

Les progrès de la technique opératoire, surtout en ce qui concerne la chirurgie abdominale, ont permis depuis lors d'enlever un nombre toujours plus considérable de tumeurs des ovaires: les examens histologiques précis et complets sontdevenüs de plus en plus fréquents ; les chirurgiens, soucieux de faire œuvre utile, ont continué à tenir leurs malades en observation pendant longtemps après l’ablation de leur tumeur ovarienne, et tout cela à contribué largement à transformer les idées anciennes par trop exagérées.

D'une facon générale, un kyste de l'ovaire garde encore son étiquette de tumeur bénigne : mais on sait bien aujourd'hui que certaines tumeurs kystiques sont capables de subir une dégénérescence maligne à marche parfois extrèmement

rapide, qu'elles évoluent souvent comme le pire des cancers, devenant une cause d'infection locale et générale, el récidivant peu de temps après leur ablation même très largement exécutée, comme nos procédés téchniques nous le permettent aujourd’hui.

Déjà, en 1874, le professeur Panas publie dans ce genre

une observalion lypique.

A oE

En 1884, dans sa thèse inaugurale, Bourguelle dit encore : « La dégénérescence cancéreuse a été quelquefois constatée à la suite de l’ovariotomie ; les cas cités sont relativement peu nombreux, 2? pour 100 ; cette dégénérescence ne nous paraît pas être le résultat de la structure du kyste, mais bien de la diathèse cancéreuse générale qui peut avoir déjà produit au moment de l'opération des néoformations difficiles à diagnostiquer. » :

Mais bientôt les travaux tendant à démontrer la fréquence de la malignité des kystes de l'ovaire se succèdent.

Poupinel, dans sa thèse inaugurale, en reconnut 116 cas. Sur les 71 cas publiés par Schrüder, 60 opérées ont survécu à l'opération. De ces 60 opérées, 17 ont été perdues de vue; des 43 autres, 20 ont présenté des symptômes de récidive ou de généralisation, 18 d’entre-elles sont mortes de ces manifestations secondaires.

En 1884, Cohn (de Berlin) publie un travail où sont rapportées 100 observations de dégénérescence, chiffre considérable.

Signalons encore sur ce sujet la thèse d'Hadgès en 1886, et plus près de nous la thèse de Debray en 1886, le rapport de Cerné en 1904. :

Depuis, 1l n’a pas été publié de travaux d'ensemble sur la question, mais le nombre des observations isolées est considerable. |

Depuis quelques années la question est un peu restée en suspens, à tort, nous semble-t-il, car elle est loin d'être résolue et les cliniciens ont parfois trop de tendance à revenir vers celte ancienne opinion que les kystes de l'ovaire sont des tumeurs essentiellement bénignes.

Caractères anatomiques. — Les tumeurs kystiques des ovaires qui ont subi la dégénérescence cancéreuse se présentent avec un aspect macroscopique tout à fait particulier qui

lie

permet souvent à l’opérateur au moment de l'intervention, avant qu'un examen histologique ait été pratiqué, d'affirmer le diagnostic de la malignité que souvent les signes cliniques ne faisaient que faire soupçonner.

Ces tumeurs acquièrent souvent un volume très considérable, remplissant la presque totalité de l'abdomen, exerçant des compressions extrêmement pénibles : les poids de 5 à 6 kilogr. sont souvent dépassés: néanmoins, en raison dela précocité des interventions, les gros kystes se font de plus en plus rares.

Leur forme est celle d’un ovoïde à petit pôle inférieur, ovoïde déformé ordinairement par les bosselures extrêmement nombreuses et saillantes dont est parsemée leur surface.

Leur couleur, variable selon les points envisagés, est blanc bleuâtre en certains points nettement kystiques où la paroi est distendue, blanc jaunâtre en des points plus épais et plus sohdes, d’un blanc fibreux enfin au niveau de petites saillies dures, rénitentes, polykystiques.

Les adhérences sont très fréquentes autour de ces tumeurs, adhérences à la vessie, au rectum, à l’anse sigmoïde, à l’intestin grêle, qui saignent très facilement et rendent parfois l'ablation de la tumeur difficile ou impossible. Il peut même arriver parfois de rencontrer une adhérence assez. volumineuse, donnant lieu à une sensation particulière d'induration et paraissant faire corps avec la tumeur. En la déchirant, il semble bien que l’on se trouve dans du tissu cancéreux, que l'on n’est plus en présence d’une simple adhérence inflammatoire mais bien d’un véritable néoplasme dérivé de la tumeur kystique dégénérée.

Enfin, pour terminer avec l’aspect extérieur et les rapports de ces tumeurs, signalons qu'elles sont très fréquemment incluses dans le ligament large qu'elles distendent, ce qui augmente singulièrement la difficulté de leur extirpation,

A la coupe ces tumeurs se montrent formées de parties nettement distinctes les unes des autres, disséminées sur l'étendue de la coupe.

1° On trouve parfois une ou plusieurs cavités kystiques assez importantes, du volume des deux poings où d’une tête fœtale, volume essentiellement variable selon le volume total de la tumeur; ces cavités sont remplies d'un liquide épais, visqueux et filant, de couleur blanc Jaunâtre.

Leurs parois sont en certains points considérablement épaissies et ces épaississements aboutissent parfois à la formation de véritables nodules, de véritables petites tumeurs solides saillantes dans la cavité kystique. En d'autres points la face interne de la paroi kystique présente de véritables végétations qui d’ailleurs jamais n'acquièrent dans ces formes un développement considérable.

20 À côté de ces grandes cavités kystiques, toujours en petit nombre, parfois même absentes, on trouve sur une étendue plus où moins grande de la surface de coupe une sorte de gâteau aréolaire composé de masses polykystiques assez tendues pour faire croire qu'il s’agit de portions solides, et qui, à la coupe, se révèlent comme une agglomération de kystes moyens et petits dont les aréoles rappellent l'aspect d'une ruche, d'où l’on voit s'écouler un liquide gélatineux variable suivant les cavités. Les travées solides qui séparent ces kystes sont souvent considérablement épaissies et présentent un aspect particulier analogue à celui que nous venons de déerire maintenant dans les portions véritablement solides et qui montre bien qu'elles sont le siègé d’une infiltration cellulaire épithéhale.

3° En d’autres pomts de la tumeur, en effet, on rencontre sur une étendue plus où moins grande et en des points plus ou moins nombreux, selon l'intensité de la dégénérescence cancéreuse du kyste, des masses entièrement solides, renfer-