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… Dans l’état actuel de la science, la théorie infectieusé 4 parait triompher quoique jusqu'ici peu de médecins y aient ajouté foi.

4 Les théories coccidienne (sporozoaires) et blastomy- … cétienne (levures) seiblent elles-mêmes céder la place ; à la théorie microbienne; l'infection n’est plus dûe n1 à : un parasite animal (coccidie), n1 à un végétal (levure), à mais à un microbe, bactérie ou microcoque, dela même 1 classe que ceux déjà connus du charbon, furoncle, e

| tuberculose.

4 Dans le cas qui nous occupe, dans cette localisation : aux gencives, le parasite ou micro-organisme peut % trouver un véhicule dans les détritus alimentaires, :1l - peut séjourner ainsi dans la cavité buccale et pénétrer

: jusqu'à la couche de prolifération épithéliale par la 3 porte d'entrée que ne peut tarder à lui offrir un petit point de la gencive.

À D'ailleurs l’engorgement ganglionnaire presque constant est un signe d'infection par propagation lymphatique.

Mais, sachons attendre les longs contrôles expérimentaux pour admettre et classer définitivement ce parasite encore insuffisamment étudié.

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SYMPTOMATOLOGIE

| Le début même de l'affection n’est ordinairement pas observé. La masse néoplasique doit refouler peu à peu l'épithélium qui va toujours en s'amincissant et lorsque le malade se fait examiner, la lésion revêt le plus souvent l'aspect suivant : nous avons sur le rebord alvéolaire ou au niveau de la sertiscure des dents, une ulcération superficielle allongée ou arrondie ; ses bords Ë accusent un léger bourrelet et sont irréguliers, épais, re indurés ; le fond est végétant, couvert de bourgeons . rouge violacé, avec ça et là des détritus blanc grisâtre, et saigne au moindre frottement. L'ulcère à tendance à s'étendre ou à creuser, il repose lui-même sur une induration diffuse, mal limitée, adhérente au tissu voisin. Souvent cet ulcère est tout et le mal semble finir à la bordure de l'ulcération. : 4 Le tissu néoplasique est indolent à la pression ; parfois le malade ressent des douleurs vagues, indécises. Si une dent est intéressée par l'affection, elle devient … peu à peu mobile et finit par tomber d'elle-même ; sou-

s pour. oc les douleurs dont il l’accuse. Les ganglions ne seront pas encore sentis dans la région sous-maxillaire et parotidienne.

Puis le néoplasme continue sa marche débordante. Du côté du maxillaire inférieur l'envahissement se fait - plus lentement, la périoste est d'abord intéressé et la tu- | meur adhère au maxillaire ; comme la portion horizontale de cet os a deux tables de tissu compact, l'une interne, l’autre externe, extrêmement dense et serré, elle peut opposer à l'envahissement par le néoplasme qui PRE vient à son contact une résistance sérieuse. | M ï Mais la tumeur évoluant toujours, arrive à forcer par | endroits la coque osseuse, les boyaux épithéliaux ont ‘#4 … pénétré dans le tissu aréolaire central, tissu spongieux C0 | et moins solide, où ils peuvent se développer librement : : 753 l'os est envahi et désorganisé. La coulée néoplasique 14308 s'infiltre également dans les tissus voisins les moins 2 résistants. Elle pourra gagner plus dans un sens que | À dans l'autre, tantôt elle envahira la paroi externe du 4 maxillaire et viendra faire saillie sous la joue, tantôt elle É:: gagnera le plancher de la bouche, et les ganglions alors seront pris.

Dans une observation (observation VI), à l'examen anatomique et microscopique de la pièce, M. Morestin a pu même faire les remarques suivantes. Le cancer après avoir considérablement agrandi les alvéoles des 2° et 3°

grosses molaires, a dédoublé les deux lames de la branche horizontale et s’est étendu dans l'épaisseur de l'os jusqu'au bord inférieur. La table interne s'est

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amincie et ramollie, à tel point, qu'elle peut donner lieu par sa finesse excessive à une sensation d'enfoncement sous le doigt, comme dans le cas du sarcome.

Dans l'observation V, les lésions du maxillaire étaient encore à un stade plus avancé. La partie moyenne de la moitié gauche de la machoire inférieure présentait une mobilité anormale. Il y avait eu fracture spontanée. L'os était détruit complètement sur une longueur de trois centimètres, le nerf dentaire lui-même était dissocié par les éléments néoplasiques.

Toutes ces descriptions visent la tumeur au maxillaire inférieur : celle-ci en se développant au maxillaire supérieur peut atteindre les parois de l'antre d'Highmore et soulever le plancher de l'orbite, amenant ainsi les symptomes propres aux tumeurs du sinus.

Parallélement à l'extension des lésions, les troubles fonctionnels se font de plus en plus sentir. Au début l'état général restait satisfaisant, les symptômes fonctionnels faisaient défaut; maintenant la mastication et la déglutition sont pénibles, la salive s'écoule hors de la bouche, les douleurs deviennent intolérables et s'irradient en tous sens.

Epuisé par ces douleurs, lhémorrhagie et l’inanition, le malade se cachectise de plus en plus.

Parfois (observations X, XI, XII) l'affection apparaît comme une tumeur non ulcérée dont le volume est celui d'une noix environ; celle-ci, violacée et grenue, adhérente au plan profond est le siège,sinon de douleurs très

FR Hepied Due 4 … Cette phase du diagnostica été traitée précédemment.

4 | 14 4 IDIAGNOSEIE ..

pr SAT Re AE À | ri Donc l'épithélioma gingival pourra se reconnaitre à ; ses tendances ulcéreuse, végétante, envahissante, à ses 100 bords irréguliers, durs, saignants, aux douleurs que De parfois 1] détermine, à l'engorgement ganglionnaire ‘4 dort il finit par s'accompagner. ; “ ‘8 Le diagnostic est d'abord à discuter avec l'ulcère "4 dentaire, l'ulcère tuberculeux, la syphilis. L'ulcère +24 simple creusé sur la gencive dégarnie en regard d'une ts dent rugueuse de la machoire opposée, peut s'indurer, 00 être fongueux, s'accompagner d’adénopathie et sur- 27 venir chez un homme âgé. En cas de doute il faudra 121 enlever le chicot suspect et observer attentivement 1e l'effet produit par l'extraction.

L FAT | Quant à l'ulcération tuberculeuse, elle présente 0 des bords capricieusement découpés, décollés et

flottants qui ne sont pas indurées et ne reposent pas Sur une plaque résistante. Le fond est raviné, anfractueux, recouvert par place de détritus caséeux ou de semis de granulations jau-

nâtres signalés par Trélat. La lésion ne saigne pas quand on la frotte légèrement et sa coloration générale est blafarde, atone, uniforme. A la périphérie on observe une zone rouge, mal limitée, avec quelques petits nodules également.

Ici l'adénopathie est habituelle, dans l’épithélioma gingival elle est inconstante.

L'examez microscopique donne des follicules tuberculeux avec des cellules géantes très nettes. Enfin les ulcérations tuberculeuses s'’observent en général dans l’âge moyen ou même avant. Salter rapporte un cas d'ulcération strumeuse des gencives et du palais chez un sujet de dix-neuf ans. M. Morestin signale un cas de tuberculose labio-gingivale chez un homme de 36 ans.

L'épithélioma des gencives se distingue de même de la syphilis à ses diverses périodes. Le chancre de la gencive sera petit, siégera le plus souvent au niveau du bord gingival ; la lésion elle-même se présentera sous forme de plaque indurée, rouge foncé, arrondie. Les ganglions seront pris rapidement dans le chancre et resteront mobiles, ils augmenteront lentement de volume et adhèreront de bonne heure dans l'épithélioma gingival.

Les plaques muqueuses se présenteront sous l'aspect de papules érosives : elles seront ordinairement disséminées dans la bouche et ne s’accompagneront ni d'induration, ni d'adénopathie.

Quant aux gommes, elles seront plutôt rares sur la gencive, et auront une prédilection plus marquée pour

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le voile du palais. D'ailleurs elles revêétiront une physionomie spéciale avec leurs bords coupés à pic. pigmentés ou jambonnés ; leur fond sera bourbillonneux et peu sai-

gnant. Il existera des ganglions cervicaux et il sera tou-,

jours de règle « de tâter le pouls à la vérole ».

Dans les cas où l'examen objectif pur serait en défaut, il ne faudrait pas attendre l’évolution de la maladie, et en l'absence d'autres manifestations antérieures ou concommitantes, il serait bon de prendre comme guide l’action du traitement « pierre de touche ». Ajoutons quel’épithélioma des gencives se présente après quarante ans, et le plus souvent à un âge plus rapproché de soixante que de cinquante, alors qu'en général les accidents primaires, secondaires, tertiaires de la syphilis sont plus précoces.

De même les gingivites chroniques peuvent occasionner des ulcérations de la gencive. La périostite à forme fongueuse, donne une lésion dont le relief est très accusé, et la couleur en général rouge sombre ; on aperçoit sur la surface granuleuse ça et là de petites végétations mamelonnées que baigne un suintement purulent. Mais cette gingivite reste stationnaire, est provoquée par des amas de tartre et des chicots dentaires. L’exploration peut faire découvrir des fistules qui examinées au stylet conduisent sur un os dénudé.

Le diagnostic peut encore être établi avec l'épithélioma térébrant de Verneuil et Reclus, à marche rapide, mais caractérisé par une cavité spacieuse et tapissée de bourgeons exubérants. Le stylet nous fait sentir dans ce cas, de nombreuses fongosités sans os dénudé, Cet