III. -— LES TECHNIQUES
Quand on entreprend le traitement d’un cancer glosso-amygdalien, il y a deux problèmes à résoudre : guérir ou prévenir la localisation ganglionnaire d’abord, stériliser la tumeur ensuite. Le traitement de la lésion buccale seule est un non-sens, car ce traitement excite les cellules néoplasiques des masses ganglionnaires. Il est d’une nécessité absolue, pour la même raison de débuter par le temps ganglionnaire,
L'ordre des temps, qui a pu être discuté pour la chirurgie, ne l’est plus quand il s’agit de radium, et ce fait a de l'importance si On envisage comme possible, après une intervention chirurgicale, un traitement ultérieur par la curiethérapie.
Nous étudierons successivement :
4° Le temps ganglionnaire ; 2° Le temps buccal 3° Les moyens de les combiner.
I — Le temps ganglionnaire
Il s’agit d'obtenir la fonte de la masse néoplasique et de prévenir sa récidive. C’est le temps le plus délicat et, dans l’ignorance où nous somines des limites exactes de la propagation des “cellules cancéreuses, le plus incertain.
Plusieurs méthodes sont employées : 1° La curiethérapie à tubes nus ; 2° La radiumpuncture ; 3° L'irradiation au moyen d’un appareil extérieur moulé sur la région cervicale.
A) La curiethérapie à tubes nus a été employée en Amérique. Elle ne paraît plus utilisée actuellement.
Si les ganglions sont seuls envahis, sans atteinte des organes voisins, on enlève en bloc la chaîne ganglionnaire entière sous anesthésie locale et on répartit de petites doses de radium en tous les points suspects de la plaie opératoire,
MA
Si les organes voisins sont envahis, les tubes d’émanation sont placés au sein même de la masse et la plaie sera relermée par-dessus.
Cette méthode est dangereuse parce que les doses reçues en divers points sont inégales et parce que les foyers radio-actiis se trouvent en contact avec des organes importants qu peuvent réagir fortement par hémorragie ou névrite.
B) La radiumpuncture.
Nous n'inssterons pas sur cette méthode, qui, appliquée aux adénopathies, ne donne que des résultats médiocres.
Il est difficile de répartir les aiguilles avec la précision nécessaire pour réaliser une irradiation homogène et surtout de maintenir les aiguilles en place lorsque la peau est mobile sur les ganglions.
C) L'irradiation par appareil plat extérieur.
L'appareil servant aux applications externes peut être réalisé suivant deux techniques.
Le modelage de la substance plastique peut se faire sur un moulage en plâtre de la région à traiter. Cette technique a l’inconvénient de demander une main-d'œuvre considérable, et la plupart des radiothérapeutes pratiquent actuellement le modelage de la substance plastique sur le patient lui-même.
La substance plastique utilisée sert de support aux appareils radiières ; elle les maintient à la distance choisie et sert de filtre secondaire,
Sluys, de Bruxelles, utilise des copeaux de bois ou de la toile de Jersey imprégnée de celluloïd, moulés sur empreinte de plâtre. Les tubes sont maintenus à la distance voulue à l’aide de supports de bois vissés sur la préparation moulée.
Récemment, Reverdin, de Genève, a proposé une substance plastique faite de cellulose periorée : la Nidrose. Cette cellulose se ramollit à 110°, devient extensible et peut s'adapter sur les téguments préalablement recouverts de jersey de laine.
| La nidrose présente l'inconvénient d’être d’un maniement diificile à cause de la température élevée à laquelle il faut l'utiliser : de plus, son durcissement rapide exige de ceux qui l’emploient une grande dextérité et une certaine habitude:
RTS
On utilise le plus souvent la pâte dite « Columbia », composée de cire d’abeilles pure, de paraïfine et de sciure de bois.
Cette pâte est légère; elle n’émet pas de rayonnement secondaire et se modèle facilement sur la région à traiter.
Suivant un modèle en papier relevé sur la région à irradier, on découpe l'appareil dans une lame de pâte préalablement ramollie à 45° et d'autant plus épaisse que la lésion est plus profonde. Des orifices sont percés aux angles pour y faire passer des lacets.
La pâte est alors appliquée sur la région à mouler en plaçant le côté bois sur la peau et on la modèle très exactement sur Ja partie sous-jacente jusqu'à durcissement complet.
On fixe les tubes radifères à la surface de l'appareil de différentes façons : on peut soit à l’aide d’un fer chaud creuser de petites logettes qui sont ensuite recouvertes de paraffine, soit maintenir les tubes à l’aide de sparadrap, soit disposer de place en place, à des distances convenables, de petits socles en pâte qui seront percés de logettes contenant les tubes.
L'appareil étant construit suivant l’une ou l’autre de ces techniques, comment devra-t-on disposer les tubes et quelles sont les doses à utiliser et le temps d'irradiation ?
Les groupes ganglionnaires, généralement envahis dans le cancer glosso-amygdalien, sont orientés suivant deux axes: le groupe sous-maxillaire suivant une ligne presque horizontale parallèle au bord inférieur de la mâchoire, le groupe carotidien suivant une ligne à peu près verticale. On placera les tubes, suivant la ligne verticale, depuis le digastrique jusqu’à l’omo-hyoïdien et, suivant la ligne horizontale, depuis son croisement avec la précédente jusqu’à la ligne médiane.
Les tubes sont placés longitudinalement suivant leurs grands axes, à environ trois centimètres de l’épiderme et répartis aussi également que possible, de façon à être distants de trois centi- - mètres les uns des autres, par leurs extrémités. Pour éviter la radio-nécrose du maxillaire, il convient de placer les tubes horizontaux à au moins un centimètre en dessous du bord inférieur du maxillaire inférieur et de ne jamais empiéter sur sa face externe,
Proust et de Nabias emploient 5 à 8 tubes suivant les dimensions du cou du sujet : tubes de dix milligrammes de radium-élément filtrés sous 2 "/" de platine.
MT joe
Laborde utilise 20 ou 25 tubes de 5 milligrammes de radiumélément filtrés sous 2 */" de platine.
L'irradiation au moyen de tels appareils peut être continue ou discontinue.
Certains auteurs utilisent l’action discontinue par fractions de 6 à 10 heures.
La durée totale de l'irradiation varie de 10 à 15 jours, suivant que l'on traite une adénopathie bilatérale où unilatérale.
L'irradiation continue ; l'appareil étant laissé iour et nuit, semble préférable. On peut être obligé d'interrompre le traitement pendant 24 heures environ tous les 5 jours pour atténuer les phénomènes généraux, parfois accusés, correspondant à des destructions globulaires et à la résorption des éléments irradiés.
Pour S. Laborde, la dose de rayonnement appliquée ne doit pas être étalée sur plus de 15 à 20 jours. Les irradiations plus longues soumettent la lésion initrale à une dose de rayons gamma le plus souvent insuffisante pour la stériliser, mais rendant le traitement ultérieur plus difficile par suite des phénomènes de vaccination des cellules contre le rayonnement.
Dans les observations publiées ci-après, l’irradiation de l’adénopathie a été confiée à 10 ou 12 tubes de 10 milligrammes de radium-élément, placés à 3 cm. de la peau et écartés les uns des autres de 3 cm.
Canuyt emploie les appareils moulés appliqués à une distance de 3 à 4 cm., uniquement pour le traitement post-opératoire des ganglions cervicaux enlevés chirurgicalement. L'auteur estime que si les ganglions métastatiques ne sont pas opérés ou insuffisamment opérés, il faut envisager une action en profondeur et la distance de 4 cm. des tubes de radium à la peau devient insuffisante. Il faut s'éloigner de 6 ou mieux 8 cm. de la peau. Dans ces conditions, il faut compenser la perte de rayonnement par de grosses quantités de radium, 460 à 850 milligrammes de radium-élément suivant la durée de l'application qui varie de 70 à 120 heures.
Etant donné les quantités considérables de radium employées de tels moulages demandent à être protégés par des parois de plomb ayant au moins 5 millimètres d'épaisseur.
Dans ces conditions, l'appareil ne peut être supporté par le malade sans être soutenu par une poulie adaptée à un support
LR
spécial placé sur le lit du malade. Ce dernier est placé dans le décubitus dorsal, la partie cervicale étant largement déployée et couverte par le moulage. Il ne peut guère supporter cette position plus de huit heures par jour.
IT. — Le temps buccal
La fonte du paquet ganglionnaire étant réalisée, il faut s’attaquer à la tumeur glosso-amygdalienne.
Ici encore, nous avons le choix entre plusieurs procédés :
4° Application d’un appareil externe.
2° Application d’un appareil moulé intra-buccal.
3° La radiumpuncture.
Nous étudierons successivement chacun de ces trois procédés :
A) Appareil externe. — Ce sera un appareil plat moulé sur la région cervicale en tous points semblable à celui que nous avons décrit pour le traitement de la masse ganglionnaire. Seules seront différentes la disposition des tubes et la durée de l’irradiation.
Il convient de signaler qu'avec cette technique, l'homogénéité du rayonnement, réalisée en surface, l’est beaucoup moins en profondeur. Les résultats obtenus sont transitoires : on obtient des cicatrisations complètes, mais rarement des guérisons définitives.
B) Appareils moulés intra-buccaux. — Edling le premier, en 1910, a eu l’idée de mouler une pâte qui, durcie à la température du corps, maintenait le radium sur la lésion à traiter.
Janeway, en 1917, a décrit des appareils en cire dont l'usage s'est généralisé. La cire à modeler, rendue malléable à 45°, est appliquée sur la lésion. Lorsqu'elle est durcie, l'appareil est enlevé et des logettes destinées à recevoir des tubes de radium sont creusées dans la cire, à l’aide d’un fer chaud.
De tels appareils sont difficiles à maintenir et ont tendance, après plusieurs jours, à se déformer au contact de la chaleur de la bouche.
Le dispositif établi par Mallet et Psaume est d’un emploi pratique.
Un tel appareil se compose d’une plaque palatine en caoutchouc vulcanisé servant de support à un boîtier dans lequel seront placés les tubes de radium.
RC ru
Il faut avant tout réaliser une propreté minutieuse de la bouche. On fera le détartrage des dents, on obturera ou extraira les dents cariées. Les couronnes et appareils de prothèse seront enlevés, afin d'éviter le rayonnement secondaire.
Ceci fait, on procède à la préparation du support palatin. On prépare, d’après un moulage du palais, une plaque en caoutchouc vulcanisé, semblable à celle des dentiers. Mallet emploie de prélérence les vulcanites brunes ou noires. Ce support palatin est fixé sur les dents à l’aide de crochets en vulcanite.
a plaque palatine étant en place, on ramollit à l’eau chaude une petite masse de cire que l’on modèle doucement avec le doigt sur la concavité de la plaque palatine et sur la lésion. A l’aide d’un tampon de coton monté, imbibé d’eau froide, on refroidit en bouche la masse de cire et lorsqu'on juge son durcissement suflisant, on sort de la bouche ia cire modelée et la plaque palatine. On refroidit à nouveau par immersion dans l’eau. Après refroidissement complet, on remet en place pour vérifier l’adaptation parfaite. On coule un modèle en plâtre d'après cette empreinte, et l’on dessine par comparaison les contours de la lésion, aussi exactement que possible. Sur ce moulage, on peut fixer le nombre et la dimension des tubes de radium à utiliser.
Il ne reste plus, dès lors, qu’à préparer le boîtier porte-radium.
L’aluminium, qui donne un rayonnement secondaire faible, facile à travailler et à couler, semble être le métal de choix. On peut d’ailleurs intercepter le rayonnement secondaire en recouvrant le métal de substances diverses. Le boîtier sera le moins volumineux possible. Les parois auront de 2 à 5 dixièmes de millimètres d'épaisseur. Le volume intérieur sera juste proportionné aux dimensions des tubes de radium revêtus de leurs gaines filtrantes. Les tubes de radium sont introduits dans le boîtier par une ouverture située à la partie supérieure. De là un liquide est
coulé sur ces tubes pour les immobiliser et obturer l'ouverture. Un tel appareil est bien supporté, la douleur étant calmée dès
les premiers jours de l’irradiation ; il peut être retiré au moment
des repas et le nettoyage en est pratiqué par le malade lui-même.
c) Radiumpuncture. — Cette méthode consiste à introduire, au sein même de la tumeur ou à son voisinage immédiat, un certain nombre de foyers radio-actifs.
