II. — Au colon transverse et au rein gauche (obs. I

Méfasfases :

Les métastases ganglionnaires se font à la racine du mésentère, le long de l'aorte, dans le médiastin, au ganglion sus-claviculaire.

Les métastases viscérales: au foie d’abord, puis au péritoine, aux poumons, au rachis.

Sarcome :

Exceptionnellement (obs. VID), la tumeur est un sarcome.Comme sur les autres segments du tractus digestif, celui-ci affecte la morphologie d’une masse volumineuse, bosselée et lisse, mobile, ne modifiant pas le calibre duodénal et ne s’accompagnant pas d’adénopathie satellite, du moins au début.

Histologie

Soit épithélioma à cellules cylindriques hautes, indifférenciées, formant la paroi de tubes creux irrégulièrement conformés.

Soit adéno-carcinome rappelant la structure glandulaire, ou constitué par une prolifération épithéliale désordonnée : amas cellulaires polvédriques groupés dans des alvéoles de la trame conjonctive. Ce type pseudo-glandulaire avec stroma fibreux considérable, rapproche le

cancer del’angle duodéno-jéjunal du cancer du pancréas, ainsi que l’ont dit MM. Macaigne et Nicaud à la Soc. Méd. le 31 décembre 1926.

Cette notion est même susceptible de laisser un doute sur l’origine pancréatique ou duodénale de certaines néoplasies : Segre Remo, sur 132 cas de cancer du pancréas, signale 12 fois l’envahissement du duodénum et de l’angle duodéno-jéjunal.

Par contre Bouchut et Ravault (Rev. de Méd. 1927), dans leur étude des formes anormales du cancer pancréatique, ne citent aucun exemple de pénétration de la paroi duodénale.

SYMPTOMATOLOGIE

La symplomatolôgie du cancer angulaire ne réalise pas un tableau clinique nettement caractérisé. Elle est faite de signes d'emprunt: gastriques le plus souvent; intestinaux rarement, et les observations recueillies soulignent la difficulté ou même l'impossibilité du diagnostic. Or ici, comme pour toute chirurgie du cancer, apparaîl l'intérêt d’un diagnostic précoce, avant la phase mélastatique et avant l'extension de la néoplasie aux viscères voisins. Cinq fois l’exérèse à pu être pratiquée ; mais dans sept cas les lésions trop avancées n’ont permis qu'une anastomose palliative ou une simple laparotomie expioralrice. Cependant, la Symptomatologie duodénale mieux connue, les examens radiologiques répétés doivent permettre de localiser les troubles du transit intestinal sur la fin du duodénum.

Ainsi certains signes, certains caractères évolulifs particuliers méritent d’être mis en évidence :

La latence du début ;

La gravité précoce des signes généraux ;

La rapidité surprenante de l’évolution.

Développée loin du pylore, la néoplasie angulaire ne

HO

tend pas à retentir précocement sur la fonction pylorique, et lorsque les vomissements apparaissent la lésion est déjà importante.

S'il survient à ce stade de très légères douleurs épigastriques, elles accentuent la confusion clinique avec un syndrome pylorique ou juxta-pylorique ; mais ces douleurs sont précoces après les repas, et c’est un autre fait sur lequel il convient d’insister.

Il est cliniquement anormal d'observer, après un début plus traînant qu'à l'habitude, un syndrome qui paraît pylorique, mais s'accompagne de vomissements précoces. De fait, un cancer juxta-pylorique se serait déjà manifesté par des troubles du fonctionnement pylorique : douleur vive et tardive, vomissements dès le début de l'affection. Or, au même stade anatomique, la lésion angulaire ne détermine qu'un syndrome estompé, simulant bien une affection gastro-pylorique, mais pour laquelle la netteté des signes habituels fait défaut.

D'autre part, ces manifestations si frustes du début contrastent, malgré l'absence ou la rareté des vomissements, avec un amaigrissement et une déshydratation précoces ; l’intoxication due à la stase duodénale précède, en quelque sorte, les signes d’évidence de la lésion, et confirme la gravité du processus en évolution.

C'est en tenant compte de ces éléments qu’on conçoit l'importance du temps radiologique pour assurer le diagnostic.

Il y a donc lieu de décrire:

Un type clinique pseudo gastro-pylorique, fréquent;

Un type pseudo-intestinal, occlusif, rare,

Forme pseudo-gastro-pylorique

Débuf :

Il est lent. Lorsqu'on est appelé à examiner les malades, ceux-ci présentent de légers troubles fonctionnels depuis plusieurs mois :

6 mois (obs. I) 18 (obs. IT) ; plusieurs années (obs. II ; De 2 à 9 mois (obs. IV, V, VI).

Ces troubles sont digestifs : Une dyspepsie vague avec, comme symplôme dominant, une perte plus ou moins complète de l’appétil. Ces légers malaises sont intermittents ; ils n’affectent pas l’évolution périodique de la maladie ulcéreuse ; ils ne concordent pas non plus avec la prise d'aliments. D’autres fois il s’agit de légère pesanteur 1/2 heure ou 1 heure après les repas s’accompagnant de nausées. Il est plus rare que les vomissements, par leur répétition et leur régularité, inquiètent au début les sujets: ce sont de simples régurgitations alimenlaires survenant précocement après les repas (obs. IV etVD.

Plus évidentes sont les modifications de l’état général: Un amaigrissement déjà notable sur lequel les malades attirent l'attention, et pour lequel ils se sont souvent décidés à venir demander un conseil médical ; ils ne peuvent préciser leur perte de poids, maisils la chifirent par kilos et déclarent qu’il leur devient impossible de travailler, tant leurs forces sont diminuées. Cette asthénie si marquée est très caractéristique et contraste avec le minimum de sensations digestives ; elle est due