OBSERVATIONS

Obs I (PERSONNELLE. Inédite).

C... Bernard, âgé de 65 ans, administré à l’hospice de Bicêtre, est hospitalisé en mars 1929, dans le service de chirurgie du D' Toupet, pour des vomissements alimentaires abondants survenant aussitôt après les repas. Ces vomissements sont si abondants que le malade se plaint de ne pouvoir s’alimenter, car son appétit est conservé. Ils ont été précédés il y'a quelques mois de douleurs de faible intensité, sans caractères spéciaux ni horaire.

Les selles sont normales ; pourtant le malade souffre de coustipation, Il à maigri sans pouvoir préciser de combien, et il accuse une asthénie progressive.

Cette première hospitalisation dure dix jours. Pendant cette période on ne constate pas de vomissements et le sujet s’alimente normalement. De plus l'examen clinique est uégatif en dehors des stigmates d’une ancienne hémiplégie gauche. e

Abdomen souple, non douloureu#,

Ni clapotage, ni ondulation péristaltique,

Ni tumeur, ni ganglion sus-claviculaire perceptibles. ‘Le foie est normal.

: Radioscopie le9 mars : (Repas opaque pris à 6 heures) : L'examen est pratiqué à midi : Le repas est dans le cæcocolon ascendant et le transverse, atteignant presque l'angle

splénique, Renplissage orthotonique de l'estomac dont la

Re

grande courbure descend à un travers de doigt au dessous de la ligne bi-iliaque. Pas de dilatation du bas-fond. Grosse poche à air. Surprise pylorique et traversée pylorobulbaire immédiate, Aucune déformation des contours. Pas de liquide de stase. Absence de niche et de rigidité segmentaire.

Le malade entre de nouveau dans le service de chirurgie le 20 juin 1929 ; il accuse les mêmes symptômes que lors de sa première hospitalisation. Toutefois les vomissements contrôlés dans le service sont fréquents et parfois bilieux. Pas d’hématémèse, ni de mælena.

Radioscopie le 22 juin : Elle révèle une sténose duodénale : Estomac normal mais abaissé comme lors du premier examen Pylore et bulbe normaux. Il n’y à pas d'évacuation de la 2€ portion qui est élargie et présente de l’antipéristaltisme. L’obstacle est localisé en deçà de l'angle duodéno-jéjunal.

Diagnostic : Compression de la 3® portion du duodénum par le pédicule mésentérique ou l'artère du colon transverse,

Intervention : Le+3 juillet 1929 : Anesthésie générale à l’éther, Laparotomie médiane sus-ombilicale. Estomac normal. Vésicule normale. La 3° portion du duodénum apparaît très dilatée à droite du pédicule mésentérique. A ee niveau l’anse a un calibre double du calibre normal et Ia musculeuse présente une hypertrophie très nette. Le segment gauche de cette portion est aplati sans hypertrophie museuleuse et se distend aisément dès qu’on soulage la traction mésentérique. Toute autre exploration est négative ; il n'existe pas de nodule suspect au niveau du foie,

Duodéno-jéjunostomie au fil de lin entre le segment droit dilaté de la 3° portion duodénale et la première anse jéjunale. Paroi en un plan aux fils de bronze,

Suiles opératoires : Cicatrisation rapide. Les phénomènes digestifs cèdent, l'appétit revient, mais le malade présente

une fièvre persistante et inexpliquée, sans foyer pulmonaire ni signes d'atteinte péritonéale. Cependant l’examen de la courbe thermique montre qu'avant l'opération il existait un état d'instabilité : 12 jours avant l'intervention le sujet avait 38°. La veille de l’opération la température était de 3705. Sous l'influence du choc opératoire elle s'élève à 38°9, puis descend à partir du 4° jour pour osciller entre 37° et 88°, les limites extrêmes étant 36° et 382, A partir du 21° jour post-opératoire la courbe devient ondulante et moins régulière en même temps.

Le 3 août, c’est-à-dire un mois japrès l'intervention, le malade est passé dans le service de médecine du D' Pasteur Vallery-Radot. Il déclare qu’il se trouverait très bien s’il n'avait pas de fièvre. À ce moment l'examen abdominal reste négatif; seule la région de la cicatrice est un peu douloureuse ;: il n'existe pas de clapotage et le contrôle radiologique confirme le parfait fonctionnement de la bouche anastomotique : l'évacuation gastrique est normale ; pas de liquide de stase ; on distingue le bulbe, puis la bouchée opaque disparaît rapidement. La preuve du bon fonctionnement est faite par l’évacuation rapide de l’estomac et le remplissage immédiat du grêle, Enfin la radioscopie du thorax ne révèle aucune lésion pleuro-pulmonaire, et l’examen des crachats, après homogénéisation, est négatif. Au point de vue urinaire, le débit ne dépasse pas un litre. Les urines ne contiennent ni albumine, ni pus, ni cylindres, ni globules rouges.Par moments le malade a de lincontinence vésicaie et rectale Les seuls sigries objectifs sont la tachy- ‘ardie dissociée et persistante avec une tension artérielle peu élevée et baissant au cours de la maladie,

En l'absence de signes abdominaux et d'autre foÿ'et infets tieux, le diagnostic de septicémie est posé, Il existe, ei effet une légère polynucléose sanguine (79 04). Enfin l’hémoculture confirme ce diagnostic : en 48 heures il pousse les coccis en chaïnettes, assez courts après repiquage

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sur bouillon, Le germe pousse en culture anaérobie et il hémolyse la gélose en sang.

Le malade meurt au 50 jour, en état cachectique.

Autopsie : Nombreuses adhérences de l'intestin à [a paroi et fausses membranes très lâches qui se laissent facilement dissocier, La bouche anastomotique est intacte, elle fait communiquer largement l'angle 2°, 3° portions duodénales avec l’anse jéjunale, Ni distension gastrique et duodénale, L'épaisseur de la paroi duodénale semble redevenue normale, Dans l'hypoeondre gauche on trouve un noyau dur uuissant l'angle duodéno-jéjunal au pancréas, au transverse et au rein. Ce noyau fait saillie dans la lumière duodénale, mais il n'oblitère pas l'angle. Macroscopiquement il n’est pas possible de préeiser s'il s'agit d’un cancer de l’angle duodeneo jéjunal ou d'un cancer limité du corps du pancréas.

L'autopsie confirme l'absence de lésions pulmonaires et montre une plaque athéromateuse sur l'aorte et la partie

centrale de la mitrale ; mais il n'existe pas de végétations,

Histologie : Epithélioma atypique muqueux de l’angle duodéno jejunal avee grosse réaction conjonetive.

Obs. IT (CADE et Devic, 4reh. App. Dig., 1920, t, K).

Femme, 72 ans, entrée le 1S janvier 1919 pour vomissements. Aueun passé gastrique. Depuis 18 mois : amaigrissement et perte de forces.

En fevrier 1919 : Début par douleurs épigastriques avec sensation nocturne de faim douloureuse, calmée par la prise d'aliments,

En mai 1919 : Apparition de vomissements tardifs quotidiens, contenant les aliments de la journée et de la veille, mas surtout de la bile, Vomissements précédés de doûleurs très vives. Ni hématémièse, ni m&lena, Pas d'ictère, Appetnt conservé au début.

Examen : Femme amaigrie, asthénique, Abdomen très

flasque sur lequel $e dessine avec netteté un gros estomac saillant et descendant au dessous des crêtes iliaques. Péristaltisme apparent. Foie débordant, non marronné. Ni ascite, ni adénopathie,

Intervention : Rapide : Gastro entérostomie.

Suites : Mort au bout de 36 heures.

Autopsie : Anastomose étanche. Pas de traces de péritonite. Estomac dilaté, Pylore béant. Pas de lésion stomacale. Duodénum dilaté presque jusqu’à l’angle duodénojéjunal. A ce niveau, juste en arrière de la racine du mésentère : zone cartonneuse. Rétrécissement de la lumière intestinale sur 1 cm. La paroi en est épaissie, blanche, ‘mais la muqueuse paraît saine. Au-dessus de la sténose : paroi normale. La bile s'échappe facilement de l’ampoule de Vater.

Quelques points de généralisation autour de la vésicule, Ganglions hilaires néoplasiques.Pas de ganglions sur la pe= tite courbure ; quelques-uns sur le bord du pancréas,

Histologie : Cancer atypique de l'angle duodéno-jéjunal avec disparition de la couche glandulaire et îlots de cellules épithéliales dans la sous-muqueuse et la musculeuse. Autour dés gros vaisseaux de la racine du mésentère : mêmes néo: formations épithéliales. Sur une large zone hépatique : remaniement par des formations du même type.

Obs. III (E. T. T'ArLOW, Tl'he Lancet,13 avril 1912, p.991).

Homme de 53 ans. Entre à l'hôpital le 22 novembre 1911. Depuis 30 ans troubles dyspeptiques. En l’interrogéant on reconnut qu’il désignait sous le nom de dyspepsie, des vomissements occasionnels, une sensation constante de

pesanteur après les repas, du pyrosis, de la flatulence et de

la constipation, Il attribuait ces digestions difficiles au manque d'exercice quotidien et à ce qu'ilétait toujours penché sur son ouvrage. 3 mois avant son entrée à l'hôpital,

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il eût une attaque particulièrement sévère de vomissements, et durant 5 jours fut incapable de garder toute nourriture. Au bout de 5 jours il revint à son état normal, mais une semaine plus tard il eut une crise analogue ; celles-ci se renouvelèrent avec des intermittences jusqu'au jour de son entrée à l'hôpital. Jamais ilne vomit de sang. Point douloureux à 1 em. environ à gauche et au-dessus de l’ombilic (correspondant à l’angle duodéno-jéjunal). En trois mois amaigrissement de 12 kilos.

Examen : Tumeur mal définie près de l’ombilie,

Radio : Pas d’obstruction pylorique, estomac plutôt petit. Quelques irrégularités au niveau de la petite courbure. Recherche du sang dans les fèces : positive.

Diagnostie : Carcinome de l'intestin.

Opération : Tumeur dure, annulaire au niveau de l'angle duodéno-jéjunal. Dissection difficile pour séparer la tumeur de la paroi abdominale postérieure, des gros vaisseaux mésentériques, du pancréas, Résection et gastro-jéjunostomie en Y.

Suites : Simples. Le malade quitte l'hôpital trois semaines ct demie après l’opération, tout à fait guéri. IL à été revu depuis, ne souffrait plus et reprenait du poids.

Histo : Carcinome.

Obs. IV. — EUSTERMAN, BERKMAN, SWAN (Ann. of Surg., 1925, July, n°1),

Début progressif depuis 2 mois! Pyrosis et régurgitations terminées au bout d’une semaine par des vamissements, Aucune douleur. Mais sensation pénible à l’épigastre,

Examen: Dénutrition. Succussion et clapotage, Perte de poids : 10 livres. s

Radio : Dilatation de l'estomac et du duodénum., Obstruction à six pouces au-delà du pylore.

Opération : Le 24 novembre 1920 : Tumeur petite et dure