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la forme fuso-cellulaire; parfois, ils s'intriquent à des tumeurs épithéliomateuses réalisant un type hybride dont on ne connaît que deux observations.

1° Le sarcome fuso-cellulaire présente Îles caractères généraux de ces tumeurs. Nous n'insisterons que sur leur caractère polymorphe et la présence signalée par plusieurs auteurs de cellules géantes. ;

Dans un cas de Bayer, le sarcome fuso-cellulaire présentait des zones myxoïdes et des îlots cartilagineux.

2° Les formes mixtes constituent des exceptions rarissimes. Nous n'en connaissons que deux cas (l’un de Landsteiner, l’autre de Kleinknecht) réalisant l'intrication d’un sarcome fuso-cellulaire et d’un épithélioma malpighien.

Dans ces deux cas, l’examen histologique montra :

a) des zones où prédominent des cellules allongées à noyaux fusiformes, disposées en faisceaux, avec mitoses nombreuses et présence de cellules monstrueuses, véritables plasniodes à noyaux multiples, hyperchromatiques;

b) au sein de ces masses sarcomateuses et disséminées sous forme de nids cellulaires, des cellules épithéliomateuses, tantôt typiques, tantôt atypiques.

Dans le cas de Kleinknecht, les deux variétés cellulaires épithéliomateuse et sarcomateuse conservaient leurs caractères distinctifs, même lorsqu'elles se trouvaient intimement mêlées. Il s'agissait donc très vraisemblablement de deux tumeurs ayant évolué isolément.

B. — LES ÉPITHÉLIOMAS.

Pratiquement, ils constituent l’ensemble des cancers de la vésicule.

1° Forme typique.

C’est l’épithélioma cylindrique, dont les caractères sont ceux des cellules des voies biliaires (épithéliomas biliaires fondamentaux de Masson).

L'épithélioma se rapproche beaucoup par sa morphologie de l’épithélium biliaire normal et de celui des adénomes.

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Cet épithélioma, de beaucoup le plus important pour Ménétrier et pour Masson, pour Ziegler, pour Mac Callum, est du type glandulaire; les tubes sont étroits, à section arrondie, parfois à tendance villeuse (Salmon, Ewing).

Nous avons dit la similitude de l'épithélium avec l’épithélium de la vésicule normale; les cellules qui tapissent les tubes 'sont, en ellet, très voisines d'aspect des cellules normales. Cylindriques, elles sont régulièrement disposées en une seule couche.

Suivant les affinités tinctoriales, on peut, avec Masson, distinguer :

a) Les épithéliomas à cellules cylindriques sombres. — Pour Masson, ce sont les plus fréquents; les tubes étroits, kystiques, sont revêtus d’une seule couche de hautes cellules cylindriques, dont le cytoplasma se laisse colorer par les colorants acides. Les éléments cellulaires sécrètent un mucus, qui va se déposer, à la facon de ce qui se passe dans l'épithélium biliaire normal, dans la région apicale du cytoplasme.

Lorsque la sécrétion de mucus est très active, il se constitue de vastes cavités (épithélioma colloïde). Parfois, au contraire, la sécrétion est à peine indiquée. Enfin, dans des cas très rares, l’épithélioma se caractérise par son existence limitée à quelques groupes cellulaires.

b) Les épithéliomas à cellules claires. — Les tubes, ici, sont revêtus par des cellules cylindriques larges, cubiques, à cytoplasme peu colorable.

La sécrétion de mucus est peu abondante et les cellules, dans leur ensemble, ont la morphologie des éléments glandulaires qui entourent les diverticules de Lushka.

c) Enfin, les deux formes peuvent s’intriquer.

2° Forme atypique.

Décrite par Ménétrier, elle est exceptionnelle. Il s'agit d'épithéliomas atypiques :

a) Par la structure cellulaire : les cellules sont polymor-

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phes, avec des atypies nucléo-protoplasmiques portant surtout sur le chondriome. Les éléments en sont le plus souvent indifférenciés;

b) Par l'ordonnance des cellules qui constituent des tubes, des boyaux, des alvéoles, des cordons anastomosés. Pour Ewing, les éléments cellulaires néoplasiques constitueraient parfois une véritable infiltration diffuse.

Dans des cas exceptionnels, les épithéliomas de la vésicule, en vertu de son origine embryologique, prennent le type lieberkühnien (Chiray).

3° Forme mélatypique (Epithéliomas biliaires mélaplasiques de Masson).

Ces épithéliomas, d’un type bien spécial, sont actuellenent assez bien connus, grâce aux travaux de Deetz, de Lubarsch, de Oberling. Il s’agit de néoplasies transformant Pépithélioma cylindrique de la vésicule en un épithélium pavimenteux stratifié et réalisant ainsi des types variables de cancers hétéromorphes.

Oberling, dans un article très fouillé, a fait un remarquable exposé de ces faits bien particuliers, réalisant des métaplasies indiscutables. Cet auteur apporte deux observations personnelles de cancer vésiculaire dont voici un bref résumé :

I. — Mme W... (service du Prof. Stolz). Depuis un an, douleurs hépatiques vives; amaigrissement; tumeur dure et très douloureuse faisant corps avec le lobe droit du foie.

A l'opération : Tumeur de la vésicule de la grosseur d’un œuf de poule. Laparotomie simple.

Examen histologique (autopsie) :

Faible grossissement. — Complexe de boyaux épithéliaux orientés et anastomosés dans tous les sens. Très irrégulièrement calibrés, ces boyaux contiennent, au centre de renflements vaguement sphériques, des blocs acidophiles formés de cellules aplaties, incurvée, imbriquées à la façon des écailles d’un bulbe d'oignon.

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Entre ces boyaux, on trouve un tissu conjonctif compact, adulte. En somme, le diagnostic d'épithélioma pavimenteux stratifié à globes cornés s’impose au premier coup d'œil.

Fort grossissement. — Les cellules néoplasiques sont de dimensions assez irrégulières. A la périphérie des travées, elles sont séparées par une mince membrane finement plissée ou à striation peu apparente.

Parmi lès cellules qui s’ordonnent en globes cornés, certaines se chargent de granulations de kératohyaline, mais ce phénomène est inconstant et la kératinisation qui lui fait suite n’est pas accompagnée de disparition de noyaux.

ÇCà et là, on observe des perles cornées monocellulaires. En résumé, les travées épithéliales appartiennent à un type spinocellulaire imparfait. Leur involution cornée est aussi imparfaite, intermédiaire entre la parakératose et la kératinisation vraie.

IT. — Femme de 58 ans. Depuis plusieurs années, crises de coliques hépatiques avec ictère. Une dernière crise, durant depuis dix jours, amène la malade dans le service.

Teint ictérique prononcé : léger amaigrissement.

A l'opération : Vésicule augmentée de volume, adhérente au côlon transverse.

A l’incision de la vésicule : bile pâle et trois calculs.

A l’embouchure du cystique, ulcération très étendue de Ja muqueuse. La paroi, à ce niveau, est épaisse, dure, infiltrée jusque vers le fond de la vésicule.

Examen microscopique. — Vessie infiltrée de masses tumorales, qui, dans l’ensemble, présentent l’aspect typique d’un épithélioma à globes cornés.

Au Îort grossissement, les cellules périphériques apparaissent avec une forme cylindrique à gros noyau central et à protoplasma basophile. Mitoses peu fréquentes.

Les cellules centrales sont polyédriques, montrant par places une magnifique striation intercellulaire et subissant les phases de kératinisation et de parakératose qu’on a l'habitude de voir dans

les cancers cutanés. Enfin, on voit cette même disposition carac-

téristique des éléments centraux, qui sont tassés, aplatis et orientés en couches concentriques autour des perles de substance !

cornée.

Cà et là, agglomération de plusieurs lobes.

Dans ces deux cas typiques, il s’agit d’épithéliomas pavimenteux stratifiés à globes cornés, qui, par leur localisation dans des régions où l’on ne trouve que de l’épithélium cylindrique, méritent le nom de cancers hétéromorphes.

La grande majorité de ces faits, qui intéressent au premier chef la pathologie générale, est fournie par les épithéliomas à globes cornés de la vésicule. En 1921 Oberling avait recueilli 29 observations de ces tumeurs, provenant d’auteurs de tous pays (Mulot, Futterer, Weber, Firket, Landsteiner, Herxheimer, Speese, Quante, Warner, Beck, Ohloff, Pollack, et surtout Deetz (4 cas) et Lubarsch (5 cas), etc.

Ces épithéliomas à globes cornés, étudiés par les’ auteurs précités, peuvent être différenciés en -deux variétés :

a) La première variété est formée par les cas où la tumeur est de type pur, la muqueuse environnante normale ou transformée en épithélium pavimenteux stratifié (Weber, Ohloff, Landsteiner, Deetz...).

Un cas de Firket est à retenir : toute la muqueuse était transformée en épithélium pavimenteux stratifié el la vésicule «entièrement remplie par des masses solides. granuleuses, d’un blanc grisâtre, rappelant le contenu de certains athéromes ».

Il semble que dans certains cas, la métaplasie a précédé l’évolution cancéreuse : la muqueuse étant transformée en épithélium pavimenteux stratifié, le néoplasme s’est développé sur cet épithélium et a pris les caractères typiques des tumeurs issues des épithéliums de revêtement épidermique. |

b) Dans la seconde catégorie, la tumeur présente par places le type pavimenteux stratifié, et, à d'autres endroits, des formations du type cylindrique endodermique (type mixte ou adéno-cancroïde de certains auteurs).

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Môünckeberg, Deetz, Bevan, ont signalé plusieurs cas de ces formes mixtes, pour lesquels on a proposé plusieurs explications : développement simultané de deux tumeurs primaires de structure différente ayant fusionné par la suite, — en particulier, inclusion multitissulaire embryonnaire — (qui semble impossible), persistance de cellules embryonnaires, qui, en se différenciant, produisent les deux formes épithéliales (Herxheimer) ou, plus simplement, processus métaplasiques d’'Oberling, ayant déterminé une transformation dans le sens épidermoïde au niveau des cellules tumorales mêmes (Masson).

Ces quelques données rapides laissent entrevoir les conséquences multiples des hypothèses que nous avons exposées.

Les cancers hétéromorphes, dont la fréquence au niveau de la vésicule est remarquable (25 p. 100 des cancers ‘de la vésicule) mettent en évidence le rôle des modifications inflammatoires de l’épithélium vésiculaire. Nous savons que, dans les cholécystites chroniques lithiasiques, la transformation malpighienne de l’épithélium n’est pas exceptionnelle (Lubarsch). Sous l'influence du facteur irritatif altérant ses caractères morphologiques et chimiques, la cellule reprend les qualités des cellules embryonnaires et devient capable de fournir des éléments morphologiques variables et par là, débordant le cadre de notre sujet, nous touchons aux confins de la genèse du cancer.