IDÉES

férieure du foie, passe sur ces bords, puis descend jusqu'au contact du bord correspondant de la vésicule, s’enfonçant nettement dans les culs-de-sac latéraux de la fossette cystique, pour venir revêtir la face inférieure de la vésicule.

Mais vers le fond de celle-ci, à droite ou à gauche, souvent des deux côtés, on constate que le péritoine, au lieu de s’enfoncer, comme ailleurs, dans les dépressions latérales de la fossette, passe en pont de la face inférieure du foie à la face inférieure de la vésicule, « comme si quelque travée fibreuse ou vasculaire tendait en ce point la séreuse » (Clermont). C’est là que glissent les lymphatiques nés de la face inférieure du foie, qui vient ramper sur la face péritonéale de la: vésicule.

« Ces lymphatiques sont, sur la surface hépatique, assez faciles à apercevoir, en laissant le foie un instant dans l’eau chaude, en piquant un seul de ses vaisseaux. On peut quelquefois réaliser sur la face inférieure de la vésicule une injection complète. Le plus souvent il faut piquer des deux côtés de la vésicule. » (Clermont)

b) Les lymphatiques du col se rendent directement au ganglion du col, décrit par Mascagni. Parfois, suivant le bord droit du canal cystique, ils aboutissent à un gros ganglion situé à l’origine du cholédoque dans le petit épiploon : c’est le ganglion de l’hiatus de Clermont, décrit par Bonamy et Broca, par Quénu, par Wiart. Nous les retrouverons tout à l'heure.

Signalons qu'avant d'atteindre le ganglion de l’hiatus, certains de ces vaisseaux lymphatiques se réunissent à quelques-uns des troncs qui, venant du foie, viennent émerger à l'extrémité droite du sillon transverse.

Dans l’ensemble, les Iymphatiques du fond et du corps sont situés dans la partie la plus profonde de la couche conjonctive, c'est-à-dire très près du parenchyme.

Si, dans une cholécystectomie pour cancer, on veut être sûr de ne pas laissér ces gros troncs lymphatiques, il faut enlever tout le tissu conjonctif qui tapisse la fossette cystique : il laut tailler dans le parenchyme hépatique.

On voit l'intérêt de ces notions anatomiques, qui permettent alors de se demander si, dans les propagations massives, les embolies cancéreuses ne suivraient pas ces anastomoses pour pénétrer dans les lymphatiques sous-séreux qui — notion déjà ancienne — communiquent largement avec les lymphatiques intrahépatiques.

La généralisation hépatique semble, par contre, indépendante de la forme du carcinome : Rendu (Clinique de l’Hôtel- Dieu, 1890) cite une observation de cancer squirrheux avec noyaux secondaires dans le foie. Dans sa thèse, Bertrand (thèse Paris, 1870), relate deux observations (l’une de Charcot, l’autre de Lasègue), où l’on voit coïncider la dégénérescence néoplasique du foie avec un cancer de la vésicule. Depuis, les observations se sont multipliées.

La propagation au foie est beaucoup plus fréquente que la propagation aux voies biliaires. Nous devons signaler aussi comme agent efficace de cette évolution, la présence de petites veines portes accessoires (première voie, souvent, d'extension excentrique de la tumeur).

Cependant, malgré les rapports intimes de la vésicule et du foie, le cancer de la vésicule peut évoluer longuement sans s'accompagner de noyaux hépatiques. Il peut rester, à l'instar de certaines tumeurs de l'intestin, de l’estomac, localisé, en quelque sorte, « en veilleuse ». Durand-Fardel, déjà en 1840, soulignait cette possibilité.