B. — DIAGNOSTIC DE LA FORME ICTÉRIQUE
En présence d’une femme âgée, ayant des antécédents nets de lithiase et présentant les caractères de l’ictère par rétention, la première question qui se pose est la suivante : est-ce un ictère lithiasique ou néoplasique.
La discrimination est souvent difficile : les antécédents sont les mêmes dans les deux cas, la fièvre, de règle dans la lithiase, s’observe aussi, avec une fréquence moindre, il est vrai, dans les tumeurs de la vésicule.
Cependant, il nous semble que deux notions sont précieuses
a) LA NATURE DES CRISES TOUT p'asorp. — Le lithiasique éprouve des douleurs aiguës, franches, à irradiations nettes, classiques, et surtout le traitement par les opiacés, les calmants est ellicace (nous ‘avons insisté sur ce point).
Dans le cancer, les douleurs sont plus diffuses, laissant un fond douloureux après elles, sur lequel le traitement est sans effet.
L'état général est conservé, mais ici il laut s'entendre et faire au moins exception pour les calculs du cholédoque; très souvent, les malades atteints de lithiase du cholédoque sont très amaigris, cachectiques. ayant perdu de 10 à 15 kilos, déshydratés, bref donnant l'impression de cancéreux. Notre Maître le Docteur Lefèvre a attiré notre attention à plusieurs reprises sur Ce point.
SE que
b) L'EXAMEN PHYsiQuE. — Il doit, suivant la loi classique de Courvoisier-Terrier, montrer :
a. Une vésicule grosse, distendue, dans le cas de néoplasme;
B. Un gros foie sans vésicule perceptible en cas de lthiase.
Certains auteurs font grand cas de cette loi : de fait, elle est souvent mise à contribution avec bonheur.
Cependant, il nous semble qu'elle comporte d'assez nombreuses exceptions et que si l'absence de dilatation vésiculaire est un argument en faveur de la lithiase biliaire, sa dilatation n’est pas une raison décisive en faveur d’une compression néoplasique.
Malgré tout, elle reste, avec l'étude des signes fonctionnels, le meilleur guide dans la recherche des ictères lithiasiques ou néoplasiques.
Lorsque le clinicien a toutes les raisons de conclure à l’ictère néoplasique, il doit essayer de préciser le siège de la tumeur.
a) Le cancer de la têle du pancréas survient après une période de troubles dyspeptiques assez nets : anorexie pour les graisses, puis la viande, digestions lentes, troubles du transit, présence de graisses dans les selles. |
Les caractères de l’ictère sont bien connus : outre qu'il survient souvent chez des hommes sans antécédents lithiasiques, il a une évolution progressive, inexorable, sans rémission, avec souvent hypothermie.
L'examen physique montre un foie à peu près normal et une vésicule biliaire dilatée (loi de Bard et Pic), mais de consistance plutôt rénitente.
Les différentes recherches d'insuffisance pancréatique externe ne sont pas sans intérêt.
b) Les cancers des voies biliaires ont des signes propres, suivant leur localisation, que Carnot résumait magistralement dès 1906 :
