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tement compte de la nature, de l'extension, du degré évolutif dès lésions; c’est de leur étendue, de leur généralisation au foie ou aux territoires ganglionnaires que dépend la décision opératoire.

Aussi, à moins d'ascite évidente, de cachexie avancée ou de signes trop éloquents d’insullisance hépatique grave, le cancer vésiculaire est justiciable de la laparotomie.

Certains chirurgiens ont délibérément rejeté tout acte opératoire à la suite des premières observations relatant les interventions pratiquées et leurs résultats lorsque existaient des conditions particulières réalisant pour eux des contreindications absolues

a) Pour Terrier et Auvray, une première contre-indication formelle est la non-perméabilité du cholédoque. Pour nous, nous nous rallions à l'opinion de Jaboulay : faire bénéficier un malade de l’eKtirpation d’une vésicule cancéreuse, autorise la création d’une fistule biliaire par l’abouchement du canal hépatique à la peau; de plus, dans nombre de cas, la résection du cholédoque peut n'être que le premier temps d'opérations de restauration par l’union de l’hépatique avec le cholédoque dans sa portion inférieure, ou de l’hépatique avec le duodénum.

b) Pour ces mêmes auteurs, une autre contre-Imdication existe « du fait des adhérences unissant la vésicule aux organes voisins, à l'estomac, à l'intestin, que l’extirpation de la vésicule pourrait exposer à une déchirure étendue et entraîner des complications opératoires graves ». Là, encore, à notre avis, la contre-indication n’est pas absolue. Dans une observation de Michaux, malgré l'énorme volume de la tumeur, malgré les nombreuses adhérences, malgré la résection hépatique, l'intervention fut suivie d’une guérison opératoire; Mayo-Robson fut amené dans un cas analogue à pratiquer une excision du muscle droit, une pylorectomie, une hépatectomie partielle, une cholécystectomie : deux ans après le malade vivait encore. |

Dans l'observation inédite que nous rapportons plus bas,

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notre maître, le Docteur Lacouture trouva une vésicule augmentée de volume avec extension de la tumeur au côlon ascendant et transverse et à une des dernières anses grêles. La malade supporta admirablement la cholécystectomie, Îa résection de l’anse grêle, du cæcum, du côlon ascendant et de la moitié droite du transverse. Dans le cas de vésicule adhérente aux parties voisines, ce qui doit guider le chirurgien, c’est l’état général du malade : si l’on estime le sujet trop faible, trop cachectique pour supporter une longue intervention, on ne doit pas hésiter à se borner à la simple incision de la paroi.

Une contre-indication absolue est la constatation d’une généralisation hépatique, et ici nous spécifions : la propagation par contiguité du néoplasme au parenchyme hépatique (bords de la fossette cystique) ne doit pas interdire une exérèse radicale, car là portion du foie malade peut et doit être réséquée en même temps que la tumeur : mais ce qui doit. arrêter le bistouri du chirurgien, ce sont les noyaux secondaires développés loin de la vésicule,.sur le lobe gauche, la face convexe du lobe droit, etc.

Les préparatifs de l’opération sont ceux de toute laparotomie chez un hépatique. Nous ne signalons en passant que l'utilité d’un traitement antihémorragique modifiant la crase sanguine particulière de tous les vésiculaires.

L'anesthésie peut avoir son importance; le chloroforme, par son action nocive sur un foie déficient, doit être rejeté. La rachi a des inconvénients sérieux; l’éther donne toute satisfaction.

INGISION. — L’incision a son importance; il faut bien voir et avoir un accès facile sur le foie et les organes voisins.

On pourra adopter soit l’incision de Kehr IT-manière, soit l’incision de Mayo-Robson. L'incision de Kehr en baïonnette nous semble moins recommandable. |

L'incision de Sprengel ne donne pas un jour suffisant sur . le côlon. Celle de Kocher qui permet un abord facile sur le bord antérieur du foie et de la vésicule ne permet pas d’at-

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teindre le cholédoque dans sa portion rétro-duodénale, cependant elle permet de voir la tumeur, elle montre bien la situation de la vésicule souvent refoulée en dehors (donc inaccessible à l’incision de Kehr en baïonnette trop médiane); si par cette incision on a pu se rendre compte de l'intégrité du foie, on peut détacher de cette incision oblique (incision de Kehr modifiée ou de, Mayo-Robson) une incision verticale descendant le long du bord externe du grand droit prolongée à volonté.

Le tronc étant en hyperextension, on bénéficie ainsi d’un jour considérable. Le chirurgien est à même de prendre la décision opératoire.

Plusieurs cas sont possibles

1° La vésicule apparaît libre (cas exceptionnel). — Un hasard heureux a fait intervenir tout au début, le néoplasme étant encore strictement cantonné à la vésicule. Il n'existe aucune adhérence péri-vésiculaire.

Il n’existe aucun point suspect, aucune tâche étoilée ni sur le foie, ni sur le péritoine;-les ganglions du hile ne sont pas engorgés.

Le doigt qui palpe sent une induration sur une étendue plus ou moins grande des parois qui glissent mal l’une sur l’autre; parfois l’induration s’extériorise sur la face séreuse par une plaque jaunâtre, une sorte de plicature cicatricielle et godronnée.

La cholécystectomie simple est de mise.

2° Il existe des adhérences, des brides fibreuses, qui bloquent la région sous-hépatique.

Par elles, le foie est uni à la paroi abdominale, au côlon, au duodénum, au pylore, la vésicule est englobée au milieu d’un bloc d’adhérences.

Souvent ces adhérences se laissent facilement détacher à la compresse, au doigt; si elles sont trop fibreuses on s’aidera des ciseaux, l'aiguille assurant l’hémostase au catgut fin avant la section, L’encoche vésiculaire étant repérée, on se dirige vers la fossette cystique où un plan de clivage permettra parfois de libérer le cholécyste.

Les adhérences rompues, il est indispensable d’explorer à nouveau le foie; s’il n’y a rien de suspect, on pratiquera la cholécystectomie, en réséquant la couche de tissu hépatique adhérente à la vésicule. Pareille intervention fut tentée avec succès par J.-L. Faure en 1909, à la suite de Kehr, Kümmel, etc. Au point de vue chirurgical il faut, avec Kehr, considérer le cancer de la vésicule comme un cancer du foie, Lecène écrit : « La cholécystectomie ‘avec résection large d’un .segment hépatique est la seule intervention qui puisse se défendre ».

3° La vésicule paraît néoplasique, le foie est intact, mais y a des ganglions dans le petit épiploon. — Nous avons vu qu'elle était l’extension ganglionnaire du Cancer vésiculaire et l’importance en l'occurrence des ganglions de la chaîne duodéno-pancréatique postérieure.

Ici la cholécystectomie ne suffit plus; il faut la combiner à l’extirpation des ganglions et de tout le tissu cellulaire qui les environne : c’est une véritable cholécystectomie élargie, ave curage ganglionnaire comparable à l'hystérectomie type Wertheim (Guibal).

Clermont a préconisé une technique personnelle dont voici le principal :

Après décollement duodéno-pancréatique de Wiart, on dessèque le feuillet antérieur du petit épiploon au-devant du cholédoque, depuis le cystique jusqu'à l'artère hépatique, enlevant en même temps que la séreuse le tissu conjonctif et graisseux dans lesquels se trouvent des amas du tissu lymphatique; on isole également le feuillet postérieur de la face postérieure de la veine porte. On extirpe alors le long du cholédoque les ganglions de l’hiatus duodéno-pancréatique, les ganglions (2 en général) logés à gauche de l’artère hépatique, au niveau du bord supérieur du duodénum, derrière le feuillet antérieur du petit épiploon; on énuclée sur la face postérieure du duodénum et du pancréas les ganglions de l’arcade vasculaire duodéno-pancréatique et si possible le ganglion situé au contact de la mésentérique supérieure.

La dissection du cholédoque doit être complète. Pareille

intervention est pleine de difficultés, et l'hémostase en particulier en paraît délicate. Nous n'avons pas trouvé d'observations où elle ait été tentée in vivo. Les bases théoriques en sont rationnelles; comme pour les tumeurs de l'estomac et des autres viscères, l’ablation du néo de la vésicule doit théoriquement poursuivre le mal jusque dans ses étapes ganghonnaires : pratiquement, en pareil cas, mieux vaut refermer où se contenter d'une opération palliative.

4° Cancer de la vésicule ayant mordu sur le foie. — Kehr considère le cancer de la vésicule comme un cancer du foie; de fait, très souvent, on devra considérer comme suspecte la zone de tissu cellulaire séparant le parenchyme hépatique de la vésicule. Parfois des noyaux blanchâtres plus où moins volumineux apparaissent autour de l’échancrure cystique, première étape de l'extension d'un cancer du fond de la vésicule.

Dans ces cas, il faut se résoudre à la cholécystectomie avec résection du tissu hépatique. Kehr conseille de faire une résection cunéilorme par deux incisions latéro-vésieulaires passant à deux centimètres environ en dehors des limites appréciables du mal (le bistouri électrique ou le thermocautère sont fort utiles). Ces incisions pénètrent dans la masse du foie et en convergeant se rejoignent, au-dessus de la vésicule qui se trouve détachée en même temps que le coin de tissu hépatique.

On pratique la ligature et la section du pédicule cystique et l’on assure l’hémostase de Ja plaie hépatique.

On pourra s’y prendre de plusieurs facons :

a) Si la brèche est de peu d'importance, l’accolement des surfaces cruentées s'obtient assez aisément à l’aide de points en U, passés à l'aiguille mousse, en utilisant un très gros catgut, en chargeant une large épaisseur de Tissu et en serrant avec lenteur et modération {travaux de Auvray).

b) Si la brèche est plus large, on aura recours au capitonnage par les points en U et en interposant auparavant une lame d'épiploon dans la plaie à la facon de Vaatrin.

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Certains chirurgiens sont allés plus loin : Chiasserini à fait une résection de la vésicule et du lobe de Riedel complètement envahi. L'hémostase fut assurée par quelques Higatures et des lambeaux empruntés au ligament suspenseur. Le résultat opératoire fut bon : mais le malade n'eut qu'une survie de quelques mois.

Polizzi a publié une observation anaælogue en 1931. Dans ces cas, le drainage sera assuré par des mèches de gaze réalisant une sorte de Mickuliez. U

Dans ces cholécystectomies élargies, avec résection du foie, les hémorragies ne sont pas particulièrement redoutables, contrairement à ce qui a lieu dans les cas de cancer de la voie principale. En 1909, Quénu, sur 93 cas de néoplasmes traités par l'opération radicale, ne note qu'une seule fois un cas de mort par hémorragie.

5° Dans des cas compleres, le néoplasme envahit les voies biliaires. — Parfois, par contiguité, le cancer (celui du col le plus souvent) envahit le cystique et s'étend jusqu au confluent hépato-cystique |

S'il s’agit d'un malade encore vigoureux, on pourra tenter la cholécystectomie avec résection du cystique et du cholédoque, à l'instar de ce que fit Lecène en 1908. On pourra drainer la bile à l'extérieur, la dériver par une anastomose ou procédé plus aléatoire — et bien périlleux — reconstituer, ainsi que le proposait Kehr, les voies biliaires par un des nombreux procédés préconisés pour les lésions congénitales ou aplasiques cicatricielles. «

Nous verrons ultérieurement les résultats immédiats et éloignés et la mortalité opératoire de ces interventions.