OBSERVATIONS
Nous avons recueilli dans les différents services de nos maîtres des hôpitaux 13 observations. Certaines ont été publiées ou sont mentionnées dans la thèse de Fourestey, 9 sont inédites.
Nous les avons groupées suivant l’aspect clinique réalisé Forme tumorale : 5; Forme ictérique : 3; Forme lithiasique : 2; Forme intestinale : 2;
Forme pylorique : 1.
Notre maître, le Docteur Lefèvre, nous a fourni 4 obserralions inédites, que nous rapportons en addendum, ce qui nous donne au total : 6 formes tumorales, 7 formes iclériques, 6 jormes lithiasiques, 2 formes intestinales, 1 forme pylorique.
J. -— Forme tumorale.
OBSERVATION 1 (Inédite).
(Due à l'obligeance de M. le Professeur CHaAvAnNxaz.)
Mme X.., 58 ans, entre dans le service au début de juin 1932 pour une tumeur de la région sous-hépatique.
Le début apparent remonte à quinze jours environ : des troubles intestinaux sont apparus brusquement, caractérisés par une constipation opiniâtre, alors que jusque-là la malade allait régulièrement à selle, Des coliques surviennent à intervalles réguliers, avee douleur mal localisée, diffuse. Les selles ne contiennent ni sang, ni peaux, ni glaires.
Les antécédents ne dénotent rien de saillant : la malade a toujours eu jusque-là une excellente santé. Elle à un enfant bien por-
tant; elle à eu un curettage pour fausse couche.
Pas d’antécédents de lithiase.
À l'examen : La palpation de l'hypocondre droit non douloureux montre la présence d’une tumeur ovoïde, dure, un peu irrégulière, à la partie supérieure de l'hypocondre, male à la percussion.
Pas d'ascite, La rate n'est pas percutable. Rien par ailleurs.
Plusieurs examens radiographiques sont pratiqués, dont voici le compte rendu :
1° Estomac. — Au remplissage au moment de l'examen, léger degré de phrénospasme : formation d’une image gastrique un peu déformée par la compression de l'angle splénique, se modifiant d’ailleurs au cours de l'examen. +
Courbures nettes, souples, sans image pathologique. On note une ébauche de stase au niveau de la traversée duodénale. Se prolongeant jusqu'au niveau de l’angle duodéno-jéjunal :
Evacuation un peu ralentie au cours de l'examen.
Six heures et demie après : Estomac et anses grêles vides.
Le cadre colique est injecté jusqu'au niveaw de la portion terminale du côlon descendant. A signaler une ptose surtout marquée de l’angle splénique. à
2° Lavement baryté. — Formation d’une image colique normale. La tumeur, palpable, se projette au niveau de la portion initiale du côlon transverse.
Pas d'image lacunaire au niveau du gros intestin, la mobilisation de la masse entraîne un peu du gros intestin.
3° La cholécystographie après ingestion de tétraïode ne montre pas la vésicule.
Différents examens de laboratoire pratiqués donnent les résultats suivants
Réaction de B.-W. et de Meinicke dans le sang : négatives.
Cholestérol : 2 g. 19. Urée : 0,18.
Numération globulaire : Hématies, 4.500.000. Leucocvtes, 8.000.
Taux d’hémoglobine : 90 p. 100.
Formule leucocytaire Polynucléés, 65 p. 100; Lymphocytes, 31 p. 100; Grands monos, 4 p. 100.
Use
Urines : ni sucre, ni albumine., Pas d'acétone. Opération le 8 juin 1932 (Prof. Chavannaz). Anesthésie : éther. #
Incision latéro-transversale droite. Après ouverture du péri-
toine, on trouve une vésicule biliaire de la grosseur d'un citron, de couleur rouge, à surface irrégulière et bosselée. Elle est très adhérente au foie, au niveau duquel on sent des nodules néoplasiques extrèmement durs.
On fait une biopsie et l’on referme sans draimage.
Examen histologique (Dr Nadal). — La tumeur est un cancer épithélial évident, d’une structure franchement atypique el d'aspect careinoïde classique. 11 existé des points hémorragiques, mais pas de nécrose.
Suites opératoires. — Bonnes d’abord; ablation des fils d'argent au quinzième jour. Le soir même, à 23 heures, mort subite par
embolie, Pas d’autopsie.
OBsERvaTION I (Inédite).
(Due à l'obligeance de M. le Professeur CHAVANNAZ.)
Mme X.., 68 ans, entre dans le service en mai 1932, pour une tumeur de, l’hypocondre droit.
Le début clinique apparent, mal précisé par la malade, semble remonter à quatre mois. À cette date, elle éprouve des douleurs tantôt vagues, tantôt lancinantes. dans l'hypocondre droit, sans horaire précis, à irradiation diffuse. Pas de phénomènes digestits.
Jusque-là, santé excellente. Pas de lithiase antérieure, Peux enfants bien portants.
A l'examen : Femme avant conservé un état général assez bon.
La palpation de l'hypocondre droit montre l'existence d'une Llumeur arrondie, lisse el rénitente. Cetle tumeur, mate à la percussion, emplit tout l'hypocondre droit, s'étendant jusqu'à la fosse iliaque droite.
Pas d’ascite. Rien par ailleurs.
Examen radiographique. — L'examen sans préparation montre une masse allongée, elliptique dans la région hépato-vésiculaire
Le lavement baryté injecte le cadre colique; le cæcum est distendu. Par contre, l'angle colique droit s'estompe à peine; la porlion initiale du transverse est très netiement diminuée de volume. L'ensemble donne l’image d’une compression de l'angle droit et de la portion initiale du transverse.
Le laboratoire fournit les résultats suivants : B.-W. négatif. Réactions de Weinberg et de Casoni négatives. Urée dans le sang, 0,15.
Numération globulaire : Hématies, 2.900.000; leucocytes, 26.200.
Taux d'hémoglobuline, 60 p. 100.
Formule leucocytaire Polynucléés, 96 p. 100; Lymphocytes, 6 p. 100; Eosinophiles, 1 p. 100; Grands monos, 2 p. 100.
Urines : albumine, 0: sucre, 2 g. 10; acétone, 0.
Opération le 8 juin 1932 (Prof. Chavannaz). — Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie latérale droite : on ouvre une poche purulente adhérente à la paroi, on aspire 2 litres environ d’un pus hémorragique. On peut alors explorer la poche, qui se révèle être la vésicule, considérablement augmentée de volume et contenant un grand nombre de calculs noirs à facettes.
La paroi vésiculaire est le siège de végétations friables, exubérantes, qui font porter le diagnostic de cancer -conséeutif à une vieille lithiase. Marsupialisation.
Suites opératoires. — La malade est emmenée mourante, le Len: demain, par sa famille.
Examen histologique (D' Nadal). — Les tissus examinés sont absolument néerosés : il n’en reste que quelques bribes conservées; elles paraissent suffire cependant pour confirmer le diagnostic de cancer épithélial. L'aspect est tout à fait atypique : on ne
trouve pas d'apparence cylindrique ou glandulaire.
Ogservarion III (Inédite).
(Due à l’obligeance de M. le Professeur Papin.)
Mme X.., 67 ans, entre dans le service le 7 mai 1932 pour une tumeur du flanc droit.
Cette tumeur semble être apparue depuis trois mois environ. Ayant d’abord le volume d’une mandarine, puis augmentant progressivement de volume, sans phénomène douloureux.
Cependant, depuis un mois, la masse est devenue légèrement douloureuse, douleur apparaissant spontanément, augmentée par les efforts et la station debout. Le repos au lit la fait disparaître. C'est surtout une impression de constriction, de poids, qui gène suffisamment la malade pour l'empêcher de travailler.
Depuis un mois, la malade accuse un état d’asthénie progressif; l’amaigrissement atteint # à 5 kilos. La perte de l'appétit est complète.
Il n'existe, par ailleurs, aucun signe d’obstruction intestinale; les urines sont normales, les selles normalement colorées, sans glaire, ni sang.
Les antécédents révèlent l'existence de crises douloureuses survenues il y à huit ou neuf ans et rappelant le tableau clinique de la colique hépatique; douleur à début brusque à droite, dans la région hépato-vésiculaire, irradiée à l’épigastre, à l'épaule droite (douleur en bretelle) au niveau des dernières côtes, s’accompagnant d'un ictère à début progressif, à accentuation régulière, à régression rapide, avec teinte jaune des féguments, urines foncées, matières décolorées. Ces douleurs disparaissent au bout de quatre à cinq heures, laissant subsister un endolorissement de toute la région sous-hépatique.
Ces crises surviennent très irrégulièrement : tantôt tous les cinq ou six jours, tantôt tous les deux ou trois mois. La dernière crise remonte à quinze jours.
La malade à eu 2 enfants; elle n’a pas eu d'autre affection.
A l'examen, on constate la présence dans la région hépatique, au-dessous du rebord costal et descendant dans le flanc droit, d’une
tumeur très dure, ayant le volume d’une tête de fœtus, avec quelques bosselures. Elle semble se continuer avec le rebord hépatique, mais elle ne se mobilise pas à l'inspiration profonde.
En arrière, elle paraît avoir le contact lombaire. Le reste du loie n’est pas augmenté de volume.
Pas d’ascite. Rien par ailleurs.
Nous n'avons pu avoir de renseignements sur les examens radiographiques.
Opération le 12 mai 1932 (Proi. agrégé Papin). — Anesthésie générale à l’éther. Dès l'ouverture du ventre, on trouve une masse. hépatique donnant l'impression d’un kyste hydatique. Au-dessous, la vésicule apparaît énorme, à parois épaissies, rugueuses la palpation décèle la présence de calculs. On pratique la cholécystectomie. La vésicule ouverte montre la présence de nombreux caleuls à facettes occupant la partie médiane. Les parois de la vésicule sont tomenteuses, occupées par des masses néoplasiques, friables, et s'étendant à toute la vésicule. Drain et mèche. Le kyste hydatique a été ouvert et capitonné.
Suites opératoires. — Il se développe une fistule biliaire qui affaiblit la malade: celle-ci est emmenée par sa famille quelques jours après.
Examen histologique (Prof. Sabrazès). — Epithélioma eylindri-
que très envahissant, à stroma très développé.
OBsSERvATION IV.
(Citée dans la thèse de FourEsTEY; communiquée
par M. le Professeur agrégé Papin.)
Mme X.., 65 ans, adressée dans le service par son médecin pour tumeur de la région sous-hépatique.
À eu une première crise douloureuse de « coliques » il y à un an (sans précision). Depuis, quelques crises douloureuses, avec besoin urgent d’aller à la selle.
A l'examen : Tumeur sous-hépatique du volume du poing, assez mobile, paraissant indépendante du foie.
La radio ne montre rien d’anormal au point de vue intestinal, ni au point de vue vésiculaire : pas de caleuls visibles. Pas d'ictère. Urines normales, Bon état général.
On porte le diagnostic de néo de l’angle colique et on conseille l'intervention.
La malade revient six mois après : état beaucoup plus grave; depuis sept semaines, ictère progressif par rétention, sans rémission, avec matières mastic, urines foncées, prurit.
A la palpation : La tumeur, du volume des deux poings, remplit le flanc droit et empiète sur le foie, sur lequel elle semble se prolonger et se fixer, tandis que la partie inférieure est relativement mobile. Dureté ligneuse, quelques bosselures. |
Une radiographie pratiquée par le Professeur Réchou élimine nettement le côlon et fait penser à une grosse vésicule.
Amaigrissement. Asthénie.
Urée, 0,53. Pas d’albumine.
Opération le 8 décembre 1925 (Prof. ag. Papin). — Anesthésie générale : éther. Laparotomie exploratrice verticale sur le bord externe du grand droit. On trouve une grosse masse néoplasique de toute la vésicule biliaire, d'aspect blanchâtre par endroits et très dure. Le foie, envahi de proche en proche, présente de gros noyaux bosselés. L'intestin, collé au-devant, est normal. Présence d'ascite de coloration jaunâtre.
On referme après avoir pris un fragment de la paroi vésiculaire.
Suites opératoires. — Guérison sans incident; la malade part chez elle,
Examen histologique (D' Bonnard). — L'examen microscopique du fragment est rendu malaisé par une insuffisance de fixation difficilement explicable., Ce fragment est constitué par une masse collagène, dans laquelle sont creusées des cavités irrégulières à contenu pulvérulent, amorphe et monochrome. Dans certaines, on peut reconnaitre de vagues silhouettes cellulaires, mais trop indécises pour les identifier.
En somme, dystrophies cellulaires, constatation insuffisante pour affirmer un diagnostic de néoplasme, mais que peut étayer un diagnostic clinique et macroscopique. |
OBSERVATION V (Inédite).
(Due à l'obligeance de M. le Docteur CHARBONNEL..)
Forme tumorale à début pseudo-lithiasique.
Mme X.., 657 ans, entre en clinique au mois d'octobre 1924 pour crises douloureuses de la région hépatique.
Cette malade aurait souffert un an auparavant de l'hypocondre droit. Déjà, à ce moment-là, on aurait constaté la présence d'une grosseur (?), qui, par la suile, aurait diminué.
Les douleurs ont repris dix jours avant l'entrée de la malade crises douloureuses, avec paroxysmes (sans irradialions précisées). L'examen permet de constater la présence, dans la région soushépatique, d’une tuméfaction dure, mobile et dont la matité se continue avec celle du foie. En arrière, on observe le contact lombaire. La palpation est légèrement douloureuse.
Pas d’élévation de température, pas d’ictère, pas d’ascite. Les bases sont un peu congestionnées; quelques intermittences cardiaques.
Recherches de laboratoire. — La radiographie, sans préparation, montre un foie augmenté de volume.
Le cathétérisme urétéral ne donne rien d’anormal (urines normales chimiquement et cytologiquement).
La pyélographie ne décèle aucune image suspecte.
La réaction de Weinberg, la recherche de léosinophilie, sont négatives.
La constante d'Ambard est de 0,040; le taux de l’urée sanguine oscille à 0,25.
On porte le diagnostic de tumeur hépatique ou peut-être rétro-: péritonéale; la malade est préparée à l'intervention (sérum glucosé, digitaline).
Intervention Le 8 novembre 1924 (D' Charbonnel), — Rachianesthésie au niveau de ,, : O0 eg. O8 de syneaïne à #4 p. 100 Excellente anesthésie.
VEYSSIÈRE.
Incision transversale de Bazy; ouverture exploratrice du péritoine; on trouve une masse intrapéritonéale constituée par un magma adhérent au bord antérieur du foie; celui-ci présente de grosses granulations.
Peu à peu, en isolant et en libérant les adhérences, on arrive à ouvrir le fond de la vésicule, très épaissie, collée par toutes
ses parois, extraction d’une centaine de calculs cholestériniques à L“
facettes. {
Suture protectrice de l'épiploon, épaissi au péritoine. Drain et mèche dans la vésicule; mèches périvésiculaires. Constitution d’un trajet entre le fond de la vésicule, très éloignée de la paroi et inextériorisable (Drainage à la Poppert). Suture en 3 plans et fils de bronze.
Examen histologique (D' Bonnard). — On remet au laboratoire un fragment provenant du fond de la vésicule : épithélioma atvpique d’origine cylindrique.
Suites opératoires. — Quelques douleurs hépatiques; cerises hémorroïdaires, mais pas de température. Ablation des mèches au 11° jour; gros écoulement biliaire persistant pendant vingt-quatre jours.
En décembre (1 mois après), persistance des douleurs: congestion des bases.
La plaie cicatrise; il persiste une fistule muqueuse. Cachexie progressive, mais lente.
Décès le 26 février 1925, quatre mois environ après l’intervention.
IT. — Forme ictérique.
OBsERvATION VI (Inédite).
(Due à l’obligeance de M. le Professeur BéÉGourx.)
Mme C.., âgée de 56 ans, vient consulter en janvier 1932 pour les troubles suivants
Depuis un an environ, elle éprouve des phénomènes douloureux
dans là région vertébrale, au niveau de la 3 et de la 4° vertèbres dorsales, survenant brusquement pendant deux ou trois minutes et présentant une irradialion en ceinture très nette. Ces douleurs surviennent fréquemment, capricieuses et sans horaire appréciable.
Pendant les premiers mois qui suivirent, la malade ne présenta aucun signe de rétention biliaire; les muqueuses étant de coloration normale, les selles et les urines l’étant aussi.
Vers le 15 décembre 1931, un ictère apparaît, progressif, sans évolution fébrile, mais S'accompagnant de démangeaisons très vives. Les matières sont décolorées. Les urines très foncées, acajou. L'état général périelite : asthénie, amaigrissement de plusieurs kilos, constipation opiniâtre. ;
Depuis l'apparition de l'ictère, les douleurs ont disparu.
Dans les antécédents, on ne relève aucun signe de lithiase. La malade à eu une excellente santé jusqu'en janvier 1931. Elle a 3 enfants bien portants. Aucun antécédent spécifique avoué.
A l'examen : Le foie déborde de 2 à 3 travérs de doigt les fausses côtes et présente une masse indurée au niveau, mais un peu en dehors de la vésicule; on envisage la possibilité d'un cancer secondaire du foie; l’exploration des différents organes vient à l’encontre de cette hypothèse. L'examen approfondi montre l'intégrité des seins, des organes génitaux, de l'estomac, du rectum.
On élimine comme peu probable la possibilité d'une lithiase hépatique et on retient comme plus probable l'existence possible d’un cancer de la tête du pancréas. De toute façon, la laparotomie s'impose.
Intervention le 3 février 1932 (Prof. Bégouin). — Anesthésie générale au mélange B.
Incision de Kehr IT° manière.
La vésicule apparaît tout de suite distendue avec des adhérences marquées au niveau du fond. Cystique et cholédoque sont englobés dans une masse dure, du volume d’un macaron irrégulier; là consistance de cette masse est celle d'un néoplasme; à deux reprises, l'aiguille enfoncée au centre de la tumeur ne perçoit pas la sensation caractéristique du calcul.
Dans ces conditions, après ponction, on pratique une cholécysto-
gastrostomie. La bile retirée de la vésicule est épaisse, verdâtre.
