OBSERVATION XXI
Cancer de la vésicule à forme pseudo-lithiasique.
Mme X.., 59 ans, lithiasique depuis trente-quatre ans (coliques hépatiques à plusieurs reprises), présente depuis deux mois une
reprise des douleurs nécessitant l’usage intensif de la morphine.
A l'examen, femme très amaigrie, au teint bronzé.
La palpation de la région vésiculaire est douloureuse, mais Ja vésicule n'est pas perceplible. Par contre, le foie est volumineux, il Y'arde T'ictère:
Intervention Le 26 mars 1928 (Dr Lefèvre), — Sous anesthésie générale à l’éther, incision rectangulaire; la vésicule est petite, épaissie, froncée; son fond est induré et se moule sur plusieurs calculs (on en perçoit quatre très gros). Le cholédoque est épaissi et dilaté.
Cholécystectomie, cholédocotomie, issue sous pression de boue biliaire et de bile. Le pancréas est induré.
Drainage de Kehr.
Suiles. — Normales. Six mois après, le Docteur Lefèvre constate que le ventre est gros : ponction; ascite sanglante. Le foie est bosselé.
La malade meurt sept mois après l'intervention.
Examen histologique (Dr P. Nadal)
a) Macroscopiquement, sur le fond de la vésicule, en regard de la partie, froncée, existent deux petites végétations polypiformes de la grosseur d'un noyau de cerise.
b) Histologiquement : la paroi de la vésicule est profondément altérée : elle est à peu près complètement seléreuse par suite de la disparition quasi complète des faisceaux musculaires.
La muqueuse est presque en tous points privée d’épithélium et recouverte où plutôt remplacée par un tissu scléreux en voie d’altération nécrotique assez analogue aux plaques d’athérome.
En quelques points, l'aspect est franchement inflammatoire: il . existe un tissu analogue aux tissus de granulation en voie d'organisation avec nombreux fibroblastes. En ces points, une certaine prolifération épithéliale accompagne celle du tissu conjonctif et il est vraisemblable qu'on assiste Ià aux premiers stades d’une dégénérescence néoplasique. Rien ne saurait être cependant affirmé à ce sujet.
En conclusion : cholécystite avec altérations irrémédiables de la paroi vésiculaire et menace de prolifération épithéliomateuse.
OgservarTion XXI
Cancer de la vésicule à forme ictérique.
Mme X..., 76 ans, lithiasique depuis trente ans, vient consulter pour ictère.
Celui-ci à débuté en mai 1928 par frisson, accès lébriles à type palustre; depuis à été progressil, avec prurit très accusé.
La malade à eu autrelois-une fièvre typhoïde.
A l'examen, le foie est gros, mais lisse el souple, la vésicule est douloureuse; il n°Y a pas de douleurs spontanées.
Intervention le 21 juin 1928 (Dr Lefèvre), — Laparotomie rectangulaire sous éther. Le foie est gros; la vésicule, profondément située, est du volume d'une amande, dure, bosselée, irrégulière. Le cystique est épaissi; des adhérences unissent la vésicule au côlon et au duodénum.
Le cholédoque, au-dessous du cystique, n’est pas dilaté; au-dessus, il à un aspect blanchâtre et semble induré. Tout le pédicule hépatique est d’ailleurs enserré dans une gangue scléreuse.
Incision du cholédoque au-dessous du evstique : rien ne s'écoule.
Incision au-dessus : le canal est à ce niveau filiforme, les parois sont épaissies, scléreuses.
A l'incision, il s'écoule un liquide louche, blanchätre.
Un canalicule biliaire dilaté faisant hernie au niveau du foie est ouvert par mégarde; il en sort un liquide analogue.
Drainage de l’hépatique et du cholédoque (drain de Kebr), cholécystectomie.
La vésicule contient de la bôue et des caleuls.
Suites opératoires. — La malade à été opérée à 9 heures. Jusqu'à 16 heures, issue de liquide louche par le drain. A partir de 17 heures, écoulement de bile verte. Le 22 et le 23 juin, il s'écoule de la bile verte. Le 24 juin, hémorragie en nappe. Décès.
Examen histologique (D' P. Nadal). — Epithélioma atypique de
la vésicule propagé au canal hépatique.
En définitive, il faut modifier de la façon suivante Îles chiffres établis par nous antérieurement et imprimés en différents chapitres
Sur 22 observations, dont 18 inédites, nous trouvons des chiffres sensiblement voisins pour les formes ictériques (7), lithiasiques (6) et tumorales (7). Dans plusieurs cas, la vésicule fut enlevée à un stade où le cancer n'avait pas envahi les organes voisins
Dans 3 cas, on ne put vérifier la présence de calculs dans la vésicule; 1l reste ainsi 19 observations : dans 16 cas les calculs existaient, soit près de 80 p. 100.
Sur 22 opérés, 2 seulement étaient du sexe masculin.
L'âge des malades se départage ainsi
de 50 à 60 ans : 9; de 60 à 70 ans : 9:
de 70 à 80 ans : 4.
Dans plusieurs observations du Docteur Lefèvre, le tubage duodénal ne donna issue à aucune sorte de liquide. Suarez et Bengoléa (Soc. chir. Paris, déc. 1928) ont appelé l'attention sur cés exclusions de la vésicule néoplasique (ceci s'ajoute à ce que nous avons écrit Sur ce sujet au chapitre Diagnostic : on voudra bien s'y reporter). |
Dans 2 cas, notre Maître, le Docteur Lefèvre, constata qu'il existait de la bile blanche dans les voies biliaires et porta dès lors un pronostic fatal que les événements ne vinrent pas démentir.
Enfin, en plus des raisons données par nous de tenter quand il est possible un traitement radical. le Docteur Lefèvre à bien voulu attirer notre attention sur la possibilité de lésions inflammatoires des voies biliaires simulant absolument le can cer : il a constaté le fait à 2 reprises; seuls, l'examen histologique et les excellents résultats éloignés l'ont éclairé sur la nature des lésions.
