GE DAS

nb ge 2 on ut

sin qu'il avait passé une bonne nuit ; à 6 h. 1/2, il se lève et se baissait pour mettre ses chaussures, il est pris brusquement d’une douleur très vive, angoissante, localisée à l'épigastre. Aussitôt il se remet au lit, son visage est très pâle. Dans l'intervalle d’une demi-heure, il recoit successivement quatre injections d’éther, son état ne s’est pas modifié. Appelé à 7 heures du matin auprès du malade, nous le trouvons sur son séant,le dos appuyé contre deuxoreillers verticalement dressés. La respiration est anhélante, le visage pâle et les lèvres légèrement cyanosées. Le malade aceusail une douieur épigastrique angoissante, mais pas de douleur lhoracique. Il éprouve une impression de mort imminente, dit qu'il va succomber, que c'est fini. Le pouls est petit, filiforme, incomptable. L'état du malade s'aggrave progressivement. La respiration diminue d'amplitude et devient de plus en plus fréquente. Les paroles, d'abord rares, cessent bientôt. Le maiade ne répond plus aux questions et meurt à 7 heures 1/2, une heure après le début de la crise.

Autopsie pratiquée le lendemain matin de la mort. — À l'ou-

verture de la cavité abdominale, on constate l'absence d'ascite.

Les parois de l’abdomen-offrent une couche de tissu adipeux de l'épaisseur de # à 5 centimètres. Les épiploons, le mésentère, les appendices épiploïques présentent uue surcharge de tissu adipeux.

On constate la présence d'une tumeur qui occupe la partie supérieure du flanc droil et se prolonge sous le foie. On ne voit pas le rein droit qui paraît englobé dans la masse néoplasique. Lorsqu'on enlève le tissu adipeux qui entoure en grande quan: tilé la tumeur, on observe qu'elle recouvre seulement la moitié supérieure du rein en avant et son Liers supérieur en arrière. La partie découverte de cet organe n'offre ni bosselure, ni aspect anormal. La tumeur est done située entre le foie et le

rein droit et paraïil envahir ces deux organes. Son volume esl

d'environ celui d'une tête d'enfant à terme. Son aspect est bosselé. Lés bosselures sont nombreuses et de volume variable. Aucune d'elles ne tranche par son volume sur le reste de Ja tumeur. Cette dernière, d'une teinte générale blane jauvâtre, est recouverte de petits filels rouges qui sont des vaisseaux

sanguins row pus en grande parlie à la suile de l'enlèvement du tissu adipeux qui entourait le néoplasme.

Les bosselures de ce dernier sont de consistance variable; les unes fermes, présentent une surface de section d'un aspect rosé dû à des stries et des points rouges disséminés au milieu d'une substance blanc grisätre. Un couteau raclant cette surface de section, ne se couvre pas de suc. Les autres sont un peu molles. La surface de leur coupe offre une coloration plus blanchâtre et un suc blanc grisâtre au raclage.

Se prolongeant sous le lobe du foie, la masse néoplasique en envahit la moitié inférieure et postérieure. Lorsqu'on sépare le foie du diaphragme, on constate un peu d'adhérence au niveau du lobe droit, ce qui est. dû à la présence de plusieurs tumeurs un peu aplaties et ayant l’aspect d’une tête de champignon. L'une d’elles a le volume d’une petite noix et les autres celui d’un pois. A la coupe, elles présentent les mêmes caractères que les bosselures à consistance ferme de la grosse tumeur. Sur les points où le foie était en contact avec ces petites tumeurs, la capsule fibreuse de cet organe est enlevée et son parenchyme est légèrement lacéré. L'examen du foie divisé en tranches peu épaisses n'y fait pas découvrir la présence de tumeurs; son aspect est normal et sa consistance friable. Contigu à la tumeur, le bord antérieur du foie s'en détache nettement. Quant à son extrémité droite, elle est un peu envahie par la néoplasie qui,-à gauche, s'arrête au niveau de la fosse de la vésicule biliaire qui est saine. Les ganglions lombaires ne sont pas augmentés de volume. La colonne lombaire n’est pas envahie par la tumeur. Cette dernière n'atteint pas la veine cave qui ne présente aucun bourgeon néoplasique dans son intérieur. Il en est de même des vaisseaux du bassinel el des ganglions du hile du rein droit qui ne présente pas d'allération. L’uretère n’est pas dilalé. On trouve dans le repli péritonal qui relève le cæcum, à l'extrémité inférieure du rein ‘droit, quelques tumeurs, les unes du volume d’un petit pois, es autres de celui d’une noisette. Elles présentent à la coupe le même aspect que les tumeurs du diaphragme.

Deux coupes du rein droit, pratiquées de bas en haut et parallèlement à ses faces, le divisent en trois segments et ne ont pas constater la présence de tumeurs développées dans

PE it

son intérieur. Une de ces coupes est prolongée à travers la tumeur jusqu'à la partie saine du foie. Alors on peut voir que l’extrémilté supérieure du rein est envahie, sur une hauteur d'un à deux centimètres, par le néoplasme qui, à ce niveau, présente une couleur blanc grisâtre, une consistance un peu molle, paraît parcourue par des stries rougeûtres convergeant vers le hile, et abandonne au raclage un suc blanc grisâtre.

Sur sa périphérie, dans l'étendue d’un à deux centimètres, la surface de section de la tumeur présente les caractères que nous venons d'indiquer et paraît formée d’un certain nombre de noyaux néoplasiques. Le reste de la coupe est d'une couleur rosée, due à la présence d'un plus granû nombre de vaisseaux, et parait composée d’une série de noyaux néoplasiques d’une consistance ferme et dont le raclage ne donne pas de suc. Vers la partie centrale de la lumeur existe une portion gris jaunâtre, un peu ramollie, présentant à peu près le volume d’une olive. Elle est entourée d'une large zone parsemée d'orifices nombreux et de petits segments plus ou moins contournés.Ces orifices et ces segments de tubes diminuent de nombre en s'éloignant du centre et paraissent manquer complètement dans la portion déjà décrite comme formant la périphérie de la tumeur. Ils contiennent du sang et paraissent être des vaisseaux. On n’a pas trouvé la capsule surrénale droite, qui paraît ètre englobée dans la tumeur. La capsule prepre du rein droit, qui se détache facilement, retient en certains points quelques parcelles de la substance rénale. La surface externe de cet organe est légèrement grenue, parcourue par quelques sillons peu profonds, mais ne présente aucun kyste. Sur la surface d’une des coupes que nous avons faites, la substance corticale apparaît diminuée d’épaisseur, colorée en gris rosé et parcourue de petites stries rouges qui convergent vers le hile et présentent des anastomoses : ce sont probablement des Vaisseaux.

D'une coloration générale d'un blanc grisâtre, la substance médullaire offre des stries rouge sombre, au niveau de la base des pyramides de Malpighi. Dans la zone intermédiaire, il existe une béance de la section des vaisseaux. En certains points, le tissu adipeux du hile fait irruption dans la substance rénale où il semble ponr ainsi dire tailler des échan-

LMDIEE

crures. La capsule surrénale gauche n'est pas augmentée de volume et paraît saine. Le rein correspondant présente les mêmes altérations que le droit. Cependant la surface externe est parcourue par des sillons plus profonds Sur l'une de ses faces se montre une saillie peu prononcée blanc grisâtre. En incisant la substance rénale, à son niveau, on constate qu'elle présente le volume d'un petit pois et une consistance molle et qu’elle s'énuclée en partie quand le couteau racle la surface

de section. Il n'existe pas d’épanchement pleural. Les poumons

sont œdémaliés. Le lobe inférieur du poumon droil est en presque {otalité atélectasié. Il n'existe aucune trace d'infarctus. Le tronc de l’arlère pulmonaire et ses branches ne contiennent pas de caillot. Les ganglions des hiles pulmonaires ne sont pas augmentés de volume. Examinés dans leur portion thoracique, les nerfs phréniques et pneumogastriques ne paraissent ni comprimés ni allérés.La rate pèse 250 grammes, son parenchyme parait sain. Le pancréas est un peu congestionné. Le tube digestif est sain. La queue de l'épididyme gauche présente une tumeur du volume d’un gros pois, qui, à la coupe, se montre formée par une substance blanc jaunâtre. Cette dernière a la consistance du mastic et s'énuclée facilement. Cette tumeur parait êlre un tubercule ramolli de l'épididyme. La dure-mère adhère à la calotte cranienne. La pie-mêre présente quelques laches opalescentes et adhère à la dure mère sur la ligne médiane. Le cerveau, le cervelet, la protubérance et le bulbe sont sains. Il est impossible de se prononcer sur Ja nature de cette tumeur si l’on n’en fait pas l'examen microscopique. Aussi allons-nous présenter des coupes pratiquées sur des portions prises en différents points de la tumeur. Cet examen histologique à été fail au laboratoire de M. Gombault.

Examen histologique. — La coupe d’une partie prise entre le rein droit et le centre de la tumeur est colorée au prico-carmin et montée dans la glycérine. A un faible grossissement, elle présente l'apparence du parenchyme hépatique : des orifices à parois rosées autour desquelles sont massées des granulations

-qui s’en éloignent sous forme de travées. En différents points, des bandes rosées sillonnent cette substance grenue. Une de ces bandes, très épaisse, occupe toute la largeur de la coupe. A un plus fort grossissement, on constate que les orifices

précédents contiennent quelques globules Sanguins; quelques uns sont complétement oblitérés par ces derniers. Quant à la substance d'apparence granuleuse, elle est conslituée par des cellules disposées généralement en amas. Celles-ci forment, en plusieurs points, des tubes où noyaux non séparés par du tissu conjonetif. Ces cellules sont polymorphes, polyédriques, pyramidales, irrégulièrement arrondies, ovalaires ou en raquette, mais le type à forme polyédrique prédomine. Leur protoplasma, finement grenu, renferme quelques granulations plus grosses et pigmentaires. Elles ont uu el parfois deux noyaux granuleux, de forme arrondie et nettement révélés par l’'hématoxyline. Elles sont colorées en brun jaunâtre. Elles se rencontrent dans les parois et le calibre de certains vaisseaux. Les bandes rosées sont des travées de fibrine dans lesquelies on rencontre par places des ilolts constitués par les cellules précédentes. Un certain nombre de cellules ont subi une dégé- nérescence granuleuse, perdu leur noyaux, se colorent mal et ‘ont une teinte clair jaune-verdâtre. D'autres sont jaunâtres, pourvuesde quelques vésicules claires; ce sont des cellules en dégénérescence graisseuse. Elles sont disposées par petits îlots soit au milieu des autres cellules, soit dans les travées conjonce- Lives. Une coupe de la substance gris-iaunâtre du centre de Ja tumeur présente la même structure que la coupe précedente; mais elle est parsemée d'ilols plus nombreux, de cellules en dégénérescence granuleuse, el d'espace vides dus à la disparition des cellules soit par résorplion, soit par l'action mécanique d’un rasoir. Sur une coupe prise au centre de la tumeur, mais dans une portion grisâtre et molle située en arrière de Ja précédente, il existe de larges amas de cellules en dégénérescence granuleuse. Les travées fibreuses sont plus épaisses que dans la coupe précédente (L'auteur présente rois dessins que l'on consullera avec fruit dans le Bulletin de la Société anatomique, année 1892, page 330). Des coupes pratiquées dans les portions prises sur la périphérie de la tumeur, à droite el à gauche, présentent la même structure que les couches précédentes.

Après cet examen histologique des différents points de la tumeur, on est porté à croire qu'elle à une structure à peu près uniforme. Examinée au microscope, la plus volumineuse des tumeurs rencontrées sur le diaphragme présente la mème

structure que la tumeur principale. Sur une coupe comprenant du foie et de la tumeur, on constale que cette dernière présente toujours la même structure. Quant au tissu hépatique, il est congestionné, ses capillaires sont dilatés : ce que l'on observe généralement dans les cas de tumeurs de cet organe. Au point de séparation du foie et de la tumeur existe une bande rosée de tissu scléreux, elle est infiltrée de cellules néoplasiques. Celles-ci se voient encore entre la bande précédente et le parenchyme hépatique qu'elles envahissent en parlie. Sur un des côtés de la coupe du tissu hépatique se montre un îlot de cellules néoplasiques qui ne paraît pas séparé du foie par une zone scléreuse. Ces cellules se rencontrent également dans les espaces portes : elles entourent les conduits biliaires, les artères et occupent le calibre de la veine porte. On trouve encore quelques îlots cellulaires qui paraissent siéger dans l’intérieur des capillaires dilatés du foie. Au voisinage du rein, la tumeur présente une structure semblable à celle que nous avons déjà décrite. Sur uae coupe, elle est en grande partie séparée de la substance rénale par une bande rosée, fibreuse, contenant des cellules néoplasiques. Celles-là se voient aussi au-delà de la zone scléreuse et envahissent le parenchyme rénal. En d’autres points, le néoplasme n'est pas séparé du rein par une zone fibreuse et l’envahit sous forme de boyaux cellulaires qui passent entre les tubes urinifères. Parmi ceux-ci, les uns sont comprimés e% leurs cellules sont aplaties; les autres ont un calibre normal qui contient des cellules néoplasiques. On en rencontre également dans quelques vaisseaux et quelques glomérules. En outre, le tissu rénal présente les caractères de la néphrite interstitielle. Les glomérules, diminués de volume, présentent un grand nombre de cellules rondes à leur surface : quelques-uns même ont subi la transformation fibreuse, Les capsules de Browman, épaissies, présentent, à leur surface interne des cellules rondes. Les tubes contournés sont entourés d'un tissu conjonctif infiltré de cellules embryonnaires. Leur calibre est aplati en cerlains points, leurs cellules épithéliales, diminuées de hauteur, ont subi en certains points la dégénérescence granulograisseuse. Il existe un épaississement des parois vasculaires et quelques travées rosées fibreuses dans la substance médullaire.

L'examen histologique du rein gauche fait voir qu'il est atteint aussi de néphrite interstitielle. Les lésions sont plus accentuées au voi<inage de la tumeur, du volume d’un petil pois, parois vasculaires plus épaisses, glomérules complètement fibreux et lravées scléreuses plus larges. La structure de cetle tumeur n’est pas celle dela masse néoplasique, elle répond à celle des adénomes en dégénérescence cristallo-graisseuse qu'a décrits M. Sabourin dans la néphrite interstitielle.

Une coupe colorée au picro-carmin et montée dans la glycérine, permet de voir qu'elle est composée de cavités à forme alvéolaire. Ces alvéoles contiennent une substance grisâtre saus texture apparente. Cette substance est granulo-graisseuse et contient de petits cristaux en aiguille. Sur d'autres points, les alvéoles, plus larges et plus longues, présentent l'aspect de segments de lubes. Sur une coupe traitée par l'hématoxylineet montée dans le baume, les granulations graisseuses el les cristaux ont disparu ; les alvéoles apparaissent sous forme de loges à cloisons très peu épaisses, el contiennent de fins noyaux et quelques liserés très minces.

OBSERVATION 17 (Résumée). — Sarcome primitif de la capsule surrénale droite chez une enfant de 9 mois, par Cohn (Berliner Kliniche Woschenschrift, 1894, XXXI, pages 266, 268).

M. H..., petite fille de 9 mois, est amenée à la clinique par sa inère, le 17 octobre. Bonne santé antérieure. Nourrie au sein jusqu'à huit mois. Depuis quatorze jours, on avait remarqué, à la région temporale droite, une tumeur qui se serait déve-. loppée peu à peu. Depuis huit jours le globe de l'œil devient plus saillant et, dans les derniers jours, de fréquents vomissements se sont produits.

A l'examen on note une luméfaction diffuse de la région temporale droite. L'œil, de ce côté, était projeté en avant et l'autre semblait quelque peu paralysé dans ses mouvements. A la palpalion, on trouve une tumeur prenant sur la boite cranienne de larges insertions et faisant corps avec elle. En avant, celle tumeur s'étendait jusqu’au-dessus de l'orbite droit ; en arrière, jusqu’au lobule de l'oreille, elle n'avait pas envahi la peau. Sa surface était lisse, sa consistance molle, présentant par places la sensation manifeste de fluctuation. Une palpation plus minu-

tieuse permit, en outre, de découvrir derrière l'oreille gauche cinq tumeurs aplalies, isolées les unes des autres, de la grosseur d’une cerise, puis une autre tumeur semblable sur le sommet du cràne, toutes offrant les mêmes caractères que la grosse tumeur.

La ponetion de cette dernière ne donna, du reste, aucun liquide: il s'était donc agi d’une pseudo-fluctuation. Rien d'anormal dans la cavilé buccale. En explorant avec le doigt l'espace rétro-pharyngien, on note une légère saillie à droite. Organes intra-thoraciques normaux.

Abdomen. — Le foie dépasse de 5 centimètres le bord des côies sur la ligne mammaire. Sa surface est lisse, son bord tranchant. On sent, à gauche, sous les côtes la saillie de la rate el dans la profondeur du côté droit de l'abdomen, on peut palper une tumeur arrondie qui se sépare manifestement du lobe droit du foie.

Urine trouble mais sans sucre, sans albumine ni éléments figurés.

D'après ce fait, il était certain qu'on était en présence d'une tameur maligne. Comme parmi les néoformations de cette sorle chez les enfants, celles des reins occupent la première place, on pensa donc à une tumeur primitive de ces organes et comme le foie et la rate semblaient augmentés de volume, on crut qu'ils étaient le siège de métastases.

Ces tumeurs grossirent avec une étonnante rapidité. D'abord ce fut la tumeur temporalc qui fit rapidement une forte saillie sous la peau où se dessinait un réseau de veines fortement dilatées. L'oreille fut bientôt entourée par les tumeurs sur une largeur de 3 à 4 centimètres. Plus tard, la tumeur orbitaire augmenta, repoussant le globe de l'œil et rendant impossible l’occlusion des paupières. L'œil s’injecta, la cornée se troubla el le pus apparut. L'antre d'Highmore, du côté droit, fut également envahi, l'os palatin s’affaissa complètement pour faire place à la lumeur qui n'était plus recouverte que par la muqueuse palatine et fit saillie dans la cavité buccale.

Les ganglions lymphatiques voisins se tuméfièrent.

La Lumeur abdominale fit des progrès rapides et rendit la palpation de plus en plus facile. Finalement, elle dépassa la ligne médiane, s’étendit assez loin dans les profondeurs et dans