AUTORITE JUDICIAIRE | COUR D'APPEL DE

(Date) 19 {Signature de celui qui a rédigé le buileUn]

Vu LE (Président, juge de paix, etc,) (Qualité)

8. EXÉCUTION. — Peine subie (Si c'est une peine restrictive de la liberté, en

quel endroit; si c'est une peine pécuniaire, quelle somme a été payée) :

RÉPRIMANDE JUDICIAIRE (1) .* subie lo 19 , avoc caution de

fournie par

Suspension par au 19

Extinction par le 19