RÉSUMÉ DES CONTRE-INDICATIONS DU CATHÉTÉRISME DES URETÈRES

Avant d'étudier le cathétérisme des urelères dans les cas pathologiques, et les conditions dans lesquelles il peut être utile, soit en précisant un diagnostic, soit en permettant d’élablir une thérapeutique efficace sans avoir recours à une intervention sanglante, il importe de résumer, en quelques lignes, les contre-indications de cette manœuvre, de faire connaîlre, en d’autres lermes, les conditions nécessaires à son accomplissement. La plupart ont été déjà indiquées ; je n’en donnerai donc qu’un aperçu sommaire.

La première condition à remplir, l'introduction de l'instrument, nécessite un urêtre sain ou tout au moins suffisamment dilatable. M. Guyon a fait remarquer, depuis :ongtemps, que même chez des sujets normaux, le méat peut être d’une étroitesse extrême. On sait que ce rétrécissement congénital, physiologique, qui siège, non pas au méat lui-même, mais à la base du : gland, peut arrêter des bougies à boule du n° 15 et même d’un numéro plus faible; or, les instruments avec lesquels on fait le cathétérisme des uretères ayant un calibre n° 25, il est de toute nécessité d'agrandir le méat. Une seule soiution se présente : c'est l'incision de sa commissure inférieure, opération des plus simples mais qui retardera l'introduction du cystoscope, puisqu'elle donne une petite hémorrhagie qui pourrait nuire à la ransparence de l’appareil optique.

Dans d’autres cas, on peut avoir affaire à un sujet affecté antérieurement de blennorrhagie et présentant des rétrécissements plus ou moins serrés ; ceux-ci seront traités naturellement avant toute autre tentalive. Sans indiquer le meilleur procédé qui convient à chaque cas, il est utile de rappeler que, comme l’a depuis longtemps indiqué M. Guyon nour la lithotritie, la présence d’une sonde à demeure, laissée en place 24 heures avant l'intervention, facilite singuliérement, chez les rétrécis dont l’uretre n’est pas trop étroit, l’introduciion de l'instrument. Au reste, on peut arriver, par la simple dilatation, à donner à un canal rétréci un calibre suffisant,

Il estrare que la prostate constitue un obstacle insurmontable ; lorsqu'elle est grosse, il faut avoir la précaution d’abaisser fortement le manche de l'instrument pour que son bec se relève d'autant. La manœuvre du cysloscope est iciabsolument analogue à celle da lithotriteur; il y a là rarement des difficultés sérieuses, Par contre, si le volume de la prostate n’arrête pas l'instrument, son état congéstif peut produire des hémorrhagies qui géneront beaucoup la manœuvre ; il est indiqué d’élablir auparavant un traitement convenable.

Il enest de mème des hémorrhagies vésicales et des suppurations sur lesquelles j'ai suffisamment insisté pour me dispenser d'y revenir.

J’ai longuementdiscuté plus haut les cas dans lesquels les voies urinaires inférieures étaient infectées, l’uretère et le rein restant asepliques. Je n’y reviendrai pas.

L'état des parois vésicales peut lui-même intervenir à titre de complication dans la manœuvre de la sonde; on peut trouver, au point où devrait se rencontrer normalement l’uretère, une cellule vésicale dont la cavilé ne laisse rien distinguer de ses détails. Dans l’obs. xxxnr (Casper), s'étaient présentées des difficultés de ce genre; àla place de l’uretère, on tronva une région où la muqueuse était gonflée, tuméfiée, et présentait uae rougeur diffuse sans qu’il fût possible d'apercevoir un orifice. Où ne voyait pas de jet urétéral, mais seulement une sorte de renous qui se

TAKE produisait de temps à autre et montrait bien que l'uretère devait être dans le champ de vision; Casper essaya alors de pousser sa sonde en divers points et fut assez heureux, après quelques tentatives ainsi faites, presque à l’aveuglette, pour pénétrer dans V'uretère. Ou réussira assez souvent par ce procédé lorsqu'on se trouvera en face d’une difficulté de ce genre.

En terminant ces courtes considéralions, je ferai remarquer que, lorsqu'on intervient dans l'intérêt du diagnostic, le cathéte- ‘risme d’un seul uretère suffit ordinairement; la sonde urétérale isolant les produits de sécrétion de l’un des reins, il suffit, pour recueillir ceux de l’autre rein, d’extraire directement l’urine de la vessie ; il faut naturellement que celle-ci soit en bon état et n’intervienne pas dans les caractères pathologiques de l'urine.

INDICATIONS DU CATHÉTÉRISME DES URETÈRES.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DU CATHETÉRISME DES URETÈRES.

I est nécessaire d’établir ici une classification qui comprenne, autant que possible, tous les cas observés. Celle qui suit me paraît remplir suffisamment cette condition :

1° Un malade présente des troubles divers : s’agit:il ou non d’une lésion urinaire ?

2° Un malade présente des signes de lésion urinaire : la lésion affecte-t-elle le rein et l’uretère, c'est-à-dire les voies urinaires supérieures, ou bien la vessie, l’urètre, c’est-à-dire les voies arinaires inférieures ?

3° Un walade est atteint d’une lésion rénale : quel est le rein atteint ?

4° Un rein cst malade : quel est l’étai de l’autre ?

0° Un rein est malade : quelle est la nature de la lésion ?

DST Ce Re

1° S'agit-il d'une affection des voies urinaires ?

Il est certain qu’une pareille question se pose rarement et que, daus la plupart des cas, l'examen des urines, les procédés ordinaires d'exploration sont suffisants pour affirmer l'intégrité ou l’altération de l’apparoïi: urinaire. Il n’en est cependant pas toujours ainsi. Voici deux cas dans lesquels le cathétérisme a tranché un diagnostic douteux. Dans le premier cas (Obs. xx1v, Pawlick), il s'agissait d'une femme de 20 ans, chez laquelle, à la suite de douleurs de nature indéterminée siégeant dans l’abdomen, on constata la présence d’une tumeur abdominale, qui, au bout de quelques mois, se mit à grossir rapidement. Elle fut examinée, dit Pawlick, par plusieurs médecins, chirurgiens et gynécologistes, dont les uns concluaient à une tumeur de l’ovaire, tandis que les autres pensaient avoir affaire à un rein mobile ; la tumeur était, en effet, très aisément mobilisable ; la quantité d’urine avait, disait-on, considérablement diminué depuis quelques mois ; elle était trouble et nuageuse ; par contre, la mobilité, communiquée de la tumeur à l'utérus dans certaines conditions, faisait plutôt songer à un kyste de l'ovaire. Pawlick, sur l'invitation de Schrôtter, fit le cathétérisme de l’uretère droit ; lorsque la sonde fut introduite de 20 centim., on abaissa fortement la tumeur, de façon à la rendre nettement perceptible par le vagin, et on put constater que la sonde passait derrière, sans se confondre en aucun point avec êlle. Il était donc certain que l’uretère n'avait avec la tumeur que des rapports de contiguité, et l’on s'arrêta au diagnostic de tumeur de l'ovaire, qui fut vérifié au cours de l'intervention.

Dans la seconde observation (Obs. xxvir, Pawlick), il s'agissait, au contraire, d’une tumeur du rein que la malade avait prise au début pour une grossesse et qui, plus tard, dit Pawlick, fut considérée par quelques-uns comme une tumeur de l'ovaire. Les symplômes urinaires élaient cependant assez catégoriques, comme on pourra s’en assurer ea lisant l'observation. Malgré tout, Pawlick fut invité à pratiquer le sondage de l’uretère et put constater que, du côté de la tumeur, l'urine recueillie était purulente et conte-

Sr QUE nait de pelits caillots sanguins; l'urine de l’autre côté était claire. L'opération confirma le diagnostic de tumeur du rein.

On trouvera encore à la fin de ce travail deux observations de ce genre. L'une a été communiquée par M. Albärran au Congrès d'Urologie de 1894 (Obs. :v); elle est relative à une malade de 42 ans, alieinte de troubles urinaires vagues et présentant, en outre, une volumineuse tumeur abdominale, au sujet de laquelle M. Nélaton avait pensé à une dilatation hydronéphrotique du rein. La facilité du cathétérisme, l’absence de rétention rénale, l’examen comparé des deux urines, démontrèrent que la tumeur n'avait aucun rapport avec l'appareil urinaire, et le diagnostic de kyste de l'ovaire fut vérifié par l'opération.

Dans la seconde observation, il s'agissait d’une malade du service de M. Bouilly (Obs. 11) qui présentait une volumiueuse tumeur de l'abdomen du côté droit. M. Bouilly, qui pensait à une hydronéphrose, me demanda de cathétériser la malade pour vérifier le diagnostic. J'introduisis la sonde uiétérale sans difficulté, et conslatai qu’il n’y avait pas de rétention rénale ; la sonde fut laissée en place jusqu’au lendemain, et l'examen chimique des deux urines montra qu'elles étaient absolument semblables. En outre, la tumeur n’avait pas diminué. Je conclus non seulement qu'il n'y avait pas d'hydronéphrose, mais encore qu'il ne s'agissait pas d’une lésion du rein. En effet, M, Bouilly intervint quelques jours après el lrouva un kyste hydalique du foie.

Les cas de cet ordre, pour êlre rares, ne sont pas cependant exceptionnels, et lout chirurgien à pu en observer de semblables ; l'examen cystoscopique suffit d'ordinaire et le cathétérisme tranche le diagnostic d’une façon irréfutable, en cas de doute.

2° Un malade présente des signes certains de lésion urinaire : Quel est le siège de la lésion ?

H suffit d’avoir quelque peu fréquenté un service d’urinaires pour se rendre compte de la fréquence avec laquelle se pose ce problème. Soit qu'il s'agisse d’hématurie, soit que l'urine émise présente un dépôt purulent, il est nécessaire de rechercher quelle

séci SH

: dE Lu SN De ), Lt) l { AR re CRM:

est l'origine de l’altération. Souvent il est possible de donner une réponse par les procédés ordinaires d'exploration ; un des reins est gros, douloureux, la vessie ne présente pas de signes de cystile, etc. On sait que l'abondance du pus a une grande importance à ce point de vue et qu’un dépôt épais au fond dufbocal doit faire songer à la pyélite. Cependant tous ces signes peuvent faire défaut : le rein n’est pas senti, la vessie est en état de cystite ; il est de la plus grande importance de savoir exactement si le rein est pris. D’un autre côté, la cystoscopie est certainement fort utile, et, dans beaucoup de cas, elle permet de reconnaître exactement la qualité de l'urine émise par l’uretère ; mais il n’en est pas toujours ainsi. Si, en effet, l’urine rénale n’est que légèrement trouble et si le contenu de la vessie, atteinte de catarrhe, n'est pas absolumént clair, on croira voir sortir de l’uretère une urine claire, alors qu’elle sera trouble. Inversement, les flocons nuageux, dont il est si difficile de nettoyer complètement la vessie, pourront dans quelques cas, par leurs mouvements, donner l’illusion d’une urine urétérale trouble.

C’est dans ces cas que le cathélérisme pourra donner des résultats décisifs. Ces cas sont moins rares qu'on ne pourrait être tenté de le croire, et l’on en trouvera de nombreux exemples dans la série des observations résumées à la suite de ce travail. Je n’en rappellerai que deux des plus caractéristiques.

Le premier malade de Casper (Obs. xxx), un homme de 28 ans, se présente à lui avec des signes de cystite très accusée. L’urine est trouble ; le cystoscope permet de reconnaître l'inflammation de la muqueuse. Bien que l’oritice urétéral gauche fût largement béant et plus grand qu’à droile, circonstance qui doit toujours faire songer à une urétérite, le cystoscope ne permit pas de reconnaître, dans l'urine qui en sortait, des caractères anormaux. On fit donc le diagnostic de cystite blennorrhagique el l’on institua un traitement en conséquence ; au bout de deux mois, l’état du malade restait stationnaire. Casper, qui avait probablement conservé quelques doutes sur l’état de l’uretère gauche, se résolut alors à en faire le cathélérisme, bien que les voies urinaires

CT

supérieures pussent être considérées comme saines ; or, l'urine que l'on recueillit ainsi était trouble, présentait un dépôt composé de leucocytes, d’hématies et de cellules épithéliales. En outre, on put injecter dans la sonde urétérale 60 centim. cubes de liquide, ce qui démontlrait avec évidence que le bassinel élait dilaté. On pouvait donc affirmer le diagnostic de pyélite gauche. Le résultat fut des plus heureux pour le malade, puisque, grâce aux lavages répétés du bassinet, il fut guéri en quelques semaines.

L'ob:. xxxr (Casper) est aussi forl intéressante. Une jeune femme de 28 ans fut prise, à la suite d’un avortement, de douleurs rénales avec signes de cystite. Par la cystoscopie, pratiquée à diverses reprises, pour la derniére fois en 1892, on avait reconnu que les deux urelères donnaient une urine trouble. Cependant l’état de la malade ne s’améliorait nullement par les divers traitements auxquels elle élait soumise, et c’est alors, en janvier 1894, qu'elle fut examinée par Casper, qui lui fit Le cathétérisme des uretères. Des deux côtés, l'urine fut trouvée absolument normale. Il est regrettable que Casper n'ait pas donné des détails complémentaires sur une observation intéressante à plus d’un titre. Nous trouvons, en effet, ici des circonstances inverses de celles que nous avons rencontrées dans la précédente observalion ; l’urine urétérale avait été considérée comme trouble d'après l'examen cystoscopique ; or, Casper note expressément, trois ans plus tard, il est vrai, qu’elle était absolument normale. fl est vraisemblable que les premiers observateurs avaient été trompés, comme nous l'avons dit plus haut, par les flocons dont la muqueuse vésicale enflammée chargeait l'urine, et que la pyélite n'avait jamais existé. Cette observation est un exemple d’une sorte d'erreur intéressante à connaître.

3° Un malade est atteint d'une lésion rénale : quel est le rein malade ?

Cette question se pose souvent en chirurgie urinaire ; elle n’est pas toujours facile à résoudre. Il est bien entendu qu'ici encore, je n’envisage que les cas à diagnostic difficile. Sans doute, on

TE Cu

peut souvent reconnaître, par l'augmentation de volume de l’un des reins, par les douleurs bien nettement et constamment localisées d’un côté, quel est l'organe atteint; l'examen cystoscopique vient, ici encore, nous apporter un précieux concours. en nous permettant de comparer l'urine des deux reins. Mais j'élimine volontairement ces cas pour ne considérer que ceux dans lesquels il n'existe pas d'augmentation de volume du rein. La douleur rénale elle-même est souvent un signe de trop grande inconstance pour qu’il soit permis de fonder sur sa constatation autre chose qu'une opinion de probabilité, lorsqu'elle ne se présente pas avec des caractères absolument nets. On connaît depuis longtemps les nombreux réflexes douloureux auxquels peut donner lieu un rein atteint d’une lésion organique ; le siège en est des plus variables, et nombreuses sont les observations dans lesquelles un calcul, siégeant d'un côté, déterminait des douleurs du côlé opposé. Enfin, l'examen cystoscopique lui-mème peut encore laisser prise aux causes d’erreur déjà signalées dans le cas précédent. C’est par le cathétérisme des uretères que l’on pourra trancher définitivement la question. Il serait facile de multiplier les exemples ; je me contenterai de signaler l’obs. zrr1, prise dans le service de M. Guyon. Il s'agissait d’un homme de 39 ans, antérieurement atteint d’une hématurie qui avait cessé à son entrée dans le service; l'augmentation de volume du rein droit avait fait supposer qu'il avait élé le siège de l’hématurie ; or, le cathétérisme de l’uretère vint montrer que c'était au contraire ie rein gauche qui était malade.

Il est inutile d’insister davantage sur ces faits qui sont bien connus. Je me contenterai d'ajouter que, avant Cnsper, Hirst, Hawill, Brown avaient déjà utilisé le cathétérisme des uretères dans le même but avec de bons résultats; leurs observations sont trop sommaires pour qu'il soit possible d’en tirer des conclusions. Quoi qu’il en soit, on voit qu’il y a encore là un ordre de faits dans lesquels le cathétérisme peut rendre de réels services.

4 Un rein est malade: quel est l’état de l’autre? — Nous abordons ici un point capital de la chirurgie rénale. Le cathétérisme des uretères ne servirait-il qu’à apporter une réponse à la question posée en tête de ce paragraphe, que sa mise en pratique nous paraîtrait largement justifiée. Il est peu de chirurgiens qui n’aient eu l’occasion d'observer une de ces morts rapides, qui surviennent quelquefois après la néphreclomie et que l’anurie postopératoire permet de prévoir, alors qu'il est trop tard pour les éviter. À l’autopsie, on reconnaît le plus souvent que le rein resté en place était profondément altéré, ou même qu'il n'existait pas. Dans une des discussions qui ont eu lieu à la J. Hopkins Hosp. med. Soc. (17 décembre 1894), Welch raconte à ce sujet une courte et saisissante histoire. On lui apporta un jour, à son laboratoire, le rein d’une jeune fille sur laquelle on venait de pratiquer la néphrectomie. L’organe avait une forme et des dimensions anormales qui lui inspirèrent quelques soupçons et lui laissérent, dit-il, l'impression d’un rein unique; la mort de la malade survenue en quelques jours corrobora ses méfiances, et l’autopsie les confirma pleinement. J'ai pris cet exemple parmi tant d’autres, parce que je l’ai rencontré au cours de mes recherches bibliographiques; il est malheureusement loin d’être unique.

Dans le cas particulier d’un rein en fer à cheval, un simple examen cystoscopique suffirait à éveiller les soupçons et à faire songer à la possibilité d'une anomalie ; mais, lorsque les deux reins existent et sécrètent tous les deux, il ne se présente qu’un moyen d'établir respectivement leur état fonctionnel, c’est le cathétérisme de l’un des urelères. Ce point est assez important pour attirer spécialement l'attention sur les cas dans lesquels on avait fait cetle exploration préalable.

Les faits peuvent ici se diviser en deux catégories. Tantôt, le rein opposé ayant été reconnu sain, le chirurgien est intervenu sur l'organe malade et la néphrectomie a été rapidement suivie de guérison. Il en élait ainsi dans l'observation xxrrr (Pawlick), dans l'observation xxxvir (Casper), et dans une observation pré-

sentée en 1894 par Brown à la J. Hopkins Hosp. med. Soc.

(Obs. zur) ; il m'eût été facile de relever plusieurs cas semblables sur les registres de la clinique de Necker. Tantôt le rein opposé ayant été reconnu malade, le chirurgien s’est sagement abstenu d'intervenir ; on trouvera quelques cas de ce genre à la fin de ce travail,

Far contre, enfin, dans l'observation suivante (Obs. xxvur, Pawlick), bien que le rein opposé eût été reconnu sain, la néphrectomie fut suivie de mort rapide. I] s'agissait d’une jeune femme de 26 ans, qui se plaignail d'hématuries répétées et dont le rein gauche avait la grosseur d’une tête d’adulte. On décida de faire le cathétérisme de l’uretère droit, pour s'assurer de l’état du rein correspondant. La malade avait été traitée quelque temps auparavant par un gynécologiste, qui, dans le but de s’assurer de l'état de la vessie, avait été amené à faire la dilatation de l’urètre par le procédé de Simon, décrit au commencement de ce travail ; elle en avait gardé une incontinence d'urine qui gêna beaucoup la manœuvre. Cependant, Pawlick put introduire une sonde dans l’uretère et constater que l’urine du rein droit était absolument normale. La malade fut alors opérée par Czerny, qui extirpa une tumeur formée « pour {/3 de tissu sarcomateux, très vasculaire, et pour deux tiers de masses caséeuses contenant des abcès ». La malade mourut dans le collapsus deux heures après l’opération. L’autopsie ne put être faite et l’on ne put, pee conséquent s assurer de l’état du rein droit.

Je ferai remarquer, au sujet de cette observation, que la dilatation de l’urêtre par la méthode de Simon avait laissé chez la malade une incontinence d’urine permanente; cetle manœuvre ne paraît donc pas être toujours aussi inoffensive qu'on Ja dit. Pour le point de vue qui nous intéresse, il serait évidemment illogique de mettre la mort rapide sur ie compte du rein du côté opposé ; cette observation ne nous paraît donc pas devoir être invoquée à l’encontre de la valeur diagnostique du cathétérisme des uretères.

Pour conclure cette étude, d’une importance majeure en chirurgie rénale, on peut affirmer que, dans les cus cilés, le cathé-