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térisme des uretères a toujours été à même de fournir au chirurgien des indications opéraloires sérieuses et précises. Or, la néphrectomie compte certainement au nombre des interventions les plus graves de la chirurgie ; ses chances de succès sont dimipuées par une foule de considérations, dont l'une des plus importantes est certainement l'étude de la fonction du rein opposé ; aussi peut-on formuler comme conclusion :

Avant de se décider à la néphrectomie, il faudra, chaque fois que cela sera possible, recourir au cathétérisme de l’uretère, afin de s'assurer de l'intégrité du rein, dontle travail sera doublé après l'opération ;

Hors le cas de considérations majeures, on devra s'abstenir d’une intervention radicale lorsque le rein opposé sera reconnu atteint, et, lorsqu'on se décidera malgré tout à la néphrectomie, on devra se souvenir combien les chances de succès sont faibles dans ces cas.

9° Un rein est inalade : quelle est la nature de la lésion?

C’est le dernier point du diagnostic, souvent le plus difficile à déterminer. On verra plus loin quels sont les cas dans lesquels le cathétérisme des uretères peut élucider la question ; mais on peut deviner qu’il sera inutile chez un certain nombre de malades, chez ceux qui, atteints d’une tameur du rein au début, d’un calcul caché dans un calice, ont des urines sensiblement normales.

A. LÉSIONS DU REIN. —— Lithiase rénale. — La présence d’un calcul du rein a pu êlre mise en évidence plusieurs fois par ïe cathétérisme. Tantôt la sonde a permis seulement d’extraire une urine purulente qui, rapprochée des symptômes subjectifs que présentait le malade, à indiqué nettement l'existence d’une pierre rénale ; c’est en quelque sorte là un diagnostic indirect. Mais, dans d’autres circonstances, le chirurgien a vu sortir par la sonde de petites concrétions dures, dont l'examen chimique et mieroscopique a montré la constitution urique ; ou bien il a perçu nettement ie frottement du calcul contre la sonde.

or En

Au premier ordre de fails se rapporte l'obs. xxxn (Casper).

D'autres observations, dues à Kelly, sont plus intéressantes en ce que le cathétérisme a permis d'extraire des fragments de concrétion pierreuse. :

Une des malades de Kelly (0bs. L) était soignée depuis longtemps pour une pyonéphrose ; onavait pratiqué environ 100 fois le lavage du rein sans améliorer sensiblement l'état de la malade. Suivant sa coutume, Kelly pratiquait l'aspiration par la sonde, afin de vider le rein plus rapidement et avec plus de commodité ; un jour, il vit que le liquide du lavage contenait deux petites concrétions noires, formées d'acide urique. Ge petit incident éclaira brusquement le diagnostic ; on fit la néphrolomie, et l’on put extraire du rein un calcul assez volumineux.

Les trois observations que le même chirurgien a rapportées, dans le Médical News du 30 novembre 1895, sont du même ordre. Dans la première (Obs. xzriv), il s'agissait d’une malade de 29 ans, depuis longtemps atteinte de pyélonéphrite droite. Il n’y avait pas d'augmentation de volume du rein ; cependant, lorsqu’on fit le cathétérisme, on vit s'échapper brusquement 3 ou 4 centim. cubes d'urine trouble, quand la sonde aborda le bassinet. On commenca alors la série des lavages du rein que l’on pratiqua plus de 100 fois. Au cours de ce traitement, on remarqua à diverses reprises, dans le liquide du lavage, la présence de petites concrélions dures que le microscope démontra formées de parcelles d’acide urique unies les unes aux autres; la néphrotomie permit d’extirper un gros calcul siégeant dans la partie inférieure du bassinet, près de l’uretère. Cette observation est intéressante à plus d’un titre. En effet, l'évacuation d’une quantité d'urine relativement considérable, après que la sonde fut arrivée dans le bassinet, montre qu’il existait réellement un état

de distension de cette partie de l'appareil urinaire; or, on avait fait la palpation du rein sans découvrir rien d’anormal. En outre, il s'agissait du rein droit, dont l'augmentation de volume échappe plus difficilement à l'exploration direcle, comme on le sait depuis longtemps. Ce fait montre donc bien qu'une rétention

ERA VAE rénale, même assez accentuée, peut cependant passer inaperçue et n'être reconnue que par le cathétérisme. On trouvera plus loin diverses observations du même genre. En outre, du fait de la distension, on avait, dans ce cas,conclu à un obstacle siégeant à l’union du bassinet et de l’uretère. L'intervention vint encore justifier ce diagnostic, puisque la pierre occupait précisément la portion inférieure du bassinet. | |

L'observation suivante de Kelly (Obs. xzv), rapportée dans le même travail, est relative à une femme qui présentait une augmentation de volume du rein, On avait pensé à un sarcome ou à un carcinome; mais, par le cathétérisme, on obtint des granulations uriques analogues à celles de la malade précédente. Ici, en raison de l’état général, on dut s'abstenir de toute intervention ; il n'est pas douteux toutefois que la néphrotomie eût abouti à la découverte d’un calcul. Pour être moins démonstratif que le précédent, ce cas ne manque cependant pas d'intérêt. s

La troisième observation du même travail (Obs. xLvi) diffère quelque peu des deux autres. Il s'agissait aussi d’une pyélonéphrite pour laquelle on fit le cathétérisme. On vit sortir du rein une grande quantité de pus, dans lequel on trouva des amas d'acide urique. En outre, après avoir retiré ia sonde, on constata que l’œil en était obstrué par un petit fragment de calcul dont la surface était en partie arrondie, en partie irrégulière avec des aspérilés. [l s'agissait probablement, dans ce cas, d’un fragment de calcul qui, détaché par une cause quelconque, peut-être par la manœuvre même du cathétérisme, s’élait engagé dans l'œil de la sonde; en outre, l'extrémité arrondie de celle-ci était comme meurtrie, ce qui était dû évidemment à une rencontre violente avec le calcul, La malade ne fut pas opérée, mais il n’est pas douleux qu'il s'agissait, dans ce cas, d’un calcul du rein, peut-être de l’uretère; nous verrons plus loin que Kelly a mis à profit le résultat de son exploration pour modifier ses sondes en les recouvrant, à leur extrémité, d’une matière malléable qui prend facilement l'empreinte de la pierre.

Enfin, M. Albarran à rapporté au Congrès d’Urologie (1897) une belle observation de ce genre (Obs. var). Il s'agissait d’un malade chez lequel on avait pratiqué déjà une néphrotomie gauche pour calcul. Les douleurs persistant, M. Albarran fit le cathétérisme de l’uretère du côté droit et obtint de la manière la plus nette la sensation d’un calcul qui grattait contre la sonde. Il ne put malheureusement pas suivre ce malade.

Quoi qu'il en soit, on peut juger, par ces observations, de la valeur du cathétérisme pour le diagnostic de la lithiase rénale. Dans les cas où il a été contrôlé par l’opération, la présence du calcul a pu être confirmée. Je rapporterai plus loin quelques. observations relatives à des calculs de l’uretère, et l'on pourra voir que, dans les cas à diagnostic douteux, la sonde urétérale peut rendre de réels services ; sans doute on ne l’emploiera pas systématiquement chez tous les malades, mais on aura intérêt à le faire lorsqu'on hésitera devant une néphrotomie; on pourra s'assurer de la nature d’une pyonéphrose restée jusqu'alors inconnue, et l’on se décidera à une intervention que l'incertitude du diagnostic eût peut-être fait repousser. Le cathétérisme devient de la sorte un auxiliaire utile de la néphrotomie.

Jai cité plus haut, et l’on trouvera à la fin de ce travail, une observation de M. Albarran dans laquelle on fit le diagnostic de tuberculose rénale, par l’absence de micro-organismes dans les urines. L'observation suivante est plus démonstrative (obs. xxxut); on pourra la lire avec plus de détails dans la Berlin. Klin. Woch. 1896, n° 17.

La malade, une femme de 4? ans, présenta d’abord des signes de cystite, puis elle commença à se plaindre de douleurs dans le côté droit de l'abdomen, augmentées par les mouvements, calmées par le repos ; l’urine était trouble et l'on y trouva des bacilles de Koch. Par la cystoscopie, on constata des lésions de cystite; quant à l’urine qui sortait de l’uretère droit, elle parut absolument normale.

Le cathétérisme de l’uretère droit fut quelque peu difficile, mais il se trouva que l’urine du rein droit était analogue à celle

(#02 de la vessie, légèrement trouble, el, par une seconde exploration, on y découvrit des bacilles. Il s'agissait donc bien d’une tuberculose rénale droite ; la néphrectomie permit de vérifier pleinement le diagnostic et de guérir complètement la malade.

Cette observation est très importante à plusieurs points de vue. Elle confirme en premier lieu la remarque déjà faite au sujet de l'insuffisance de la cystoscopie dans les cas de ce genre. I y avait en effet un certain degré de cystite qui suffisait déjà à troubler l'urine ; l’éjaculation urétérale, se produisant dans un milieu dont la transparence n’était pas parfaite, présentait des caractères normaux, et l’on crut, à l'examen cystoscopique, que l’arine était claire. Or, le cathétérisme montra qu’il n’en était pas ainsi; bien plus, il prouva que les bacilles provenaient du rein, au moins en partie. Je ferai remarquer en outre que, comme cela a été dit plus haut, des altérations localisées à l'orifice urétérai doivent faire soupconner une lésion vésicale ; il est probable en effet que les produits de sécrétion de l’uretère commencent par inoculer la région de la vessie dans laquelle ils viennent se déverser avant de se mélanger avec le reste de l'urine. C'est en effet à l’orifice urétéral droit que les lésions étaient surtout accentuées ; il est dit dans l’observation que, dans cette région, la muqueuse était gonflée, tuméfiée et présentait une rougeur diffuse ; il fut même impossible d’apercevoir l’orifice. Ces lésions ne sont pas évidemment caractéristiques de la tuberculose ; comme l’a montré M. Albarran dans sa communication au Congrès de Chirurgie (1896), il est fort probable en effet que, dans beaucoup de cas, des infections secondaires viennent se surajouter à l'infection tuberculeuse. Quant à la part respective de ces deux ordres de causes dans la production des lésions anatomiques, il est certainement difficile de la déterminer ; cependant on à pu voir, par le court résumé que je viens de donner, et l’on pourra s’en assurer davantage par la lecture de l’observation, que la néphrectomie a été suivie d’une guérison complète et que les urines sont redevenues claires. Il est permis dès lors de supposer, en premier lieu, que la cystite