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était d'ordre secondaire et consécutive à l’action exercée sur la muqueuse vésicale par les produits déversés par l’uretère; en second lieu, que cette cystite n'avait elle-même rien de spécifique et relevait d’une infection surajoutée à la tuberculose, mais différente par sa nature. Toutes ces considérations n’ont pas un intérêt purement théorique; elles ont une importance pratique réelle. En effet, il n’est pas de chirurgien qui n’ait hésité devant une néphrectomie pour rein luberculeux, compliqué de cystite, puisqu'on doit supposer que l’altération vésicale est elle-même de nature tuberculeuse et que l'opération ne permet pas d'obtenir l’extirpation complète de tout le foyer tuberculeux. Or, l’on vient de voir qu'il n’en est pas toujours ainsi, et nous avons pu le vérifier nous-mèmes dans un cas de tuberculose rénale avec cystite néphrectomisée l’année dernière par M. Albarran.

Dans les cas de ce genre, le cathétérisme des uretères permet, en premier lieu, et c'est là le point le plus important, de déterminer l’état du rein et de prouver qu'il est atleint lui aussi de lésions spécifiques ; en outre, il serait probablement possible, en laissant le cathéter en place pendant quelques heures, de pratiquer comparativement l’examen bactériologique des deux urines et de montrer que, si l'urine du reinatteint contient des bacilles, celle qui passe par la vessie en est dépourvue.

On trouverait dans ces recherches une indication précise de la néphrectomie dans les cas où cette indication ne peut être:posée d’une facon formelle par les moyens ordinaires.

Pyélites, pyélonéphrites et pyonéphroses. — C'est dans cette catégorie que rentrent un bon nombre des observations que j'ai déjà eu l’occasion de résumer.

Casper a publié, dans le n° 38 de la W. med. Presse, 1595, une observation intéressante à ce point de vue (Obs. xzrr) ; j'aurai l’occasion d’y revenir plus loin. Je mentionnerai seulement que, en raison des signes fonctionnels présentés par le malade, un homme de 36 ans, et du résultat négatifde la palpation rénale, on porta le diagnostic de cystite blennorrhagique du col. Or, on

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put, quelques semaines plus tard, faire le cathétérisme et on retira du rein gauche une urine purulente ; il y avait donc une pyélonéphrite. Mais, quelques jours après, on fut amené à faire par le même procédé le sondage de l’uretère droit, et l’on rencontra aussi des urines légèrement troubles ; l’inflammation vésicale avait donc gagnéies deux bassinets. Insister sur la difficulté de ce diagnostic dans les cas de ce genre est inutile ; tout autre moyen que le cathétérisme serait évidemment impuissant à montrer des lésions aussi peu avancées.

L'obs. xxx (Casper) est absolument analogue. Après avoir fait le diagnostic de cystite, le chirurgien, ne constatant pas d’amélioration, soupçonna une pyélite dont le cathétérisme démontra nettement l’existence. Or, dans ce cas, le bassinet pouvait recevoir 60 centim. cubes de liquide ; il était donc déjà notablement dilaté, sans que cette dilatation fût perceptible à d’autres moyens d'exploration.

Une autre observation, plus intéressante encore, est due à M. Albarran (Obs. xrv). Il s'agissait d’une femme, antérieurement néphrotomisée pour pyonéphrose calculeuse ; plusieurs années après, se produisit un abcès de la fosse iliaque gauche, pour lequel on fit la trépanation @e l’os iliaque. On fit, peu de temps après, le cathétérisme de l’uretère, et l’on put constater que Puretère n'avait plus de communication avec la fistule rénale, ce que l'opération confirma.

Enfin, dans l’obs. x1, on pourra voir que le diagnostic clinique de pyélo-néphrite droite fut confirmé par le cathétérisme et complété par la notion de pyonéphrose gauche. Il s'agissait ici d’un malade dont l’état général était très mauvais. L’ouverture de l'uretère, considérablement dilatée, fut facilement sondée, mais l'instrument fut arrêté à quelques centimètres plus haut ; il existait un obstacle que l’on reconnut, à l'autopsie, être dû à une coudure à angle aigu de l’uretère; on essaya de laisser la sonde quelques heures pendant lesquelles l’urine vésicale resta constaniment très purulente, ce qui prouvait bien que les deux reins élaient atteints. Plusieurs jours après l’ablation de la sonde,

dot

au moment où l'on songeait à faire une néphrolomie, l'état général de la malade s'aggrava brusquement, et elle mourut peu après.

J'ai choisi, pour les présenter,les observations les plus typiques. On voit que, dans nombre de cas, les faits se présentent de la façon suivante. Un malade est atteint de cystite bien démontrée par les signes fonctionnels et quelquefois par l’examen cystoscopique; au premier abord, le rein, n’étant pas augmenté de volume, n’est pas mis en cause, et l’on dirige contre la cystite le traitement classique. Mais l’amélioration ne se produit pas ; c’est que le rein déverse nécessairement dans la vessie ses produits infectés qui entretiennent l’état pathologique de la muqueuse. Le chirurgien, devant la persistance anormale des accidents, songe alors que le rein peut être atteint et l'exploration directe confirme ses soupçons. On verra plus loin que cette exploration conslitue en même temps un mode de traitement efficace quelquefois et qui peut dispenser de recourir à la néphrolomie ; ie me contente de faire remarquer qu’elle affirme un diagnostic impossible à établir autrement que par une intervention sanglante.

Hydronéphrose par rein mobile.— Je n'ai rencontré, dans mes recherches, qu'une observation de ce genre. Il s’agit de la malade dont l'observation porte le n° 6 dans le travail de Pawlick (Obs. xxv); à la suite d’un accouchement, cette femme, âgée de 37 ans, avait été atteinte de cystite si intense et si douloureuse qu'on était obligé de calmer ses souffrances par des injections de morphine.

Comme ia malade continuait à se plaindre de crises douloureuses dans l’hypocondre droit, elle fut adressée à Pawlick. Celui-ci constata d’abord qu’il y avait eu probablement une paramétrite suppurée, ouverte dans la vessie et le vagin, En outre, le rein droit était gros, mobile et abaissé. Par le cathétérisme de l’uretère droit, qui fut assez difficile, 1l vit, à un moment donné, un flot d'urine Jjaillir de la sonde et s’écouler en jet comme si la vessie elle-même s'était vidée ; l'opérateur fut si surpris de

cet événement qu'il n’eut pas, au premier abord, l'idée de recueillir l’urine. Immédiatement après, on put s’assurer par la palpation que le rein avait repris son volume normal. La même opération fut répétée ensuite plus de 30 fois chez la même malade qui en retirait un grand soulagement ; il s’écoulait toujours de l'urine, mais en quantité moins abondante. La malade guérit complètement par le port d’une ceinture.

Il est impossible ici de ne pas penser qu’il s’agissait d’un rein mobile ayant déterminé une coudure de l’uretère ; consécutive ment s'était produite une dilatation du bassinet. La diminution de volume du rein immédiatement après l'opération, la cessation des accidents par l’application d’une ceinture abdominale, démontrent bien la nature de l'affection.

Si l'observation qu’on vient de lire est la seule que j'aie pu rencontrer dans mes recherches bibliographiques, j’en ai trouvé de semblables parmi celles qui m'ont été confiées par M. Albarran.

Dans l'obs. v, il s’agit d’une femme de 43 ans, qui présentait des douleurs rappelant les crises du rein mobile. Soulagée une première fois par l'application d’une ceinture, elle revint trois ans après à Necker, où l’on constata une petite rétention rénale de 12 centim. cubes. On lui fit la néphropexie, et l'on constata, deux mois après, que cette rétention n'existait plus.

Les choses se passèrent de même dans l'obs. vi, qui provient aussi du service de M. Guyon,

Enfin j'attire l'attention sur la première observation, communiquée à la Société de Chirurgie par mon maître, M. Schwartz, Mais ici, il s’agissait d'une hvdronéphrose énorme, contenant au moins ? litres de liquide. La sonde pénétra sans la moindre difficulté et permit de faire le diagnostic avec la plus grande précision.

L'ensemble de ces faits appelle quelques observations. On remarquera, en effet, que dans tous ces cas, la sonde a passé avec la plus grande facilité, absolument comme s’il n'y avait pas cu d’obstacle; chez le dernier malade, en particulier, j'ai fait à diverses reprises le cathétérisme de l'uretère, m'appliquant toujours à

mn 7 ——

rechercher si je ne me trouvais pas arrété en quelque point. Or, je n'ai jamais eu la moindre sensation d'obstacle ; et cependant le canal, si facilement perméable de bas en haut, devenait apsolument infranchissable de haut en bas, puisque l’urine s’aceumulait en grande quantité dans le bassinet. On ne peut guère expliquer ces faits, semble-t-il, qu’en admettant une coudure ou une torsion de l’uretère, disposée en manière de soupape s’ouvrant de bas en haut et se fermant de haut en bas. J'aurai du reste l’occasion de revenir sur ces faits.

Tumeurs du rein, — J'ai pu trouver deux observations dans lesquelles le cathétérisme avait été appliqué à ce genre de lésions.

Dans la première, due à Casper (obs. xzrr), il existait une grosse tumeur du rein gauche ; le cathétérisme confirma le diagnostic, car on ne put extraire que du sang pur.

La seconde, due à M. Albarran (obs. 1x), est plus intéressante ; on ne sentait pas de tumeur, et cependant le cathétérisme permit d'extraire du rein gauche 80 centim. cubes d'urine très

sanglante.

B. LÉsIONS DE L'URETÈRE. — Obstruction de l'uretère, — Je rangerai, dans cette catégorie, deux cas de Pawlick, dans lesquels il semble bien que l’uretère ait été obstrué, mais sans que la cause de la lésion soit bien établie, et deux observations d’Albarran, dont l’une a déjà été rapportée plus haut.

La première observation (Obs. xx, Pawlick) est relalive à une jeune femme de 19 ans, qui, à la suite d’un avortement, présenta de l’albumine dans ses urines avec de l'œdème des membres inférieurs. Trois semaines après avoir quitté l’hôp'tal,elle fut prise de douleurs violentes dans l’hypocondee gauche ; ces douleurs occupaient la région rénale et s’irradiaient vers l’uretère. On songea à une colique néphrétique, et Pawlick pratiqua le cathétérisme. Cette exploration ne dcnna pas les résultats auxquels on s'attendait; il ne s’écoulait pas d'urine par la sonde, qui ne ren-

contrait cependant aucun obstacle; mais, quand on la retira, on vit que l’œil en était obstrué par une petite masse de mucus résistant et compact. À partir de ce moment, les douleurs disparurent, et l’albumine elle-même, après avoir diminué progressivement, disparut au bout de quelques mois. La malade eut cependant encore une crise environ 4 ans après, mais une crise légère . |

Cette observation est un peu incomplèle, en ce qu’elle n’est pas accompagnée d’un examen urinaire suffisant. L'auteur dit seulement que la sensibilité excessive de la paroi abdominale ne permit pas de faire avec succès la palpation du rein; telle qu’elle est, elle se présente comme un cas d’obstruction de l’uretère par un bouchon de mucus et montre que des accidents sérieux peuvent en être la conséquence.

Dans l'observation xxix (Pawlick), il s'agit d’une femme de 29 ans qui, après avoir présenté des troubles divers du côté de l'intestin, commença à se plaindre de douleurs dans le flanc gauche ; en même temps, elle remarquait que son abdomen augmentait de volume. On constata alors chez elle la présence d’une tumeur siègeant à gauche, entre la crête iliaque et les fausses côtes et dont le volume était sujet à variations. On fit le diagnostic d'hydronéphrose et Pawlick essaya de faire le cathétérisme de l’uretère gauche; mais la sonde, restée en place pendant trois quarts d'heure, ne laissa pas écouler une gouttede liquide. Quelques jours après, Pawlick renouvela sa tentative ; et nota qu’il était arrêté par un obstacle siègeant à 20 centim. de l'embouchure de l’uretêre et qu'il lui fut impossible de franchir ; il ne parvint pas plus que la première fois à évacuer la plus minime quantité d'urine. Cependant, on trouva le lendemain, dans les produits de la miction, des globules de pus, des hématies, des cristaux d’oxalate et de cholestérine. On se décida alors à faire la néphrotomie, el l’on put voir que le bassinet était dilaté et que le liquide qu’il contenait renfermait précisément les mêmes éléments anormaux que ceux que la malade avait spontanément éliminés à la suite du cathétérisme.

Il est fâcheux que les résultats de l'exploration post-opératoire n'aient pas élé indiqués plus clairement : il s’agissait probable ment dans ce cas d’un rétrécissement ou d’une coudure de l'extrémité supérieure de l'uretère ayant déterminé une hydropyonéphrose. Mais la sonde urétérale permit seulement d'affirmer la présence d'un obstacle et le siège que cet obstacle occupait ; elle ne put en indiquer la nature, Il semble cependant qu'elle ait agi sur la lésion ; si, en effet, il ne s’est pas écoulé de liquide pendant le cathétérisme, on à noté, dans les mictions suivantes la présence des éléments anormaux que contenait l'hydronéphrose ; celle-ci s’était donc probablement vidée en partie dans la vessie. Peut-être la sonde avait-elle dilaté un retrécissement, peut-être avait-elle redressé une courbure, ce qui rapprocherait ce cas de ceux qui sont rapportés dans le chapitre précédent.

Dans l’une des observations de M. Albarran (Obs. xvur), Le résultat du cathétérisme fut l'arrêt rapide d’une crise de colique néphrétique. Comme la néphrotomie démontra plus tard l'absence de calcul, il est difficile de tirer une conclusion certaine de ce cas.

Dans une autre observation de M. Albarran (Obs. xrv), le cathétérisme démontra l’occlusion complète de l’uretère, qui ne communiquait nullement avec la poche de pyonéphrose antérieurement incisée ; l’opération confirma les résultats de cette exploration.

J’en ai trouvé une observation des plus intéressantes due à Casper; elle appartient au cadre de la

Spasmes de l’uretère.

lithiase rénale. Cependant, comme le spasme paraît avoir été un agent certain des douleurs ; comme, d'autre part, c'est ce spasme que l’on a pu reconnaître par le cathétérisme, j'ai cru devoir ranger ce fait à part...

Il s’agit (Obs. xxxix, Casper) d’un jeune-homme de 18 ans, souffrant depuis plusieurs années de douleurs dans les reins, occupant tantôt l’un, tantôt l’autre côté. L'examen des reins fut négatif. Par l'examen cysloscopique, on constata seulement un léger degré de cystile; l'urine était trouble el contenait un

nombre considérable de globules blancs et rouges ; pendant le séjour à l'hôpital, on put s'assurer que les douleurs revenaient par crises, Casper essaya une première fois de faire le cathétérisme de l’uretère droit, parce que, dans l'intervalle des crises, persistait une douleur profonde dans la région rénale de ce côté . Mais la sonde fut arrêtée à 4 centim. de l’orifice, et ilne s’écoula pas une goutte de liquide, tandis qu'on pénétra facilement et profondément dans l’uretère gauche; on pensa que l’uretère était obstrué par un calcul. A diverses reprises, Casper essaya encore d'introduire une sonde sans y réussir. Il essaya de faire au préalable une injection de cocaine; même insuccès. Enfin, il eut l’idée de faire le cathétérisme entre deux périodes douloureuses; la sonde put alors être introduite sans peine et laissa écouler une urine analogue à celle de la vessie, Casper ouvrit le rein, y trouva deux pierres et se décida à la néphrectomie en raison de l’état de suppuration de l’organe.

Cette observation est certainement discutable en ce qui concerne le diagnostic de la cause qui a arrêté la sonde. On ne peut évidemment s'empêcher de songer à un calcul obstruant l’uretère, et cette supposition est affermie du fait que le cathétérisme de l'uretère n’a pu être fait, même avec l’aide de la cocaïne ; il est évidemment fort possible que le calcul obturant ait été, à un moment donné, chassé dans la vessie, On peut faire cependant à ce diagnostic diverses objections. En premier lieu, le malade qui, dit Casper, avait l'habitude de s’observer, n’avait jamais remarqué dans ses urines la présence de concrétions calculeuses. En outre, une obstruction d’aussi longue durée, si elle eût ét pe:manente comme cela aurait dû être le cas avec un calcul urttéral, eût déterminé une dilatation des voies urinaires supérieures; or, il n’y avait nullement dislension.Enfin, si l’on suppose que le calcul avait été chassé dans la vessie, il est difficile d'admettre que les douleurs aient pu reparaître après la dernière tentative heureuse de cathétérisme. C’est pour ces diverses raisons que j'ai cru devoir donner à ce fait la signification que lui a accordée Casper et le considérer comme un cas de spasme urétéral

Plaies de l’uretère. — Il arrive parfois, comme de récentes discussions l’ont montré, que l’uretère est blessé, soit au cours d’une extirpation d’annexes, soit pendant une hystérectomie vaginale. Il en existe plusieurs observations ; je n’en donnerai, dans ce chapitre, qu’une seule qui a trait à une blessure de l’uretère reconnue peu de temps après par le cathétérisme, On trouvera dans le paragraphe suivant les cas dans lesquels la lésion, ayant déterminé un rétrécissement du canal, a été diaguostiquée pour telle longtemps après.

La malade qui fait le sujet de l'observation xz (Casper) était une femme de 44 ans, à laquelle on fit successivement l’amputation du col et l'hystérectomie vaginale pour fibromes ; le huitième jour après cette dernière intervention, elle eut des frissons accompagnés de sueurs, et le cathétérisme montra que l’aretère droit avait été blessé.

[l est regrettable que Casper n’ait pas cru devoir donner des détails plus circonstanciés sur une observation en somme fort rare, la seule à notre connaissance dans laquelle le diagnostic de plaie de l’uretère ait été fait par le cathétérisme. Il est cer- {ain que ce mode d’exploration pourrait rendre service dans des cas de ce genre, et même, comme on le verra plus loin, être employé dans un but thérapeutique.

Retrécissements de l'urelère. — J'ai réuni sous ce titre diverses observations de stricture urétérale. Deux sont dues à des blessures de l’uretère au cours d'interventions abdominales; elles appartiennent à Pawlick et à Casper. Une troisième se rapporte à une lésion probablement inflammatoire; elle est due à Kelly.

Dans l'observation xcr (Casper), il s’agit d’une malade chez laquelle Israël avait fait l'ablation des annexes. L’ureière avait été blessé au cours de l’intervention, etle bout inférieur se trouvait fixé dans la plaie abdominale, Cependant Casper ne put faire sortir sa sonde par la plaie abdominale; il existait à ce niveau un véritable rétrécissement et la paroi de l’uretère était intimement

con fondue avec le tissu fibreux environnant. L'auteur fait remarquer que, si l’on n’eût pas attendu aussi longtemps, il eût été peut-être possible, peu de temps après l'opération, de faire le cathétérisme et même de tenter la réunion de la plaie urétérale.

Quoiqu'il en soit, l'exploration directe, dansce cas, a bien montré

les nouvelles connexions de l’uretère.

L'obs. xxr (Pawlick) est d’un réel intérêt par la précision que le cathétérisme a donnée au diagnostic dans un cas fort obscur.

La malade, une femme de 40 ans, avait été opérée par Billroth de kystes de l'ovaire bilatéraux; peu de temps après l'opération, elle présenta quelques signes de périlonite, et, quinze jours plus tard, on ouvrait une collection développée au niveau de l'osiliaque du côté gauche. Il s’en écoula un liquide clair, que lon reconnut bientôt être de l'urine. Il était donc certain que l’uretère gauche avait été blessé au cours de l’opération ; mais il s’agissait de savoir exactement le siège de la lésion, le degré du retrécissement etc. Une sonde fut introduite dans l’uretère, mais elle se heurla bientôt à un obstacle qu’elle ne put franchir, et bien

qu’on l'eût laissée en place plusieurs heures, pas une goutte de

liquide ne s’en écoula. En outre, par ie toucher vaginal on constata l'existence d’un exsudat compact qui paraissait bien être l'obstacle contre lequel venait buter la sonde. Plus tard, l’exsudat s’élant résorbé, on put faire une double constatation d’un très grand intérêt. Le cathétérisme montra que l’uretère était redevenu perméable et laissait écouler environ 30 gram. d'urine en vingt-quatre heures ; en outre, la sonde put franchir le rétrécissement et son extrémité pénétrer dans la cavité qui avait été ouverte et était restée fistuleuse. — Par suite de divers accidents, relatés dans l'observation, on renonea à faire la dilatation du point rétréci, et Billroth pratiqua la néphrotomie, après qu'on se fut assuré que le rein opposé fonctionnait normalement,

On voit donc que, dans cette observation, le sondage a fourni tous les .renseignements qu'il était susceptible de donner ; il a établi successivement le rétrécissement de l’uretère, son imperméabilité au début, sa perméabilité plus tard, après résorption de

Le l'E l'exsudat et en dernier lieu l'intégrité du rein opposé. Il est à présumer qu'avec un peu plus de constance, on aurait pu arriver à guérir radicalement la fistule, comme cela a eu lieu dans une des observations provenant du service de M. Guyon.

Enfin la troisième observation, publiée par Kelly, prouve bien l’existence du rétrécissement de l’uretère, indépendamment de toute lésion traumatique (Obs. xx). Il s'agissait d'une femme qui présentait surtout des signes de cystite; à l'examen cystoscopique, on vit que l’uretère occupait le centre d’une région congestionnée et hypertrophiée, une goutte de pus en marquaii l’orifice. Il y avait donc certainement une lésion des voies urinaires supérieures. Lorsque Kelly tenta le cathétérisme, il rencontra des difficultés dont la plus importante était représentée par un rétrécissement occupant la portion intra-vésicale de l’uretère, il parvint à franchir ce point en multipliant ses tentatives ; et il put alors recueillir, en trois minutes, 120 centim. cubes d'urine purulente. Après diverses péripéties, la malade finit par guérir presque complètement, grâce à des manœuvres de dilatation; mais son uretère resta dilaté au-dessus du rétrécissement.

Cette observation est intéressante à divers points de vue. En premier lieu, le diagnostic d'un rétrécissement à pu être fait d’une facon précise, et, de plus, le cathétérisme a prouvé que, comme cela arrive d'ordinaire dans le rétrécissement de l’uretère, l'obstacle au passage de la sonde résidait moins dans sa structure elle-même que dans sa disposition spéciale ; l’uretère était tordu en spire et la sonde devait se prêter à ses courbures pour pouvoir pénétrer. En outre, la quantité de liquide extraite par la sonde démontrait avec évidence l’existence d’une dilatation dans laquelle s’accumulait l'urine, enfin, puisque l'écoulement se produisit dès que la sonde eut franchi le point rétréci, la poche occupait bien la partie inférieure de l’uretère et non le bassinet. Ce n’est pas ici le lieu d’insister sur le résultat particulièrement favorable du traitement.

L'obs. xnx (Albarran) est plus intéressante encore, car elle apporte la preuve de visu de la lésion. Il s'agissait d’une femme

de 37 ans, atleinte de pyélonéphrite calculeuse droite. Par le cathétérisme, on ne put jamais introduire une sonde à plus de 20 centim. dans l’uretère; cependant, la sonde laissée en place permit l’évacuation d’une quantité considérable de pus. Par la néphrotomie on put constater nettement que l’uretère était à la fois coudé et rétréci. M. Albarran incisa le rétrécissement et put alors pousser la sonde jusque dans le bassinet. La malade, très affaiblie, mourut trois heures après l’opération.

Calculs de l'uretère. — Si la sonde doit pouvoir donner des renseignements sur la présence d’un obstacle siégeant dans l’uretère, il paraît difficile qu’elle puisse en indiquer la nature. Pourtant, on sait depuis longtemps que lexploration de la vessie avec un instrument en gomme nermet de reconnaitre un caleul, et c’est même souvent par ce procédé qu’on le découvre. Mais les difficultés sont bien plus grandes lorsqu'il s’agit d’une pierre arrêtée dans l'uretère ; son faible volume, létroitesse du canal dans lequel elle est comprise, la longueur de l’instrument qu’on est obligé d'employer, diminuent les chances de succès. Le cathétérisme cystoscopique, dit Israël, ne permet d’introduire que des instruments si fins, qu’ils ne pourraient servir pour le diagnostic des calculs ; tout au plus, pourrait-on s’apercevoir que l’on ne peut avancer au delà d’un certain point, ce qui peut provenir aussi d’autres obstacles.

Il faut reconnaître l'exactitude de ces remarques en principe. On a vu cependant plus haut que, dans plusieurs observations, le diagnostic de lithiase rénale a pu être fait. C'est qu’en effet le cathétérisme doit s’aider des autres éléments que fournit l’observation. Or, d’une part, dans nombre de cas, on hésite moins sur la nature même de l’obstacle que sur son existence réelle. Un malade a de l’anurie calculeuse, survenue à la suite de crises de coliques néphrétiques bien caractérisées ; si la sonde rencontre un obstacle dans l’uretère, il ne fait pas de doute qu'il ne s'agisse d’un calcu:. D'autre part, si la sonde ne donne pas de sensation de frottement rugueux, elle peut ramener avec elle un

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fragment de calcul, ou la manœuvre peut mobiliser de petites concrétions qui sont éliminées plus tard. Enfin, Kelly a imaginé un nouveau procédé pour s’assurer de la présence des calculs soit dans le rein, soit dans l’uretère ; il lui a été inspiré par une remarque faite au cours d'une des observations résumées plus haut. On a vu que la sonde urétérale avait été comme meurtrie par son contact avec le calcul ; son extrémité, examinée à un faible grossissement, présentait des traces évidentes de heurt avec un corps rugueux. Kelly a eu l’idée d’ériger en méthode de recherche ce petit accident ; il garnit l’extrémité mousse de sa sonde urétérale d’une sorte de capuchon de substance molle comme la cire ; dès lors, celle-ci doit prendre l'empreinte de l’obstacle, et même, s’il est friable, en emporter avec elle des fragments. Il est facile de reconnaitre là un vieux procédé, depuis longtemps abaudonné, d'exploration de l'urèlre, mais peut-être pourra-t-il rendre, pour l'uretère, des services plus réels ; Kelly n'a pas publié d’observalions dans lesquelles il ait été employé.

Simon dit que l’on peut arriver à faire le diagnostic des calcule dans tout le trajet de l’uretère, mais il ne donne pas d'observations à l'appui.

J'ai rapporté, à l’occasion du diagnostic de la lithiase rénale, diverses observations dans lesquelles le calcul avait élé reconnu. Il est fort possible que, dans l’un ou l’autre de ces cas, il se soit agi en réalité d’une pierre arrélée dans l’uretère, et que les fragments recueillis aient élé simplement délachés au passage par la sonde. Par contre, dans l’observation suivante de Casper (Obs. xxxviu), le calcul était bien arrêté dans l'uretère. Un homme de 20 ans se présenta à lui pour anurie calculeuse, après avoir eu, à diverses reprises, des crises de colique néphrétique suivies de l'expulsion de petits calculs. Au moment où il futexaminé, il avait rendu seulement, en soixante heures, 155 centim. cubes environ d'urine, On soupçonna qu'il existait un calcul de l’uretère gauche et l'on introduisil une sonde qui ne pénétra, en effet, que de 10 centim. environ. Il n’y eut pas d’autre interven-

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tion; sous l'influence du traitement médical, l’état du malade s'améliora progressivement.

On voit que le chirurgien n’a pu ici arriver au diagnostic qu’en s’aidant des antécédents du ma‘ade, et, comme celui-ci n’a pas rendu de calcul à la suite de l’exploration, il reste douteux, malgré tout, que l’on ait eu vraiment affaire à un calcul arrêté dans l'uretère, Un spasme analogue à celui qui s’est présenté dans une des observations déjà résumées aurait pu évidemment déterminer des phénomènes analogues ; cependant il est probable, en raison de l’anurie que présentait le malade, que l’uretère était bien obstrué par un obstacle permanent.

Anomalies de l’uretère. — Je ne connais que deux observations de ce genre, dues toutes les deux à M. Albarran ; on les trouvera à la fin de ce travail.

Chez une malade de 44 ans (Obs. x1x), présentant des signes de mobilité vésicale, l’examen cystoscopique fit reconnaître, à droite, l’existence de deux orifices urétéraux. Une sonde introduite dans l’un d’eux arriva jusqu’au bassinet ; par l’autre orifice, elle ne pénètra pas au delà de 5 à 6 centim. Il n’y eut malheureusement pas de constatation directe.

Dans une autre observation (n° xvi), présentée par M. Albarran à la Société de Chirurgie le 16 juin 1897, il s'agissait d’une jeune fille atteinte d'incontinence d'urine, chez laquelle on reconnut l'existence d’un uretère surnuméraire ouvert dans le vagin, en même temps que le cathétérisme montrait l’abouchement normal à la vessie de deux autres uretôres. Le conduit supplémentaire put être abouché dans la vessie, et la malade se trouva complètement guérie de son incontinence.

REGHERCHES SUR L'ÉLIMINATION RÉNALE FAITES AU MOYEN DU CATHÉTÉRISME DES URETÈRES. — Je ne saurais passer sous silence les expériences failes par MM. Guyon et Albarran d’une part, par M. Achard et son interne M. Castaigne d'autre part. Les premières ont été rapportées au Congrès d'Urologie en 1897. MM. Guyon

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et Albarran ont pu étudier, par le cathétérisme, la valeur fonctionnelle d’an rein en état de rétention. Ils ont montré que les poches d’hydronéphrose et d’uropyonéphrose, ouvertes secondairement, pouvaient concourir d’une façon efficace à la dépuration urinaire. Leurs recherches ont prouvé en outre que les seuls caractères chimiques de l'urine extraite directement d’un rein permettaient de conclure à l'existence ou à l'absence de rétention.

MM. Achard et Castaigne s'expriment ainsi dans leur dernière communication à la Société médicale des hôpitaux.

« Etudiéés au moyen du cathétérisme de l’uretère, les lésions unilatérales permettent de comparer l'urine éliminée par chaque rein. Par conséquent, les modifications urinaires qui peuvent résulter soit du régime, soit de l’état général, sont mises hors de cause, et il y a, dans cette étude des lésions unilatérales, un terme de comparaison fort utile pour les cas médicaux où les deux reins offrent habituellement le même genre de lésion. Nous avons déjà fait ressortir, dans nos publications antérieures, l'intérêt théorique et l'utilité pratique que présentele cathétérisme de l’uretère combiné avec l'épreuve du bleu de méthylène pour apprécier séparément la perméabilité de chaque rein. Chez deux malades du service de M. Schwartz, M. Imbert, son interne, a bien voulu, sur notre demande, pratiquer cette récherche dont nous avons fait connaître les résultats. Or, chez l’un de ces ‘malades atteint d'hydronéphrose et chez une femme atteinte de pyonéphrose, MM. Guyon et Albarran ont étudié récemment le passage du bleu et la composition de l'urine émise du côté sain et du côté malade, et ils sont arrivés à ce résultat fort intéressant que le rein imperméable au bleu laissait passer aussi moins d’urée, de phosphates et de chlorures... On voit, en somme, que les données fournies par l’étude des lésions unilatérales du rein apportent une confirmation précieuse aux conclusions que nous avions cru devoir tirer de nos recherches antérieures concernant la valeur théorique et pratique de lépreuve du bleu de méthylène, »

J'arrèlerai ici cette étude sur la valeur diagnostique du cathétérisme des uretères. Tout en regretlant que le nombre des observations publiées ne m’ait pas permis d’en faire une étude plus complète, je crois pouvoir terminer par la conclusion suivante, la première partie de ce travail:

Dans nombre de circonstances, l’exploralion directe du rein par le cathétérisme est devenue une ressource importante pour l’étude des rétentions rénales. Dans quelques cas, elle peut donner la solution du problème au même litre qu’une exploration sanglante, en permettant par exemple la recherche des bacilles dans l'urine extraite directement du rein. Elle devient une ressource d’une ulilité capitale dans les opérations de néphrectomie, en indiquant d’une façon précise la valeur fonclionnelle du rein que l’on veut ménager.

VALEUR THÉRAPEUTIQUE DUCATHÉTÉRISME DES URETÈRES

Lorsqu'on se fut assuré de la possibilité d'introduire une sonde dans l'uretère, on appliqua d’abord au diagnostic la nouvelle méthode ; mais bientôt on visa un but plus immédiatement utile au malade, et l’on fit de la sonde un instrument (hérapeutique.

Comme on pourra s’en convaincre plus loin, il est impossible de ne pas être plus réservé sur ce second point. On a vu, en effet, que le séjour prolongé d’une sonde dans un uretère n'avait pas d’inconvénients dans la majorité des cas, et cela suffisait à justifier son emploi dans la solution d’un problème clinique difficile à résoudre. Par contre, ce moyen, transformé en méthode de traitement, présente des inconvénients et quelques dangers; on est obligéle plus souvent d’en multiplier les manœuvreset son emploi retarde parfois une intervention plus grave, mais qui aurait été plus efficace. Enfin, ce moyen est souvent insuffisant, Aussi est-il indispensable d'étudier de très près les observations publiées el de ne se décider, pour chaque cas particulier, qu'après