DATE

müre réflexion. On verra plus loin cependant les brillants résultats donnés dans la pratique par le cathétérisme ; on s’assurera que, par ce moyen, ontété guéries des pyélonéphrites, des pyonéphroses, des hydronéphroses. Mais je pense que l’on s’abuserait singulièrement si l’on se fiait à celte sorte de stalistique; il est probable que, suivant une loi bien connue, les chirurgiens ont publié surtout les cas heureux.

Pour ma part, j'ai rapporté intégralement tous les cas observés à Necker et dans le service de M. Schwartz. On verra que certains d’entre eux sont très démonstratifs.

Ces réserves faites, J'aborde immédiatement la dernière partie de cette étude.

Il ya diverses façons de pratiquer le cathétérisme, lorsqu'on vise un but thérapeutique. La première et la plus simple consiste à introduire la sonde et à la laisser à demeure ; le séjour sera plus ou moins prolongé suivant le but à atteindre, la gravité de la maladie elc. ; il en est ainsi dans les pyonéphroses, dans les fistules rénales etc. D'autres fois, on répètera le cathétérisme à diverses reprises ; on a traité de cette facon des pyonéphroses, des rétrécissements de l'uretère, en modifiant à chaque séance le volume de la sonde, de façon à dilater la stricture, etc. ; dans cer tains cas, une seule séance heureuse de cathétérisme pourrait peut-être suffire.

Le cathétérisme employé comme manœuvre préopératoire. — Kelly a proposé de faire le cathétérisme avant de procéder à une hystérectomie. C’est là une méthode rationnelle ; une récente discussion a montré que les plaies de l’uretère, à la suite de l'hystérectomie vaginale, étaient moins rares que l’on ne serait tenté de le supposer. Il serait illogique, évidemment, d'introduire une sonde dans lous les cas ; cependant, il n’y aurait aucun inconvénient à ce que le chirurgien mit ce moyen en pratique dans les cas particulièrement difficiles. Je ne'connais qu’un fait de ce genre ; encore a-t-il été rapporté sommairement par Kelly dans 4m. J. of Obst. 189% (Obs. 1x). Il s'agissait d’une

Fes 2

malade chez laquelle ce chirurgien se proposait de faire une hystérectomie abdominale pour cancer de l'utérus ; il mit une sonde dans les deux uretères, et, grâce à ce moyen, il put constamment s'assurer de leur position et put écarter ainsi tout risque de les blesser. Peut-être ce moyen serait-il aussi applicable aux interventions dirigées contre les grandes suppurations pel= viennes. En tous cas, comme le fait remarquer Kelly, la sonde, outre qu'elle indique au doigt la position de l'uretère, éloigne encore ce dernier de l'utérus et par conséquent du bistouri. Il y aurait là, semble-t-il, une pratique à étudier.

M. Albarran propose de faire le cathétérisme préalable dans toute néphrotomie pour pyonéphrose. On sait, en effet, combien sont fréquentes les lésions de l’uretère dans ce cas ; l'exploration permettrait de les reconnaître d'avance. En outre, au cours de l'intervention, on pourrait les localiser exactement et l'on aurait ainsi la possibilité de faire, soit une stricturotomie, soit une pyélo-urétérostomie, suivant les cas. Dans une observation rap portée à la fin de ce travail (Obs. x), M. Albarran à pu ainsi déterminer exactement le siège d’un rétrécissement urétéral ; après l'avoir incisé, il & pu disposer une sonde sur laquelle il a fait la suture de l’uretère. Malheureusement, la malade, très affaiblie, a succombé peu après l'opération; mais il y a là une indication dont la chirurgie des suppurations rénales peut tirer grand avantage,

Dans une autre observation de M. Albarran, on put, au cours d'une néphrectomie, s'assurer que l’uretère avait perdu toute relation avec la poche de pyonéphrose (Obs. xrv).

Pyélites, pyélonéphrites et pyonéphroses, — C'est quelquefois contre des lésions de ce genre qu'ont été dirigées les tentatives thérapeutiques basées sur le cathétérisme. Il est donc utile d'indiquer la pratique des chirurgiens qui ont eu recours à cétte méthode. — La sonde ayant été introduite dans l'uretère, la première condition à remplir, est l'évacuation de la poche purulente. Quelquefois le pus, s’il n’est pas trop épais, s’il ne pré-

sente pas de grumeaux, peut s’écouler spontanément sans aucune manœuvre adjuvante ; c’est ce qui est arrivé chez une de nos malades qui, à vrai dire, rendait plutôt une urine trouble que du pus. Mais, d’autres fois, le pus ne peut pas se frayer un chemin malgré la sonde ; il faut alors recourir à diverses manœuvres. On peut faire l'aspiration au moyen d’une seringue. Kelly se loue beaucoup de ce procédé; cependant, en raison de l’étroitesse de l'instrument et aussi de sa longueur, qui diminue nécessairement les effets de l'aspiration, il doit arriver souvent que la poche ne s’évacue pas. Li faut alors recourir aux injections, dans le but de délayer la masse trop compacte ; mais il faut agir avec grandes précautions, de crainte que le liquide injecté, ne s’écoulant pas, augmente encore la tension rénale. Kelly préfère à ces injections l'emploi d'une sorte de siphon constitué de la façon suivante. Un entonnoir en verre, analogue à ceux dont on se sert pour le lavage de l'estomac, est relié à la sonde au moyen d’un tube de caoutchouc assez long ; tout l'appareil étant plein de liquide, on élève et on abaisse alternativement l’entonnoir, de façon à amener ainsi sous pression, dans le rein, une certaine quantité d’eau boriquée, qui s'écoule ensuite lorsqu'on abaisse l'instrument. Comme la malade est placée dans la position genu-pectorale, Kelly lui recommande, pendant que leliquide est refoulé, de se laisser tomber, la poitrine contre la table, pour en faciliter la pénétration ; au contraire, lorsque l’entonnoir est abaissé, elle doit se relever sur les mains. Ces mouvements, pense Kelly, assurent au lavage une plus grande efficacité.

Toutes ces manœuvres peuvent encore être aidées par une action directe sur le rein. Celui-ci est saisi entre les deux mains appliquées l’une sur la région lombaire et l’autre au-dessous des fausses côtes, comme lorsqu'on veut faire la palpation ; lorsque les deux mains se rapprochent, elles expriment le rein, pour ainsi dire, et en chassent le contenu dans la sonde.

Si nous en croyons les observations, il est peu de pyonéphroses qui résistent à ces moyens; il est probable, cependant, qu’ils échouent quelquefois, On à vu que, grâce à la

00e méthode imaginée par M. Albarran, on pouvait, même chez l’homme, introduire dans l’uretère des sondes volumineuses dont le calibre ne serait limité que par les dimensions de l’uretère. On obtiendra vraisemblablement dans ces conditions des résullats meilleurs de l'évacuation du rein.

Supposons maintenant que l’on soit arrivé à évacuer la poche purulente ; il est évident que tout n’est pas fini. On a obtenu un résultat heureux, mais non une guérison ; il faut donc appliquer dans ce cas un traitement prolongé. Le point le plus important consiste à assurer le drainage du rein par les voies naturelles. Il suffit de laisser la sonde en place et d'assurer son fonctionnement par quelques injections d’eau boriquée destinées à la nettoyer quotidiennement. Il est nécessaire, en effet, que l’écoulement se fasse régulièrement, etsi la sonde venait à s’obstruer,non seulement elle n'atteindrait pas le but visé, mais encore elle agoraverait la situation, puisque la circulation urétérale serait ainsi complètement suspendue, alors qu’elle se faisait encore d’ordinaire, incomplètement il est vrai, avant le cathétérisme. Pour ce but encore, l'emploi des sondes de fort calibre ne peut qu'augmenter les chances de succès.

L’écoulement assuré, on pourra s’occuper de modifier directement la muqueuse du bassinet ; on y arrivera par divers procédés. On pourra faire des lavages avec l’eau boriquée; il sera préférable, dans la plupart des cas, de s’adresser au nitrate d'argent au 1/1000$ ou au 1/500°. La quantité de liquide à injecter sera variable, mais presque toujours assez grande. Il s’agira, en effet, d'ordinaire, de bassinets disitendus par la suppuration et contenant de 20 à 50 gram. de liquide et même davantage. Au reste, c'est un point facile à régler par l'exploration de la sensibilité à la distension ; si l’on injecte des quantités trop fortes, le malade ne tardera pas à se plaindre de douleurs vives dans la région rénale. Le plus souvent, la capacité du bassinet diminue peu à peu à mesure que l’état local s'améliore. Quoi qu’il en soit, on répètera les lavages 1 ou ? fois par jour et l’on pourra au besoin les compléter, comme le fait Kelly, par des instillations de nitrate à 1 %.