LARMES

Le Sn ALES

Quelques mots encore sur l’anesthésie, On ne l’emploie pas d'ordinaire pour faire le cathétérisme ; cependant elle peut être utile pour ces cas de pyélonéphrite. En effet, d’une part la vessie est souvent atteinte de cystite plus ou moins accusée, qu’il est nécessaire de traiter au préalable et qui rend, malgré tout, assez douloureuse une injection de 150 à 200 gram. de liquide. D'autre part, lorsque l’uretère n’est pas complètement obstrué, il déverse nécessairement dans la vessie des produits purulents et troubles qui ne tardent pas à obscurcir le champ de vision. Pour toutes ces raisons, les manœuvres deviennent plus difficiles, plus longues, et par conséquent plus douloureuses ; il peut même être nécessaire de relirer l'instrument pour distendre à nouveau la vessie avec un liquide clair. Lorsque l’examen cystoscopique a permis de prévoir ces difficultés, il est préférable de les éviter par l’anesthésie chloroformique.

Etudions maintenant les résultats fournis par ces divers moyens.

Dans un article publié ën John Hopkins Hosp. Bull., févriermars, 1896, Kelly rapporte très sommairement une observation que, en raison de sa-briéveté, je n’ai pas cru devoir reproduire avec les autres à la fin de ce travail. La malade, dit-il, avait un abcès du bassinet et un autre de l’uretère ; la poche contenait 25 centim. cubes de pus. Kelly l'évacua par le cathétérisme, et la malade se trouva si bien qu’elle retourna à son travail et abandonna tout traitement. Cette observation est par trop dépourvue de détails pour qu'il soit possible de la discuter.

Un autre cas de ce genre a été publié par Gasper in W. med. Presse, 1895, n° 38 (Obs. xLu); il a déjà été résumé plus haut, lorsque nous nous sommes occupés du diagnostic des pyonéphroses ; je compléterai donc seulement l’histoire de ce malade au point de vue qui nous intéresse actuellement, Après que le chi. rurgien eut fait le cathétérisme de l’uretère gauche, il appliqua un traitement local analogue à celui qui a été indiqué plus haut; il fit des lavages à l’eau boriquée et de petites injections de nitrate d’argent à {et ? °/,; pendant ce temps, l'urine du rein gauche

s’'améliora progressivement, si bien que le cathéter était retiré trois jours après son introduction. Cependant, l'urine vésicale était toujours demeurée purulente et même sanglante. Casper se décida à souder l’uretère droit; il en retira une urine un peu trouble, fit un lavage au nitrate d’argentet enleva la sonde immédiatement. Les résultats de cette intervention furent des plus heureux ; l’urine s’éclaircit rapidement, et trois mois apres le malade, complètement guéri, avait gagné 20 livres. Il s'agissait évidemment, dans ce cas,de lésions peu étendues et peu profondes; le bassinet gauche, le plus atteint, recevait facilement 15 gram. de liquide ; quent à celui du côté droit, il ne paraissait même pas distendu. Il est probable que, si l'on pouvait arriver à saisir ainsi une pyélonéphrite ascendante au début, on pourrait obtenir d'excellents résultats par le traitement simultané de la vessie et du bassinet. Les signes fonctionnels sont, en effet, assez peu marqués pour que l’on hésite devant la néphrolomie ; d’autre pert, on ne possède aucun autre moyen d’agir sur le bassinet et l’uretère. Aussi ces cas, dans lesquels la lésion est peu avancée, me paraissent-ils assez favorables au cathétérisme. D Un autre malade, dont l'observation à déjà été rapportée (Obs. xxx, Casper), a été guéri par un procédé un peu différent, Lorsque Casper eut reconnu l’existence d'une pyélite gauche, il commença par faire des lavages du bassinet à l’eau boriquée; il constata alors qu’il pouvait injecter 60 centim. cubes sans déterminer aucune réaction ; au delà, l'injection était douloureuse. Il y avait donc une dilatation notable des voies urinaires supérieures ; en outre, le malade présentait des signes de cystite. La vessie et le bassinet furent trailés par le nitrate d'argent au 1/1000°. Dés la deuxième séance, l'amélioration était marquée ; au 6° javage, l’urine élait devenue tout à fait claire ; moins d’un mois après le début du traitement, le malade était complètement guéri. Dans ce cas, la sonde urélérale n’avait pas été laissée à demeure ; le malade retournait chez iui après chaque cathétérisme et venait se faire sonder tous ies deux jours.

Dans le numéro de janvier-février 1896 du Bull. of. the J.

Hopkins Hosp., Kelly raconte l'observation de deux malades guéris d’une pyélite par le cathétérisme (Obs. xzvnr et xx). La première, au lit depuis quatre mois, se trouvait dans un état général très mauvais : Le rein avait le volume d’une tête d’enfant et la sonde urétérale permit d’en retirer une grande quantité de pus. On fit des lavages réguliers ; le pus disparut des urines et l’état général se rétablit.

La seconde observation est relative à une femme qui, à la suite d'une cystite, présenta des signes de pyélonéphrite droite. On fit le cathétérisme et le lavage du rein au bichlorure; au bout de 12 lavages, la malade était complètement guérie.

Je fecai remarquer que, dans les deux cas, on ne put arriver à évacuer le pus qu'en appliquant l'aspiration. Quant à la rapidité de la guérison, elle est certainement faite pour surprendre quelque peu ; il serait nécessaire, avant d'enregistrer ces résultats, qu'ils fussent confirmés par une plus longue série.

Enfin il est des cas dans lesquels les lavages du rein n’amènent pas d'amélioration ; d'ordinaire le rein est aïors atteint, soit de lithiase, soit de tuberculose.

La conclusion de tous ces faits, c’est que le cathétérisme constitue, dans certains cas de pyélite, un moyen de traitement efficace, d'autant plus actif que la maladie est plus récente. Il n'a aucune action sur les pyélites calculeuses et luberculeuses, mais il agit favorablement sur les lésions urinaires ascendantes ; en même temps qu'il permet de traiter le bassinet, il éloigne de la vessie le pus qu'y déversait constamment l’uretère et exerce par conséquent sur la cystite une influence heureuse ; le pus devient de moins en moins abondant, enfin le rein revient à son état normal. Telle est la marche de la guérison lorsqu'elle se produit ; je pense pourtant qu'il serait imprudent d’attacher une trop grande importance à ce traitement. L'uretère est souvent si altéré, comme j'a montré Hallé dans sa thèse, que l'introduction de la - sonde doit être souvent impossible, et ce serait, je crois, se faire illusion que de compter sur autre chose qu’une amélioration simple dans les cas même où le cathétérisme est possible.

POOU ES

Calcuis et obstructions de l'uretère. — On pourrait, d’après Simon, extraire avec la sonde des pierres situées dans la portion intra-vésicale de l’uretère ; il ne donne malheureusement aucun fait à l’appui de son opinion.

L'obs. xx (Pawlick), déjà résumée, est assez démonstrative. La sonde ne donna pas d'urine, mais on ia trouva obstruée par une petite masse de mucus résistant et compact; depuis celte époque, la malade n’eut plus qu’une seule crise douloureuse de courte durée, trois ans après ; [l est permis de penser avec Pawlick que les accès de rétention étaient dus à ce petit bouchon muqueux.

Dans l’obs. vit (Albarran), le malade, atteint de pyonéphrose, présentait des accès de coliques néphrétiques, qui furent nettement arrêlés par l'application de la sonde à demeure.

Hydronéphrose. — Simon dit encore, sans preuves à l'appui, que l’on pourrait, par son procédé, guérir des hydronéphroses ; mais on a vu plus haut une chservalion de ce genre fort intéressante due à Pawlick {obs. xxv). La malade avait une hydronéphrose, due probablement à une flexion de l’uretère. A la première tentative, on évacua une quantité considérable d'urine trouble, et le rein revint à son volume normal; quinze jours plus tard, les douleurs reparurent, et le sondage produisit les mêmes effels, mais la quantité d'urine évacuée fut beaucoup moindre. Par la suite, la malade vint se soumettre au même traitement plus de trente fois ; les crises douloureuses devinrent de plus en plus rares et de plus en plus faibles, grâce à l’emploi d’un bandage.

Dans l’obs. xx1x, du même auteur, la sonde fut arêtée par un obstacle situé à 20 centim. environ de l'entrée de l'uretère, et ne put le franchir ; cependant, à la suite du cathétérisme, une certaine quantité de liquide de l’hydronéphrose s’écoula dans la vessie, et Pawlick pense que, avec un peu plus de persévérance, il fûc peut-être arrivé à surmonter l'obstacle. Plus tard, on ouvrit le bassinet par la région lombaire.

Mais l'observation la plus intéressante de ce genre est celle que j'ai recueillie dans le service de M. Schwartz et qui à été présentée le ? juin 1897 à la Société de Chirurgie (Obs. 1). Une volumineuse hydronéphrose, due probablement à un rein mobile, fut cathétérisée et évacuée sans la moindre difficulté ; la sonde, laissée en place plusieurs jours, permit de faire des lavages de la poche au nitrate d’argent,daas le but d’en amener la rétraction. Le malade fut si complètement guéri qu'il se refusa énergiquement à la continuation du traitement. Je l’ai revu plusieurs mois après, et j'ai pu constater que la guérison s'était parfaitement maintenue. Le rein n’était plus appréciable et les urines étaient complètement claires. Malheureusement, il se refusa complète ment à une exploration par la sonde dont il ne ressentait nullement l'utilité, et je ne puis dire avec exaclitude à quelles proportions était réduite la poche rénale.

Je livre cette observation sans commentaires. Je pense, en effet, que ce cas doit être raltaché à ceux dans lesquels une simple ponction a guéri une hydronéphrose. Il me semble pour. tant qu'il ÿ aurait peut-être là une ressource utilisable quelquefois et que l’on doit, en tout cas, étudier.

Rétrécissements de l'uretère. — On à vu plus haut que, dans plusieurs observations, on a pu faire, grâce au cathétérisme, le diagnostic de cette lésion; il était rationnel de penser que la dilatation lente pourrait être employée pour la guérir. Je connais deux observations de ce genre.

L'une d’elles est due à M. Albarran (Obs. xn) ; il s’agissait d'une femme atleinte de pyonéphrose avec rétrécissement urétéral qui ne laissait pas pénétrer même une sonde n° 6. Ea raison du caractère pressant des accidents, on fit une néphro‘omie au cours de laquelle on put faire le cathétérisme urétéral de haut en bas; plus tard, le cathétérisme cystoscopique répété permit d'introduire une sonde n° 8.

La seconde observation, due à Kelly, a déjà été résumée plus haut (Osb. xLvir); je la compléterai seulement en ce qui concerne les résultats thérapeutiques.