OBSERVATION XI

(Service de M. le professeur Guyon. Résumée par M. Albarran dans la Revue de Gynécologie, 1897).

Pyonéphrose. — Obstacle urétéral reconnu par le cathétérisme.

Anna B..., 31 ans, entre le 23 octobre 1896, salle Laugier n° 3. Antécédents héréditaires sans importance ; quatre grossesses, la première en 1884, la dernière en 1894.

Au troisième mois de la dernière grossesse, elle fut prise, sans cause appréciable, de signes de cystite: mictions fréquentes et douloureuses, urines troubles. À la même époque, elle aurait eu à deux reprises de légères hématuries terminales.

Elle vint pour la première fois à la consultation le 28 janvier 1896;

on constata seulement un peu de sensibilité de la vessie au contact et à la distension, et on lui ordonna des instillations de gaïacol,

Elle revint à la consultation le 17 août 1896; l’état général était devenu mauvais ; les urines étaient très troubles ; résidu vésical de 125 gram. En outre l'extrémité inférieure du rein droit, non perceptible lors du premier examen, débordait légèrement les fausses côtes. . On prescrivit des lavages au nitrate qui amenèrent une certaine amélioration.

Le 9 octobre, la malade commence à ressentir des douleurs lombaires du côté droit ; c'était, dit-elle, comme un point de côté continuel.

À son entrée, on constata que les signes de cystite s'étaient accentués ; la vessie était sensible à 60 gram.; M. Guyon constata que l'extrémité inférieure du rein droit descendait à peu près au niveau de l’ombilic et arrivait à deux travers de doigt de la ligne blanche; le rein n’était pas sensible à la pression. Les parois vésicales étaient épaissies et atteintes de péricystite.

Le 18 novembre 1896, on fit le cathétérisme de l’uretère droit. On vit que l'orifice urétéral gauche était largement béant; néanmoins, la sonde ne put être introduite dans l’uretère au delà de quelques centimètres. La sonde fut laissée en place quatre jours ; pendant ce temps, il s'en écoula une urine très épaisse, très purulente. Néanmoins l’urine vésicale resta très fortement trouble, ce qui montra bien que le rein gauche était, lui aussi, atteint de pyélonéphrite.

La sonde fonctionnant d’une manière irrégulière, on la retira; on fit une nouvelle tentative pour la replacer le 26 novembre, mais on se heurta toujours au même obstacle, situé à quelques centimètres de l'orifice urétéral. On décida alors de recourir à la néphrotomie. Pendant quelques jours, on laissa reposer la malade pour la préparer à l'opération ; son état paraissait s'améliorer, lorsqu'elle fut brusquement prise de phénomènes urémiques et la mort survint le 2? décembre. A l’autopsie, on tzouva dans les deux reins des lésions très avancées de pyélonéphrite; l'uretère droit était courbé à angle aigu à quelques centimètres de son orifice ; c'était là évidemment l'obstacle qui avait arrêté la sonée.

OBsERvATION XII.

(Service de M. le professeur Guyox. Albarran: Revue de Gynécologie de Pozzi, 1897).

Rétrécissement de l’uretère. Rein mobile.

Chez une femme de 40 ans, je constate un rein mobile douloureux et un rétrécissement de l’uretére siégeant à {0 centim. de l’'embou-

chure vésicale. Le cathétérisme cystoscopique ne laisse pas passer une sonde n° 6. Les accidents de rétention rénale septique m'obligent à intervenir rapidement. Je pratique la néphrotomie, et je trouve, dans le bassinet médiocrement dilaté, de l'urine purulente. Avant l'opération, j'avais réussi à passer par la vessie un fin mandrin à travers le rétrécissement; par l’incision rénale, je fis sortir l'extrémité du mandrin et je glissai sur lui, de haut en bas, une sonde n° 9. La sonde s’arrêla au niveau du détroit supérieur. La malade étant dans un état grave, il importait de finir rapidement l'opération; je retirai la sonde,et, le rein étant suturé, je finis par une néphroraphie. Guérison par première iutention. Deux mois après, ma malade souffrait encore, quoique moins vivement qu'avant l'opération. [ya quinze jours, c’est-à-dire trois mois après l'opération, j'ai commencé à dilater graduellement l'uretère. J'ai déjà pu passer une sonde n° 8 et la malade souffre beaucoup moins.

Ogsenvarion XIIT (Inédite).

(Service de M. le professeur Guyon).

Pyonéphrose calculeuse.— Le cathétérisme de l'uretère fait reconnaitre la présence d'un rétrécissement, — Néphrectomie, — Mort.

L..., Marie, 37 ans, journalière, entre le 12 avril 1897, dans le service de M.Guyon, salle Laugier, n° 18, pour des douleurs lombaires dont elle souffre depuis quatre ans environ. — A son entrée, on constate que le rein droit, très volumineux, occupe toute la région comprise entre la ligne médiane, un peu au-dessous de l'ombilic, et les fausses côtes droites. Les urines sont troubles ; l'examen endoscopique permet de constater que l'uretère droit laisse écouler du pus. Le cathétérisme de l’uretère droit, pratiqué à trois reprises différentes, permet d'introduire une sonde dans l’uretère, sur une longueur d'environ 20 centim.; mais la sonde paraît toujours être arrêtée au-dessous du bassinet, au niveau d’un point retréci probablement. Malgré cela, la sonde, laissée en place quelques jours, laisse écouler en assez grande abondance du pus presque pur. A la suite de cette évacuation, la tumeur diminue sensiblement de volume.

Le 26 mai, M. Albarran, après avoir mis de nouveau une sonde dans l'uretère, pratique la néphrotomie ; on tombe sur une série de poches purulentes que l’on ouvre largement et qui renferment plusieurs calculs uriques,

On va alors à la recherche de l’uretère repéré au moven de la sonde

et l’on constate qu'il est à la fois coudé et rétréci. On l’incise au niveau du rétrécissement, et, après avoir cathétérisé son bout supérieur, on fait passer la sonde par le bout inférieur, en utilisantcomme conducteur la sonde qui avait été mise dans le bout inférieur au moyen du cathétérisme cysloscopique, par une manœuvre semblable à celle que l'on pratique en pareil cas pour l'urétrotomie externe. Suture de l’uretère.

Mort trois heures après l'opération.

(Cette observation sera publiée prochainement en détail dans la thèse de M. Gosset).

OgBsERvaTION XIV ({[nédite).

(Service de M. le professeur Guyon).

-Pyonéphrose calculeuse. — Le cathétérisme montre l'indépendance de l'uretère et du foyer de pyonéphrose.

W..., Marie, 37 ans, ménagère, entrée le 15 août 1897, salle Laugier 12.

La malade a été prise, à l’âge de 25 ans, de douleurs dans la région lombaire gauche ; à cette époque, M. Le Dentu pratiqua une néphrotomie qui permit d'extraire plusieurs calculs du rein. Depuis, elle a toujours gardé une fistule, mais son état était resté satisfaisant, lorsque, en décembre 1896, se produisit un abcès de la fosse iliaque gauche pour lequel M. Le Dentu fit la trépanation de l'os iliaque.Ellefut

envoyée alors dans le service de M. Guyon, où M. Albarran pratiqua à deux reprises le cathétérisme de l'uretère du côté malade, mais sans pouvoir dépasser la partie moyenne de l'uretère ; la sonde, laissée en place trente-six heures, ne laissa pas éconler une goutte d'urine ni de pus ; il paraïssait donc probable que l’uretère n'avait plus de communicatiou avec la fistule rénale.

M. Albarran pratique la néphrotomie le 9 octobre 1897, et constate l'indépendance de l’uretère et de la poche du pyonéphrose. Malgré . quelques incidents post-opératoires, la plaie se cicatrise rapidement

et la malade quitte le service complètement guérie,le 14 décembre 1897.

(Cette observation sera publiée prochainement en détail dans la thèse de M. Gosset).

OBsERvaTION XV ([Inédite).

(Service de M. le professeur Güyon).

Pyonéphrose. — Néphrectomie. — Le cathétérisme amène la fermeture rapide de la fistule,

M. de B..., 30 ans, a commencé à souffrir du flanc gauche deux ou trois fois par mois, depuis l'âge de 8 ans. Pendant les crises, qui duraient de quelques heures à quatre jours, se produisaient dans la région sous-costale gauche une tumeur sphérique, appréciable à la vue et à la palpation.

Les crises s’accompagnaient de vomissements bilieux, sueurs froides, inappétence, Ea 1885, à l'âge de 18 ans, une crise aiguë se termina par la brusque évacuation d’une grande quantité de pus par l'urètre.A la suite de cet incident apparurent des symptômes vésicaux: mictions fréquentes, douleurs périnéales, etc., qui persistèrent ainsi jusqu’en 1890 A cette époque, le malade se fit soigner dans une maison de santé, où l’on constata, paraît-il, à l'examen cystoscopique, l’existence de nombreuses ulcérations vésicales; il fut traité par le nitrate d'argent, les pointes de feu lombaires, bains chauds, etc.

La guérison survint lentement, mais le malade présenta une santé excellente jusqu'au mois de mars 1896. À cette époque, survint brusquement une hématurie que l'on reconnut d’origine vésicale et qui persista pendant dix ou douze mois. La cystite reparut graduellement, aussi aiguë qu'en 1890; les lavages de la vessie. n’améliorèrent nullement cet état. Du reste, les douleurs étaient si vives que le cathétérisme ne pouvait être pratiqué que sous le chloroforme. Au mois de mars 1897, les douleurs reparurent dans la région lombaire gauche,comme en 1885 ; la température se maintenait entre 38° et 39°. Puis la tumeur,que l'on avait notée à la même époque, se reproduisit de nouveau pendant trois jours ; elle disparut après l'émission d'une grande quantité de pus par l’urètre.

L'état vésical s'améliora alors graduellement, mais pour empirer de nouveau au bout d’un mois. Après avois consulté nombre de célébrités médicales russes, le malade se décida à venir à Paris. M: Guyon, qui le vit à ce moment, conclut à une pyonéphrose et pratiqua la néphrotomie avec l’aide de M, Albarran; on tomba dans une poche flasque, du volume d’une tête de fœtus à terme, contenant de l'urine trouble et vingt à cinquante calculs phosphatiques.

Le cathétérisme cystoscopique fut pratiqué séance tenante; le

malade retira la sonde le lendemain et on laissa écouler Les urines par la plaie pendaat trois semaines. On fit alors un nouveau cathéiérisme urétéral; dès le lendemain il ne s’écoula plus une goutte d'urine par la fistule ; on laissa la sonde en place quinze jours, pen< dant lesquels la plaie opératoire se ferma complètement. Peu de temps aprés, Le malade repartait complètement guéri pour la Russie.

OBsERvATIiON XVI.

(Service de M. le professeur Guyon. Albarran : Revue de Gynécologie, 1897).

Pyonéphrose guérie sans fistule par la néphrectomie et la sonde urétérale à demeure.

Malade entré dans le service de M. Guyon, salle Velpeau 18, le 10 janvier, pour une pyonéphrite gauche. Etat fébrile très grave. Je fais la néphrotomie et je débarrasse la poche rénale de plusieurs calculs secondaires. Par la plaie rénale, je réussis à trouver l’orifice d'abouchement du bassinet dans l'uretère, et je pousse de haut en bas, jusque dans la vessie, une sonde n° 10. Avec un lithotriteur, je prends la pointe de la sonde dans la vessie et je la fais sortir par le méat ; je tire alors la sonde, laissant saillir un peu son extrémité dans le bassinet ; drainage habituel du rein par la plaie lombaire. Après 10 jours, je retire la sonde urétérale, et, par le cathétérisme cystoscopique, en me servant du mandrin, je place une autre sonde n° 10. Cette seconde sonde reste en place 8 jours ; je la remplace alors, sans cystoscope, par mon procédé du mandrin, par-un n° 12. Huit jours après, suppression de la sonde à demeure, qui a toujours très bien fonctionné ; depuis plus de quinze jours, le rein était déjà complètement fermé. Il restait une plaie suppurante périnéphrétique, qui n’est pas encore complètement réunie ; mais il n’est plus sorti d'urine par la plaie. Les accidents fébriles ont disparu. Actuellement, le malade a beaucoup engraissé et sert d'infirmier dans le service.

Ogsenvarion XVII

(Service de M. le professeur Guyon. Communiquée par M. Albarran à la Soc. de Chirurgie, mai 1897).

Fistule rénale traitée par le cathétérisme de l'uretère.

J..., Marie, 22 ans, entre le 24 avril 1896, salle Laugier, n°3. Antécédents héréditaires sans importance ; à l’âge de neuf ans, elle a eu un mal de Pott dorsal, dont elle a conservé une gibbosité assez prononcée. .

Le 29 décembre 1895, accouchement long, ayant nécessité l'emploi du chloroforme et l'application du forceps. Immédiatement après son accouchement, la malade fut prise de douleurs dans le côté gauche; deux jours après, la température s'élevait à 41°, et la fièvre persista pendant deux mois. On reconnut, au bout de quelque temps, l'existence d’une pyonéphrose gauche, pour laquelle M. Albarran fit la néphrotomie un mois 1/2 après l'accouchement. Entre temps, elle aurait eu un abcès du sein gauche guéri par simple expression. A la suite de l'opération, on observa de grandes variations dans les quantités d'urine émises par la vessie ; elles variaient d’un jour à l'autre de 50 à 700 gram. Au moment où l’état actuel fut pris pour la première fois dans le service, on nota même que la malade ne rendait presque pas d'urine par la vessie et on en conclut, dès ce moment, que le rein droit devait être atteint lui aussi; en outre, elle se plaignait de douleurs dans la région rénale droite. Les urines rendues étaient troubles ; la fistule rénale gauche, drainée, laissait écouler chaque jour une grande quantité de liquide; le rein gauche n'était pas perceptible à la palpation, mais il faut se souvenir que la malade présentait une gibbosité ; le rein droit était un peu gros et descendu.

Depuis l'entrée de la malade jusqu'au mois de juillet 1896, son histoire peut facilement se résumer; de temps à autre, la fistule rénale se rétrécit, le drain n’entre plus qu'avec difficulté jusqu’au jour où se produit un accès de rétention avec fièvre intense et douleurs vives. On fait alors la dilatation du trajet, soit avec une laminaire, soit avec des pinces, et les accidents disparaissent après issue d’une assez grande quantité de liquide presque clair. Grippe de courte durée, fin

juillet 1856.

Pendant ce temps, la quantité d'urine émise augmente notablement et oscille entre 350 et 750 gram.

On songea alors à essayer le cathétérisme de l’uretère. On s’assura d'abord, par l'injection d’un liquide coloré dans la fistule, que la commupication de la poche de pyonéphrose avec la vessie tait facile et rapide. On administra ensuite divers médicaments, carbonate de fer, iodure de potassium, salicylate de soude, et l’on constata qu'ils étaient éliminés par le rein malade. Enfin, on vit que l'urine de la fistule contenait une quantité d'urée variant entre ? gram. et 8 gram. par litre.

Le 13 octobre 1896, M. Albarran introduit dans l'uretère gauche, avec l’ancien modèle de Nitze, une sonde à demeure qui est retirée le 24 octobre, Cette sonde, très fine, n’a jamais fonctionné d’une facon régulière ; cependant il n’y a jamais eu d’accès de rétention. Dès le

lendemain de son application, la fistule se ferma et ne laissa plus écouler une seule goutte d'urine. L'examen comparé de l'urine vésicale, c'est-à-dire de l'urine rénale droite et de l’urine émise par la sonde, montra que le rein gauche fonctionnait encore d'une facon efficace ; la quantité d'urée qu'il excrétait était presque constamment supérieure à la moitié de l'urée donnée par le rein droit; le 24 octobre, elle s'éleva même à 114,45, tandis que le rein droit n'en donnait que 54,30. Les quantités respectives furent en moyenne de 7 gram. et de 14 gram. L'urine du rein gauche était toujours assez fortement trouble.

Le 24 octobre, on retira la sonde, mais par suite d’un défaut de l’instrument, elle ne put être remise en place. La réparalion ne pouvant être faite à Paris, on fut obligé d'attendre quelques jours ; pendant ce temps, la malade ressentit des douleurs vives dans la région rénale. La fièvre s'éleva à 40vet la fistule s'ouvrit spontanément le ?8 octobre; cependant, on avait pu s'assurer que le rein se vidait au moins en partie dans la vessie.

Le 10 novembre, M. Albarran introduisit une sonde n° 11 au moyen de son conducteur. La sonde fonctionna parfaitement; la fistule se ferma dès le lendemain; le 23 novembre, on changea la sonde et on la remplaça par un n° 12 qui resta en place jusqu'au 7 décembre. Pendant toute cette période, on fit matin et soir des lavages du rein à l’eau boriquée et au nitrate d'argent à 1/1000.

À partir du 7 décembre, or tenta à diverses reprises de supprimer la sonde urétérale; mais à chaque essai, la malade était prise de douleurs vives avec accès de fièvre; ces accidents ne se calmaient qua par le cathétérisme de l'uretère qui permettait l'issue de 100 à 200 gram. d'urine très trouble. Devant la persistance des accidents, M. Albarran se décida à faire la néphrotomie le 26 décembre 1896 ; tout s'expliqua lorsqu'on trouva dans la poche rénale deux drains en caoutchouc qu'un pansemeut maladroit devait y avoir introduits.

Après l'opération, on appliqua de nouveau la sonde urétérale; la plaie rénale se cicatrisa rapidement. Du mois de décembre 1896 au mois de juillet 1897, la fistule resta fermée, l’état général et local se maintint bon, mais à la condition de faire l'évacuation du rein par le cathétérisme tous les jours ou tous les deux jours.

Au commencement du mois de juillet 1897, la malade fut prise d'accès de fièvre intense, avec douleurs rénales et état général grave, que la sonde à demeure, bien qu’elle fonctionnât parfaitement, ne put calmer. On pratiqua alors une nouvelle néphrotomie, et l'on constata que la sonde urétérale vidait insuffisamment le rein; elle pénétrait dans le bassinet à l’union de son 1/3 inférieur avec ses 2/5 supé-

= Ut

rieurs, si bien qu'au-dessous d’elle se trouvait une sorte de cuvette d'une profondeur de 4 centim. environ, qui ne s'évacuait pas par le cathétérisme, M; Albarran fit une excision de la paroi de cette cuvette de façon à diminuer notablement son calibre. Les suites opé-

ratoires furent bonnes.

La plaie rénale se ferma rapidement, bien que la fièvre eût persisté

encore quelques jours.

Depuis cette époque, l’état général et local s'est maintenu excellent ; la fistule est restée fermée ; seulement, il est nécessaire de sonder la malade tous les deux jours, et l’on retire chaque fois 100 à 125 gram. d'urine trouble. Si l'on attend trois ou quatre jours pour faire le cathétérisme, la malade souffre de nouveau dans son rein.

OgsErvaTION XVIII.

(Service de M. le professeur Guyon).

Albarran ; Soc. de chir.. 16 juin 1897 (non publiée encore dans le Bulleün), d’après l'analyse de la Semaine médicale.

Uretère surnuméraire ouvert dans le vagin, — Abouchement dans ia vessie, — Guérison.

L'observation que je désire résumer devant vous est celle d'une jeune fille de 20 ans, qui, depuis sa naissance, était atteinte d'incontinence d'urine; elle avait la vulve constamment souillée par ce liquide, bien qu’elle urinât par l'urètre avec des intermittences, comme une. personne saine,

Lorsque je la vis pour la première fois, il. y à un an, je constatai, au-dessous de l’urètre eten avant du vagin, plusieurs petites dépressions ; deux d'entre elles correspondaient à de fins pertuis par lesquels on voyait suinter quelques gouttes d'urine; mais ce liquide venait surtout du vagin et Sortait par l'ouverture de l’hymen.

L'examen cystoscopique me montra l’abouchement normal des deux uretères dans la vessie, et je m'assurai d'autre part qu'une fine bougie, enfoncée à 20 centim.de profondeur à travers la fistule vaginale, ne pénétrait pas dans la vessie. Enfin, il n’y avait pas de cystocèle. Je diagnostiquai l'existence d'un uretère surnuméraire s'ouvrant dans la vulve et dans le vagin par l'intermédiaire d’une petite poche intervésico-vaginale.

L'analyse de l’urine provenant de l’incontinence accuse une diminution des chlorures, des phosphates et de l'urée par rapport à l’ urine vésicale ; le segment de rein correspondant à l’uretère surnumé-

raire était donc on état de rétention vésicale incomplète, etilexistait à ce niveau une h ydronéphrose ouverte.

Je résolus d'aboucher dans la vessie cet uretère surnuméraire,

Après avoir pratiqué la taille bypogastrique transversale et le cathétérisme des deux uretères vésicaux, en laissant les sondes en place, je fis une incision vaginale en forme de T, j'extirpai la poche et je sectionnai l'uretère surnuméraire au niveau de son embouchure vaginale. Une incision de la paroi postérieure de la vessie, faite en arrière du trigone, me permit d’aboucher à ce niveau l’uretère sectionné. Après occlusion de la vessie et de la plaie hypogastrique, je fermai la plaie vaginale par un double plan de sutures au catgut. Une sonde à demeure fut laissée dans la vessie.

Le 7° jour apres l'opération, l'urine recommença à couler par le vagin, et je m’aperçus que deux points de la suture vaginale avaient cédé. |

Au mois d'avril dernier, je constatai qu'il n'y avait plus de fistule vulvaire et que l’uretère surnuméraire s'ouvrait dans le vagin par un large orifice. La vessie ne communiquait pas avec le vagin.

Le ? mai, une sonde cannelée ayant été introduite par l’urètre, et déprimant la paroi vésicale au niveau de la fistule vaginale, je fis, sur la paroi antérieure du vagin, une incision longitudinale qui passait par la fistule en l’agrandissant. J'incisai la paroi antérieure de l'uretère et toute l'épaisseur de la paroi vésicale correspondante ; puis je suturai les deux muqueuses urétérale et vésicale bordant cette incision. La plaie vaginale fut fermée par un double plan de sutures. Une sonde, placée à demeure dans la vessie, y demeura jusqu’au vingtième jour. Depuis cette dernière intervention, il ne s’est pas ‘écoulé une goutle d'urine par le vagin et la malade est complètement guérie.

OgsErvarioN XIX (Iuédite).

(Service de M. le professeur Guxox).

Uretère double du côté droit,

J. Rose, 44 ans, entre à l'hôpital Necker, salle Laugier, n° 31, le 21 mai 1897. Toujours bien réglée ; n’a jamais eu d'enfants, ni de fausse couche. Elle a commencé à souffrir, en 1890, dans la région lombaire droite de douleurs continues spontanées, augmentées par la marche et la fatigue. En 1894, les douleurs devinrent plus vives et s’accompagnèrent de troubles digestifs assez marqués. Ces accidents

furent rattachés à la mobilité, rénale et M.Albarïan lui fit, à cette époque, une néphropexie. Les douleurs diminuèrent mais ne disparurent pas. En janvier 1897, à la suite d’un effort, elles redevinrent plus vives, les troubles digestifs reparurent; ces troubles persistèr ent jusqu’à son entrée dans le service de M. Guyon. Examen cystoscopique et cathétérisme de l’uretère ; à gauche, l'orifice est norma:: mais à droite, on trouve deux orifices. Par l’orifice vu supérieur, c’est-à-dire par celui qui est en réalité inférieur, on fait pénétrer une sonde jusqu’au bassinet ; mais, dans le second orifice, la sonde ne pénèlre que de 5 à 6 centim. On constate qu’il n'y a pas de rétention rénale et on se borne à conseiller à la malade le port d'une ceinture.

OBSERvVATION XX.

(Pawlick; W. med. Presse, 1886). :

Coliques néphrétiques. — Le cathétérisme révèle la nature de l'obstacle (bouchon muqueux) et le fait disparaître.

K. Th..., âgée de 19 ans, s’est présentée, le 20 mai 1881, à la clinique d’accouchements, où elle accoucha d’un fœtus macéré. — Trois semaines après être sortie, elle est prise subitement de douleurs très violentes dans l'hypocondre gauche, douleurs survenant par erises et rayonnant de la région rénale, suivant le trajet de l'uretère, jusque dans la vessie. Comme il s'agissait probablement de coliques néphrétiques, je pensais que peut-être un ealcul s'était arrêté dans l’uretère, et je voulus essayer s’il ne serait pas possible de le sentir avec la sonde et peut-être d'arriver à l’extraire.

Profitant d’un moment où les douleurs avaient cessé, je fis mettre la femme dans Ja position génu-pectorale, et je réussis à faire pénétrer ma sonde dans l’uretère gauche et à franchir le détroit supérieur. Il ne s’écoulait pas d'urine par la sonde ; cependant, je ne sentais ni obstacle, ni rugosités, ni rien de ce que je m'attendais à trouver. — Je retirai donc la sonde et je trouvai, fixée dans son ouverture, une petite masse de mucus résistant et compact.

A partir de ce moment, les crises ont disparu ; l'urine contient de petites quantités d’albumine.

La malade fut désormais en repos jusqu’à l'année 1885, où elle eut une nouvelle crise, mais qui ne dura que fort peu de temps.

OBsERvATION XXI.

(Pawlick ; W. med. Presse, 1886).

Rétrécissement de l’uretère démontré par le cathétérisme, — Tentatives intructueuses de dilatation — Néphrectomie,

S.J..., âgée de +0 ans, est opérée, le 9 juillet 1882, d'un kyste de l'ovaire. — Le 26 juillet, à la suite de quelques signes de péritonite, on incise la paroi abdominale à trois travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. Trois semaines après cette intervention, se déclare une forte fièvre, et un abcès vient s'ouvrir dans le vagin. — En même temps s’écoulait par la plaie abdominale, non complètement cicatrisée, un liquide contenant 0,285 °/, d’urée ; de plus, une forte odeur ammoniacale fit conclure que ce liquide était de l’urine qu’un obstacle inconnu empêéchait de s’écouier par l’uretère.

Pour se rendre compte si l’uretère gauche était entièrement obstrué, j'introduisis, le 20 septembre, sur le désir du professeur Billroth, une sonde dans cet uretère. — L'introduction de la sonde, les rapports étant absolument normaux, ne présenta aucune difficulté. Au bout d'une demi-heure, pas une goutte d'urine ne s'était écoulée. Aussi je la retirai et la remplaçai par une sonde élastique que je laissai vingt. quatre heures. Mais je n'obtins pas de résultat.

A la fin d'octobre, au toucher vaginal, on trouva dans la moitié gauche du bassin des masses d'un exsudat compact. Pour rechercher le rapport qui existait entre cet exsudat et l’uretère, je sondai les deux uretères. Le droit laissa pénétrer la sonde facilement et profondément ; à gauche, au contraire, on se heurtait à une résistance qui, en examinant le vagin, la sonde étant dans l’uretère, se trouva être due à cet exsudat compact: on laissa la sonde à demeure pendant quelque temps, sans qu'une seule goutte d'urine s’en écoulât ; on prescrivit des bains et l’exsudat diminua. [s'agissait maintenant de savoir si, avec la diminution de l'exsudat, l’uretère gauche était devenu perméable ; j'introduisis donc dans l'uretère droit une sonde élastique assez grosse et la laissai vingt-quatre heures. Après quoi, on trouva un peu d'urine dans la vessie. Quoiqu'il fut peu probable que cette urine eût pu venir de l’uretère droit dans la vessie, en passant le long des parois de la sonde, on ne pouvait pas cependant en être certain. J’introduisis donc, le 8 décembre, une sonde, mais cette fois

dans l’uretère gauche ; au bout de vingt-quatre beures, il s'écoula 30 centim. cubes d'urine.

Comme il était prouvé, par cet essai, que l’uretère gauche n’était désormais plus entièrement obstrué, j'introduisis, le 13, sous le chloroforme, dans l’uretère gauche, une longue sonde élastique construite exprès et munie d'une extrémité mélallique ; après avoir tâtonné avec précaution, et légèrement appuyé, je réussis à faire franchir à la sonde le point rétréci et à pénétrer dans la cavité où s'ouvrait la fistule faisant communiquer l'uretère avec la plaie abdominale; de sorte qu'en introduisant une forte sonde métallique dans la fistule, on arrivait à sentir la tête de la petite sonde, ce qui donna une preuve certaine de la perméabilité de l'uretère,

En voulant retirer la sonde, je fus arrêté par le rétrécissement, et, en la retournant, et en tirant plus fort, l'extrémité métallique se détacha, et je ne parvins à retirer que la partie élastique de la sonde; la partie métallique fut retirée par la fistule.

Je voulus me mettre à diluter la partie rétrécie avec des sondes

rigides de plus en plus grosses et tâcher d'arriver ainsi à rendre possible l’occlusion de la fistule ; j'introduisis donc le 25 janvier 1883, sous le chloroforme, une sonde métallique dans l’uretère gauche Je franchis le rétrécissement avec assez de facilité, et je sentis l'extrémité de la sonde par la fistule. La sonde fut laissée à demeure, et une partie de l’urine s’écoula par elle, mais la plus grande quantité passait par la fistule. Mais, comme la sonde rigide occasionnait des douleurs et de la fièvre, je fus obligé de la retirer.

Comme l'état général laissait fort à Césirer, que la fièvre et les douleurs continuaient, que la fistule ne s’oblitérait pas, le professeur Billroth, après avoir constaté l'état satisfaisant du rein droit, pratiqua l'ablation du rein gauche.

OBsErvaTION XXII, (Pawlick; W. med. Presse, 1886).

Rein mobile droit; le cathétérisme montre que le rein gauche est malade. — Pas d'intervention.

O. K..., âgée de 27 ans, entre dans la clinique de Billroth, le 10 mai 1884. Depuis un an, elle se plaint de violentes douleurs dans l'hypocondre droit.

A l'examen, on constata un rein mobile à droite. Comme cette infirmité avait complètement ruiné la santé de cette femme, qu'elle

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était incapable de travailler, et qu’elle demandait instamment à en être délivrée, on discuta l'opportunité de l’ablation du rein.

Je pratiquai, le 15 mai, le sondage des deux uretères et réussis sans difficulté. — Les deux sondes restèrent en place pendant cinq heures, et l’urine des deux reins fut recueillie séparément. L’urine s’écoulait très lentement des deux sondes, et quand, d'heure en heure, on pressait sur la région rénale droite, l'urine sortait en jet de la sonde. — Le soir, après le sondage, la malade eut 38°,4, et se plaignit de douleurs dans le bas-ventre ; le lendemain, tout était redevenu normal.

L'examen des urines recucillies montra que l’état du rein gauche n’était également pas satisfaisant ; on renonçca à l'ablation du rein et la malade fut envoyée en médecine,

OgBsEenvarion XXIII.

(Pawlick;, W. med. Presse, 1886).

Pyélonéphrite calculeuse droite démontrée par le cathétérisme, — Rein gauche sain, — Néphrectomie. — Guérison.

V. M..., âgée de 42 ans. — N'a jamais été sérieusement malade.

Sans cause connue, elle commence à ressentir des douleurs lancinantes dans l’hypocondre droit, douleurs de plus en plus fortes, se localisant de plus en plus dans la région lombaire. Peu après, la malade constate, sous les fausses côtes droites, l'apparition d’une tumeur, du volume d'une noix, résistante, douioureuse à la pression ; quatre semaines après, la tumeur avait déjà atieint le volume d'une tête d'adulte. En même temps, son urine prend un aspect trouble, laiteux, filamentenx et laisse déposer un sédiment. La malade maigrit vite, n’a plus d’appétit, a des vomissements.

Elle se présente à la clinique du professeur Billroth avec le diagnostic de « Tumeur du rein ». Le Dr Pawlick pratique le cathétérisme des uretères, par la sonde introduite dans l'uretère gauche, s'écoule goutte à goutte une urine claire, jaune foncé, de réaction acide, qui, au repos, forme de légers nuages.— A l'examen microscopique, on ne trouve que des cellules épithéliales des conduits urinaires, mais pas de corpuscules du pus. — A travers la sonde introduite dans l'uretère droit, il ne s'écoula rien, et, quand on la retira, on trouva son œil bouché par une masse jaunâtre composée surtout de corpuscules du pus; peu de temps après le sondage, la quantité de pus augmenta d'une façon remarquable.

Les recherches physiques, et surtout le sondage des urelères, avaient prouvé que la tumeur appartenait au rein droit, qu'il y avait du pus daus le bassinet, tandis que le rein gauche produisait de l'urine absolument normale.

Etant donné les souffrances de la malade et le danger que présentait ce foyer de suppuration pour l'organisme, on propose à la malade l'extirpation du rein, qui fut faite par le professeur Billroth, le 21 mai

L'examen du rein, d’un volume trois fois plus grand que la normale, montra une pyélonéphrite calculeuse.