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les autres présentaient des inconvénients dont le moindre étail de laisser toujours un doute réel au sujet da résultit obtenu.

Les recherches se concentrèrent alors d'une façon plus immédiate vers l'uretère, et l’on songea à la possibilité d'introduire dans sa cavité une sonde pour extraire l’urine du bassinet comme on évacue celle de la vessie. Je passe rapidement sur le travail de Fenwick, qui proposa une sonde munie d’une ouverture qu'il appliquait sur l'embouchure de l’uretère ; il pensait ainsi pouvoir aspirer directement l’urine qui s’en écoulail.

Nous en arrivons maintenant à la période véritablement intéressante de l'historique de celte question.

Simon est, je crois, le premier qui soit arrivé à introduire une sonde dans l’uretère d’une façon usuelle. C’est dansles Volkmann's Sammlung, en 1875, qu’il décrivit longuement son procédé, et qu’il en montra les applications; il put ainsi réussir 15 fois à introduire des sondes dans les urelères, sur 17 tentatives en tout. Les résultats étaient encourageants, mais la méthode était singulièrement brutale ; les spéculums uréthraux avaient presque ? cenlimètres de diamètre ; nul doute qu'après les avoir introduits, il ne fût possible de pratiquer le toucher intra-vésical, mais on ne saurait admeltre qu'une distension aussi considérable de l’urètre soit dépourvue d’inconvénients. Au reste, si la méthode réussissait presque à tout coup entre les mains de son autewr, il n’en élait pas de même pour ceux qui furent tentés de Phaiter, et Winckel, malgré de nombreux essais, reconnut son impuissance à introduire, par ce moyen, un instrument dans l'uretère. Pour ces deux raisons, parce qu'elle nécessitait une dilatation énorme de l’urêtre, et parce que les résultats en étaient médiocres, la méthode de Simon fut abandonnée dès sa naissance.

I faut arriver jusqu'à Pawlick, en 1886, pour trouver un chirurgien qui s'occupe de nouveau dela question. Dans une série d’articles publiés dans les Archives de Langenbeck, dans la W. med. Press. et ailleurs, il décrit longuement un procédé qui, utilisant toujours le toucher, n’offrait pas les graves inconvénients de la méthode de Simon.

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Pawlick a fait subir à son procédé de nombreuses modifications; mais la méthodesprimilive reposait sur la recherche de points de repère vaginaux, grâce auxquels il pouvait diriger une sonde métallique fine, introduite dans la vessie. Plus tard, Pawlick utilisa une autre méthode et parvint à cathétériser l’uretère sous le contrôle de l’œil. C’est par des procédés analogues que Newmann, Hirst, Hamill, tentèrent avec plus ou moins de succés, d'introduire des sondes dans l’uretère. Mais il faut reconnaître que Howard Kelly, par le nombre de ses publications, par leur importance, par l'étude des plus minutieux détails, a rendu à ce mode d'exploration les services les plus importants ; on peut dire qu'il a attaché son nom à une méthode, ceile qui consiste à introduire, chez la femme, une sorte de spéculum uréthral, au moyen duquel on recherche directement, sur la vessie vide, l’embouchure des uretères.

Jusqu'à ce moment, loutes les tentatives ont porté sur l’uretère de la femme, et, de fait, les procédés et les instruments mis en œuvre ne permeltaient pas d'appliquer à l’homme un pareil système d'exploration. Mais l'importance accordée aux appareils cystoscopiques devient alors plus grande; ils sont perfectionnés, leur calibre est réduit, leur maniement simplifié et les chirurgiens entrevoient les services que peut leur rendre un instrument trop délaissé jusqu'alors. De la possibilité d'apercevoir nettement l'orifice urétéral et d'apprécier par là même les qualités de l’urine qui s’en écoule, à l’espoir de capter et de conduire directement au dehors les produits de sécrétion du rein, il n’y avait qu'un pas qui fut vite franchi ; le problème à résoudre consistait à glisser une sonde fine le long du cystoscope, et à l'introduire dans l’uretère. De nombreux appareils furent bientôt proposés. Les uns, comme ceux de Brenner, de Boisseau du Rocher, présentaient leur champ de vision dans l’axe de l'instrument et la sonde devait se diriger à peu près en ligne droite du co! de la vessie à l’orifice urétéral ; ils avaient divers inconvénients, leur maniement était des plus délicats, et la direction donnée à la sonde n'était pas favorable à son introduction dans l'uretère; de fait, nous ne connais-

sons pas d’observalions dans lesquelles is aient été utilisés pour le cathétérisme chez l'homme. Les autres présentaient leur champ de vision sur la concavité, ils étaient d’un emploi plus simple, mais nécessilaient un changement de direction de la sonde urétérale, qui dévait offrir une courbure assez prononcée ; une autre difficulté se présentait: il était nécessaire que l'opérateur eut action sur l’extrémilé intra-vésicale de la sonde afin de pouvoir en modifier à son gré la direction et la conserver loujours dans le champ de l'instrument. Ge problème fut résolu d’une façon différente dans deux types d’instruments, celui de Nitze et celui de Casper, qui étaient encore, il y a quelques mois, les instru ments les plus perfectionnés que nous eussions à notre disposition.

C'est à dessein que nous n'avons pas voulu trancher la question de priorité entre les deux derniers chirurgiens. Nitze présenla son instrument à la 66° réunion des Naturalistes Allemands, en 1894, au Congrès international et au Congrès de chirurgie de la même année; 1l fit parailre une note à ce sujet dans le Diagnostiches Lexikon, en 1894, mais décrivil pour la première fois son instrument dans le Centralbl. f. Chir. en 1895. Casper, à celte époque, avait déjà donné une descriplion de celui qu'il avait utilisé à la Société de médecine de Berlin (9 janvier 1895). On voit que l’un et l’autre ont un inconteslable mérite.

I convient d'ajouter, du reste, qu'avant eux, Brown et Poirier avaient réussi à praliquer cette opération chez l'homme. Le premier l’a faite deux fois avec succès, en employant l’appareil de Brenner modifié; le second a de même obtenu un résultat satisfaisant chez deux malades, au moyen du cystoscope de Boisseau du Rocher où de « l'instrument Desormeaux perfectionné par l’addition d’une lampe à incandescence... et l’adjonction d’un appareil optique... ». |

Enfin, en 1897, M. Albarran a décrit, dans la levue de Chirurgie abdominale, un nouvel appareil offrant des avantages considérables sur les anciens modèles. C'est surtout avec les documents obtenus par l'emploi de ce dernier urétéro-cystoscope

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qu’il m'est permis d’exposer pour la première fois les indications et les contre-indications cliniques ét thérapeutiques du cathétérisme des uretères.