ESSAI DE PATHOGÉNIE DES LÉSIONS DIFFUSES

Les scléroses névrogliqnes. — Les ati'ophies et dégénérescences nerveuses : le rôle de Vinvolution cellulaire sénile, des lésions vasculaires, des altérations du sang; intoxications. — La démence sénile.

A ce chapitre, qui devrait être la conclusion naturelle la plus importante des nombreuses observations que nous venons de tenter de classer, nous ne donnerons qu'un court développement; car il ne peut être encore qu'un chapitre d'attente, et, sortant du domaine des faits, nous sommes obligé de pénétrer dans celui des hypothèses. Nous croyons cependant devoir passer rapidement en revue parmi les faits exposés ceux qui nous paraissent justifier le mieux l'hypothèse qui nous semble la plus vraisemblable.

Nous avons vu que ce qui caractérise surtout le cerveau sénile, c'est avant tout la dégénérescence et l'atrophie des éléments nerveux, accessoirement la prolifération modérée des éléments névrogliques, surtout des fibrilles, de plus on y trouve toujours, ou presque toujours, des altérations vasculaires prononcées. Y a-t-il un rapport entre ces altérations vasculaires el l'atrophie nerveuse d'une part, la prolifération interstitielle d'autre part.

Pour ce qui concerne la sclérose, ce que nous avons dit à propos des scléroses en général, et surtout des scléroses séniles, dans les différents organes, est absolument applicable au cerveau.

Il existe des scléroses périvasculaires séniles, le point de départ en est naturellement dans la propagation excentrique de l'irritation, dont l'agent est apporté par le sang depuis la paroi vasculaire jusqu'aux zones de plus en plus éloignées du tissu environnant. Peut-être existe-t-il aussi des scléroses (( paravasculaires », la cause en serait dans l'irrigation insuffisante des zones les plus distantes de leur vaisseau nourricier, dans la dégénérescence à ce niveau des éléments nobles et dans l'irritatiou consécutive des éléments interstitiels. Ces deux variétés de scléroses sont localisées, quand elles progressent elles déterminent des lésions localisées, en foyers limités, mais non des scléroses diffuses.

Les scléroses diUuses, sans rapport direct avec les vaisseaux,

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paraissent résulter, non pas des altérations vasculaires, mais de l'action directe sur les tissus des mêmes agents toxiques, qui, de façon indépendante, déterminent les altérations vasculaires concomitantes. Nous n'avons rien à ajouter aux considérations d'ordre général que nous avons développées.

Pour ce qui concerne les relations entre la disposition des éléments nerveux atrophiés et la distribution des vaisseaux altérés, certains auteurs pensent que ces relations sont réelles et que l'atrophie nerveuse prédomine dans le territoire des vaisseaux les plus altérés. Cerletti et Brunacci entre autres sont de cet avis pour l'écorce cérébrale, mais leurs deux principaux arguments nous paraissent vraiment bien fragiles. D'une part ils auraient constaté que des petits groupes de cellules totalement dégénérées se trouvent en rapport intime avec un ou plusieurs vaisseaux altérés : or, en examinant des écorces séniles, qui ne contiennent plus qu'un très petit nombre de cellules plus ou moins intactes et de très nombreux vaisseaux altérés, il nous semble bien difficile de localiser aussi exactement, à un groupe cellulaire particulièrement atrophié, la distribution d'un « ou plusieurs » petits vaisseaux spécialement altérés ; et il nous a semblé pour notre part que, autant qu'on peut en juger, l'inverse n'est pas exceptionnel. D'autre part les auteurs italiens ont remarqué que le maximum de la destruction cellulaire se trouve localisé dans les couches de la corticalité où normalement l'arborisation vasculaire est la plus ample et la plus compliquée, c'est-à-dire dans les 3^ 4^ et 5® couches : or, quelle que soit la cause de cette destruction cellulaire, il n'en saurait être autrement, puisque c'est précisément dans ces couches que se trouvent les grandes cellules corticales ; c'est sans doute pour cette raison qu'elles sont normalement les plus richement vascularisées, mais cela ne prouve nullement que cette abondante vascularisation soit la cause de leur dégénérescence (1).

Pour notre compte, il nous a semblé qu'il n'y a pas de parallélisme entre les lésions cellulaires, qui sont essentiellement dif-

(i) Pour Cerletti et Brunacci l'altération vasculaire, cause de la déf^cnération cellulaire, serait elle-même due non à l'irritation, toxique ou autre, des parois du vaisseau, mais au « processus involutif de sa membrane élastique ».

fuses, et les lésions vasculaires, qui, au moins pour celles que les réactifs actuels permettent de reconnaître, sont au contraire très disséminées. Nous avons dit qu'on observait couramment un vaisseau fortement artério-scléreux, très épaissi, presque oblitéré, dans le voisinage immédiat de vaisseaux à apparence tout à fait normale ; or, les dégénérescences cellulaires ne nous ont nullement paru plus prédominantes au voisinage immédiat d'un tel vaisseau. Il est vrai que ce qui est applicable aux artérioles ne l'est peut-être pas toujours aux capillaires, car, suivant la remarque de Nissl, nous n'avons encore aucun procédé pour reconnaître l'artério-sclérose des plus fines artérioles et des capillaires. Mais d'une façon générale nous croyons pouvoir affirmer qu'il n'y a pas de relation intime entre la distribution vasculaire et la dégénérescence cellulaire.

Evidemment il n'en faut pas conclure que la dégénérescence des cellules est un fait isolé, indépendant de la circulation sanguine. De même que la sclérose nous a paru être le plus souvent la conséquence non d'une lésion vasculaire, mais d'une irritation propre de la névroglie par les mêmes agents toxiques qui ont lésé les vaisseaux, de même il est vraisemblable, a priori, que les cellules nerveuses, éléments beaucoup plus vulnérabl<^s, peuvent être lésées directement par les mêmes agents toxiques qui n'avaient pu qu'irriter les éléments interstitiels.

S'il s'agissait d'un organe quelconque, autre que le système nerveux central, celle conclusion serait simple et paraîtrait justifiée sans plus ample discussion. En effet, dans tous les autres organes, les cellules peuvent se reproduire et paraissent se reproduire fréquemment à l'état physiologique ; ces cellules devraient donc rester éternellement jeunes, puisqu'elles sont renouvelées, tant que le sang et la lymphe leur apportent les éléments nutritifs suffisants pour maintenir intact leur pouvoir reproducteur ; aussi la dégénérescence alrophique sénile de ces organes ne pourrait guère être, semhle-t-il, que la conséquence d'une viciation progressive du sang.

Pour le système nerveux, au contraire, on ne connaît pas le mode de reproduclion des cellules, on n'a jamais observé de figure de karyokinèse, et il est des plus vraisemblable que la cellule nerveuse, une fois différenciée, croît, décroît et meurt

sans se reproduire. Une question se pose donc, qui est la suivante : Chaque cellule nerveuse, en dehors de tout accident, doit-elle à un moment donné, son évolution terminée, subir physiologiquement une involution régressive et fatale par le seul fait de son âge et de son usure sénile ? Ou bien la cellule nerveuse est-elle, comme le dit Bizzozero, une « cellule perpétuelle » dont toute dégénération et toute atrophie est pathologique et due à l'apport brusque ou répété d'éléments infectieux ou toxiques? Dans ce dernier cas, la mort sénile des cellules nerveuses serait le résultat de toutes les intoxications multipliées pendant le cours de l'existence.

Cette dernière opinion, soutenue par Robertson (1), par Carrier, nous paraît trouver de sérieux appuis dans l'étude histologique que nous avons faite. Nous avons dit, en effet, que si, dans les cerveaux séniles, on trouve toujours de très nombreuses cellules nerveuses altérées, leur nombre n'est nullement proportionnel à l'âge. Nous avons dit que même chez des gens très âgés on peut observer des cellules parfaitement saines, tout à fait analogues à des cellules de sujets jeunes, bien que, si les cellules nerveuses ne se reproduisent pas, elles aient eu à la fois et l'âge du sujet et l'âge des cellules voisines les plus profondément altérées. Nous avons dit enfin que les altérations dites « séniles » des cellules nerveuses, l'atrophie pigmentaire et tardivement graisseuse, l'atrophie avec chromatolyse ou pseudo-chromatolyse d'abord centrale, puis totale, n'étaient nullement propres à la sénilité, mais étaient au contraire un processus commun aux états toxiques les plus variés (alcoolisme, urémie, etc.), et notamment aux intoxications chroniques.

De ces faits il ressort avec quelque vraisemblance que la sénilité des cellules nerveuses et leur dégénérescence atrophiquo mortelle n'est que Vahoutissant des multiples intoxications et toxi-inîections qui ont, plus ou moins lentement et progressivement, frappé, tantôt ici, tantôt là, telles ou telles cellules nerveuses pendant tout le cours de l'existence.

D'ailleurs les cellules nerveuses ne sont pas les seules progressivement intoxiquées pendant la vie ; le foie, les reins, etc., sont altérés en même temps, et il est probable que, suivant la

(i) Robertson.— Norm. and pathol. Histology of the nerv. Cell. — Brain, 1899.

remarque de Robertson, l'altération anatomique et fonctionnelle de tous les organes, ou plus spécialement de l'un d'eux, produit, au îur et à mesure que l'individu avance en âge, une autointoxication chronique qui, à son tour, retentit sur les cellules nerveuses. Ainsi se justifierait jusqu'à un certain point l'hypothèse d'une mtoxication de tout rorganisme propre à la vieillesse, si brillamment rénovée et soutenue dans ces derniers temps par Metchnikoff (1).

De sorte qu'en fin de compte, si vraiment il reste quelque chose à une involalion sénllc propre des cellules nerveuses, ce quelque chose nous paraît devoir être bien restreint.

Les altérations vasculaires, si conslanles dans les cerveaux séniles, relèveraient des mêmes causes loxiciue; que les dégénérations atrophiques des cellules, mais, en dehors des localisations en foyers, en resteraient indépendantes.

La démence sénile représenterait, pour Robertson, une forme plus intense des mêmes processus toxiques et auto-toxiques. La démence sénile a été attribuée par certains auteurs aux altérations dégénératives des cellules corticales (2) , par d'autres à la disparition des fibres courtes d'association, et notamment des fibres tangentielles, ou à la combinaison des lésions des cellules et des fibres, par d'autres même probablement à des lésions vasculaires (A. Voisin, Cullerre). Or, ce sont précisément ces lésions, et toutes ces lésions, que nous avons trouvées, différemment associées et différemment prononcées, dans la plupart des cerveaux de séniles qui n'avaient présenté aucun signe de démence. Aussi nous sommes très enclin à croire, comme Robertson, que la démence sénile nest que V aboutissant, plus prononcé que normalement, du processus analoniique normal de désintégration et d'ati'ophie sénile, d'origine probablcmcnl toxique (3). Nous ferons seulement, avec Carrier, quelques réser-

(1) Melchnikoir. — Études sur la nature humaine, igo'i.

(2) Voir pour les lésions cellulaires dans la démence sénile, la thèse de Bridier, élève du Prof. Pierret. Lyon, 1902.

("3) On remarquera combien toutes ces lésions du cerveau sénile ressemblent, à l'exception de la prolil'éralion lym[)hoeytique périvasculairc, à celles d'nne autre affection ipii évolue aussi plus ou moins rapidement vers la démence, la i»aralysie générale. On est très enclin aussi à accepter avec Cliarpentier (thèse de Paris 1904) l'idée que des troubles mentaux, soi-disant liés

ves sur l'existence possible de certains facteurs pathogéniques additionnels (1).

à des lésions circonscrites de l'encéphale, sont en réalité causés par les lésions diffuses que, dans le cerveau sénile du moins, nous trouvons de façon si banale, si constante, associées ou non à l'une quelconque des lésions circonscrites dont nous allons parier.

(i) Dans une thèse toute récente (Bordeaux igoS), inspirée par le Prof. Pitres et par M. Anglade, et dont nous devons la connaissance à la grande obligeance de M. Anglade, Duniora insiste à nouveau sur ce que certainement il n'existe jias de démence sénile sine materia.Vn dément dit «organique» ne diÛcrerait cliniquement du dément sénile que par l'addition à la déchéance mentale, avec ou sans délire, « de quelque résidu paralytique, quelque indice somatique d'une lésion cérébrale lacunaire ». Les lésions cérébrales des déments séniles seraient aussi identiques à celles qui se rencontrent chez les déments lacunaires, en dehors et loin de leurs foyers. Nous n'avons eu connaissance de la thèse de Dumora qu'après que le chapitre précédent était depuis longtemps écrit : on voit que c'est à la même conclusion que nous aboutissons. ,

Cette conclusion n'est pas nouvelle ; elle résultait déjà, à quelques variantes près pourtant, des belles recherches cliniques et anatomiques de Marcé sur la démence sénile (Gazette médicale de Paris, i863). Marcé réunissait dans une même description la démence avec troubles de la motilité et la démence simple, « affaiblissement progressif de l'intelligence auquel se surajoutent accidentellement des idées délirantes isolées, du délire maniaque ou du délire mélancolique ». Marcé, qui ne connaissait pourtant pas les lacunes, déclarait que « les troubles de la motilité s'expliquent toujours par des lésions organiques placées sur le trajet ou à l'origine des libres motrices »; à l'affaiblissement de l'intelligence correspondraient « l'atrophie des circonvolutions, l'infiltration graisseuse et l'oblitération plus ou moins complète des capillaires de la couche corticale, la dégénérescence athéromateuse des cellules et des tubes nerveux. »

Malheureusement Marcé a voulu établir une filiation entre ces diverses lésions si bien observées. Il n'a pu le faire qu'avec les idées qui avaient cours en son temps ; or les auto-intoxications n'étaient pas soupçonnées et la vieillesse était une cause suffisante, par « diminution de la force assimilatrice », d'oblitération vasculaire par des dépôts athéromateux ; le trouble de nutrition qui devait en résulter expliquait toutes les lésions, et Marcé marque bien cette idée préconçue en qualifiant d' «athéromateuse» la dégénérescence des cellules et des tubes nerveux.

Nous avons dit ce que, à notre sens, il faut penser de la prétendue infiltration graisseuse et dégénérescence athéromateuse des vaisseaux comme altération primitive et propre de la sénilité.

Marcé avait aussi reconnu, comme principal caractère diagnostique de la paralysie générale, cette « exsudation plastique, se faisant autour de la paroi adventice du capillaire, indice d'un mouvement, sinon inflammatoire, du moins fluxionnaire », qui a pris ces temps derniers une si grande importance et qui constitue encore la lésion capitale distinguant la démence paralytique des autres démences et notamment de la démence sénile.

Dumora admet en outre qu'il y a toujours dans le cerveau des déments séniles, dans « l'encéphalite diffuse des séniles », de petits foyers d'encéphalomalacie ou de cérébro-sclérose microscopiques. Nous avons longuement étudié ces foyers à propos des lésions d'origine vasculaire, mais nous ne sommes nullement convaincu qu'ils soient nécessaires pour la détermination de la démence sénile ; il est fort probable que l'atrophie nerveuse diffuse est tout à fait suffisante pour déterminer la déchéance mentale progressive.