II. — Les lésions et les causes générales de la sénilité

Atrophie. — Sclérose. — Artériosclérose.

1. Les lésions. — La lésion capitale et essentielle de la sénilité est Valrophie ; elle se manifeste à la îois par la diminution de volume et de poids de la totalité du corps et par celle de chacun des organes. Cliarcot exceptait de cette loi générale deux crganes, le cœur et les reins ; or aujourd'hui on considère le rem sénile comme le type du petit rein atrophié ; quant au cœur, c'est en vertu d'un rôle physiologique compensateur tout à fait spécial que souvent chez le vieillard on le voit s'hypertrophier.

Au microscope on constate que la diminution de chaque organe tient surtout à Valrophie de ses éléments propres, parenchyma teux. Cette atrophie peut être simple, marquée seulement par la diminution du volume des cellules, avec ou sans modification de leur forme, mais sans altération de leur structure. Elle peut être coîupliquée par des infiltrations intra-cellulaires diverses que l'on a coutume de considérer comme des dégénérescences et qui, en fait, le plus souvent, mais non toujours pourtant, précèdent la disparition de la cellule: infiltration colloïde, amyloïde, calcaire, surtout infiltration pigmentaire et infiltration graisseuse ou granulo-graisseuse, cette dernière paraissant être plus que toute autre « le prélude de la mort de tout élément anatomique et par conséquent le processus commun de la sénilité » (Demande).

En même temps que les éléments nobles s'atrophient, le tissu interstitiel prolilère et prend la place du parenchyme disparu. Cetlp prolifération peut être très minime, et la diminution de voliinie de l'organe est alors très considérable ; elle peul être très inftnse, mais elle ne paraît jamais compenser complètement l'atrophie parenchymaleuse. Il en résulte que la diminution appajente de volume et de poids de l'organe n'est nullement proportionnelle à sa diminution fonctionnelle.

Le tissu interstitiel proliféré devient rapidement adulte, les fibres et fibrilles l'emportent sur le nombre des cellules, il y a sclérose.

La sclérose peut être diUuse, généralisée à la totalité ou à la presque totalité d'un organe ; dans ce cas elle n'est pas d'ordinaire très intense, car elle ne serait guère compatible avec une conservation de la fonction suffisante à la vie. Qu'elle soit uniquement consécutive à l'atrophie des éléments nobles, ou qu'eu les englobant et les étouffant elle détermine à son tour une disparition secondaire de ces éléments, une sclérose intense ne peut en effet exister que là où le parenchyme a complètement ou presque complètement disparu. Presque toujours la sclérose procède par ilôts ou tout au moins prédomine dans certains ilôts ; un examen plus ou moins approfondi montre que généralement les portions relativement saines et les portions plus malades répondent chacune à des territoires vasculaires différents. Dans d'autres cas la sclérose paraît rayonner progressivement autour d'un axe formé par un vaisseau, ordinairement par un tronc vasculaire : ces scléroses périvasculaires séniles ont été surtout étudiées par Démange et ses élèves qui opposaient ces scléroses (( d'origine vasculaire » aux scléroses précédentes qu'ils considéraient comme étant k d'origine épithéliale ». Assez souvent enfin la sclérose paraît partir des membranes d'enveloppe des viscères et les pénétrer de la périphérie an centre ; cela est particulièrement fréquent pour les organes qui sont entourés d'une séreuse.

Une troisième lésion est à peu près constante dans les organes du vieillard : c'est une lésion des vaisseaux; on l'a couramment appelée artériosclérose, bien qu'en réalité elle frappe non seulement les artères, mais tout le système vasculaire, et qu'il paraisse plus juste de lui attribuer le nom, qui a été proposé, de pau-angio-sclérose. L'altération essentielle est une prolifération de la membrane interne des vaisseaux, une endartérite à tendance oblitéraule et progressive ; à cette endartérite se joint très fréquemment, plus ou moins précocement, de la périartérite (il y a, d'après Charcot. coïncidence de deux lésions dans un tiers des cas au niveau des vaisseaux cérébraux), souvent aussi de la mésartérite.

De cette lésion, qui frappe surtout les petits vaisseaux, on a rapproché l'athérome, dont les plaques jaunes, molles ou dures, et de consistance cartilagineuse ou calcaire, sont localisées sur

les gros el les moyens vaisseaux et dûes aussi primitivement à une prolifération de l'endarlère. Pour beaucoup d'auteurs il s'agit de localisations diverses d'une seule et même lésion, les dépôts athéromateux ou calcaires étant secondaires et dûs à une dégénérescence accessoire. Pour Hippolyte Martin l'athérome est un trouble de nutrition des gros vaisseaux dû à l'endartérite oblitérante de leurs vasa-vasorum, c'est une conséquence de l'artério-sclérose. D'après les recherches récentes de Josué, la cause de l'athérome serait toute spéciale, il faudrait la chercher dans le produit de sécrétion des capsules surénales. Pour Loeper, le produit de ces glandes ne serait que l'un des nombreux toxiques capables de produire ces lésions athéromateuses.

Quoiqu'il en soit, il est certain que l'athérome et l'artério-sclérose sont tous deux extrêmement fréquents dans un âge avancé. A la condition de le chercher dans toutes les branches, et non seulement dans les gros vaisseaux, « sur plus de 500 autopsies de vieillards, dit Démange, je n'ai jamais rencontré un seul cas où l'athérome ait fait complètement défaut (1) ». L'athérome des gros vaisseaux n'est en efïet, nullement proportionné à celui des moyens, et d'autre part, quoique coexistant avec une très grande fréquence chez les sujets âgés, l'athérome et l'artériosclérose ne marchent pas forcément de pair et peuvent exister isolément l'un et l'autre : c'est là une constatation que nous avons pu faire assez souvent en comparant les vaisseaux de la base du cerveau et les vaisseaux intracérébraux. L'artério-sclérose est au moins aussi fréquente chez le vieillard que l'athérome : « c'est surtout dans les petites artères que l'altération vasculaire est constante dans la sénilité » (Démange).

II. Les causes. — Laissant de côté la pathogénie de l'athérome, puisqu'elle est peut-être très spéciale, il y a lieu de se demander quelle est la cause et quel est le degré de parenté des trois ordres de lésions que nous venons de rapidement esquisser et qui se rencontrent communément chez les séniles : atrophie des élé-

(i) Il est fort probable que dans les autopsies, partout citées, faites par Harvey d'un homme de lôa ans, Thomas Parr, et par Washington d'un homme de i6o ans, autopsies où les auteurs ont noté la parfaite intégrité des artères, les gros vaisseaux seuls avaient été examinés et déclarés sains de par l'absence de plaques calcaires.

ments parenchymateux, prolifération du tissu interstitiel, prolifération de la membrane interne et souvent des autres tuniques des vaisseaux.

Il y a peu de temps encore la relation en I re ces lésions était simple : la vieillesse paraissait tout naturellement « une raison fort suffisante de déchéance et de désordres » (Létienne), et toutes ces lésions étaient dûes à l'âge : vieillesse et sénilité étaient véritablement synonymes. Cependant, dès la fin du XVIIP siècle, Hodgson avait considéré l'induration des artères comme un fait pathologique et non comme un des caractères physiologiques de la vieillesse. En 1886, Charcot (1) faisait la remarque fort importante que <( au point de vue du développement histologique, l'athérome artériel tend à se séparer profondément des formes habituelles de l'atrophie sénile. Celles-ci paraissent être le résultat d'un processus purement passif, celui-là, au contraire, paraît consister, dans la première phase de son évolution, en une prolifération plus ou moins active des éléments qui constituent normalement la membrane interne des artères ». En 1869, Lécorché (2) indiquait qu'un (( processus irritatif » devait être le point de départ de l'endartérite oblitérante, qui n'a avec l'âge que des rapports secondaires. .

Ce qui devait surtout frapper en approfondissant un peu l'étude de l'artério-sclérose, cest le peu de proportion qui existe entre Vâge des sujets et le degré de la lésion vasculaire ; c'est le fait que, si chez tous les sujets arrivés à un âge avancé il existe un degré plus ou moins prononcé, mais parfois minime, de sclérose vasculaire, en revanche il existe aussi assez souvent un degré parfois intense d'artério-sclérose chez des sujets qui sont très loin encore d'être des vieillards. Prenant ce fait en considération, constatant aussi l'altération fort différente des différents organes, voir des différentes parties d'un même organe de vieillard ou d'adulte artério-scléreux, remarquant enfin la fréquence de l'artério-sclérose chez les sujets qui présentent l'une des nombreuses affections que l'on attribue volontiers à la diathèse dite neuro-arthritique, rhumatisme chronique, goutte, diabète, li-

(1) Charcot. —

(2) Lécorché.— Paris 1869.

Leçons sur les maladies des vieillards, p. lo.

Des altérations athéromateuses des artères. Thèse agrégat.

thiases, etc., M. Brault (1) substitua dans l'étiologie des artérites chroniques l'influence du tempérament et de l'hérédité à celle de l'âge. Toutes les toxi-inîections et les intoxications exogènes se joignirent successivement dans cette étiologie à l'auto-intoxication des arthritiques, ainsi qu'aux auto-intoxications des surmenés, des dyspeptiques, des néphritiques ; le rôle déterminant de l'alcoolisme, du saturnisme, du tabagisme. Tut démontré ; le rôle de la syphilis (Edgren) et du paludisme, peut-être même de la tuberculose (Mehnert et Bregman), de la îièvre typhoïde (Landouzy et Siredey, Gilbert et Lion), de la streptococcie (Thérèse, Boinet et Romary), fut affirmé, mais il est loin d'être accepté encore par tous les auteurs pour ce qui concerne l'artérite chronique diffuse, l'artério-sclérose.

Sans rappeler les discussions qui ont été soulevées par ces questions, mais qui ne rentrent nullement dans notre cadre, disons seulement qu'on n'attribue plus guère aujourd'hui à l'âge seul des lésions vasculaires : '< U artériosclérose est considérée aiiionrd'hui comme Vahoutissant de toutes les causes pathogènes qui ont traversé Vexistence. Toutes ont laissé sur le système vasculaire des lésions qui, plus ou moins diffuses, plus ou moins profondes, ont évolué lentement, progressivement, et ne sont devenues appréciables qu'au bout, d'un grand nombre d'années. L'affection qui a pu ainsi commencer dès l'enfance, à l'occasion d'une première maladie infectieuse ou de simples troubles digestifs, qui, pendant la jeunesse et l'âge adulte, a reçu de chaque cause morbifique une poussée nouvelle, n'est souvent appréciable qu'à un âge avancé. Voilà pourquoi l'artério-sclérose est la maladie des vieillards : peu y échappent, car peu d'hommes ont échappé aux innombrables agents qui tendent constamment à troubler l'équilibre instable de notre santé ' ^ ,

Les deux autres lésions ordinaires des organes séniles, atrophie parenchvmateuse et sclérose interstitielle, sont-elles ou non dues à l'artério-sclérose? En ce qui concerne la rciniion des scléroses viscérales avec V artériosclérose, il y a quelques années à peine, aucun doute n'était possible : il n'e.xistait « pas de sclérose sans lésions vasculaires » (3), la sclérose vasculaire était

(i> Brault. — Artérites et scléroses. 1807.

(2) Roprerel Gouf^et.— Traité de médecine de Brouardel et Gilbert. T. VI.

(3) Duplaix. — Thèse Paris, i883.

— la-

ïc la lésion nécessaire et primilive qu'on renconlre dans toute sclérose viscérale » (1). Celte opinion était, avec plus ou moins d'atténuation, celle de Lancereaux, de GuU et Sutton, de H. Martin, de Leyden, de Huchard, de Grasset, etc. Pour Weber (2)^ Démange, Grasset, il y avait seulement une différence pathogénique suivant que la sclérose artérielle déterminait la prolifération conjonctive en limitant l'apport sanguin à un territoire vasculaire (sclérose dystrophique ou paravasculaire) ou en se propageant de proche en proche au pourlour d'un vaisseau enflammé (sclérose inflammatoire ou périvasculaire). M. Brauit remarqua le premier qu'il n'y a souvent aucun rapport entre la sclérose des organes, du rein, du cœur entre autres, et celle de leurs vaisseaux nourriciers ; des lésions artérielles seraient tout au plus capables de délerminer des scléroses très localisées soit dans le territoire de distribution de certains vaisseaux complètement oblitérés, soit au pourlour de certains vaisseaux enflammés ; aussi les scléroses viscérales seraient tout à fait indépendantes de l'artério-sclérose. Pourtant on observe une coïncidence si fréquente des deux lésions qu'il est indispensable de leur attribuer, faute d'une relation de cause à effet, un rapport pathogénique '. la sclérose des artères et celle des organes seraient deux effets simultanés d'une même cause, agissant à la fois sur le tissu conjonctiî des artères et sur celui des organes, avec prédominance, possible sur l'un ou sur l'autre, et même sur tel organe, suivant les cas. Cette théorie a été admise par Letulle, Mathieu, Chauffard, etc. ; elle a été acceptée, en retranchant ce qu'elle présente de trop exclusif, par CËttinger et par Grasset.

Nous avons dit que la sclérose artérielle paraissait être la résultante de toutes les intoxications endogènes et exogènes accumulées pendant le cours de l'existence, sans rapport direct et nécessaire avec l'âge : on peut donc en dire autant des scléroses viscérales dites séniles. C'est dans le sang, intermédiaire ordinaire, quoique non forcé cependant, entre le lieu de formation des produits toxiques d'une part, les différents vaisseaux et organes où se développe la sclérose d'autre part, qu'il faudrait chercher la cause commune de cette sclérose, de la u proliîéra-

(1) Martlia. — Gaz. hop., 1888.

(2) Weber. — Thèse de Paris, 1887.

tion active n que signalait Charcot, du « processus irritatiî » qu'indiquait Lécorché : « Cette étude du sang, au point de vue de ses modifications incessantes et de ses altérations dans le cours de la vie, reste encore à faire. » (Létienne).

Quoiqu'il en soit, on conçoit que, suivant la porte d'entrée et la voie d'élimination des toxiques, suivant l'affinité variable de chaque organe pour telle ou telle substance, suivant la résistance ou la faiblesse variable, héréditaire ou acquise, de cet organe et suivant sa force de réaction, la sclérose puisse frapper a\ec prédilection l'un ou l'autre viscère : ainsi s'explique, mieux encore pour les scléroses organiques que pour la sclérose vas- CLilaire, la possibilité des sénilités locales. Ainsi s'explique aussi que les sénilités locales soient de préférence les plus précoces, car tout organe taré, congénitalement ou non, ne manque pas d occasions pour retenir l'un ou l'autre des innombrables toxiques circulant qui font de l'organisme «. à l'état normal comme à l'état pathologique, un réceptacle et un laboratoire de poisons ». (Bouchard). (1)

Reste à se poser une dernière question : celle des relations qui uvissent la sclérose vasculaire d'une part, la sclérose interstitielle à l'autre, à l'atrophie, simple on dégénérative, des éléments parenchymateux dans la sénilité. Les lésions vasculaires sont- elles, comme cause de dystrophie, l'origine de la lésion cellulaire ? Ou bien l'altération cellulaire est-elle primitive, évoluant pour sa part, due soit au défaut de résistance que lui donne son âge propre, soit au défaut des matériaux nutritifs que lui apporte une circulation ralentie et un sang appauvri ? Est-ce l'atrophie des éléments nobles qui favorise le développement du tissu interstitiel, soit parce que ce tissu ne doit jouer qu'un rôle de remplissage, soit parce que les débris cellulaires en provoquent l'irritation en devenant de simples corps étrangers ? Ou bien est-ce au contraire la prolifération interstitielle qui englobe et étouffe les éléments propres de l'organe et peui-

(i) Nous aurons à discuter plus lard, en étudiant spécialement les lésions artérielles du cerveau, la façon toute diflérente dont Boy-Teissier a compris la sénilité et ses lésions scléreuses, tant vasculaires que viscérales.

être contribue activement à leur dislocation et à leur disparition ?

Après ce que nous avons dit, il semble logique a priori de supposer que la cause de l'atrophie cellulaire est la même que celle de la prolifération interstitielle et vasculaire, à savoir l'adultération du sang. On conçoit îort bien que la même cause puisse produire sur des éléments très inégalement différenciés, à résistance, à vitalité et à tendance reproductrice très inégale, tantôt une excitation et une prolifération, tantôt une dépression et une atrophie mortelle ; les exemples de toxiques dp ce genre abondent parmi ceux qu'emploie couramment la Ihérapeutique ; et l'on sait qu'un même poison peut être dosé pour produire sur les mêmes cellules des effets diamétralement opposés.

Ces questions méritent d'être discutées pour tous les organes. Mais, comme la cellule nerveuse paraît être un élément tout à fait spécial, ne se multipliant pas et ne se rénovant pas pendant le cours de l'existence, subissant seulement une série de changements inlernes, le problème se présente différemment pour le cerveau et pour les différents organes. Aussi il nous paraît nécessaire de /éserver l'étude pathogénique de l'atrophie sénile des cellules cérébrales : nous la discuterons après avoir décrit les lésions que la sénilité détermine tant dans les cellules que dans les autres parties du cerveau.