A. — ÉTUDE MACROSCOPIQUE

Le cerveau des vieillards est presque toujours un cerveau petit. Cette petitesse avait été notée dès longtemps par de nombreux observateurs, par Haller, par Sœmmering, par Baglivi, etc.. Quelques-uns d'entre eux ont pesé les cerveaux, et, malgré les inévitables causes d'erreur inhérentes à ce genre d^^ iecherches, sont arrivés à des conclusions à peu près concordantes.

a) Poids. — Un cerveau normal pèserait en moyenne d'après Sappey, 1,182 grammes chez l'homme, 1,093 chez la femme ; d'après Broca, 1,157 grammes chez l'homme, 995 chez la femme ; d'après Démange, vers 40 ou 50 ans, âge du développement maximum, 1,200 à 1,400 grammes chez l'homme, 1,100 à 1,300 chez la femme. Ces seules différences montrent quelles peuvent être non seulement les variations physiologiques individuelles, mais les variations des poids moyens obtenus par les différents auteurs. Aussi n'est-ce qu'avec la plus grande circonspection qu'il faut accepter les chiffres proposés ; pourtant on peut considérer comme assez comparables les chiffres proposés par un même auletir pour des poids moyens de cerveaux d'âge différents. C'est pour permettre cette seule comparaison que nous citons les remarques faites par quelques auleurs et les tableaux dressés par eux.

Sims (1), à la suite de 253 pesées, note que le poids du cerveau augmente de 1 à 20 ans, diminue légèrement de 20 à 50, puis augmente de nouveau pour atteindre son maximum

(i) Sims. — London medic. Gazette, i835.

entre 40 et 50 ans, enfin diminue graduellement à dater de 50 ans.

Parchappe (1), en protestant contre la diminution relative acceptée par Sims entre 20 et 30 ans, admet à son tour, dans le tableau suivant, une diminution légère et passagère chez l'homme entre 40 et 50 ans, chez la femme entre 50 et 60 ans.

Poids de l'encéphale :

Hommes Femmes

•20 à 30 ans 1.584 gr. 1.257

50 à 40 ans 1.455 1.259

40 à 50 ans 1.337 1.249

50 à 60 ans 1.397 1.226

60 à 70 ans 1.347 1.239

70 ans et au-dessus 1.300 1.192

Nous ne comprenons pas plus la diminution relative observée par Sims entre 20 et 30 que celle observée plus tardivement par Parchappe ; ils sont d'ailleurs les seuls auteurs à la signaler. Le seul fait intéressant de la statistique de Parchappe est que <( ce n'est qu'au delà de 70 ans que le décroissement se fait remarquer par des résultats sensibles ».

Geist (2) donne, d'après 184 pesées, les résultats suivants :

Hommes Femmes

65 à 75 ans 1.064 979

75 à 85 ans 1.031 975

85 à 93 ans 1.023 942

Pour Huschke, le poids de l'encéphale tombe dans la vieillesse de 1.424 grammes chez l'homme et 1.272 chez la femme (poids moyen vers 30 ans) à 1.254 grammes pour l'homme et 1.129 grammes pour la femme.

Broca et Sappey (3) reproduisent tous deux le tableau de Wagner pour les poids de l'encéphale :

(1) Parchappe. — Recherches sur l'encéphale ; le volume de la tète et le volume^fle l'encéphale. Paris, i834.

(2) Geist. — Klinik der Greisen krankheiten. Erlangen, 1860.

(3) Sappey. — Traité d'anatomie.

61 et au-dessus

21 à 30 ans

31 à 40 ans

41 à 50 ans

51 à 60 ans

Hommes Femmes

D'après ce tableau, la perte de poids commencerait dès 40 ans.

De ses recherches personnelles, sur 242 hommes et 116 femmes, Broca conclut que la diminution du cerveau, de l'âge adulte à la vieillesse, atteint en moyenne 160 grammes chez l'homme, 112 grammes chez la femme :

Pour Rey (1) d'après le registre de Broca, la déperdition cérébrale est encore plus considérable et plus précoce que pour tous les auteurs précédents ; le cerveau décroît dès 30 ans chez l'homme, dès 25 ans chez la femme, et perd jusqu'à 207 grammes chez l'homme, 150 grammes chez la femme.

Le cerveau de l'homme pèserait de 15 à 30 ans, 1.174 gr. ; de 30 à 35, 1.145 gr. ; à 50 ans, 1.052 gr. ; de 50 à 70 ans, le poids resterait sensiblement le même, puis il décroîtrait jusqu'à 80 et 85 ans et ne pèserait plus alors que 968 grammes.

Le cerveau de la femme pèserait à 25 ans, 1.050 grammes ; de 25 à 35, 1.008 gr. ; ce poids resterait stationnaire jusqu'à 45 ans, diminuerait de 45 à 55 (970 gr.), resterait de nouveau stationnaire jusqu'à 65, enfin diminuerait surtout de 65 à 75 ans (923 gr.) et de 75 à 85 (900 gr.).

Ce qui est à retenir surtout de cette étude, trop minutieuse pour l'intérêt modéré qu'elle présente, c'est que dans les deux sexes le cerveau diminue surtout après 65 ans.

D'après les recherches de Robert Boyd (2), portant sur plus

Hommes Femmes

De 70 à 90 ans De 25 à 45...

(1) Rey. Du poids des liéniisplièi-es C( Téin-aux, d'après le reoistre de Bi'Oca. Soc. iiicdico psyeliolog., 3o mars i8^5, et Enoéi)liale, juillet iS85.

(2) Boyd. — Med.-cliirurg'. Transactions, i856, p. Sy.

de 2.000 encéphales, le poids augmente jusqu'à 20 ans, reste stationnaire de 20 à 50 et diminue lenlement, et progressivement à partir de 50 ans.

C'est presque à regret, et eu égard seulement à la haute valeur et à la méthode rigoureuse de quelques-un-; di-- observateurs, que nous avons cru devoir rapporter des chiîîres aussi dissemblables. Ils ont pourtant dans l'ensemble un point de rapprochement : ils constatent tous que le poids du cerveau diminue dans la vieillesse, et que, commençant ou non lentement dôs l'âge de 50 ans ou même avant, cette diminution s'accuse et devient nettement sensible et indiscutable seulement à partir de 60 à 70 ans.

Nous n'apportons aucun chiffre nouveau, car nous estimu.is qu'il y a trop de causes d'erreur dans la méthode des pesées, pour ce qui concerne un organe aussi mal délimité que le cerveau et sujet à trop d'états pathologiques que de simples coupes macroscopiques ne laissent pas toujours entrevoir : une statistique ne peut avoir de valeur que quand elle porte sur un très grand nombre de cas minutieusement examinés par un même observateur. Mais l'examen superficiel de très nombreux cerveaux recueillis pendant 5 ans à Bicêtre, dans le service de M. Pierre Marie, où l'on fait en moyenne 4 ou 5 autopsies de vieillards par semaine, nous a mené à cette conviction que les statistiques qui admettent les plus grandes variations du poids cérébral avec l'âge sont plutôt encore en deçà qu'au delà de la vérité.

Il est aussi une constatation que l'on peut faire avec évidence, c'est que le poids et le volume ne sont pas du tout strictement proportionnels à l'âge. Chez des sujets très âgés, de 80 à 90 ans et plus, on rencontre peu de cerveaux qui ne paraissent petits, mais leur petitesse n'est pas toujours évidente à première vue (1).

(t) Signalons pour mémoire que l'un des cerveaux les plus volumineux que l'on ait pesés, et dont le poids puisse être considéré comme sûrement authentique, est celui de Cuvier dont l'autopsie fut faite très soigneusement par Bérard ; ce cerveau pesait i 83i grammes ; or Cuvier avait 63 ans. — Pour le poids des cerveaux, cités comme remarquablement volumineux, de Cromwell (2.229 grammes) et de lord Byron(2 238 grammes), nous manquons d'une garantie vraiment scientifique ; mais, même s'il y a eu exagération, ces cerveaux étaient certainement d'un poids très anormal ; Cromwell avait 59 ans, Byron en avait 36.

En revanche, et ceci est beaucoup plus net, il est fréquent d'observer des cerveaux très airophiés chez des sujets qui ne sont pas d'un âge très avancé ; pour noire part, l'un des cerveaux séniles les plus atrophiés que nous ayons vus était celui d'un homme de 68 ans. Celle conslalalion de l'indépendance relative de l'âge et de l'atrophie cérébrale esl bien d'accord avec ce que nous avons signalé déjà, concernanl les causes et les lésions de la sénilité sur les différents organes.

« Tout porte à croire, dil Parchappe, que la diminution du poids de l'encéphale des vieillards lient à l'influence d'une double cause, la diminulion simultanée de la densité el du volume. » Sremmcrhig avail admis une diminulion du poids spécifique avec l'âge. D'après Desmoulins, le poids spécifique disoiinue de 1/15 à 1/20 après 70 ans. Démange rapporle celle opinion. Sappey, au contraire, eslime que la densité cérébrale ne paraît pas varier avec l'âge (1).

b) Yoluinc el ufipcci rrlérinir. — I! n'es! pas besoin de mensuralions pour coustaler la diuiiiuiiion de volume du cerveau chez un grand nombre de vieillards. Celle diminulion appararl frap!)anle dès l'ouverlure du crâne, parfois avant même l'incision de la dure-mère, qui est dépressible, parcheminée el mal remplie.

Les circonvolutions, minces, eUilées, sont séparées par de profonds el larges sillons ; ces sillons ont parfois jusqu'à un ceutimètre de profondeur et jusqu'à un centimètre di^ largeur à leur surface ; l'espace occupé par eux est alors souvent plus grand que la largeur des circonvolutions qu'ils séparent. La méninge se déprime légèrement au niveau des sillons élargis sans cependant s'y enfoncer ; elle se laisse surtout facilement déprimer avec le doigt, et pour peu qu'elle ne soit pas parfaitemnt transparente et ne laisse pas voir le fond et les bords de

(i) Le.s études cliiniiques île la substance cérébrale <lu vieillard n'abondent pas et ne donnent encore aucun renseignement vraiment intéressant. Nous n'avons à signaler que les recherches déjà anciennes de Bibra et de Schlossberger qui sont concordantes : la graisse diminuerait dans le cerveau sénile alrojjliique (i3,32"/o au lieu de 14-43 V ), l'eau augmenterait de i à 3 Vo, la quantité absolue du phosphore diminuerait, niais sa ([uanlité relative augmenterait (i .68 Vo à 59 ans, i ^a"/, à 65 ans, i 93 °/, à 80 ans).

l'encoche, on croit avec une extrême facilité à un ramollissement superficiel. Des erreurs de ce genre sont courantes dans les services de vieillards, même à l'œil le plus exercé ; elles peuvent persister jusqu'à l'enlèvement de la pie-mère.

La méninge molle est parfois plus ou moins louche, épaisse et dure ; c'est surtout au niveau des pôles frontaux et temporaux et au niveau du lobe orbi taire que l'on observe cet épaississement, moins souvent au niveau de la face convexe et surtout alors en traînées le long des grandes scissures, ou en plaques, rappelant les taches laiteuses du péricarde, au voisinage du bord supérieur.

« La méningite chronique est très fréquente chez le vieillard », avait dès longtemps remarqué Grasset (1) ; et cet auteur lui attribue une grosse importance dans la pathologie des lésions séniles. « Quand un foyer de ramollissement est cortical, dit-il, et adhère aux méninges, on parle de méningo-encéphalite. Mais quand (quelquefois sur le même cerveau) on trouve d'autres foyers un peu distants des méninges, on ne parle plus d'inflammation, on n'y pense même pas (pour peu qu'il y ait un peu d'athérome artériel) ; et en cela on a souvent tort. » Charpentier (2) a constaté aussi la fréquence de la méningite chronique diffuse dans les cerveaux séniles avec ramollissement. Nous parlerons nous-même des nombreuses lésions séniles qu'il nous paraît juste d'attribuer aux altérations du réseau vasculaire pie-mérien et peut-être de la séreuse elle-même.

Les glandes de Pacchioni sont augmentées de nombre et de volume et fortement adhérentes. Démange déclare que, « assez souvent, on trouve des plaques ostéoïdes sur l'arachnoïde et la pie-mère » ; pour notre part, nous en avons vu très fréquemment sur la méninge spinale postérieure des vieillards, nous n'en avons guère vu sur la méninge cérébrale.

L'épaississement de la pie-mère est pourtant moins fréquent qu'on ne l'a dit sur les cerveaux séniles intacts de toute altération pathologique. Une altération qui n'a pas été signalée, croyons-nous, et que nous avons pourtant constatée nettement sur quelques cerveaux très atrophiés, est l'amincissement consi-

(1) Grasset. — Traité des maladies du système nerveux, 1886, p. i33.

(2) Charpentier. — Thèse de Paris, 1904.

dérable de la pie-mère. Celle-ci, tout à fait transparente, d'une minceur extrême, à peine celle d'une feuille de papier à cigarettes, passe en voile sur les sillons et les circonvolutions. Elle est parcourue par des vaisseaux qui, dans l'ensemble, paraissent moins développés que normalement. Par places, entre des vaisseaux, il existe des trous percés dans le voile pie-mérien, de sorte que la pie-mère prend un véritable aspect « îenestré », et il y a vraiment lieu de se demander si ces perforations ont été produites artificiellement ou si ce ne sont pas plutôt de vrais

Fig. I. — Un cerveau atrophié recouvert de sa pie-mère (face externe). — La méninge a l'air trop grande pour If cerveau qu'elle contient; elle est froissée, « ridée », déprimée dans les sillons élargis ; elle est aussi très amincie et perforée pai' places.

trous, qui existaient sur le vivant, semblables à ceux qu'on observe souvent au niveau des parties amincies du grand épiploon. Cet aspect tout à fait spécial de la méninge, que nous n'avons pas retrouvé ailleurs que sur des cerveaux atrophiques, montre que la pie-mère peut participer, et de la façon la plus intense, à l'atrophie cérébrale.

Epaisse ou mince, la méninge n'est d'ailleurs nullement adhérente au cerveau, elle se détache des circonvolutions avec la plus grande facilité.

Amincies, effilées, non seulement à leur surface, mais sur

toute leur hauteur, les circonvolutions atrophiées présentent un aspect grenu parfois très caractéristique. Ces granulations superficielles sont toujours peu saillantes, séparées les unes des autres par des dépressions linéaires à peine marquées, plus ou moins hémisphériques, régulièrement disséminées à la surface des circonvolutions ; elles ressemblent fort à celles que l'on observe parfois sur la corticalité des paralytiques généraux, plus ou moins comparables, comme le fait justement remarquer le professeur Joîfroy dans ses cours, aux granulations de la surface des petits reins atrophiques. Elles diffèrent par leur plus grand volume, leur moindre saillie, surtout leur répartition plus régulière et plus uniforme, de celles que l'on observe dans ces cas à la surface des ventricules.

L'amincissement des circonvolutions, la profondeur et la largeur des sillons qui les séparent d'une part, l'aspect uniformément grenu que présente chacune d'elles d'autre part, donnent à l'ensemble du cortex un aspect recroquevillé, ratatiné, '< ridé », que l'on nous permette l'expression. On pourrait dire qu'un tel cerveau atrophique a <( l'air vieux », si l'on ne savait que d'autres causes pathologiques que la sénilité peuvent amener une atrophie plus ou moins semblable.

Un fait qui vaut d'être noté est que dans ces atrophies, type pourtant des atrophies dites générales, iamais les diUérentes portions du cerveau ne sont également atteintes. Toujours, semble-t-il, les deux tiers antérieurs du cerveau sont beaucoup plus atteints que le tiers postérieur. Cette répartition de l'atrophie n'est pas spéciale d'ailleurs à la sénilité, c'est celte que l'on trouve ordinairement dans l'atrophie paralytique, et Parchappe (1) l'avait déjà notée d'une façon générale dans l'atrophie de la (( folie chronique », dont les formes n'étaient pas alors différenciées. Nous avons constaté maintes fois cette loca> lisation chez des vieillards qui ne présentaient aucun signe de démence. D'ailleurs, pour ce qui concerne la sénilité pure, Broca avait déjà noté le fait, et les pesées isolées de chacun des lobes aux différents âges lui ont donné des chiffres vraiment très caractéristiques et qui sont très concordants avec ce que nous avons vu :

(i) Parchappe. — Des altérations de l'encéphale dans l'aliénation mentale. i834, p. i8i.

Hommes Femmes

Lobe frontal : de 25 à 45 ans 502 429

de 70 à 90 ans 429 392

Différence — 73 — 37

Lobe temporo-pariétal : de 25 à 45 ans. 552 482

de 70 à 90 ans. 458 416

Différence — 94 — 66

Lobe occipital : de 25 à 45 ans 111 100

de 70 à 90 ans 112 91

Différence 4- 1 — 9

Darand-Fardel (1 1 a pensé que l'atrophie commençait au ni- V(ïau des centres moteurs pour s'étendre plus tard seulement au.x circonvolutions antérieures. Nous ne pensons pas que cette hypothèse soit justifiée, car, de façon à peu près constante, quand une portion seulement se trouvait atrophiée, c'était, dans les cas que nous avons observés, la portion frontale.

L'atrophie donne précocement au lobe frontal un aspect « en mDignon » ; il prend la forme d'une pyramide tronquée dont les angles dièdres aigus joignent la face externe à la face interne et à la base orbitaire, et dont le sommet, qui est le pôle frontal, dépasse tout juste en avant de quelques centimètres (à peine de 4 centimètres dans un de nos cas) le pôle temporal.

Ce pôle temporal est, pour sa part, aminci, aplati de haut en bas, comme effilé ; il ne fait plus sa forte saillie normale, mais on ne constate pas à ce niveau l'épaississement opaque parfois considérable de la méninge que nous avons observé sur certains ce] veaux de paralytiques.

En arrière l'atrophie se prolonge plus ou moins loin ; dans les cas les plus marqués, elle nous a paru se limiter ordinairement à la scissure perpendiculaire externe qui peut être encore très large ; elle envahit le gyrus supramarginalis et la première temporale, ainsi qu'à un degré moindre la deu.xième temporale, mais respecte le pli courbe, les circonvolutions occipitales, la troisième temporale, le lobule fusiforme et la circonvolution de

(i) Durand-Fardel. —

Traité des maladies des vieillards, i854.

l'hippocampe. La face interne de la première frontale participe à l'atrophie, le lobule paracenlral est plus ou moins atteint, d'ordinaire beaucoup moins que les parties plus antérieures, le sillon calloso-marginal est parfois large et profond (dans un de nos cas il avait un centimètre de profondeur et un centimètre de largeur sur toute son étendue), le précuneus et le cuneus sont respectés.

Cette répartition de l'atrophie n'est d'ailleurs pas fixe, et, dans les cas où elle est moins marquée, elle se prolonge moins en

Fig. 2. — Face interne d'an cerceau sénile atrophique. — On constate l'atrophie consiJérable des 2/3 antérieurs, la minceur des circonvolutions, la largeur et la profondeur des sillons (notaiumenl du sillon calloso-marginal), l'amincissement extrême du corps calleux, surtout dans sa partie moyenne oii il n a. pas le tiers de l'épaisseur d'un corps calleux normal.

arrière ; la zone de transition entre les parties très atrophiées et les parties peu ou pas atrophiées est peu étendue.

A première vue, cette disposilion paraît répondre à une distribution vasculaire, et l'on a tendance à incriminer les artères cérébrales antérieure et moyenne.

Un examen plus attentif montre qu'en réalité la zone d'atrophie se prolonge beaucoup moins en arrière que les territoires classiques de ces vaisseaux. Mais les anastomoses nombreuses, qui se font dans la pie-mère entre les branches des trois grosses artères cérébrales, expliquent fort

bien que le territoire pathologique de chacune d'elles puisse être considéré comme sensiblement moins étendu que leur territoire anatomique. Aussi est-il vraisemblablement justifié de penser que l'atrophie corticale est d'ordinaire directement subordonnée, grosso modo, à une distribution vasculaire.

La limitation de cette atrophie aux 2/3 aniérieurs du cortex donne parfois au cerveau une forme spéciale ; au lieu de la courbe régulière que décrit normalement le bord supérieur, if se fait un angle presque droit à l'union de ses 2/3 antérieurs avec son tiers postérieur ; la partie postérieure semble ainsi comme aplatie d'avant en arrière : cette forme particulière est surtout visible sur la face interne.

Si nous avons tenu à insister un peu longuement sur les détails de la description de cette atrophie corticale, malgré le peu de documents bibliographiques qu'elle comporte, c'est précisément parce que, communément admise par les auteurs, elle n'a, en fait, guère été décrite jusqu'ici.

c) Ventricules. — Diminué d'épaisseur par sa superficie, par son manteau cortical, le cerveau est aussi le plus souvent diminué d'épaisseur par sa surface profonde, par la riilafatinn de sa camté ventriculaire. La fréquence de la dilatation ventriculaire chez les vieillards fut remarquée surtout par les auteurs du commencement du XTX*' siècle, avant l'atrophie corticale ; aussi, ces auteurs, Romberg (1), Drerner (2), Schahl (3), etc., eurent-ils tendance à considérer cette dilatation comme la cause même de la plupart des troubles cérébraux que l'on rencontre chez le vieillard : ils la décrivirent comme une maladie spéciale, primitive, sous le nom d'hvdrocéphalie chronique des vieillards. En 1848, Andral (4), parlait de « l'exhalation graduelle et insensible, constituant l'hydrocéphale chronique, maladie très différente chez l'enfant et le vieillard, assez fréquente chez le vieillard et caractérisée par un affaiblissement graduel de l'intelligence et des

(1) Romberg. — Ueber die Kopfwassersucht alter Leute. Arch. f. med. Erfahrs. Berlin. 1820.

(2) Dœmer. De Hydrocéphale chronico senili, 1826.

(3) Schahl. — Observations snr l'hydrencéphalie chronique des vieillards. Gaz. méd. de Paris, i83o,

(4) Andral. — Cours de Pathologie interne. Paris, 1S48.

mouvements, puis par le coma et la respiration slerloieuse qui amène la mort. »

Jaccoud (1) reconnaît que l'iiydrocéplialie qui est propre aux vieillards (( marclic de pair avec l'atropliie du cerveau » ; il l'appelle hydrocéphalie ex vacuo et la rapporte à (( la dilatation atonique des capillaires ».

Si nous avons bien encore l'idée que cette dilatation ventriculaire marche de pair avec l'atrophie cérébrale, nous n'avons plus besoin cependant de la rapporter à une dilatation si hypothétique, et en vérité si peu réelle, des capillaires : la simple atrophie sénile du cerveau suffit amplement à expliquer le développement de sa cavité interne. L'amincissement de la paroi, formée par tout l'hémisphère cérébral, explique la dilatation du contenant ; quant à l'augmentation du contenu, du liquide ventriculaire, elle est certainement dans ces cas consécutive et non primitive.

D'ailleurs il est des plus probable que cette cavité subit physiologiquement des mouvements de va-et-vient considérables et que sa dimension post-mortem ne peut pas toujours permettre d'apprécier celle qu'elle possédait pendant la vie. Peut-être même est-elle à l'état normal virtuelle, comme une cavité séreuse ; nous avons été amené, avec M. Pierre Marie, à cette supposition en constatant très fréquemment aux autopsies des vieillards l'existence dans les ventricules de brides pseudo-membraneuses, vasculaires ou avasculaires ; ces brides, joignant les deux parois opposées et parfois très distantes d'un ventricule, démontraient par leur présence que ces deux parois avaient dû très vraisemblablement, à un moment de l'existence, se trouver en contact prolongé.

Marchand (2) a décrit récemment l'ampliation des ventricules latéraux chez les déments séniles ; cette ampliation leur donnerait le double de leur capacité normale, soit 15 centimètres cubes. Marchand considère cette dilatation comme due à l'atrophie cérébrale et liée, comme cette atrophie, aux démences, quelle qu'en soit la nature : ainsi , en dehors de la démence sénile, il l'aurait constatée dans la démence paralytique, la

(1) Jaccoud. — Traité de Pathologie interne, 1871.

(2) Marchand. — Soc. de Biol., 24 octobre igoS.

iléincace vésanique, l'alcoolisme chroniqup. Nous l'avons consl.a!ée, pour noire coniple, chez des démenls séniles, mais nous l avons noiée aussi, comme l'atrophie cérébrale, à un degré très prononcé clocz des séniles qui n étaient nullement déments. D'ailleurs elle n'élait pas non plus toujours, tant s'en faut, proporlionnelle à l'alrophie cérébrale et nous avons pu la voir très marquée dans des cerveaux encore assez volumineux et dont les circonvolutions étaient encore fort épaisses. Inversement nous avons vu des ventricules à parois presque accolées dans des cerveaux très petits et à circonvolutions très grêles. De ces constatations nous n'avons à tirer aucun argument, puisque, nous le répétons, il n'est pas certain que la dimension des ventricules à l'autopsie soit toujours proportionnelle à leur dimension pen dant la vie. La règle subsiste d'ailleurs, mais avec de nombreuses exceptions : la dilatation ventriculaire va de pair, au moins postmortem, avec l'atrophie cérébrale.

La paroi ventriculaire des cerveaux séniles présente parfois un aspect granuleux, plus grossier et plus diffus que celui des paralytiques généraux, mais rappelant dans certains cas celui-ci d'assez près. Sur la paroi externe distendue on voit saillir souvent en colonnettes des brides vasculaires, comme si les vaisseaux avaient été impuissants à suivre le mouvement de rétraction du reste de la paroi, la surface ventriculaire présente aussi quelquefois une série de rides que Pierre Marie compare assez justement à celles qu'on trouve sur le palais de jeunes chiens. En dehors des ponts pseudo-membraneux plus ou moins effilés et joignant deux parois opposés, dont nous avons parlé, on voit parfois des dépôts de même aspect, plus ou moins transparents ou opaques, dans certains cas blancs, durs, déprimés en leur centre et comme scléreux, q'ii marbrent de plaques blanches, comme de taches laiteuses, la paroi ventriculaire. Quelquefois les deux parois accolées d'une corne ventriculaire, unies par des dépôts de ce genre, se sont complètemenl soudées : il y a symphyse ventriculaire partielle.

D'autres fois il existe à la surface de l'épendyme de véritables petits ramollissements très limités, à coloration jaunalre. comme teintés de pigment sanguin. Plus souvent des fraînées grisâtres semi-transparentes, résislanics, de sclérose névroglique doublent immédiatement la membrane épendymaire.

.2 2 le '3

^oi O

è fi g o

ai

s pi

fi ■a

o aj

Nous ne pouvons que signaler en passant quelques-uns des multiples aspects que présente la pathologie de l'épendyme dans les cerveaux des vieillards : ces lésions n'ont guère été étudiées ni même signalées jusqu'ici.

d) Corps calleux et septum lucidum. — Parfois d'aspect à peu près normal, le corps calleux est le plus souvent très petit dans les cerveaux séniles. Son épaisseur peut n avoir plus que le tiers de l'épaisseur normale. La diminution est d'ailleurs inégale, et c'est surtout toute la partie moyenne, le corps callsix proprement dit, qui la supporte. Le genou et le bourrelet sont relativement respectés, mais nullement de façon complète ; le genou est surtout aplati de haut en bas, le bourrelet d'avant en arrière.

Quelle que soit la constitution réelle du corps calleux, il est certain que des libres commissurales interhémisphériques forment la presque totalité de son épaisseur : il est donc logique qu'il paraisse toujours atrophié proportionnellement à l'atrophie cérébrale. La dilatation ventriculaire, et les lésions sous-épendymaires qui l'accompagnent d'ordinaire et qui peut-être la provoquent en partie, nous paraît jouer un rôle particulièrement important dans l'atrophie calleuse.

Le septum lucidum est parfois minçe, demi-transparent, même perforé par places ; plus souvent peut-être il est épais, dur, scléreux, comme parcheminé.

e) Coupes : écorce, substance blanche et noyaux centraux. — C'est surtout sur une coupe, horizontale, frontale ou sagittale, que l'on peut apprécier l'atrophie du cerveau. On voit ainsi que toute l'épaisseur du tissu cérébral, comprise entre l'écorce diminuée et recroquevillée et le ventricule élargi et dilaté, peut, dans les cas d'atrophie prononcée, n'atteindre que la moitié ou moins de l'épaisseur normale.

Les coupes horizontales, soit celle de Flechsig ou de Brissaud, soit celle que pratique de préférence M. Pierre Marie, coupe passant immédiatement au-dessous du genou et du bourrelet du corps calleux, sont les plus recommandables pour ces examens ; ce sont celles qui, en exposant à la fois la substance blanche et grise des différentes parties, l'ensemble des noyaux gris cen-

traux et les ventricules avec leur corne occipitale, permettent de mieux comparer d'un seul coup d'œil ces différentes parties dans une série de cerveaux.

On voit ainsi que toutes les parties sont Irappées par Vatrophie, quoique à un degré différent. L'épaisseur de la substance grise corticale est diminuée ; elle est parfois plus ou moins déco-

Fig. 5. — Coupe horizontale de l'hémisphère droit d'un cerveau atrophique. — I, noyau lenticulaire ; 2, couche optique ; 3, tète du noyau caudé ; 4, corne occipitale du ventricule. — Remarquer Vatrophie généralisée de toutes les circonvolutions et de la substance blanche, l'énorme dilatation ventriculaire, les lacunes (étoilées en noir) de l'angle postérieur du noyau lenticulaire et de la portion externe de la couche optique empiétant sur la capsule interne (figure publiée dans le mémoire de Pierre Marie, Revue de Médecine, 1901).

lorée, plus souvent plus foncée et comme semi-transparente, gélatineuse (par sa coloration du moins, mais non par sa consistance qui est plutôt affermie). La substance blanche, devenue

grisâtre, parfois même jaunâtre, est très amincie ; cet amincissement est surtout frappant aux points où, en avant et en arrière des noyaux centraux, elle passe isolée et comme condensée entre les cornes frontale ou occipitale du ventricule latéral en dedans, la partie antérieure ou postérieure de l'insula en dehors.

Dans chaque circonvolution la colonne blanche médiane, le tronc de la couronne rayonnante, est d'ordinaire beaucoup plus diminuée que la substance grise ; le fait a été noté récemment par Cerletti et Brunacci (1) sur des cerveaux de vieillards non déments ; pour ces auteurs, la substance blanche de chaque circonvolution peut être réduite au tiers de la normale, alors que la couche corticale grise est à peine diminuée ; ces auteurs annoncent l'intention d'entreprendre des recherches pour expliquer ce fait. Nous avons nous-même constaté souvent de la façon la plus nette cette diminution relativement beaucoup plus considérable de la substance blanche de chaque circonvolution et nous en avons cherché l'explication : nous en reparlerons à propos de l'étude microscopique des fibres nerveuses ; nous devons dire d'ailleurs que, dans quelques cas exceptionnels, la diminution d'épaisseur de la substance grise est au contraire relativement beaucoup plus prononcée que celle de la substance blanche.

L'amincissement d'ensemble des différentes couches du cerveau, partie grise et partie blanche, est à peu près, sur la coupe, celui que l'on pourrait s'attendre à trouver de par l'examen extérieur du cerveau. Ainsi cet amincissement porte surtout sur les deux tiers antérieurs ; au contraire, la partie occipitale, interne et externe, est presque toujours relativement très épaisse ; la strie de Vicq d'Azyr reste toujours apparente ; quand il existe une symphyse ventriculaire, elle commence presque toujours par la partie postérieure de la corne occipitale et se prolonge plus ou moins en avant dans cette corne.

Les noyaux gris centraux sont petits ; dans les grandes atrophies cependant, ils semblent proportionnellement moins atteints que la substance blanche et la substance grise des lobes antérieurs. Démange estime que l'atrophie atteint surtout le corps

(i) Cerletti et Brunacci. — Sulla corteccia cérébrale dei vecchi. Annali del Instituto psichiatrico di Roma, 1904.

strié ; nous n'avons pas constaté cette prédilection, et en général la couche optique est aussi très atteinte. La coloration des noyaux gris est, comme celle de l'écorce, parfois un peu pâle et rosée, plus souvent grise et plutôt foncée.

A la surface de la couronne rayonnante et des noyaux gris, de ceux-ci surtout, on voit, sur une coupe horizontale, le pointillé rougeâtre formé par la coupe des vaisseaux centraux dont la direction générale va de bas en haut. Ces vaisseaux sont souvent fortement saillants, et, rigides, sont comme en érection au milieu d'un tissu qm s'est plus facilement rétracté ; l'œil les voit nettement, surtout à jour frisant, et le doigt promené légèrement les sent et mesure leur rugosité ; on dirait parfois un paquet d'épingles irrégulièrement plantées dans les noyaux gris et notamment le long du bord externe du noyau lenticulaire. Boudet avait vu déjà « chez un vieillard, à Bicêtre, les vaisseaux capillaires des hémisphères, ossifiés dans la substance médullaire, saillir comme les crins d'une brosse, mais non pas assurément aussi serrés, à la surface de coupes faites au cerveau ». Lélut, cité par Durand-Fardel, avait vu plusieurs fois ces vaisseaux (( non point ossifiés, mais devenus cartilagineux. Quand une coupe avait été faite dans la substance médullaire, le tissu cérébral s'affaissait par son propre poids, les vaisseaux coupés faisaient alors saillie, et l'on en sentait les pointes en passant le doigt sur la surface de la coupe ». Rokitansky remarquait que ces vaisseaux paraissent souvent entourés d'une sorte de gaîne résistante due à la condensation du tissu conjonctif. Evidemment, dans ces différentes altérations, on reconnaît aujourd'hui les degrés divers de la sclérose des artérioles cérébrales ; ces manifestations intra-encéphaliques de l'artério-sclérose sont, contrairement à ce que pensait Durand-Fardel, très fréquentes chez les vieillards, sinon aussi fréquentes que la sclérose des vaisseaux volumineux de la base.

Etat criblé. — Fréquemment aussi on observe cet « état criblé )> dont la première mention est due à Durand-Fardel (1). La description de cet auteur en est véritablement parfaite et mérite d'être reproduite dans ses passages principaux.

(i) Durand-Fardel. — Traité des maladies des vieillards, p. 5i.

(c Lorsque l'on îait une coupe transversale d'un hémisphère, dit Durand-Fardel, on voil la subslance blanche criblée d'un grand nombre de pelils Irous arrondis, à bords bien nettement dessinés, autour desquels la substance cérébrale est ordinaireineut bien saine et ne présente aucune modiîication de couleur ni de consistance.

u Ces trous sont disposés très irrégulièrement : tantôt jetés çà et là dans une assez grande étendue, tantôt arrangés en petits groupes où ils se trouvent en plus ou moins grand nombre.

(( Leur diamètre varie ; la plupart semblent avoir été faits à l'aide d'une aiguille line que l'on aurait eiil'oncée dans la pulpe cérébrale et dont l'empreinte y serait demeurée ; quelques autres contiendraient presque une petite tête d'épingle.

(( Un courant d'eau projeté sur ces criblures n'altère en rien leur forme ; elles demeurent toujours béantes et nettement arrondies. Lorsqu'on les met sous l'eau ou qu'on fait couler sur elles une nappe d'eau continue, de chacune d'elles on voit sortir et Flotler un petit vaisseau rompu. Ceci s'observe constamment, au moins sur le plus grand nombre de ces criblures, car il en est parfois quelques-unes desquelles on ne voit rien sortir. Cette double apparence tient à ce que, à la coupe du cerveau, les vaisseaux se sont déchirés sous l'instrument soit un peu audessus, soit un peu au-dessous du niveau de la coupe elle-même.

'( Ces criblures, ces trous, qui se présentent ainsi à la coupe du cerveau, ne sont donc autre chose que les orifices artificiels de canaux creusés dans l'épaisseur de la pulpe nerveuse, et conlenant chacun un vaisseau. »

A cette description nous n'avons à ajouter que les quelques détails suivants : l'état criblé a son siège de prédilection au niveau de la substance blanche de l'insula de Reil et du pôle kmporal : au microscope on voit nettement qu'il ne s'ogit que d'une dilatation des gaines périvasculaires sans aucme trace d'altération ou de dégénérescence des tissus voisins ; enfin cet aspect ne se rencontre que dans des cerveaux assez notablemerl atrophiés et entre entièrement dans la description du cerveau sénile.

Durand-Fardel regarda l'état criblé comme le résultat d'une

congestion chronique du cerveau ; il le décrivil du reste sous le

Fig. 6. — Coupe horizontale de l'hémisphère droit. — i, lobe frontal ; 2, tête du noyau caudé ; 3, noyau lenticulaire; /J, couche optique; 5, corne occipitale du ventricule; 6, tissure artificielle du corps calleux; 7, insula ; 8, lobe temporal. — Sur cette coupe, on voit à la fois en 7 et 8 les pertuis réguliers, en piqiires d'épingles, de l'état criblé, et en 3, dans le noyau lenticulaire, les lacunes de désintégration, plus volumineuses et à contours irréguliers (figure empruntée^^au mémoire de P. Marie, Revue de médecine, 1901).

titre : « Congestion chronique ou état criblé du cerveau »

« pour lui donner en quelque sorte, dit-il, une place nosologique ». Il serait dû « à des congestions répétées qui, en renouvelant souvent le refoulement de la substance cérébrale à l'entour de chaque vaisseau, finissent par y laisser l'empreinte des dilatations répétées qu'elles leur ont fait subir, et y creuser ces canaux, que leur retrait laisse vides et béants après la mort ». Durand-Fardel note qu'on trouve souvent cet état lié à des altérations telles que le ramollissement cérébral, le ramollissement général de la couche corticale, l'induration de la substance cérébrale ,etc....; mais comme, dans d'autres cas, on ne rencontre aucune autre lésion que l'état criblé à l'autopsie des vieillards ayant présenté un délire chronique ou des accidents cérébraux aigus, il a fort tendance à lui attribuer une importance pathologique.

(( 11 est fort possible, dit-il, que cette lésion ait existé dans quelques-uns de ces cas que l'on a présentés comme les exemples les plus frappants de troubles cérébraux prononcés sans lésion anatomique qui puisse leur être rapportée. »

Cette hypothèse n'a pas été confirmée par les recherches ultérieures, et l'état criblé n'est plus considéré que comme une altération, capable sans doute de produire des troubles physiques et psychiques par ses causes, par les lésions auxquelles elle est ordinairement associée, peut-être par quelques-unes de ses conséquences, mais non assurément par elle-même.

Bizzozero (1) a attribué l'état criblé à une dilatation des gaines lymphatiques périvasculaires de His.

Obersteiner (2) a, à son tour, décrit des cavités qui paraissent bien être identiques à l'état criblé ; il les a, lui aussi, attribuées à des ectasies lymphatiques. Ripping (3), Arndt (4) ont admis cette explication.

(1) Bizzozero. — Alcune alterazioni dei linfatici del cervello et délia piamadre. Rivista clinica di Bologne, 1868.

(2) Obersteiner. — Ueber Ectasien der Lymphgefâsse des Gehirns. Vircliow's Archiv, 1872, p. 820.

(3) Ripping. — Ueber die zystoïd Degeneration der Hirnrinde beim Geistesl<ranken. Allgem. Zeitschr. f. Psyeliiatrie, l. XXX.

(4) Arndt. — Ueber den «Etat criblé ». Virchow's Arcli., t. 63, et Zeitschr. f. Psych., t. 3i.

Schlesinger(l) a expliqué la lymphangiectasie par une augmentation de pression dans le système lymphatique intra-crânien.

Pick (2), plus tard Wiesinger (3), pensèrent qu'il y a dilatation simultanée des gaines lympathiques de His et des gaines interstitielles de Robin et Virchow. Adler (4) admit uniquement une dilatation de ces espaces de Robin.

Vassale (5) émit une opinion toute différente : l'état criblé serait une altération spéciale de la gaîne myélinique des plus grosses fibres nerveuses de la substance blanche.

L'opinion de Pierre Marie (6) est bien plus simple et bien plus concordante avec l'état constamment atrophique du cerveau dans ces cas : l'état criblé serait dû uniquement à la rétraction en masse du parenchyme cérébral. Dans le cerveau atrophique, toutes les cavités ont tendance à se dilater, et notamment les ventricules : il en est des espaces périvasculaires comme de toutes les autres cavités que le tissu nerveux ne remplit pas, ils se dilatent. Cette opinion est certainement la plus vraisemblable.

Dilatations périvasculaires isolées. — Beaucoup moins fréquemment que l'état criblé, on trouve parfois, sur les coupes sagittales ou horizontales, à la partie inférieure du noyau lenticulaire, une cavité dont le volume peut atteindre celui d'un petit haricot. Elle se trouve située à l'endroit oii l'un des vaisseaux lenticulo-striés pénètre dans le noyau lenticulaire et contient toujours dans son intérieur ce vaisseau, libre, plus ou moins flexueux et parfaitement perméable. Ses parois sont lisses et ne présentent aucune trace d'altération histologique.

A n'en pas douter, quoique l'aspect et le siège soient sensiblement différents, cette altération est de même nature et de même signification que l'état criblé. Durand-Fardel semble d'ailleurs l'avoir vue quand il dit : (( Chez les vieillards, on

(1) Schlesinger. — Arch. f. Psych., 1880.

(2) A. Pick. — Ueber zystôse Degeneration des Gehirns. Arch. f. Psych.,

(3) Wiesinger. — Arch f. Psych, t. V, p. 386.

(4) Adler. — Arch. f. Psych.. und Nervenkr., t. V, p. 79.

(5) Vassale. — Sullo stato eribroso del cervello. Riv.sperim. di Freniatria,

(6) P, Marie. — Revue de Médecine, 10 avril 1901.

trouve souvent les corps striés creusés de canaux ayant jusqu'à 3 millimètres de diamètre, et contenant tous un vaisseau qui, vide de sang, parait toujours d'une petitesse hors de propor-

Fig.7. — Coupe sagittale d'un hémisphère gauche. — i, insula de Reil ; 2, lobe temporal; 3, lobe IVonlal ; 4- extrémité de la scissure de Sylvius. — On voit en A, dans le noj au lenticulaire, une volumineuse cavité (en noir) contenant un vaisseau ondulé (en blanc) : ce vaisseau est une artère lenticulo-striée parfaitement perméable, et la cavité régulière qui le contient est une simple dilatation périvasculaire. — En 1 et en a, dans l'insula et le lobe temporal, on voit aussi nettement ['état criblé (figure empruntée au mémoire de P. Marie, Revue de médecine, 1901).

lions avec le canal qui le contient... Au premier abord, il semble, à la coupe du corps strié, voir de petites cavités à parois lisses et incolores... Cet état ne m'a jamais paru coïncider avec quelque altération particulière des fonctions cérébrales ; il s'accompagne ordinairement d'une apparence de dilatation générale des vaisseaux des hémisphères. »

Sur les coupes des cerveaux séniles plus ou moins atrophiques,

on voit enfin fréquemment soit des cavités à paroi irrégulière, anîractueuse, grisâtre ou jaunâtre, soit des pertes localisées de la substance corticale, également anfractueuses et jaunâtres : ce sont les lacunes et Vétat vermoulu. Nous les réservons pour un chapitre ultérieur spécial, parce qu'il s'agit non plus des conséquences de l'atrophie cérébrale diffuse, mais de véritables lésions en foyer, lésions toute particulières que l'on trouve presque exclusivement dans les cerveaux séniles.

f) Cervelet. — Nous n'avons pas à étudier ici les altérations propres du cervelet dans la sénilité. Nous devons dire cependant que nous avons parfois constaté de la façon la plus évidente et la plus marquée sa participation à Vatrophie cérébrale. Le fait doit être signalé, car il ne concorde pas avec l'opinion couramment acceptée, basée surtout sur les pesées de Parchappe (1), d'après laquelle le cervelet augmenterait de façon absolue, et aussi proportionnellement au cerveau, jusqu'à 30 ans, puis resterait ensuite à peu près stationnaire, alors que le cerveau diminuerait. Certes l'atrophie cérébelleuse n'est pas aussi prononcée que l'atrophie cérébrale, mais elle est pourtant parfois très notable ; elle est toujours moins prononcée que celle des parties antérieures du cerveau, mais elle l'est fréquemment plus que celle de son tiers postérieur. Le cervelet afropliîé devient nettement lamellaire, comme feuilleté, ses circonvolutions aplaties étant séparées par des sillons plus larges et plus profonds. Les hémisphères s'étendent moins en dehors, ils se rapprochent moins en dedans et laissent apercevoir sur toute sa largeur le vermis fnferieur au fond d'une scissure médiane très élargie (jusqu'à i cent. ^ dans un de nos cas).

Il est bon de rappeler aussi que dans la forme de <( sclérose combinée sénile d qu'ils ont décrite, Pierre Marie et Crouzon ont noté parfois l'atrophie cérébelleuse.

(i) Voici le tableau de Parchappe :

Hommes Femmes

Encéphale-Cervelet Encéphale-Cervelet

De 20 à 3o ans . . • i384 i6i laS^ i5o

De 3o à 4o ans i/;35 169 1259 iHn

De 4o à .50 ans.. i337 177 12^9 i56

De 5o à 60 ans 1397 168 1226 167

De 60 à 70 ans lyi 1239 1^9

De 70 et au-dessus i3oo 168 1192 162