MANS

Les bords de l'ulcération sont amincis, de consistance molle, le plus souvent décollés. Ils ont une couleur violacée, cyanotique. Mais ils peuvent n'être ni décollés ni violacés (M. Amsler).

Le fond est soit rouge pâle, mamelonné, peu suintant, soit un peu inégal, tomenteux mais non bourgeonnant, rouge violacé, parfois recouvert de détritus grisâtres ou d’une secrétion purulente peu abondante (MM. L. Bernard, Lelong, Lamy).

La base est en général souple, non indurée (elle pourrait l'être exceptionnellement, M. Darier). On a cité des cas rares, où le chancre constitué par une simple érosion à base un peu indurée, pourrait simuler d'assez près un chancre syphilitique.

Autour du chancre, on trouve dans la plupart des cas une zone violacée ou livide, plus ou moins étendue, recouverte de petites squames blanches et sèches. |

Récemment M. Craps rapporte un cas où l’ulcération était entourée d’une aréole inflammatoire discrète. En dehors de cette aréole se trouvait une zone de peau apparemment saine, large de 1/2 cm, puis un semis de papules miliaires de consistance dure, rose pâle ou grisâtres .

En règle générale, le chancre est indolore, quelquefois cependant assez sensible à la pression.

Beaucoup plus rarement, la lésion revêt l’aspect de tuberculose verruqueuse (MM. Dubreuilh et Auché, Verneuil). Plus récemment MM. Milian et

Delarue rapportent un cas semblable, où la lésion constituée est formée par une plaque jaune cuivrée, avec à sa surface de fines squames blanches, sèches, légèrement papillomaieuses et légèrement infiltrées.

Fait capital quel que soit l'aspect de la lésion cutanée, elle s'accompagne toujours d’une adénopathie satellite, élément fondamental du diagnostic de primo infection tuberculeuse de la peau.

Chancre et adénopathie satellite, réalisent au niveau des téguments, le même complexe primaire que l’on trouve dans le thorax, à l’autopsie des nourrissons tuberculeux infectés par voie aérienne. Rappelons à ce propos, que la loi classique de Parrot, dite de « l’adénopathie similaire », formulée pour la lésion pulmonaire, a été récemment battue en brèche, certains auteurs considérant que le chancre d'inoculation pulmonaire, lésion de Kuss Ghon, pouvait manquer, et que la lésion ganglionnaire était primitive. L'étude de la primo inoculation tuberculeuse par voie cutanée, apporte une confirmation à la théorie classique ; dans ces cas, en effet, l'atteinte ganglionnaire est secondaire à la lésion cutanée.

Cette adénopathie apparaît à des dates très variables : son début est d’ailleurs difficile à préciser. Tantôt son apparition est simultanée à celle du chancre (M. Courtin), tantôt elle se fait quelques jours après (M. Amsler), une semaine (MM. Craps, Siegl), trois semaines (M. Lehman), un mois (MM.

Pellissier-Valtis), six semaines (M. Eve), deux mois (MM. Milian et Delarue, Schiavone).

M. Siegl cite un cas d’adénopathie survenue la première en date, 14 jours après une blessure à la plante du pied, alors que le chancre ne fut remarqué que cinq semaines après l'accident.

l'adénopathie lui est postérieure. Mais elle coexiste toujours à un certain moment avec le chancre, réalisant le « complexe primaire », caractéristique de l'affection.

Le plus souvent l’ulcération apparaît d’ Dore et.

Cette adénopathie siège en règle, ue le territoire ganglionnaire correspondant au siège de lulcération, mais peut apparaître à distance (M. Stokes).

. Elle va présenter tous les caractères Érree de l’adénopathie tuberculeuse et évoluer comme telle.

Dans presque tous les cas, se produit d’abord l'augmentation de volume d’un ganglion dur, indolore, mobile. Puis rapidement, plusieurs sont pris. Et à la période d’état, on est en présence d’une adénopathie volumineuse, prenant souvent une importance prédominante sur la lésion initiale. C’est une masse pouvant faire voussure sous la peau normale à ce stade. Masse irrégulière, constituée par des paquets de ganglions agglomérés, de consistance dure, en général indolores, mais mobile sur les plans profonds et non adhérents à la peau.

L'apparition du chancre et de l’'adénopathie, ne

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s'accompagne pas d’altération de l’état général, pendant un temps plus ou moins long. Pas de température, pas de perte de poids, et même chez le tout petit la courbe de poids s’élève au début normalement.

Evolution et pronostic:

Localement, l’évolution du chancre se fait en général vers la cicatrisation spontanée, qui commence soit après une longue période où le chancre, après avoir subi un accroissement, est resté stationnaire, soit plutôt dès que le chancre a cessé de s’accroître.

Cette cicatrisation s'effectue lentement, prooressivement, peu à peu le fond se comble et la surface s’épidermise, ou bien elle se fait de la périphérie vers le centre.

La cicatrisation complète est une éventualité fréquente ; elle demande des mois : cinq (MM. Fedder, Siegl), six (MM. Bernard, Lelong, Lamy, Mlle Gauthier-Villars).

Elle laisse à sa suite soit une zone violacée ou rosée souple, légèrement squameuse, quelquefois atrophique, au niveau de laquelle on peut voir dans quelques cas des granulations ; soit une cicatrice légèrement déprimée avec une zone périphérique rougeâtre (M. Rotnes). Mais fréquemment, la cicatrisation reste incomplète au bout de plusieurs mois : six dans un cas rapporté par MM. Bernard, Lelong, Lamy, Mile Gauthier-Villars).

L'adénopathie évolue parallèlement au chan-

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cre. Si l’extirpation des ganglions n’a pas été faite, suppuration et fistulisation se produisent fatalement. Plus où moins rapidement, sans phénomènes inflammatoires, la masse ganglionnaire irrégulière, bosselée, se ramollit par places et devient fluctuante. Progressivement la peau s’infiltre, devient violacée et luisante en même temps qu'elle s’amincit de plus en plus, jusqu'à former une ou plusieurs fistules, donnant issue à du pus grumeleux ou jaunätre, crémeux.

Cette suppuration apparaît à des dates variables : 3 semaines à plusieurs mois. À moins que, très vite, en quelques jours, la masse ganglionnaire ne revête l'aspect d'une adénite inflammatoire aigué, déterminant l’incision, et faisant errer le diagnostic comme dans notre cas personnel.

Toujours la suppuration se prolonge, durant des mois, des années même. Mais il n’est pas rare que la cicatrisation se fasse, en laissant une petite cicatrice déprimée violacée, même dans les cas où la suppuration paraissait interminable : 7 mois (Mme Colin-Letailleur), 2 ans (MM. Pehu et Dufour).

Il peut cependant arriver que l’adénopathie résresse sans suppurer, après avoir été longtemps stationnaire (MM. Bernard, Lelong, Lamy). Ultérieurement pourront apparaître de nouvelles poussées ganglionnaires (MM. Pellissier-Valtis).

Même à cette période de fistulisation, l’état général peut rester bon et la guérison survenir : au

Pere ner NP ENT

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bout de 2 ans dans un cas de MM. Pehu et Dufour. Le plus souvent des troubles de l’état général apparaissent : fièvre légère, troubles digestifs d’apparition brusque et sans cause chez le nourrisson, asthénie chez l'adulte, et surtout amaigrissement plus ou moins important mais qui né manque jamais chez l'enfant. Ces signes traduisent pour une grande part, la dissémination du bacille dans l'organisme. Aussi sont-ils un facteur grave pour le pronostic.

Signalons une complication survenant au cours de l’évolution, ét retrouvée dans trois observations récentes : complication oculaire secondaire à un chancre de la face. M. Courtin, 4 mois après lPappärition d’un chancre du menton, à vu survenir uñe conjonctivite aiguë, avec ulcération de la cornée. Deux cas de conjonctivite phlycténulaire survénus 11 jours et 5 mois après un chancre tuberculeux de la lèvre supérieure dans le premier cas, de la joue dans le second, sont relatés par MM. Rotnes et Siegl.

Le pronostic est actuellement encore difficile à fixer. Il y à jusqu'ici peu de cas, souvent mal suivis et pendant peu de temps.

Cependant, il semble bien que, comme pour la contaminalion par voie aérienne, l’âge de la contamination soit un des facteurs dominants du pronostic.

Chez l'adulte, le chancre tuberculeux ne paraît pas immédiatement grave. Récemment encore, MM.

hines et Craps rapportent chacun un cas de lésion

| primitive guérie, chez deux femmes de 25 et 3o ans. Ghez l'enfant et le nourrisson, la guérison n’est pas

exceptionnelle (MM. Bernard, Lelong, Lamy et

Mile Gauthier-Villars, MM. Lesné, Fedder, Siegl). Quand la mort survient, elle est surtout le fait

de typho-bacillose, de granulie, de méningite tu-

berculeuse. |

I n'existe qu’une statistique valable, et pour le

nourrisson. Elle porte sur 46 enfants, inoculés les”

Due mois de leur existence, et observés, jusqu’à la fin de la première année. À cette date, 57 étaient vivants, 19 avaient succombé. 8 purent être suivis jusqu'à 6 ans. À cet âge 5 étaient vivants. Dans 11 cas la cause de la mort a pu être détermi-

née : 5 enfants sont morts de méningite tubercu-

leuse, 5 à la suite de l'infection secondaire des fistules, un de diphtérie.

La conclusion actuelle est que, dans le cas de tuberculose cutanée apparue dans les premiers mois de l’existence, la mort survient dans 50 % des cas.

Il semble bien que l’inoculation par voie cutanée soit plus grave que l’inoculation par voie habituelle, sans doute parce qu'elle survient surtout chez des enfants très jeunes et qu’elle relève d’inoculations massives.

Ce qui confirme les lois formulées par M. Robert Debré dans le cas d inoculation par voie pul-

monaire.

Loiaquee

Diagnostic

Le diagnostic, étant donné la rareté du chancre cutané tuberculeux, reste difficile, car on ne pense pas souvent en premier lieu à le poser. C'est pourquoi on a pu discuter une infection cutanée à germes banaux : impétigo, eczéma, furoncle, herpès. On conçoit d’ailleurs que le problème soit beaucoup plus difficile, quand l’inoculation a lieu au niveau d'une lésion banale préexistante.

Mais dans tous ces cas, l’évolution torpide, lente, la résistance aux moyens thérapeutiques habituels, doivent attirer l'attention. La syphilis sera quelquefois discutée : non pas tant la gomme syphilitique, ulcération à bords taillés à pic, à fond couleur chair musculaire, ne s’accompagnant jamais d’adénopathie, que le chancre syphilitique (MM. Queyrat et Laroche, M. Wolf}.

C’est qu'en effet non seulement le chancre tuberculeux siège fréquemment à la verge, mais aussi parce que, si, en règle générale, il est une ulcération à base non indurée, on sait qu’il peut exceptionnellement se présenter comme une érosion très superficielle, à base un peu 'ndurée. Ces signes, joints à l’adénopathie constante, pourraient prêter à confusion.

Signalons que parfois, comme dans le cas que nous rapportons, l’adénopathie peut prendre un ca-

ractère inflammatoire aigu, et faire se poser le diagnostic d'adénophlegmon ou de chancre mou.

Plus exceptionnellement sera soulevé le diagnostic de gomme sporotrichosique, avec sa traînée lymphangitique et sa réaction ganglionnaire. Le diagnostic sera fait par les inoculations environnantes très fréquentes, l'influence du traitement par l’iodure.

Enfin, si la lésion initiale est passée inaperçue,

une adénopathie inguinale froide, pourrait soule-

ver le diagnostic de maladie de Nicolas Favre. Dans ce cas apparaissent de multiples abcès parcelläires, indépendants les uns des autres.

Les examens de laboratoire lèveront le doute. Il est en effet facile de prouver la nature tuberculeuse de la lésion, quelquefois, plus difficile de faire la preuve d’une primo-inoculation.

À l'examen direct du frottis de l’ulcération, il n’est pas rare de mettre en évidence le bacille. On le trouve aussi quelquefois dans le pus ganglionnaire.

La biopsie du chancre, capitale, montre les follicules tuberculeux typiques, avec leur centre caséeux entouré de cellules géantes, et leur double couronne de cellules épithélioïdes et lymphoïdes. Il n’est pas rare d’y déceler le bacille de Koch.

Dans le cas de tuberculose verruqueuse, la biopsie peut être moins probante (MM. Milian et Delarue), caractérisée essentiellement par une grosse prolifération épithéliale.