II. — Étiologie

Schématiquement on peut diviser en trois groupes les cas d’inoculation primitives de la peau.

1° Après un traumatisme.

a) Le traumalisme a pu être provoqué.

Ainsi c’est après les circoncisions rituelles accompagnées de succion que l’on a observé le plus fréquemment des chancres cutanés d’inoculation.

Des cas très nombreux en ont élé rapportés par Essenberg, Lehman, Eve, Meyer, Holt, Wolf, Chantaloup, Fedder, Zarubin, etc.

Combe a vu la minime blessure d’une perforation d’un lobule de Poreille servir de porte d’entrée.

Chez l'enfant de Chancellor il s'agissait d’une morsure faite par une nourrice tuberculeuse.

Wahl a vu un chancre d'inoculation apparaître sur un moignon d’amputation à l’avant-bras qui avait été le siège d’un phlegmon post-traumatique.

| b) Dans d’autres cas le traumatisme a été accidentel.

L'enfant vu par Deneke s’élait blessé avec un fragment de crachoir ; celui qui fut soigné par Fernbach s'était inoculé la grande lèvre au niveau d’une plaie qu’elle s’était faite en tombant sur un parquet souillé par les crachats d’un tuberculeux. :

Wahlgren a traité un enfant qui s'était blessé au pied ayec un tesson de bouteille.

Enfin récemment J. Buckanan et Norman Cruickshank ont rapporté l’observation d’une inoculation au doigt après coupure par fragment de verre.

2° Après une infection banale.

Dans un deuxième groupe se placent les cas où le bacille tuberculeux peut pénétrer grâce à une effraction de l’épiderme provoquée par une infection banale. Il

- s’agit habituellement d’une pyodermite.

Chez un malade de Combe, il s'agissait d’une « croûte de lait » et chez un autre d’un élément de pyodermite.

Dans le cas de Dielt et récemment de Hallé le chancre se greffa sur un impétigo. Et notre observation person-

nelle a également trait à un tel mode d’inoculation.

3° Porte d’entrée passée inaperçue.

Il est des cas où l’on n'a pas pu préciser qu’elle avait été la lésion occasionnelle. L’enfant vu par Péhu et Du-

four s’inocula vraisemblablement la région du sourcil parce qu’il avait aabitude de frotter son front contre

ne

le corsage d’une nourrice phtysique. Ce mode d’infection a été, nous l’avons vu, réalisé en quelque sorte expérimentalement.

Léon Bernard, Lelong et Lamy n’ont pas eu dans leur observation la notion d'une porte d'entrée quelconque, ni Milian et Delarue qui rapportent l’histoire d’un jeune enfant âgé de 7 mois qui fit un chancre primitif au pavillon de l'oreille gauche.

-Rapprochons de ces modes dé tuberculisation les inoculations par voie oculaire dont Rist et Chaillous, Pélissier et Valtis ont récemment rapporté deux cas.

. Enfin la question de la vaccine a fait l’objet de plusieurs recherches et Josserand a montré que la contamipation n’était pas à craindre par celte voie (Josserand, Bollinger, Nieper, Chauveau et Josserand. Strauss).

CoLiN-LETAILLEUR PA

ÉTUDE CLINIQÜE

Incubation

Il est le plus souvent difficile de préciser la durée de l’incubation du chancre d’inoculation cutané. En effet il peut arriver qu’un traumatisme minime ouvrant la barrière épidermique ait passé inaperçu. D’autres fois l’inoculation n’est pas contemporaine du traumatisme. Il peut se produire secondairement avant la cicatrisation de la plaie cutanée.

Enfin la tuberculose se greffant sur une lésion d’impéligo, d’eczéma ou de pyodermite par exemple, sessignes de début seront masqués par ceux de la dermatose primitive. 2

On ne pourra donc établir exactement la durée de la période d’incubation que lorsque le traumatisme, porte d'entrée, et l’inoculalion se produiront simultanément. Tels sont les cas de Dencke (4 mois), Bock (6 semaines), Tcherning (14 jours) ; tels sont les observations des circoncisions qui ont la valeur d’une inoculation expérimentale et qui ont permis à leurs auteurs d'établir des statistiques.

Pour Lehman, qui a réuni dix cas d’inoculation par ‘un même rabbin qui mourut de tuberculose cavitaire la durée serait de 8 à 12 jours ; pour Zarubin de 3 semaines environ et pour Eve de 2 mois 1/2.

En somme cette incubation apparaît comme variable oscillant entre 8 jours et 2 mois et plus avec une moyenne de 12 à 14 jours. Ces constatations sont d’ailleurs en accord avec celles qui ont été faites par Debré, : Paraf et Dautrebande en ce qui concerne l’inoculation de la primo-infection tuberculeuse pulmonaire.

Le chancre tuberculeux.

Il est rarement vu à son début, Il se présenterait sous la forme d'une pustulette acnéiforme, d’une simple érosion de l’épiderme, mais lorsqu'il a évolué depuis quelques jours il possède un certain nombre de caractères qui évoquent l’idée d’une lésion tuberculeuse (ulcère primitif tuberculeux de Darier). Sa forme est arrondie ou ovalaire, ses dimensions variables, habituellement celles d’une pièce de monnaie. Les bords ont une couleur violacée cyanotique ; ils sont minces et décollés. Le fond est violacé ou jaune cuivré ; il est peu profond, lisse, légèrement papillomateux et dans ce cas saigne facilement . Le pourtour est recouvert de petites squames blanches et sèches de type parakératosique. La base a été trouvée indurée (Darier), d’autres fois molle ou présentant une légère infiltration. La lésion est peu douloureuse au palper.

Tels sont schématiquement les caractères dermatologiques du chancre cutané. Il va sans dire que sa texture

fondamentale peut être modifiée suivant les conditions de son apparition sur une plaie ou sur une lésion inflammatoire banale de la peau comme nous l'avons observé chez l’enfant dont nous rapportons l’observa-

tion.

L’adénopathie.

Elle est le second élément morbide du « complexe

primaire ». Elle ne manque jamais.

* Elle siège habituellement dans le territoire lymphatique correspondant au chancre mais elle pourrait être à distance de ce dernier (Stokes). Débutant quelques jours après le chancre par l'augmentation de volume d'un seul ganglion, elle se transforme rapidement en une polyadénite qui présente les caractères habituels et successifs des tuberculoses ganglionnaires. Il s’agit d’abord d’une masse pouvant faire voussure sous la peau normale et consliluée par un paquet de ganglions agglomérés durs, bosselés, plus ou moins englobés dans de la périadénite, mais libre sous la peau et ne présentant pas d’adhérence à la profondeur. On n’y détermine aucune douleur provoquée.

L’apparition du chancre et de son adénopathie satellite n’entraine pas une altération notable de l’état géné:ral. L’apyrexie est souvent absolue et l’amaigrissement peu important. Il s’agil en somme à cette période d’une tuberculose locale et solitaire.

CDN eee Formes cliniques

Le chancre ne se présente pas toujours avec les caractères schématiques que nous venons de lui attribuer ct son aspect peut dépendre du mode d’'inoculation et de son siège. |

1° Suivant le mode d’inoculation.

CircONGISION : La lésion tuberculeuse apparaît sur le prépuce cicatrisé ou non sous forme de petites tumeurs irrégulières, grisâtres, qui s'étendent peu à peu à toute la surface cruentée (Lehman).

Fraises : Elle ne présente pas l’aspect habituel d’une plaie infectée. Elle n’est pas le siège d’une suppuration franche ni de phénomènes inflammatoires aigus, mais elle est violacée, suintante, entourée de lésions parakératosique et n’a aucune tendance à se cicatriser (Wahlgren).

INFEcTION : C’est par exemple une lésien furonculeuse excoriée qui a pu être le siège d’une flambée inflammatoire dont la réparation ne se fait pas même après évacuation de pus. Elle prend l’aspect d’une ulcération violacée, à bords décollés, suintante.

L'infection staphylococcique a pu d’autre part déterminer l’abcédation d’une adénite régionale et ici encore après l’ouverture spontanée ou chirurgicale la fermeture ne s’effectue pas. Il persiste une fistule déprimée, violacée, laissant sourdre une sérosilé séro-grumeleuse.

Dans le cas où le chancre n'aurait pas été dépisté au

niveaa d’une plaie d'apparence bénigne il faudra se mé-.

De

fier d’une adénopathie non douloureuse se développant ultérieurement dans le territoire lymphatique correspondant (Stokes). È

2° Suivant le siège.

Une inoculation très spéciale est celle qui se produit au niveau de l’œil soit que l’inoculation ait lieu sans lésion préalable de la cornée (Rist et Chaillous), soit qu’elle ait été consécutive à une blessure du globe oculaire. ;

En tous les cas le diagnostic porté peut être celui de Conjonctivite ou de kératite mais il faut noter que celte kérato-conjonctivite dure longtemps et surtout qu’elle s'accompagne d’une adénopathie préauriculaire correspondante ayant les caractères des adénites bacillaires.

Evolution

Localemient le chancre va présenter l’évolution générale des ulcérations tuberculeuses dont la cicatrisation s'effectue lentement, progressivement, tardivement. Pendant plusieurs semaines la lésion est humide, suintante. Si une croûte se forme, elle ne recouvre pas un processus d’épidermisation. Parfois l'aspect est végétant et la surface est légèrement papillomateuse. Ses lésions squameuses périphériques ont également tendance à se reproduire. Ce n’est que peu à peu, après plusieurs mois, que les bords se recollent et que l’ulcération se ferme. Il persiste alors une cicatrice violacée souple, à surface très légèrement squameuse,au niveau de laquelle

des granulations peuvent être encore visibles, “Hpperns le lupus folliculaire de Schaumann.

. Parallèlement évolue l’adénopathie. On peut dire que si l’extirpation n’a pas été faile comme dans le cas de James Buchanan et J. Norman Cruickshank ou dans le cas de Wabhlgren la suppuration est inévitable. L'adénite forme une masse bosselée dans laquelle on peut alors reconnaître les zones fluctuantes. Et au niveau d'une peau violacée, amincie,s’ouvre une fistule d’où s’échappe du pus grumeleux.

Gelte suppuration des ganglions se produit habituellement deux à trois mois après le début du chancre. Elle peut se prolonger pendant des mois et même des années. « Le foyer primitif, dit Stokes, peut être à l’origine d’une adénopathie se reproduisant malgré drainage, curellage et excision ».. |

Une fois la fistule ganglionnaire fermée, elle est d’abord recouverte d’une légère croûtelle qui tombe par la suite et laisse une cicatrice légèrement déprimée d'aspect violacé. Celte cicatrisation peut être extrêmement tardive. Dans le cas de Léon Bernard, elle était incomplète au bout de cinq mois, au moment où l’enfant fut emporté par une broncho-pneumonie d’apparence banale. Dans le cas de Péhu et Dufour, la suppuration ganglionnaire persista pendant deux ans et se termina cependant par la guérison. Fedder, Schick, Ferbach ont noté également dans leurs observations la longue durée de ia suppuration ganglionnaire. |

Quant à l’élat général, il semble fléchir surtout au. moment de la suppuration ganglionnaire. Il peut exis-:

tt —

ter un état subfébrile, l'appétit est diminué, il y a des troubles digestifs et un amaigrissement variable mais ‘ constant. à

Ces troubles généraux sont d’ailleurs en partie liés à Pextension de la tuberculose. L’envahissement du système lymphatique peut dépasser le territoire correspondant au chancre et même atteindre les ganglions trachéobronchiques. Ainsi dans l’observation de Lesné, l’enfant portant une ulcération de primo-infection de la région cervicale inférieure accompagnée d’adénopathie carotidienne présentait en même temps des signes de bronchite péri-hilaire bilatérale avec, à l'examen radiographique, une volumineuse ombre de ganglions trachéobronchiques. Mais il est vraisemblable que la prise des ganglions médiastinaux est sous la dépendance du siège même du chancre cutané et de sa propagation lymphatique.

Cependant l'infection peut guérir comme dans le cas que nous venons de citer alors même que le complexe primaire, chancre et ganglions satellites, s’est lui-même compliqué de métastases à distance.

Les cas de mort sont surtout le fait de typho-bacillose, granulie, méningite tuberculeuse. Lehman a observé 5 méningites tuberculeuses sur les 10 cas de primo-inoculation après circoncision. Ernst Wolff a pu établir une statistique portant sur 58 enfants circoncis et inoculés : 46 d’entre eux ont été suivis jusqu’à la fin de la première année. À ce moment 27 d’entre eux étaient vivants mais 19 étaient morts. 8 autres furent observés jusqu’à 6 ans ; à cet âge 9 étaient vivants, 3 étaient morts,