CHANCRE DU FOURREAU

impossible de décalotter la verge et le diagnostic se fait sans voir la lésion; en un point du prépuce, on perçoit, par la palpation, une induration témoignant de la présence du chancre. Cette verge en battant de cloche permet de poser le diagnostic probable de chancre sous-préputial; la palpation confirme ce diagnostic et le rend certain.

Le chancre de la peau de la verge ou du fourreau préputial peut aussi revêtir des aspects différents. Ce chancre est quelquefois ulcéreux ou exulcéreux; mais, le plus souvent, il est très superficiel; l'induration fait presque défaut. Souvent il prend le caractère ecthymateux. II se forme une croûte, qui découvre, en tombant, une petite cicatrice pigmentée, ressem blant souvent fort peu à une trace de chancre - syphilitique.

Vous voyez combien, sur une région si restreinte,' ' le chancre peut prendre d'aspects différents. Les caractères spéciaux de chacune des variétés dont je viens de parler sont importantes à connaître, pour pouvoir poser le diagnostic d'une façon précise. J'étudierai, sur les diverses parties des organes génitaux de l'homme, où peut siéger le chancre syphilitique, les lésions avec lesquelles on peut le confondre. Ce me paraît être, au point de vue pratique, la meilleure façon de procéder.

Pour faire le diagnostic du chancre, — et ce diagnostic n'est possible que quelques jours après son

apparition — , il faut se rappeler que le chancre, à sa période d'état, est une exulcération arrondie, lisse, rouge, peu suintante, plane, accompagnée d'induration. On se rappellera également que le chancre syphilitique ne se développe pas aussitôt après la contagion, mais qu'il apparaît au plus tôt quinze jours, au plus tard sept semaines aprës Finoculation. Ces deux limites sont les limites extrêmes de Tapparition du chancre. Habituellement celui-ci apparaît entre trois et quatre semaines après le contact infectant.

Tels sont les caractères généraux du chancre syphilitique, qui constituent les principales indications du diagnostic. L'importance des co mmém oratifs est, comme on le voit, capitale pour ce diagnostic.

Lorsqu'on est en possession des éléments de diagnostic que je viens d'énumérer, quelles sont les affections dont on peut avoir à distinguer le chancre syphilitique ?

C'est tout d'abord Therpès préputiai.

L'herpès est constitué par l'éruption d'un certain nombre de petites vésicules récidivantes. Les individus qui ont, une fois, présenté une éruption d'herpès, en sont, par la suite, atteints très fréquemment. Voilà un premier élément de diagnostic. De plus les vésicules de l'iierpès sont douloureuses y et l'adénopathie qui les accompagne est insignifiante. Les érosions qui succèdent aux vésicules herpétiques ont été bien décrites par M. Fournîer. Ce sont des ulcé-

rations microcycliques, qui se combinent, se réunissent de façon à figurer de petites plaques 'ulcéreuses à contour polycyclique. L'éruption herpétique est sujette à de fréquentes récidives, à l'occasion des moindres irritations. Aussi, les malades sujets à l'herpès font-ils le plus souvent eux-mêmes le diagnostic de leur éruption. Il peut arriver même qu'en raison de la fréquence de ces éruptions herpétiques, une ulcération d'ordre différent, un chancre par exemple, passe inaperçue, comme on peut en juger par l'exemple suivant. Un individu est sujet à l'herpès préputial ; il en a depuis l'âge de vingt ou vingt et un ans et l'éruption se produit chaque fois qu'il a des rapports génitaux et, surtout, chaque fois qu'il change de femme. Il n'attache pas d'importance à cette éruption passagère, si souvent constatée, et le médecin se montre également rassurant . Mais , parmi ces ulcérations, il y en a une qui persiste, alors que les autres guérissent, une qui s'indure peu à peu et d'une façon persistante. Il s'est fait une inoculation syphilitique qui a produit un chancre herpétiforme, dissimulé parmi les vésicules d'herpès et d'autant plus difficile à diagnostiquer, que le malade a toujours tendance à attribuer ses ulcérations à la cause qui les produit ordinairement ^

* V. HiLLAiRET et Gaucher. Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1885, p. 441-444.

E. Gaucheu. Traité des maladies de la peau, 1895. t. I., p. 518.

Inversement, il faut ajouter que Therpès n'est pas toujours une éruption de vésicules multiples. Ricord a décrit Therpès solitairei constitué par une seule vésicule, à laquelle succède une seule ulcération, qui peut être très facilement confondue avec un chancre et dont il faut savoir la diagnostiquer par Tabsence d'induration, par la facilité de la guérison spontanée et par l'absence d'adénopathie satellite.

Il y a d'autres affections qu'il est important de distinguer du chancre syphilitique. J'insisterai quelque peu sur un certain nombre d'entre elles, en premier lieu sur la baianite ërosive.

^ La baianite ou balano-posthite érosive se présente comme une congestion érythémateuse générale du prépuce muqueux et du gland avec des exulcérations superficielles. C'est une maladie infectieuse, microbienne, due à une variété de spirille (Berdal), qui se développe sur le prépuce, chez des hommes qui ne prennent pas de soins de propreté. Les érosions, qui reposent sur la rougeur générale des parties, ne sont pas indurées, caractère important pour le diagnostic ; de plus, l'adénopathie caractéristique du chancre induré fait défaut ici ; enfin, l'affection guérit rapidement par des lavages et des soins hygiéniques et par des applications antiseptiques, parmi lesquelles je recommande surtout les lotions fréquentes avec une solution de résorcine à 1 p. 100 et l'application de poudre de talc salicylée au cinquantième.

La seconde affection, que nous avons à distinguer du chancre syphilitique, peut causer des erreurs de diagnostic, sur lesquelles on n'a pas encore insisté et qui peuvent être facilement commises, faute d'une observation assez minutieuse, ainsi qu'en témoigne le cas suivant, dont j'ai été moi-même témoin il y a quelques mois : un jeune collégien dont le père était médecin, fut atteint de lésions ulcéreuses siégeant à la fois sur le gland et sur la muqueuse buccale, en même temps que de lésions érythémato-papuleuses sur la peau. Le père qui me l'amenait avait songé à la syphilis, d'autant plus facilement que ce garçon, malgré sa jeunesse, était déjà un débauché qui fréquentait les femmes. Il y avait deux ulcérations sur le ffland et plusieurs sur les lèvres, ulcérations . «. ,, entourées d'un lambeau d'épiderme décollé. L'érup- *V . ' tion cutanée avait très nettement les caractères de rhydroa. Je pus donc rassurer le père et lui affirmer qu'il s'agissait d'une éruption hydroïque et non de chancres du gland accompagnés de plaques muqueuses labiales. Comme on le voit, le diagnostic est à faire entre le chancre syphilitique et les manifestations génitales deTHydroa.

A côté de ces deux diagnostics, j'en signalerai un autre, auquel on doit songer s'il s'agit d'un homme âgé : c'est l'épithélioma du gland, d'autant plus difficile à distinguer du chancre syphilitique qu'il s'accompagne, comme ce dernier, d'induration, d'infiltration

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dermique et d'adénopathie. L'erreur cependant ne peut durer longtemps, car il existe entre les deux lésions des différences manifestes : Tépithélioma n'est pas une exulcération, mais bien une ulcération, à «î fond papillomateux, irrégulier et sanieux. Cette ulcération saigne avec une grande facilité et, de plus, elle est douloureuse. Ces éléments suffiront presque toujours pour éviter les erreurs de diagnostic.

Cependant, ces erreurs ont été commises; c'est pourquoi, en cas de doute, il faut essayer un traitement d'épreuve, traitement, d'ailleurs, exclusivement mercuriel, l'iodure de potassium pouvant favoriser et précipiter l'évolution du cancer. Voici un exemple lamentable d'un chancre syphilitique pris pour un épithélioma du gland : Il s'agit d'un homme qui, atteint d'un chancre phagédénique de la verge, fut opéré d'après le conseil d'un dermatologiste ; on avait posé le diagnostic d'épithélioma, sans essayer le traitement d'épreuve, et le chirurgien avait pratiqué l'amputation totale de la verge, avec l'ablation des ganglions inguinaux de chaque côté et le curettage complet des deux aines.

Ce malade vint me consulter quelques mois plus . «tard. La plaie oj)ératoire ne s'était pas cicatrisée; l'ulcération s'était étendue et envahissait le moignon de verge qu'on lui avait laissé. Songeant alors à la possibilité d'un chancre méconnu, je mis le malade au traitement d'épreuve et la guérison vint en peu de

temps confirmer mon opinion. J'ajoute que ce malade fut, ultérieurement, atteint d'iritis syphilitique et de gomme du pharynx et du voile du palais, dont un traitement énergique eut de la peine à triompher.

J'aborde maintenant le diagnostic le plus difficile, le diagnostic du chancre syphilitique avec le chancre mou ou chancre simple.

Comment pourrons-nous faire le diagnostic du chancre syphilitique des organes génitaux de l'homme avec le chancre simple?

Ordinairement, il existe plusieurs chancres mous, tandis que les chancres syphilitiques multiples sont rares. Multiplicité du chancre mou, voilà donc un premier caractère distinctif important. Un second est fourni par la différence de profondeur des deux ulcérations : le chancre syphilitique est une érosion plane, reposant sur un plateau dur; le chancre mou est, au contraire, une véritable ulcération excavée. Le chancre mou est ordinairement petit, mais il n'est pas rare de le voir acquérir des dimensions considérables, de beaucoup supérieures à celles du chancre syphilitique. C'est surtout le chancre mou qui peut se compliquer de phagédénisme; cette complication est plus rare dans le chancre syphilitique.

Les bords du chancre mou sont excavés et sou-

T^^yent décollés. Le fond de Tulcération n'est pas rouge,

mais grisâtre ; il est recouvert d'un suintement

purulent dans lequel on peut trouver le bacille de

Ducrey. Ce bacille se rencontre, en effet, quelquefois, mais sa constatation n'est pas indispensable pour poser le diagnostic du chancre mou, et il est parfois assez difficile à mettre en évidence.

Le chancre mou ne repose jamais sur une base indurée ; c'est là une notion très importante pour le diagnostic, bien que l'induration puisse exceptionnellement manquer dans le chancre syphilitique. , L'adénopathie satellite du chancre mou a également une grande importance diagnostique : c'est une adénopathie monoganglionnaire, suppurative,qui '"^ ^ s'accompagne bientôt de rougeur du t égument, pour

s'ouvrir enfin à l'extérieur et donner lieu à ce que l'on a appelé un chancre ganglionnaire.

En dehors de tous ces éléments de diagnostic,vous avez un signe pathognomonique, c'est l'auto-inoculation, que tout médecin peut pratiquer. Le chancre syphilitique, à part des cas exceptionnels, que j'ai spécifiés dans le chapitre précédent, ne s'inocule pas sur le môme sujet ; le chancre mou s'inocule toujours. Prenez du pus à la surface de l'ulcération suspecte, J y^ inoculez-le au bras ou à la cuisse du malade. S'il

s'agit d'un chancre mou, vous voyez, au bout de deux ou trois jours, se développer, au point d'inoculation, une petite ulcération qui possède tous les caractères du chancre mou. Dès que vous aurez ainsi posé le diagnostic, hâtez-vous de cautériser cette ulcération avec la pâte sulfo-carbonée de Ricord, formée d'un

mélange de poudre de charbon et d'acide sulfurique, ou avec le thermo-cautère.

Il est parfois nécessaire de recourir à ce mode àkucttt(i^.\; diagnostic, dans certains cas douteux. Si l'inoculation est refusée par le malade, il faut alors surseoirait /^A^" ^^ au diagnostic, surveiller la lésion pendant plusieurs semaines, en se gardant d'appliquer, sur le chancre, aucun topique capable d'en modifier l'aspect, en ' ' ' particulier la pommade au calomel, qui a la propriété de déterminer une induration artificielle, et attendre l'apparition de la roséole dans les délais normaux, si elle doit se produire.

Il y a des cas beaucoup plus ambigus encore, ce -' ' ' sont ceux, par exemple, oii un chancre mou devient ultérieurement syphilitique. Le malade présente une lésion locale qui possède les caractères du chancre mou, mais, quelque temps après, on voit apparaître chez lui des accidents secondaires syphilitiques. Ces faits r^ sont pas rares ; c'est pourquoi j'ai coutume de dire qu'il ne faut pas se hâter de porter le diagnostic de chancre simple, car beaucoup de chancres, qui ont l'aspect de chancres mous, sont suivis d'accidents secondaires. On peut alors se demander si ce que l'on a pris pour un chancre mou était un chancre syphilitique méconnu, ou si l'on doit admettre, avec les dermatologistesde l'école de Lyon, qu'il s'agissait d'un chancre mixte ^ d'une lésion de double nature, déterminant à la fois une infection

PRÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE. 3

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locale, le chancre mou, et une infection générale, la syphilis.

Vous voyez combien le diagnostic du chancre mou et du chancre syphilitique peut être parfois compliqué et combien cependant ce diagnostic est important à poser dès le début.

Le chancre syphilitique des organes génitaux de rhomme doit encore être différencié des accidents tertiaires siégeant sur la même région.

On observe parfois, dans le sillon balano-posthique, au méat ou sur le gland lui-même, des syphiUdes tertiaires, tuberculeuses ou gommeuses, ulcérées, qui sont parfois très difficiles à distinguer du chancre, et que, pour cette raison, on a appelées syphilides chancriformes .

Quand ces syphilides ulcéreuses tertiaires sont observées chez un homme dont la syphilis a été méconnue à son début, on peut facilement les confondre avec le chancre. La difficulté est d*autantplus grande qu'il existe des syphilides ulcéro-gommeuses chancriformes dépendant de la syphilis héréditaire, qui ressemblent d'ailleurs absolument à celles de la syphilis acquise et dont les éléments de diagnostic avec le chancre sont les mêmes.

L'analogie d'aspect des syphilides tertiaires chancriformes et du chancre est quelquefois telle, que, malgré les aveux du malade et la notion d'une syphilis antérieure, on peut être tenté de révoquer en doute le

diagnostic de syphilis ancienne, ou d'admettre qu'un même sujet peut présenter, à un certain nombre d'années de distance, deux chancres syphilitiques. ''Cette possibilité de récidive de la syphilis, cette réinfection syphilitique, admise par quelques auteurs, est niée formellement par Ricord et par le professeur Fournier;je n'en ai moi-même jamais observé un seul cas. N'est- il pas surprenant que ces réinfections syphilitiques, qlii, au dire de certains, seraient si fré- : quentes qu'ils auraient pu en réunir un grand nombre de cas, aient constamment échappé à l'observaj tion de ceux qui avaient, en France, le plus de chances : de les rencontrer. Je crois fermement, pour ma part, que, dans la plupart des cas de réinfection syphilii tique, il s'agit seulement d'une erreur de diagnostic I et que la lésion, considérée comme un second ] chancre syphilitique, n'est souvent qu'un chancre simple ou, plus souvent encore, une sypliilide ter- ^ tiaire chancriforme.

La syphilide tertiaire chancriforme, en effet, présente bien des analogies avec l'accident primitif. Lorsqu'il s'agit de tubercule syphilitique tertiaire exulcéré, la lésion est ordinairement petite, constituée par une infiltration bien limitée ; elle offre une coloration rouge sombre, qui rappelle quelque peu la coloration chair musculaire du chancre. Lorsque cette syphilide tuberculo-ulcéreuse siège au méat, ce qui est fréquent, l'induration qu'elle détermine s'ac-

compagne, comme le chancre du méat, d'un suintement qui rend souvent le diagnostic extrêmement difficile.

Cependant, quelques caractères permettent de „,/^/i#Vî. soupçonner qu'il s'agit non d'un chancre mais d'un accident tertiaire. La syphiUde tuberculeuse chancriforme présente une coloration plus foncée que celle du chancre, une induration plus diffuse et moins bien limitée.

Lorsqu'il s'agit (ïtdcère gommeux, celui-ci ne représente pas une érosion superficielle surélevée,

comme le chancre, mais une cavité à bords infiltrés,

à fond bourbillonneux,; bien différente de l'ulcération

chancreuse.

Mais, le grand caractère différentiel, c'est l'absence d'adénopathie. L'adénopathie du chancre ne manque pour ainsi dire jamais; la syphilide chancriforme, au contraire, ne s'accompagne d'aucun engorgement ganglionnaire. Dans les cas de syphilide tertiaire du méat, c'est surtout sur cette absence d'adénopathie que se basera le diagnostic.

Parfois, cependant, une vague adénopathie d'ordre banal vient comphquer encore la question, et Ton doit attendre, pour la trancher, quelques semaines qui permettront aux accidents secondaires d'apparaître, si c'est d'un cliancre qu'il s'agit.

Il est une autre lésion qu'on peut confondre avec le chancre syphihtique, c'est l'ecthyma scabieux, surtout

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si cet ecthyma se localise au fourreau de la verge. On se rappelle, en effet, que le cliancre du fourreau prend le plus souvent Taspect ecthymateux ; aussi, les seuls signes, qui permettent d'affirmer qu'il s'agit de gale, v y^>^'* ^ "' sont ie défaut d'induration et la coexistence d'autres lésions scabieuses indubitables. L'adénopathie satellite du chancre est aussi très importante, car elle est toujours beaucoup plus marquée et plus persistante que celle qui peut accompagner les lésions ulcéreuses de la gale. Les ulcérations pustuleuses de la gale sur le gland peuvent, de même, être souvent prises pour des chancres syphilitiques. Les moyens de diagnostic : défaut d'induration, faible adénopathie ou absence d'adénopathie, coexistence d'autres lésions scabieuses, sont les mêmes que ceux que je viens d'indiquer pour la gale du fourreau de la verge.

J'arrive maintenant à l'étude et au diagnostic du chancre syphilitique des organes génitaux de la femme.

Le chancre peut siéger sur toutes les parties de la vulve, mais on le rencontre surtout sur les grandes et sur les petites lèvres, sur la fourchette, dans certains cas au niveau du méat uréthral et sur le capuclion du clitoris ; parfois il se localise plus profondément, sur le col utérin. On ne le rencontre presque jamais dans le cagin.

Sur les lèvres de la vulve, le chancre syphilitique a des caractères identiques à ceux du chancre induré des organes génitaux de Thomme. C'est une érosion plane, arrondie, surélevée, reposant sur une base indurée. Le chancre de la grande lèvre est généralement accompagné d'œdème de ce repli. Le chancre du méat est une ulcération à base dure et papuleuse, qui rend la miction douloureuse. Le chancre de la fourchette est souvent fissurique.

Les affections dont on doit distinguer le chancre sont les mêmes que chez Thomme. Les deux diagnostics les plus difficiles sont ceux du chancre mou et de l'herpès génital.

Les caractères différentiels du chancre mou et du chancre induré ont été étudiés à propos du chancre des organes génitaux de Thomme. Il en est de même de rherpès, qui, cependant, est plus facile à diagnostiquer chez la femme. Les vésicules et les ulcérations qui leur succèdent sont, en effet, plus confluentes, plus nombreuses que chez Thomme.

Les éléments du diagnostic du chancre induré de la vulve et de répithélioma sont les mômes que ceux du chancre des organes génitaux de Thomme ; je n'ai rien à y ajouter.

Il y a une variété topographique du chancre induré chez la femme qui doit être étudiée d'une façon spéciale au point de vue du diagnostic, c'est le chancre du col utérin.