CHANCRE DU COL UTERIN

Le chancre du col a été longtemps méconnu, très longtemps confondu avec la métrite du col et traité comme tel. Il n'est cependant pas très rare, et je crois que cette localisation de l'accident primitif permet d'expliquer un certain nombre de syphilis ignorées. Il est donc très important d'en savoir faire le diagnostic. Ce diagnostic, quoiqu'on en ait dit, ne présente, d'ailleurs, pas une grande difficulté, d'après les cas que j'ai observés.

Mais, chez la femme enceinte, ce chancre peut devenir une complication assez importante. Il détermine, en effet, parfois, une telle induration du col, qu'il est une cause fréquente de dystocie et qu'on peut être obligé de Tinciser pour permettre l'expulsion du fœtus.

Ordinairement unique, le chancre du col se présente comme une ulcération arrondie, ou plane, parfois surélevée, mais jamais excavée. Cette exulcération, de petite étendue, a une surface lisse et une coloration grisâtre. Elle ne détermine aucune douleur, aucun retentissement inflammatoire, et sa découverte est le plus souvent due au hasard. On confond généralement le chancre du col utérin avec la métrite ulcéreuse du col, dont il a, en deliors de son induration spéciale, tous les caractères.

Pratiquement, il ne vous sera pas possible de percevoir l'induration du chancre en le prenant entre deux doigts, car le col tout entier est naturellement

40 CHANGRK SYIMIILITIQI'K

ot normalement dur. Il faut percevoir l'induration par le toucher, à Taide d'un seul doigt, après avoir immobilisé Tutérus avec la main gauche appliquée sur l'abdomen ; de cette façon on ne perçoit, d'ailleurs, qu'une induration de surface.

Ce qui contribue encore à faire méconnaître ce chancre, c'est qu'il guérit spontanément et très vite. Il peut donc être, d'une façon relativement fréquente, comme je Tai déjà dit, l'origine de syphilis méconnues.

Les lésions que l'on peut confondre avec le chancre du col sont les érosions herpétiques, le chancre simple, les érosions dues à la métrile ulcéreuse et l'épithélioma.

Je ne reviens pas sur le diagnostic de l'herpès. Les ulcérations herpétiques, multiples, polycycliques ont ici les mêmes caractères que sur les autres parties des organes génitaux.

Le diagnostic du chancre mou du col utérin esttrès difficile si Ton ne recourt pas à Tauto-inoculalion. Cependant, le plus souvent le chancre mou est multiple et s'accompagne de chancres mous de la vulve, dont la constatation aide beaucoup au diagnostic.

Le diagnostic de la métrite est plus simple, car la métrite est douloureuse. Le col atteint de méirite est tun^éfié; ses érosiqns sont rougeâtres, granuleuses et saignantes ; enfin, il existe des symptômes concomitants de métrite interne du col et un écoulement

purulent cervical. Grâce à ces caractères, c/est donc un diagnostic assez facile.

De même, le chancre du col se distinguera assez aisément du cancer ulcéré du col. Celui-ci se rencontre chez des femmes ordinairement âgées. Les bords du col, plus indurés encore que s'il s'agit d'un chancre, sont en général largement évas és. L'ulcéra- ///>^/j*-/ lion, recouverte d'un suintement sanieux et fétide, saigne au moindre contact. Enfin, le toucher montre, sur cette ulcération, la présence de bourgeons, mol-^//^.^}^ ^ ^ lasses, où l'ongle s'enfonce facilement et qu'on ne rencontre jamais à la surface de Tulcération chancreuse.

Malgré ces éléments de diagnostic, qui semblent ne devoir prêter à aucune confusion, j'ai vu deux fois, dans le cours de cette année, des accidents secondaires syphilitiques]chez des femmes qui avaient subi, un ou deux mois auparavant, l'amputation du col utérin, pour de prétendus épithéliomas qui n'étaient autre chose que des chancres syphilitiques méconnus.

Le chancre du vagin, fréquent à Ventrée du vagin, sur la fourchette et sur les caroncules myrtiformes, devient de plus en plus rare, à mesure qu'on avance vers la profondeur.

Quelques cas authentiques de chancres des parois -^ . vaginales ont été cependant rapportés.

Ce chancre, ordinairement solitaire, serait constitué par une érosion dont la dimension varie de la largueur d'une pièce de 20 centimes à celle d'une pièce de

42 CIIANCRK SYPHlLlTlQUli

1 franc, reposant sur une base à induration parcheminée.

L'adénopathie se localise, pour le segment antérieur du vagin, aux ganglions inguinaux, et, pour le segment postérieur, aux ganglions du peh't bassin.

Maintenant que nous connaissons le chancre des organes génitaux, nous allons étudier les autres variétés topographiques du chancre syphilitique, qu'on désigne d'une façon générale sous le nom de phancres extra-génitaux.

La fréquence des chancres extra-génitaux est très différente suivant les régions, et les tableaux ci-dessous, établis par mon élève le D' Carivenc, d'après les observations recueillies à la Clinique de l'hôpital Saint-Louis, depuis le mois de novembre 1902 j^usqu'aumois d'avril 1903*, en donneront une idée assez exacte.

133 chancres extra-génitaux^ observés dans mon service pendant cette période, se décomposent ainsi :

HOMMES

FEMMES

TOTAL

Chancres céphaliques

— du tronc

— des membres supérieurs.

— des membres intérieurs .

* V. Carivenc, Th. Paris, 1905, p. 31 et suiv. (travail de la Clinique des maladies cutanées et syphilitiques).

CHANCRES i:XTRA-GENlTAUX

Les 98 cliancres céphaliques se décomposent ainsi :

HOMMES

FEMMES

TOTAL

Houchc

Face

Cuir chevelu

Chancres de la bouche : 81.

( Lèvre supérieure . . .

54 ] — inl'érieure . . .

' Commissures labiales .

Langue

Amygdales. . . .

Gencives

Muqueuse des joues

HOMMES

FEMMES

TOTAL

Soit, donc, 54 chancres des lèvres sur 81 chancres de la bouche.

Chancres de la face : 16.

HOMMES

FEMMES

TOTAL

Menton

Joues

Sourcils

Chancre du cuir chevelu : 1.

44 CHANCRE SYPHILIÏIQUK

Le seul chancre observé, chez un homme, siégeait à la nuque.

Les 24 chancres du tronc se décomposent ainsi :

Région sus-pubienne Anus et périnée. . .

Seins

HOMMES

FEMMES

Les 8 cliancres des membres supérieurs se décom posent ainsi :

HOMMES

FEMMES

TOTAL

Avant-bras

Mains

Les 5 chancres des membres inférieurs se décom posent ainsi :

HOMMES

FEMMES

TOTAL

Région inguinale

Cuisses

Jambes

CHANGRli DES LÈVRIilS

Si Ton veut établir le tableau généi al des chancres extra-génitaux, chez Thomme et chez la femme, par ordre de fréquence, on arrive aux résultats suivants :

Hommes

Lèvre inférieure ^5

Menton 9

Lèvre supérieure 9

Langue 9

Régi en anale 8

Région sus-pubienne. . 6

Mains 6

Amygdales 5

Joues 4

Femmes

Lèvre inférieure 15

— supérieure .... 12

Amygdales 7

Seins 5

Région anale 4

Langue 3

Les autres localisations se chiffrent par un ou deux cas.

On voit rimportance énorme des chancres de la bouche, en particulier les chancres de la langue et des lèvres. C'est par ces derniers que nous commencerons l'étude clinique des chancres extra-génitaux.

Le chancre des lèvres peut atteindre la lèvre supérieure ou la lèvre inférieure ; niais il se localise d^une façon incomparablement plus fréquente, comme on l'a vu plus haut, à la lèvre inférieure. Il est ordinairement unique, bien qu'exceptionnellement on puisse rencontrer des cas de chancres multiples des lèvres. Le plus souvent, l'ulcération chancreuse est sail lante^ ., .^^^v^iuelquefois exubérante, hypertrophique. Dans d'autres cas, lorsque le chancre siège aux commissures,

il peut prendre la forme d'une rhagade, ou devenk^ croûteux.

Sur les lèvres, le chancre peut donc revêtir beaucoup d'aspects différents : on voit le chancre érosif, qui guérit rapidement, le chancre ulcéreux ordinaire, le chancre exubérant, le chancre croûteux, qui siège aux commissures, empiétant sur la peau.

Ne cherchez pas, dans le cas de chancre labial, la chaîne ganglionnaire, satellite ordinaire du chancre des autres régions. Ici vous ne trouverez qu'un seul ganglion hypertrophié, siégeant à l'angle du maxillaire inférieur, s'il s'agit de chancre de la lèvre supérieure, au-dessous du menton s'il s'agit de chancre de la lèvre inférieure. Ce ganglion n'est pas indolent comme les ganglions inguinaux, qui accompagnent les chancres génitaux. L'adénopathie est souvent douloureuse, quelquefois accompagnée de réaction inflammatoire et, même, exceptionnellement de suppuration, par infection secondaire. J'ai observé récemment un chancre labial accompagné d'un ganglion suppuré, qu'il a fallu ouvrir. On voit que l'adénopathie, qui accompagne le chancre des lèvres, diffère notablement de celle qui accompagne le chancre des organes génitaux.

En pratique, la seule afiection dont le chancre des lèvres doive être diagnostiqué, c'est l'épithélioma. * 11 peut y avoir, sur les lèvres, des ulcérations tuberculeuses, mais celles-ci sont souvent multiples, elles