CHANCRE DE LA LANGUE

sont douloureuses, plus profondes que le chancre, ( * ' ^entourées d'un semis de points jaunes et portées généralement par des sujets atteints de tuberculose pulmonaire : la confusion est presque impossible.

Il en est de même des plaques muqueuses des lèvres, qui sont multiples, superficielles, de coloration opaline.

' Seul, répithélioma a un aspect qui se rapproche réellement de celui du chancre syphilitique et présente la même adénopathie satellite. En dehors des commémoratifs, de Tâge du malade, Tépithélioma étant une affection de la vieillesse ou, au moins, de la seconde moitié de la vie, on peut baser le diagnostic sur la douleur que détermine Tépithéliomaet qui n'existe pas dans le chancre, sur les hémorrhagies fréquentes du cancer. Ce dernier, au bout d'un certain temps, se montre sous l'aspect d'une plaie bourgeonnante et non lisse comme l'ulcération chancreusé, plaie couverte de . . . - fongosités qui laissent sou rdre une sérosité san ieus ^e< './ Le doute ne peut persister longtemps, car l'évolution des deux affections est tout à fait différente.

Après le chancre des lèvres, le plus fréquent est le chancre de la langue, qui est encore relativement assez commun. Il peut se présenter sous des aspects différents, dont le musée de l'hôpital Saint-Louis possède de nombreux exemplaires.

Dans certains cas, c'est une simple érosion, qui se recouvre quelquefois d'une fausse membrane, comme

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le montre une des planches qui terminent cet ouvrage; dans d'autres, un véritable ulcère, qui peut même être saillant et surélevé ; dans d'autres cas, c'est une tissure ou rhagade, une simple ulcération linéaire des plis interpapillaires de la langue. L'induration qui accompagne ce chancre est souvent considérable. C'est une induration scléreuse, diffuse, qui s'éteiid parfois à une grande partie de la langue.

Dans certains cas, exceptionnels à la vérité, le chancre de la langue peut même présenter une complication des plus graves, je veux parler du phagédénisme.

Comme tous les autres chancres syphilitiques, le chancre de la langue s'accompagne d'engorgement ganglionnaire. Le bubon satellite siège dans les ganglions situés sur les côtés du cartilage thyroïde, près de la grande corne de l'os hyoïde, quelquefois, mais rarement, dans les ganglions sous-maxillaires. Le ganglion engorgé est parfois douloureux à la pression.

Le diagnostic du chancre lingual doit être fait avec un certain nombre d'affections, et tout d'abord avec répithélioma de la langue.

Qu'on se rappelle le diagnostic différentiel entre le chancre de la lèvre et l'épithélioma de la lèvre. Ce que j'ai déjà dit de ce cancroïde peut s'appliquer, sans grands changements, à l'épithélioma de la langue. L'épithélioma est une affection de l'âge adulte ; c'est une ulcération végétante, fongueuse, saignante, dou-

loureuse ; autant de caractères qui n'appartiennent pas au chancre syphilitique.

Il est un autre dia^^nostic qu'on n'avait pas à faire autrefois, c'est le diagnostic avec le chancre mou de la langue. On vivait sur l'aphorisme de Ricord : « Pas de chancres mous au-dessus du diaphragme ». Mais cet aphorisme est inexact, comme quelques-uns de ceux que nous a laissés Ricord, et si le chancre mou delà langue est fort rare, il n'en existe pas moins cependant, ainsi que le prouve un certain nombre de moulages, que le musée de l'hôpital Saint-Louis doit à M. le professeur Fournier.

Sur la langue, le chancre mou se présente comme une ulcération simple, non indurée, qui ne s'étend pas, comme le chancre mou de la verge, et ne se complique pas de phagédénisme.

C'est surtout sur l'évolution différente des deux affections que se basera le diagnostic, ainsi que sur l'absence des accidents secondaires, s'il s'agit de chancre mou, et sur la guérison rapide de la lésion à la suite d*un simple traitement local.

L'ulcération dentaire peut être quelquefois confondue avec le chancre de la Jangue. Il faut, tout d'abord, vérifier l'état des dents, se rendre compte s'il n'existe pas une dent cassée ou cariée, palper l'ulcération pour voir si elle est indurée, constater l'absence de tout engorgement ganglionnaire.

Cependant, les cas sont quelquefois tellement ambi-

PRÉCIS DE SYFHILIGIIAPHIE. 4

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j2^us, surtout s'il s'agit d'une ulcération marginale, qu'il faut alors attendre, pour faire sûrement le diagnostic, l'évolution de l'ulcération et l'apparition des accidents secondaires, si l'ablation de la dent cariée ou cassée n'a pas fait disparaître promptement l'ulcération, /f^ L'ulcération tuberculeuse de la langue ressemble aussi quelquefois à un chancre syphilitique, non lorsqu'elle est multiple, mais dans le cas où elle est unique. Cependant, il y a des difiérences notables : l'ulcère tuberculeux est une perte de substance profonde, excavée, irrégulière, au lieu d'être arrondie, comme le chancre syphilitique, et très douloureuse : rien n'est douloureux, je le répète, comme l'ulcération tuberculeuse de la langue. Enfin, la lésion s'entoure d'un semis de points jaunes, bien connus depuis les travaux de Ricord et de Trélat, points jaunes qui ne sont autre chose que des tubercules miliaires en évolution et dont la présence facilite singulièrement le diagnostic.

Dans les cas douteux, on pourra racler la surface de l'ulcération pour en examiner directement le contenu sur des lamelles, et, s'il s'agit de tuberculose, on constatera presque toujours la présence des bacilles spécifiques, car la tuberculose ulcéreuse primitive, qu'elle siège sur la peau ou sur les muqueuses, est toujours très riche en bacilles tuberculeux. Enfin, l'inoculation aux animaux est toujours positive, s'il s'agit de tuberculose.

Si l'on ajoute à ces nombreux caractères différen-

tiels que Tulcération tuberculeuse n'est pas indurée, qu'elle a une marche extensive beaucoup plus rapide que l'ulcération qui caractérise le chancre syphilitique, que les malades sont souvent atteints de tuberculose pulmonaire avancée, que les ulcérations tuberculeuses ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaire (à moins qu'il n'existe, indépendamment de l'ulcération, une adénopathie bacillaire concomitante), la confusion me semble difficile.

Il faut aussi savoir, dans certains cas, distinguer un chancre de la langue d'une gomme syphilitique.

Je sais bien que l'erreur est ici d'une importance relativement minime, puisque le traitement est le même dans les deux cas. Mais, si la confusion n'est pas préjudiciable au malade, le diagnostic n'en doitwit*: pas moins être posé. Il se fondera surtout sur cette considération, que la gomme est plus excavée que l'ulcération chancreuse et n'est pas accompagnée d' adénopathie comme le chancre.

Je mentionne simplement, enfin, les plaques muqueuses, qui sont des lésions tout à fait superficielles, de couleur opaline, ordinairement multiples, siégeant, habituellement, à la fois sur la langue, les lèvres, la face interne des joues et les amygdales. Les plaques muqueuses pourront être, en général, très facilement différenciées des chancres syphilitiques.

Examinons maintenant les autres localisations du chancre dans la cavité bucco-pharyngienne.

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52 CHANCRK SYPHILITIQUE

Le chancre des gencives est une ulcération rouge, vernissée, lisse, qui peut déchausser une ou plusieurs dents. L'induration en est difficile à percevoir, à cause de l'induration normale de la gencive sur laquelle il repose. Ce chancre s'accompagne d'engorgement ganglionnaire si milaire, suivant l'expression de Parrot, c'est-à-dire situé du même côté que la gencive atteinte.

Beaucoup plus fréquent est le chancre de l'amygdale. Non seulement il est très fréquent, mais il se présente fort souvent sous des aspect différents ; aussi n'est-il pas de variété topographique de chancre syphilitique plus facilement méconnue.

Se montrant quelquefois comme une simple érosion superficielle et minime, le chancre de Tamygdale revêt, dans d'autres cas, l'aspect d'une ulcération profonde, prenant quelquefois même le caractère gangreneux. Entre ces deux types, on peut rencontrer tous les intermédiaires. Si bien que le diagnostic du chancre de l'amygdale est souvent très difficile, d'autant plus difficile qu'il est parfois accompagné d'amygdalite inflammatoire et que celle-ci peut attirer toute l'attention.

Quelquefois, aussi, le chancre se recouvre de fausses membranes et prend l'aspect diphtéroïde.

Contrairement aux chancres des autres parties de la cavité bucco-pharyngienne, le chancre de l'amygdale est douloureux spontanément et surtout doulou-

CHANCRE DE L'AMYGDALE 53

reux à roccasion des mouvements de déglutition.

Il semble, d'autre part, que le chancre de Tamygdale détermine une généralisation beaucoup plus rapide du virus syphilitique, à cause de la richesse de cette région en vaisseaux sanguins et lymphatiques. Le D" Milian a montré, en effet, que, dans les cas de chancres de Tamygdale, la roséole apparaissait souvent au bout de trois semaines, quelquefois deux semaines seulejnent, au lieu de se montrer, comme dans les autres variétés de chancre, de trois à cinq semaines après Tapparition de Taccident primitif.

C'est sans doute, aussi, à cette richesse de vascularisation de Tamygdale qu'il faut attribuer les phénomènes généraux graves, qui accompagnent ordinairement cette variété topographique du chancre.

Les particularités qui caractérisent le chancre de Tamygdale et constituent ses éléments de diagnostic principaux avec toutes les angines infectieuses sont les suivantes :

1° Unilatér alité. Le chancre est ordinairement unilatéral. On a signalé quelques cas où les deux amygdales étaient atteintes, mais ces cas sont exceptionnels.

2° Induration. Ce caractère pathognomonique est difficile à percevoir sur la région amygdalienne, qui est normalement dure. Il est impossible, en effet, de saisir le chancre entre les doigts, et le meilleur moyen

de palpation consiste à appliquer, sur Tamygdale, Tindex introduit dans la bouche, tandis que le pouce s'appuie sur la peau de la joue, au niveau de Tang^le du maxillaire. On perçoit alors la dureté tout à fait caractéristique du chancre syphilitique.

3** Engorgement ganglionnaire. Celui-ci siège sur les parties antéro-latérales du cou et, d'une façon plus précise, près de la grande corne de Tos hyoïde.

Quelles sont les maladies qui peuvent être confondues avec le chancre de l'amygdale ?

Il y en a beaucoup, et il nous serait presque nécessaire de passer en revue toutes les affections de la gorge.

L'angine simple, l'angine à spirilles, dite angine de Vincent, l'angine ulcéreuse lacunaire peuvent être confondues avec le chancre amygdalien, en raison de l'amygdalite périphérique qui accompagne ce chancre.

Dans les angines, d'une manière générale, l'engorgement ganglionnaire est, cependant, moins considérable, les érosions sont multiples, l'induration manque, la lésion guérit rapidement. De plus, dans Tangine de Vincent, la constatation de la présence des spirilles met facilement sur la voie du diagnostic.

Le diagnostic est plus difficile dans trois cas :

1** Angine ulcéro-membraneuse et angine ulcéreuse lacunaire ;

2° Angine diphtérique ;

3° Angine gangreneuse.

1*^ Dans le cas d'angine ulcéro-membraneuse, le diagnostic est plus facile que dans les deux autres cas, à cause de la stomatite, de même nature que Tangine, qui coexiste toujours avec elle.

L'angine ulcéreuse lacunaire est une forme particulière d'angine, dont voici les principaux caractères : Cihez certains individus, dont les amygdales sont creusées, à Tétat normal, de cryptes profondes, il arrive que, sous Tinfluence d'une infection, une de

ces cryptes s'enflamme et que la matière sébacée,':^///<r//*r/i *;:j

augmentant brusquement de quantité, est enclavée à ^»t^<^> //.<. l'intérieur du tissu de l'amygdale. La muqueuse amygdalienn^ s'effrite^p eu à peu pour permettre rissu#^^"* du bourbillon'fsébacé, et il reste une ulcération creuse, à bords déchiquetés , qu'on peut confondre avec le chancre syphilitique. 11 existe cependant quelques caractères difl'érentiels nets. L'amygdale, au lieu de présenter une ulcération superBcielle, se montre {z/^-n^ trouée d'une ulcération creuse, d'abord remplie de matière sébacée, puis, après expulsion du bourbillon, d'une ulcération à fond rose, bourgeonnant, bien dif-^^*»»*"*' ' ' férent du fond grisâtre et sanieux du chancre. L'angine s'accompagne d'un léger mouvement fébrile et d'une dysphagie qui manquent presque toujours, au moins au même degré, dans le chancre. Au palper, l'angine lacunaire laisse à l'amygdale sa molJesse normale, tandis que le chancre la transforme en une masse volumineuse et dure. Mais le caractère le plus

56 CHANCRli SYPHILITIQUK

important, on peut presque dire pathognomonique du chancre amygdalien, c'est une adénopathie sousmaxillaire ordinairement considérable, qui fait presque complètement défaut dans Tangine lacunaire ulcéreuse, comme dans les autres angines.

2^ Le diagnostic avecTangine diphtérique est quelquefois difficile, au moins au début. Dans la diphtérie, en effet, le mauvais état général, Tengorgement ganglionnaire existent, comme dans le chancre de Tamygdale, mais bientôt la bilatéralité des lésions vient éclairer le diagnostic et empêcher la confusion qui, sans cela, pourrait se prolonger longtemps.

3*" L'angine gangreneuse peut être quelquefois confondue avec le chancre syphilitique. Il y a bien, pour faire le diagnostic, les caractères ordinaires du chancre ; mais, dans un certain nombre de cas, le chancre peut prendre Taspect gangreneux ; l'intensité des phénomènes généraux, la cachexie, l'état fébrile peuvent être aussi marqués que dans l'angine gan-

greneuse.

C'est, alors, sur la progression rapide des lésipns dans l'angine gangreneuse et, surtout, sur l'absence d'engorgement ganglionnaire que se basera le diagnostic.

Le chancre du nez peut se présenter sous deux formes différentes :

1° Le chancre syphilitique du bout du nez, qui n'a pas de caractères particuliers et ressemble à

CHANCRE DE L'OKIL 57

tous les chancres siégeant sur le tégument cutané.

2° Le chancre de la narine^ qui siège quelquefois à rintérieur du nez, mais plus souvent sur le bord libre de la narine. C'est une ulcération rouge, lisse, arrondie. Quelquefois, il se fait, sur cette ulcération, une infection secondaire et la lésion prend un aspect impétigineux, si bien qu'on pourrait décrire deux formes distinctes du cha?iC7'e de la narine : i** la forme lisse^ rouge et 2** la forme impétigiiieiise.

Le diagnostic en est facile et je dirai seulement que, toutes les fois que nous rencontrerons une ulcération de la narine qui ne guérit pas rapidement, qui est manifestement indurée et s'accompagne d'engorgement ganglionnaire, nous devons poser le diagnostic de chancre syphilitique.

Le chancre de l'œil s'observe toujours à la suite d'un contage extra-vénérien.

11 se localise de préférence en deux points particuliers : l'angle interne de Toeil ou le bord ciliaire.

Dans les deux cas, c'est une ulcération dure, saillante, formant quelquefois tumeur au point d'être souvent prise pour un épithélioma. En raison de la if\.// W laxité du tissu cellulaire des paupières, celles-ci peuvent présenter un gonfl ement œdémateux considérable. Le chancre de l'angle externe, beaucoup plus rare, a été appelé, en raison de sa forme et de son siège « chancre en branches de compas » (A. Fournier).

L'adénopathie qui accompagne le chancre de l'œil siège dans les ganglions préauriculaires etparotidiens, s'il s'agit de chancre de la partie externe de l'œil, dans les ganglions sous-rnaxillaires, si le chancre occupe la partie interne de l'œil, près du nez ; ces localisations distinctes de l'adénopathie satellite sont dues aux trajets différents des vaisseaux lymphatiques des deux régions.

Ajoutons que le chancre syphilitique de l'œil, en raison de ses caractères un peu spéciaux, est un des chancres le plus souvent méconnus. Le volume et la dureté de l'adénopathie constituent un des meilleurs éléments de diagnostic.

Nous en avons maintenant fini avec les chancres des muqueuses; nous allons étudier le chancre de la face. Celui-ci possède les caractères du chancre induré ordinaire et ne présente ordinairement des particularités que sur le menton*

Le chancre syphilitique du menton, encore appelé chancre du barbier, est presque toujours la suite d'une blessure produite par un rasoir contaminé. Cependant, nous venons d'observer, dans notre service, un chancre du menton chez une jeune fille, chez laquelle le rasoir ne pouvait être incriminé. Ce chancre n'évolue pas tout à fait de la même façon que les chancres des autres régions. Il est volumineux, •exubérant, s'accroît rapidement, peut devenir papil-