CHAPITRE IV SYPHILIDES CUTANÉES

EXANTHÈME SECONDAIRE. — IDENTITÉ DES ÉLÉMENTS ÉRUP- TIF8 SECONDAIRES ET TERTIAIRES. — PHÉNOMÈNES GÉNÉ- RAUX DE LA PÉRIODE SECONDAIRE : CÉPHALALGIE , FIÈVRE, ALBUMINURIE, ALOPÉCIE. — DIVERS TYPES D'ÉRUP- TION SYPHILITIQUE. — ONYXIS ET PÉRIONYXIS. — SYPHI- LIDE PIGMENTAIRE.

La dénomination de syphilides a été créée par Alibert pour désigner les manifestations tégumentaires de la syphilis. Ces manifestations peuvent siéger sur la peau et sur les muqueuses dermo-papillaires; aussi distingue-t-on des syphilides cutanées et des syphilides muqueuses ; on donne à ces dernières le nom vulgaire A^ plaques muqueuses.

Dans révolution de cette infection générale chronique qu'est la syphilis, les syphilides cutanées constituent, sinon toujours la première, au moins la plus importante et la plus visible des manifestations précoces ; ce sont elles que l'on attend, pour confirmer le diagnostic de chancre, dans les cas douteux.

Uexanthème syphilitique secondaire suit de près l'apparition du chancre, de sorte qu'après le chancre.

SYPHILIS SKCONDAIRE 107

c'est lui chronologiquement que nous devons étudier en premier lieu.

Cet exanthème peut être représenté, avec une fréquence variable, par toutes Jes formes de syphilides.

Les syphilides cutanées comprennent en effet des éruptions de types divers, qui appartiennent d'abord à la période secondaire. Ces syphilides peuvent reparaître avec les mêmes types, mais avec une disposition différente, à la période tertiaire.

En réalité, il n'y a pas d'accidents secondaires et d'accidents tertiaires de la syphilis ; il existe seulement une période secondaire et une période tertiaire. La syphilis secondaire comprend les accidents précoces ; la syphilis tertiaire comprend les accidents tardifs.

Sous le nom de syphilis secotidaire^ il faut entendre l'ensemble des accidents qui marquent la prise de possession de tout Torganisme par le virus syphilitique. La syphilis est, en effet, une maladie générale ou constitutionnelle , dans toute l'acception du mot, et, malgré la difficulté d'une telle recherche, quelques observateurs ont pu montrer l'existence, dans le sang, du spirochfete de Schaudinn, agent causal de la syphilis*.

* Dans la syphilis acquise, le spirochète est rare dans la circulation générale; aussi faut-il employer, pour le rechercher, des méthodes spéciales (méthode de Nœggerath et Stœhelin, méthode de NaLtan- Larrier et Bergeron). C'est qu'en effet, l'organisme se défend contre Tinvasion du microorganisme. Au contraire, chez les hérédo-syphilitiques qui ont succombé à l'infecUon syphilitique, le spirochète se rencontre en grande quantité dans le sang de la circulation générale et du cœur (Feuillié).

IDH SYI'IIILIDES CCTANKKS

Ces accidents, qui constiluent la syphilis secondaire, se montrent ordinairement six semaines ou quarantecinq jours après l'apparition du chancre. Leurs Hmites extrêmes d'éclosion sont les suivantes : un mois, rarement trois semaines après le début du chancre, voilà la limite la plus rapprochée ; deux mois, rarement plus, voilà la limite la plus éloignée. A la suite des chancres des lèvres, de la langue et, surtout, des amygdales, Texanthème secondaire apparaît généralement plus tôt, quelquefois moins de trois semaines après l'accident primitif, ainsi que Ta montré M. Milian *. Ces accidents durent quelques mois, qui représentent, approximativement, la durée de la période secondaire.

Eh bien, dès cette période, la syphilis peut atteindre tous les organes, tous les appareils, le système nerveux et les viscères aussi bien que la peau et les muqueuses. Mais, les manifestations les plus fréquentes sont Texanthème spéciQque et les plaques muqueuses, les syphilides cutanées et les syphilides muqueuses.

L'apparition de ces accidents secondaires se fait quelquefois d'une façon insidieuse, sans que les malades éprouvent aucun retentissement général de l'infection dont ils sont atteints. Parfois, les accidents

* V. Gaucher et Milian. Échéance rapprochée de Téruption secondaire après les chancres des lèvres. Bull, de la Soc. française de Dermatologie, 5 mars 1903.

généraux secondaires sont si bénins^ et le chancre a guéri si rapidement, que Tun et l'autre passent inaperçus. Mais, dans la grande majorité des cas, le début de la période secondaire s'accompagne de phénomènes généraux d'infection, qui sont à peu près les mêmes que ceux qu'on observe au début de toutes les infections chroniques.

C'est, tout d'abord, la céphalalgie^ céphalalgie tout à fait spéciale, qui possède des caractères tels, que, rien qu'en entendant la description qu'en donne le malade, un médecin expérimenté se demandera tout de suite s'il ne s'agit pas de syphilis et dirigera son examen dans ce sens.

C'est une céphalée gravative, continue, mais avec des exacerbations vespérales et surtout nocturnes, occasionnant très souvent des insomnies pénibles. Son importance est considérable, car, dans les cas d'exanthème d'aspect douteux, elle permettra souvent de dépister la syphilis.

Donc, le premier phénomène important, c'est la céphalalgie. Le second, qui passera beaucoup plus souvent inaperçu, c'est la fièvre.

La fièvre syphilitique, dans la grande majorité des cas, est fugace, passagère. Quelquefois, elle présente des recrudescences, elle se manifeste par accès, accompagnés de petits frissons, qui éveilleront davantage l'attention.

Il est enfin des cas où la (lèvre syphilitique est

HO SYPHILIDES CUTANEES

continue, où la température se maintient élevée avec des exacerbations vespérales et peut en imposer pour une fièvre typhoïde. Ces cas ont été décrits par M. le professeur Fournier sous le nom de typhose syphilitique.

Ne croyez pas qu'il ne s'agisse, entre la fièvre typhoïde et la forme de fièvre syphilitique dont je vous parle, que d'une ressemblance lointaine. Voici un cas dont j'ai été témoin et qui pourra fixer vos idées à ce sujet :

Je suis appelé un jour, à Saint-Ouen, auprès d'une jeune femme atteinte, me dit-on^ de fièvre typhoïde. Il existait à ce moment, dans la localité, une épidémie de dothiénentérie, qui rendait ce diagnostic très probable. Or, en examinant la malade, je remarquai une douzaine de papules disséminées sur le corps, d'aspect suffisamment caractéristique pour me permettre de faire le diagnostic de syphilis. Aucun interrogatoire n'était possible, car il s'agissait d'une jeune mariée. Je la mis au traitement spécifique et en quelques jours elle guérit.

Malgré toutes les précautions, une indiscrétion fut cependant commise, qui amena l'examen du mari ; celui-ci était en pleine syphilis secondaire, contagieuse, et riiistoire s'est même terminée par un divorce.

Si je vous donne la fin de cette anecdote, c'est pour qu'il ne reste, dans votre esprit, aucun doute sur

l'exactitude du diagnostic et pour vous convaincre aussi combien certaines fièvres du début de la syphilis peuvent imiter la fièvre typhoïde.

Fréquemment, on peut observer encore d'autres phénomènes généraux. Il peut exister de V albuminurie. Cette albuminurie est une albuminurie dyscrasique, bien différente de celle de la néphrite syphilitique; elle est assez fréquente, mais si fugace qu'elle passe inaperçue dans la plupart des cas. Si l'on examinait systématiquement les urines des syphilitiques au début, on verrait, en effet, qu'elles contiennent de l'albumine dans plus du tiers, M. le professeur Landouzy dit même dans plus de la moitié des cas.

Cette albuminurie est en rapport avec les troubles de la nutrition produits parla syphilis, comme parles autres intoxications chroniques, troubles sur lesquels j'ai attiré l'attention dans un travail publié en collaboration avec M. Crouzon*. Ces troubles de la nutrition, je le rappelle, sont caractérisés principalement par l'insuffisance de transformation des matières azotées dans l'organisme, par l'abaissement du rapport azbturique, en d'autres termes par l'augmentation du taux des matières extractives de l'urine par rapport à celui de l'urée.

Le fonctionnement du foie peut également être

* Gaucher et Grouzox. Des troubles de la nutrition dans la syphilis. Journ. de Phys. et de Path. générale, janvier 1902 et BuU. Soc, Méd. des hop., février 1902.

aU»*int par la tes î-infec lion syphiliûque. Deux de mes élèves. Mil. Paris et Dobrovici ', dans un travail très important. effe«Hué dans le service de la Clinique, ont monlré que la g!yro<urie alimentaire s'observe, au début de la p«'-riode secondaire, à peu près chez la moitié des syphilitiques non encore traités.

Deux heures après l'ingrestion de 150 grammes de glvcose, le sucre apparaît dans l'urine et y atteint les chiffres de i gr. 30 à 5 grammes suivant les cas.

Ce trouble de la fonction glycolylique du foie ne parait pas pouvoir être attribué à une autre cause que la syphilis, car tous les malades observés étaient des individus jeunes, sans passé pathologique. Du reste, après vingt jours de traitement par les injections quotidiennes de benzoate de mercure, on ne constatait plus, chez aucun de ces mêmes malades, de glycosurie alimentaire.

Ces faits sont de nalure à éclairer la palhogénie du diabète sucré, qui est si fréquent chez les syphilitiques, la glycosurie alimentaire du début pouvant sans doute se transformer ultérieurement, dans certains cas, en une glycosurie définitive, en un véritable diabète sucré.

Le trouble général de l'organisme se manifeste encore par une altération des produits épidermiques. Les cheveux tombent d'une façon diffuse ; l'alopécie

* Paris et Dobrovici. Glycosurie aliinontairo et syphilis secondaire. Presse médicale^ Il nov. 1905.

qui en résulte a reçu de M. Fournier le nom à' alopécie en clairières. Il ne se produit pas, en eflfet, de plaques blanches, dénudées, comme dans la pelade, mais Talopécie secondaire donne, en quelque sorte, à la chevelure Taspect d'un taillis, dans lequel on aurait pratiqué des coupes irrégulières.

Tels sont les accidents qui accompagnent généralement l'apparition de Texanthëme syphilitique précoce.

Cet exanthème syphilitique précoce on secondaire^ auquel je reviens maintenant, a pour caractères la généralisation et la dissémination des lésions. Les syphilides secondaires occupent, en effet, toute la surface de la peau, tandis que les syphilides cutanées tertiaires sont, au contraire, groupées et localisées. C'est là le grand, le seul, le vrai caractère distinctif de la syphilis secondaire et de la syphilis tertiaire ; car, si Ton considère les lésions en elles-mêmes, elles sont identiquement les mêmes dans les deux cas.

Mais, il peut se produire une chose tout à fait extraordinaire : l'exanthème secondaire peut manquer complètement; le fait est exceptionnel, mais il a été observé néanmoins ; j'en connais un exemple très démonstratif dont voici la relation en quelques mots :

Le frère d'un médecin, demeurant avec lui, est atteint un jour d'une petite lésion ulcéro-croûteuse du fourreau de la verge, lésion qui ne présentait pas nettement les caractères d'un chancre.

PRÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE* 8

114 8YPHILIDKS QTANKKS

Cependant, le frère du malade, inquiel, vient me demander mon avis. Je déclare qu'il s'agit probablement d'un chancre, car le chancre ecthymateux est fréquent sur la peau de la verge. Pendant deux mois, le malade est observé journellement par son frère : aucun accident n'apparaît, pas la moindre éruption ; j'ajoute que le malade venait se faire examiner par moi trois fois par semaine. Enfin, au bout de plus de deux mois, une iritis spécifique vient confirmer le diagnostic et nécessiter un traitement immédiat. Je prie le médecin de continuer à tenir le malade en observation ; la roséole ne se montre pas. Après dix-huit mois, apparaissent, sur l'épaule et sur le gland, deux groupes de syphilides tertiaires, qui démontrent définitivement que le diagnostic de syphilis était exact.

Cette observation est toute en faveur des syphilis ignorées ; si le malade dont je viens de vous parler n'avait pas eu d'iritis, il aurait pu croire de bonne foi, jusqu'à l'apparition des syphilides tertiaires, qu'il n'avait jamais eu la syphilis.

Quoi qu'il en soit, l'absence des accidents secondaires cutanés est exceptionnelle, et, dans les cas ordinaires, on voit toujours apparaître, un mois au moins, deux mois au plus après le chancre, l'exanthème spécifique.

Cet exanthème peut présenter différents types, on peut même dire tous les types des lésions élémen-

ÏYPKS KRUPTIFS Ho

taires de la peau. Ces différents types ont tous pour caractères communs : le défaut de douleur et de prurit, Tabsence de réaction inflammatoire. Ces caractères ont une importance capitale pour le diagnostic des éruptions disséminées syphiloïdes^ qui peuvent être confondues avec les syphilides secondaires.

Mais les mêmes caractères se retrouvent dans les éruptions de la période tertiaire.

Ces éruptions diverses peuvent, en effet, se montrer, avec les mômes types, à la période secondaire et à la période tertiaire ; seule comme je Tai déjà dit, leur disposition diffère. C'est par la généralisation ou la localisation des lésions qu'il faut faire le diagnostic chronologique de la syphilis ; ces lésions sont morphologiquement les mêmes aux deux périodes.

Les principaux types éruptifsde Texanthème syphilitique sont les suivants : le type éryihémateiiXj le type papideiix, le type crotitetix.

I. Le type érythémateux se présente sous forme de taches rouges de dimensions variables. C'est la roséole, le plus fréquent des exanthèmes secondaires.

IL Le type papuleux prend, suivant la dimension de ses éléments, les noms de syphilide papuleuse ou de syphilide tuberculeuse.

III. Le type croûteux, qui ressemble à Tecthyma, est quelquefois désigné sous le nom de syphilide ulcéro-crustacée .

Ces trois types principaux peuvent se diviser à

116 SYPHILIDES CUTANÉES

leur tour en un certain nombre de variétés secondaires.

Dans tous ces types d'exanthème syphilitique de la période secondaire, on a constaté, d'une façon à peu près constante, la présence du spirochète de Schaudinn et Hoffmann dans les éléments éruptifs.

Il faut encore signaler une forme d'exanthème, qui apparaît à la fin de la période secondaire, c'est la syphilide pigmentaire, sur la description de laquelle je m'étendrai plus loin. Cette pigmentation, dont la pathogénie a été très discutée, se montre au cours de la période secondaire, mais elle peut persister très longtemps ; elle a une durée, si je puis dire, indéfinie, qu'il est impossible d'évaluer même approximativement.

Examinons maintenant ces différents types d'exanthème.

I. Le type érythémateux ou roséole est la forme la plus commune des syphilides secondaires; elle est constituée par une éruption de taches, dont les dimensions varient entre la largeur d'une lentille et celle d'une pièce de 20 centimes.

Plus rarement, les taches sont beaucoup plus étendues, constituant ce qu'on a appelé la roséole k grands éléments.

Ces taches sont, en général, arrondies ou ovalaires ; quelquefois elles offrent des contours irréguliers, déchiquetés.

Roses d'abord, elles deviennent peu à peu jaunâtres,

ROSÉOLE -. 117

à mesure qu'elles s'effacent. Elles ne sont ni saillantes ni squameuses.

Ces taches sont généralisées^ occupent toute la surface du corps, àTexception du visage; parfois seulement on en rencontre quelques-unes sur le front.

Bien que généralisées, elles ont des sièges de prédilection qui sont : les parties latérales du thorax et les flancs, Ja face antérieure des avant-bras.

Ces sièges d'élection sont aussi les sièges de début de l'éruption ; c'est toujours là qu'on devra chercher la roséole dans les cas douteux.

L'éruption évolue progressivement, c'est-à-dire que ses taches se multiplient pendant un septénaire, puis elle persiste pendant un temps variable.

Si la syphilis n'est pas traitée, la roséole peut, cependant, être fugace et disparaître en quelques jours. Elle peut, au contraire, durer pendant un mois, deux mois, quelquefois plus, et se transformer même en d'autres éléments éruptifs saillants, devenir, en un mot, une éruption papuleuse.

Un fait remarquable, c'est que la roséole, après avoir complètement disparu, peut se montrer de nouveau; c'est ce qu'on appelle la roséole dei^etoitr. Cette roséole de retour présente des caractères analogues à ceux de la première éruption, mais elle est en général plus discrète. Je me rappelle un malade qui, bien traité, d'ailleurs, pour sa syphilis, a été atteint d'une roséole de retour, trois mois après la première, et

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d'une autre cinq mois après. Bref, cet homme, soumis au traitement mercuriel, a présenté pendant huit mois un exanthème spéciGque ou, plutôt, une série d'exanthèmes successifs, car le second n'est apparu qu'après guérison complète du premier, et le troisième après guérison du second.

Quelquefois, cette roséole présente une disposition un peu différente; au lieu d'êlre constituée par des taches rouges, elle est forniée par des anneaux, complets ou incomplets, circonscrivant des intervalles de peau saine, et prend le nom de roséole annulaire. Cette forme apparaît plus tardivement que la roséole maculeuse. Sa distribution est d'ailleurs la même, sauf qu'elle a une prédilection pour le cou et la partie supérieure du thorax. Elle diffère seulement de la roséole ordinaire par la forme des éléments érythémateux.

Le DIAGNOSTIC de la roséole syphilitique est, en général, facile. Un certain nombre d'affections, cependant, présentent avec elle une assez grande ressemblance ; parmi ces afl'ections, j'en signalerai particulièrement deux : le pityriasis rosé de Gibert et les érythèmes médicamenteux dus au copahu et à l'antipyrine.

Le pityriasis rosé de Gibert ressemble tellement à la roséole syphilitique qu'il a été décrit, par M. le professeur Fournier, sous le nom de roséole squameuse. Cependant, il a une évolution particulière ; il s'étend

ROSEOLE 119

progressivement des parties supérieures aux parties inférieures du corps ; il se montre tout d'abord sur le cou, les épaules, et envahit peu à peu le tronc et la partie supérieure des cuisses ; sur chaque membre, il débute par la racine pour gagner ensuite Textrémité. En d'autres termes, il s'étend de haut en bas sur tout le corps et sur chaque segment du corps \

On ne trouve, s'il s'agit de pityriasis rosé, aucune trace ni aucune cicatrice de chancre, tandis que, s'il s'agit d'une roséole syphilitique, l'infection est encore trop récente pour que le chancre ait déjà complètement disparu. Enflnle pityriasis rosé guérit tout seul.

On voit donc que la confusion n'est possible que faute d'attention ou faute de connaître le pityriasis rosé de Gibert.

On peut encore confondre, avec la roséole spécifique, certains érythèmes médicamenteux et, en particulier, ceux qui sont dus au copahu et à l'antipy-

plne.

Ce sont en eifet les deux érythèmes que l'on aura le plus souvent à diagnostiquer, car le syphilitique est souvent, en même temps, un blennorrhagique et se soignera avec du copahu; dans d'autres cas, il prendra de Tantipyrine, pour atténuer les céphalées quî accompagnent ordinairement l'apparition des accidents secondaires.

* E. Gaucher. Traité des malculies de la peau, t. l, 1895, p. 142.

120 SYPHILIDES CUTANEliS

Le diagnostic est assez facile. L'épythème copahique est constitué par des plaques saillantes et non planes, comme celles de la roséole, plaques dont le siëpe d'élection est le pourtour des jointures, des poignets, des coudes ou des genoux. Enfin, signe d'une importance capitale, Térythème copahique est très prurigineux et même douloureux, tandis que la roséole est absolument indolente.

Le diagnostic avec Térythème de Tantipyrine est plus difficile. Cet éry thème est constitué par des taches et non par des éléments saillants, comme ceux de Téry thème copahique. Ces taches ne sont pas régulièrement disséminées comme celles de la roséole, mais groupées. Elles sont plus larges que les macules roséoliques, et, au lieu d'être arrondies ou ovalaires, elles ont une forme irrégulière et des bords souvent découpés. Enfin, Tanamnèse relative à la possibilité d'une éruption médicamenteuse, l'examen du malade, s'il s'agit de syphilis, et la constatation du chancre seront d'un grand secours, car il est encore trop tôt, je le répète, pour qu'on ne constate pas au moins une cicatrice indurée, lorsqu'apparaît la roséole.

Tels sont les caractères qui permettent de reconnaître la roséole et d'en poser nettement le diagnostic ; mais, la syphilide érythémateuse, qui, à la période secondaire, constitue la roséole, peut aussi se montrer à la période tertiaire de la maladie. Ce fait confirme ce que je vous ai dit, à savoir que les syphilides

ERYTHÈMES TERTIAIRES 121

sont morphologiquement les mêmes aux différentes périodes de l'affection et que leur disposition seule est différente.

Ces érythèmes tertiaires, comme on les a appelés, ont été particulièrement bien décrits par M. Fournier. Ils sont constitués par des éléments analogues à ceux de la roséole, mais ces éléments sont groupés sur des régions limitées. On peut constater leur présence simultanée en différents points du corps; mais, en chacun de ces points, ils sont disposés par groupes circonscrits, au lieu de se présenter sous une forme diffuse comme les érythèmes secondaires; ils sont localisés au lieu d'être généralisés. Un autre caractère important de ces érythèmes tertiaires est leur dimension; ce ne sont pas des taches petites, comme dans la roséole, mais des plaques érythémateuses plus larges, plus étendues, ou des circinations à grand diamètre, laissant, au centre, une portion de peau d'apparence saine.

II. Le second type des syphilides cutanées, le type papuleux, constitue la syphilide papuleuse.

Histologiquement, la papule est constituée par Tinfiltration embryonnaire d'un groupe de papilles dermiques. Au point de vue évolutif, elle n'est que l'exagération de la tache congestivc ; en d'autres termes, toute papule débute par une macule. Toutes les lésions tégumentaires de la syphilis commencent par une

122 SYPHILIDES CUTANÉES

congestion localisée à un groupe de papilles et accompagnée d'un léger degré d'infiltration embryonnaire et de prolifération conjonctive. Si Tinfiltration embryonnaire et la prolifération conjonctive augmentent, la lésion, au lieu de rester maculeuse, donne lieu à une saillie : c'est cette saillie qui constitue la papule; de sorte qu'il est facile de voir combien la papule doit être fréquente dans la syphilis cutanée, puisqu'elle n'est que la transformation in situ et l'exagération de la tache congestive.

Cette papule forme une saillie dure, pleine, de volume variable. Elle reste, pendant un temps assez court, à l'état exclusivement papuleux. Bientôt elle se recouvre de squames, aussi ce. type de syphilides serait-il mieux désigné sous le nom de type papulosquameux que sous celui de type papuleux.

Lasyphilidepapulo-squameuse, qui peut apparaître d'emblée ou succéder à la roséole, par la transformation, in silu, des macules en papules, comprend plusieurs formes qui sont :

1° La forme papuleuse ordinaire;

2"^ La forme papuleuse miliaire ou granuleuse ;

3** La forme papulo-tuberculeuse ;

4^ La forme squameuse ;

5* La forme papulo-croûleuse.

l"" La forme ordinsdre, la plus fréquente, est représentée par des papules arrondies, lenticulaires^ à sommet aplati, dont la coloration est d'un rouge

SYPHILIDE PAPULEUSE 123

sombre. Ces papules sont parfois recouvertes de squames sur toute leur surface ; plus souvent, la desquamation n'occupe que leur périphérie et se présente sous forme d'un lambeau d'épiderme détaché en collerette, dite Collerette de Biett^ qui circonscrit la papule, tandis que le centre de cette dernière reste lisse. C'est, en effet, Biett qui, le premier, a attiré l'attention sur cet aspect spécial de la syphîlide papuleuse.

Ordinairement, comme les autres éruptions secondaires, celle-ci se généralise, en se développant par plusieurs poussées successives. Lorsqu'elle est constituée, elle occupe toute la surface du corps ^ y cornpris la face et le cuir chevelu ; elle est donc plus généralisée que la roséole.

Cette éruption dure de un à trois mois. Au bout de ce temps, les papules s'affaissent et tendent à s'effacer. Elles ne sont plus alors représentées que par des macules brunâtres, qui disparaissent également peu à peu.

Mais les papules syphilitiques peuvent donner lieu, sur le cou, à des troubles assez persistants de la pigmentation cutanée. 11 existe souvent, dans cette région, autour de l'élément papuleux, une petite zone dépigmentée, qui persiste après lui et qui gagne vers le centre, à mesure que se rétrécit la macule foncée qui a remplacé la papule. C'est ce que j'ai appelé la leuco-mélano-dermie péri- et post-paptdeuse. Parfois la dépigmentation totale se produit d'emblée et succède directement à la papule.

i2i SYPHILÏDES CUTANEES

Quoi qu'il en soit, ces syphilides papuleuses n'existent pas seulement à la période secondaire de la syphilis, elles se rencontrent aussi à la période tertiaire, avec les mêmes caractères éruptifs : papules arrondies, cuivrées, à sommet aplati. Mais la différence, c'est qu'à la période tertiaire, elles sont groupées, au lieu d'être disséminées, et se réunissent pour former des cercles, pour prendre, comme on dit, le type circiné. On peut les rencontrer, en même temps, sur différentes régions du corps, mais, dans chacune des régions qu'elles occupent, elles sont toujours groupées et localisées, au lieu d'être généralisées et diffuses, comme pendant la période secondaire. La syphilide papuleuse, localisée au front, est connue vulgairement sous le nom de couronne de Vénus {corona ceneris).

Quand elles siègent à la face, les syphilides papuleuses peuvent être confondues avec les papules acnélques K En réalité, pour un médecin un peu expérimenté, le diagnostic est facile : les papules syphilitiques dures, cuivrées^ sans réaction inflammatoire, se distingueront aisément des papulo-pustules acnéiques, toujours sensibles à la pression, plus enflammées, plus rouges et souvent suppurées.

Les autres variétés de syphilides papuleuses sont plus rares que la forme précédente, mais présentent des particularités importantes.

* V. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 189o, 1. 1, p. 323 et 323.

SYPHILIDE PAPULEUSE MILIAIRE 425

2"* La forme papuleuse milîaire ou granuleuse est une variété de syphilide papuleuse, où la papule ne dépasse pas le volume d'une tête d'épingle. Les éléments sont plus confluents, plus nombreux que dans la forme précédente; ils ressemblent aux papules du lichen et particulièrement du lichen plan, avec lequel le diagnostic est quelquefois difficile '.

Cependant les éléments de la syphilide granuleuse, bien qu'aplatis et grillants comme ceux du lichen, n'ont ni leur forme polygonale ni leur ombilication centrale. De plus, les éléments spécifiques prennent une disposition circinée, qu'on n'observe dans aucune des formes habituelles du lichen plan.

Parfois, les éléments papuleux ont des dimensions particulièrement minimes. Assez confluents, ils sont durs et râpeux au toucher et ressemblent à la kératose pilaire, avec laquelle on serait exposé à les confondre, si l'on n'avait égard à la généralisation de Féruption. On peut donner à cette variété de syphihde miliaire la qualification dekeratosique^.

La syphilide papuleuse miliaire, surtout dans sa variété kératosique, est habituellement assez tenace et rebelle au traitement ; l'éruption persiste pendant plusieurs mois.

Cette forme lichénoïde peut, comme les autres,

' V. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 1895, t. ï, p. 420. * V. Gaucher et Louste. Syphilide papuleuse miliaire kératosique. Bull, de la Soc. franc, de Dennatol., -2 mars 1905.

12C SYPHILIDKS CUTANKES

exister à la période tertiaire comme à la période secondaire. La différence est toujours la même : les lésions, généralisées à la période secondaire, sont toujours groupées, localisées, à la période tertiaire.

3* hdi f orme papulo-tuberculeuse est la troisième variété de syphilide papuleuse. Elle sera vite décrite, car elle ne diffère de la forme papuleuse ordinaire que par la dimension des éléments ; aussi, tout ce que j'ai dit de la syphilide papuleuse vulgaire peut-il s'appliquer à la variété papulo-tuberculeuse. La seule différence, c'est la plus grande largeur des éléments et leur saillie plus considérable au-dessus des téguments. Le tubercule n'est, en effet, qu'une grosse papule.

J'ajoute que cette syphilide papulo-tuberculeuse peut se rencontrer à la période secondaire et à la période tertiaire. Diffuse dans le premier cas, elle est circonscrite, localisée dans le second. Comme laforme papuleuse, elle peut laisser, à sa suite, une leucodermie assez persistante.

Cette syphilide papulo-tuberculeuse, quand elle est localisée, c'est-à-dire à la période tertiaire, se présente sous forme de tubercules affectant une disposition circinée, qui peuvent être confondus avec le lupus tuberculeux non ulcéré. On basera le diagnostic sur les signes suivants :

Les tubercules syphilitiques sont plats, durs, d'une

SYIMIILIDE PAPULO-ÏUBKRCULEUSi: li7

ooloralion rouge sombre ; les tubercules du lupus sont mous, jaunâtres, douloureux à la palpation profonde, contrairement aux syphilidesqui sont absolument indolentes. Ils sont entourés d'une zone inflammatoire rouge, tandis que leur centre a une coloration translucide, comparée à celle du sucre d'orge ; les syphilides au contraire sont d'une teinte cuivrée uniforme \

i° La forme squameuse ou psoriasi forme, quatrième variété de la syphilide papuleuse, est beaucoup plus squameuse que la forme papuleuse ordinaire.

Elle peut siéger en différents points du corps ; mais ses sièges d'élection sont la paume de la main et la plante du pied.

Cette syphilide squameuse, anciennement appelée psoriasis palmaire ou plantaire, est caractérisée par la présence de lamelles cornées, stratifiées, blanchâtres, ressemblant véritablement au psoriasis. Elle se dispose en îlots, disséminés sur la paume des mains et la plante des pieds. La coexistence des lésions palmaires et plantaires est fréquente. Cette syphilide psoriasiforme est souvent bilatérale et symétrique, mais ne Test pas toujours et siège quelquefois d'un seul côté, caractère important pour la différencier de l'eczéma palmaire et plantaire^ qui est toujours bilatéral.

* V. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 1895, 1. 1, p. 601 et 621.

STPHILIDES CUTANÉKS

C'est une forme tenace, très résistante, que cette syphilide squameuse, et c'est aussi une forme assez tardive, établissant la transition entre les périodes secondaire et tertiaire. Ce n'est déjà plus, en eflet, une svphilide généralisée, mais une syphilide qui commence à se localiser. Cette lésion appartient à la fin de la syphilis secondaire et au début de la syphilis tertiaire.

Son diagnostic est à faire, tout d'abord, avec l'eczéma palmaire corné. La distinction peut se baser sur les caractères suivants :

La lésion spécifique est souvent unilatérale comme je viens de le dire, l'eczéma toujours bilatéral. Les bords de la lésion eczémateuse sont moins nets que ceux de la syphilide; l'eczéma tend toujours à déborder sur le dos de la main, tandis que la lésion spécifique reste nettement localisée à la paume. Les différences sont les mêmes, quand la lésion siège à la plante des pieds *.

Il faut aussi savoir distinguer la syphilide squameuse, palmaire ou plantaire, du psoriasis vrai de la paume de la main et de la plante du pied; le psoriasis peut, en effet, siéger sur ces régions, mais il ne s'y présente pas avec ses caractères classiques, il est toujours atypique. Il affecte, cependant, une disposition moins nettement circinée que celle de la lésion spécifique. Il est constitué par des squames plus stratifiées,

> V. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 1895, 1. 1, p. 203 et 203.

SYPHILIDE PAPULO-GROUTEUSE 429

plus épaisses ; enfin, on rencontre toujours des éléments de psoriasis typique aux lieux d'élection de cette affection, c'est-à-dire aux coudes et aux genoux \

5° La forme croûteuse ou papnlocroûteuse, cinquième variété de la syphilide papuleuse, est produite par l'excoriation ou Tulcération des papules spécifiques, qui, au lieu de se montrer sous leur aspect typique, se présentent recouvertes d'une croûtelle. Cette variété de syphilide peut revêtir deux aspects différents :

Il y a des cas où l'éruption papulo-croûteuse est formée de papulo-pustules ombiliquées recouvertes d'une croûtelle; une vésicule secondaire s'est surajoutée à la papule, par soulèvement épidermique, et c'est son dessèchement qui donne lieu à la croûte. Cette forme, quand elle est généralisée, rappelle assez bien la variole; elle' a reçu de Bazin le nom de varicelle syphilitique et a été appelée par d'autres observateurs syphilide varioliforme.

Dans une autre forme, les éléments, très petits, rappellent les papulo-pustulettes de l'acné, d'où le nom de syphilide papulo-pustuleuse acnéiforme qui lui a été donné.

Ces deux variétés appartiennent surtout k\'dpé7node secondaire^ mais aussi parfois à la période tertiaire^ avec les modifications habituelles aux deux périodes :

' V. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 1895, t. I. p. 383.

PRÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE. 9

130 SYPHILIDES CUTANEES

elles sont généralisées à la période secondaire, elles sont localisées et groupées à la période tertiaire.

La forme généralisée, secondaire, de la syphilide varioliforine peut être confondue avec la variole, et réciproquement. On commet Tune ou Tautre erreur, suivant qu'on se trouve dans un hôpital ou dans un autre, car on a toujours tendance à poser le diagnostic ^e Taffection qu'on rencontre le plus fréquemment. Il suffît de penser à l'erreur possible pour Téviter, en se basant sur la température, l'état de la langue, les maux de reins si caractéristiques de la variole.

La forme papulo-pustuleuse, a petits éléments, acnéiformes, peut être confondue avec l'acné disséminée * ; mais les pustules acnéiques sont inflammatoires, douloureuses, tandis que les syphilides sont absolument indolentes.

La tuberculose cutanée, papuleuse et nodulaire pourrait aussi prêter à confusion^. Les deux lésions sont, en effet, indolentes ; mais la coloration des papules tuberculeuses est livide ou rouge et non cuivrée, comme celle des papules spécifiques. De plus, les tuberculides sont polymorphes; ce sont des papules ou des nodules, qui s'ulcèrent au bout d'un certain temps, en se recouvrant de croûtes superficielles,

* V. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 1895. t. I, p. 323 et suivantes.

* V. le chapitre consacré à la tuberculose cutanée papuleuse dans le volume : Maladies de la peau, par Gaucher et Barbe, du Traité de médecine et de thérapeutique y 3« tirage^ 1903»

SYPHILIDE ULCERO-CRUSTACKE 131

moins adhérentes et moins épaisses que celles de la syphilis.

Souvent il existe des lésions ganglionnaires ulcérées, ouvertes, de nature bacillaire, qui facilitent encore le diagnostic.

III. Le type ulcéro-crustacé, encore appelé croûteux ou pustulo-croûteux, est le troisième des grands types de syphilides cutanées. Il est constitué par des ulcérations d'origine pustuleuse, secondairement recouvertes de croûtes; on lui donne souvent le nom A'ecthyma syphilitique. Cette lésion se présente sous l'aspect de croûtes épaisses, adhérentes, verdâtres ou brunâtres, stratifiées, au-dessous desquelles le derme est ulcéré. La syphilide ulcéro-crustacée est une syphilide profonde, qui laisse toujours une cicatrice, dont j'indiquerai les caractères plus loin.

L'ecthyma syphilitique peut exceptionnellement être généralisé et exister à la période secondaire ; il résulte alors de la transformation, sur place, d'une éruption maculeuse ou papuleuse. Mais, c'est une forme éruptive tardive, qui se présente à une époque déjà avancée de la période secondaire, deux à trois mois après le chancre, quelquefois plus tard; cette syphilide pustuleuse généraUsée a toujours été précédée de roséole, ou, plus souvent, de syphilide papuleuse. Elle est généralement l'indice d'une syphihs précocement grave.

132 SYPHILIDES CUTANÉES

Ces lésions pustulo-croûteuses existent beaucoup plus souvent à la période tertiaire^ à laquelle elles appartiennent en propre; elles sont alors localisées au lieu d'être généralisées, mais les caractères individuels des éléments éruptifs sont les mêmes.

Parfois, à la période tertiaire, les pustules sont plus volumineuses; au lieu de se rapprocher de Tecthyma, a lésion prend le type du rupia. Les croûtes du rupia syphilitique sont plus larges et "plus épaisses que celles de Tecthyma; elles présentent, d'ailleurs, la même coloration foncée, la même adhérence, les mêmes stratifications, qui les font ressembler à des coquilles d'huîtres ou de patelles.

Cette syphilide ulcéro-crustacée, localisée ou généralisée, peut exister seule, peut être Tunique manifestation tégumentaire actuelle de la syphilis. Dans d'autres cas, elle s'associe aux autres types d'exanthème syphilitique, que nous avons étudiés précédemment, en particulier au type papuleux. On voit alors, côte à côte, dans ces cas, un certain nombre de papules ou de tubercules mêlés à des éléments pustuleux ou déjà ulcéro-croûteux.

Tous les types éruptifs précédents, comme je l'ai dit plusieurs fois, peuvent se rencontrer à la période secondaire et la période tertiaire de la syphilis. J'ai, à maintes reprises, insisté sur ce point, en spécifiant que la seule différence des syphilides secondaires et

SYPHILIDE ULCÉRO-CRUSTACÉE 133

des syphilides tertiaires était dans leur distribution : les lésions secondaires sont généralisées et disséminées; les lésions tertiaires sont localisées et goupées. Il faut reconnaître, toutefois, que les formes superficielles de Texanthème spécifique, les formes érythémateuse et papuleuse et surtout la forme érythéniateuse, appartiennent principalement à la période secondaire, tandis que les lésions plus profondes, Tecthymaetle rupia, se rencontrent plutôt à lapériode tertiaire.

Le DIAGNOSTIC des syphilides ulcéro-crustacées loca-- Usées de la pérnode tertiaire est à faire avec un certain nombre d'affections, parmi lesquelles je citerai surtout: Tecthyma vulgaire, le lupus ulcéré, répithélioma, le mycosis fongolde, le sycosis parasitaire, Tacné pustuleuse vulgaire et Tacné pilaire cicatricielle.

L'ecthyma vulgaire est plus douloureux et accompagné de phénomènes inflammatoires beaucoup plus marqués que la syphilide ulcéro-crustacée. Celle-ci a une tendance plus grande à Tulcération. Elle est fréquente à la face, tandis que Tecthyma est exceptionnel dans cette région. Les ulcérations syphilitiques sont plus profondes et donnent lieu à des croûtes plus dures, plus épaisses, plus adhérentes que celles de Tecthyma*.

* V. E. Gaucher. Traité des maladies de la peau ^ 1893. t. I, p. 484,

— p. 611 et 621, — t. II, p. 296, 301 et 302, — p. 173, — ' t. I p. 736,

134 SYPHILIDES CUTANÉES

Les ulcérations lupiques ne ressemblent guère à la syphilide ulcéro-crustacée ; rirrégularité des bords de Tulcération, les croûtes qui la recouvrent, croûtes molJes, fragiles, et non dures et adhérentes comme celles de la syphilis, rendent la distinction assez facile.

L'épithélioma est une ulcération papillomateuse, végétante, saignante, qui s'accompagne d'engorgement ganglionnaire, qu'on ne rencontre jamais dans le cas de syphilide tertiaire.

Le mycosis fongolde est une affection assez rare ; quand ses tumeurs sont ulcérées, les ulcérations sont fongueuses, irrégulièrés, quelquefois recouvertes d'une croûte, mais cette croûte est toujours fragile, peu adhérente, accessoire, si je puis dire, bien différente, par conséquent, de celle de la syphilide ulcérocrustacée.

Le sycosis parasitaire a un siège particulier : c'est la face. Il est facilement confondu avec la syphiHde pustuleuse de la barbe et de la face. Les éléments de diagnostic sont les suivants :

Le sycosis a une localisation tout à fait spéciale : c'est une affection pilaire, exclusivement périfoUiculaire, caractère qui n'appartient pas à la syphilis. Dans les cas douteux, et il y en a, on fera l'examen microscopique, bien que l'examen microscopique négatif ne puisse nullement entraîner la conviction. Il est fréquent, en effet, dans le sycosis parasitaire, de ne rencontrer le parasite que très dif-