ÉVOLUTION

(icilement. Il sera nécessaire, dans certains cas, de recourir au traitement d'épreuve.

L'acné pustuleuse localisée, douloureuse, inflammatoire, ne peut être confondue que très exceptionnellement avec cette forme de sypliilides.

Il n'en est pas de même de certains cas d'acné pilaire cicatricielle, dans lesquels l'épreuve du traitement spécifique est quelquefois nécessaire. Cette forme d'acné est habituellement localisée au pli naso-génien et au front, sur la bordure des cheveux; cette localisation est déjà un élément de diagnostic. L'acné pilaire produit des cicatrices qui rappellent celles de la syphilis, mais qui sont, cependant, plus irrégulières, plus profondes, plus gaufrées.

Toutes les lésions cutanées précédentes, papuleuses, papulo-croûteuses, tuberculeuses, squameuses et ulcérocrustacées, qu'elles appartiennent à la syphilis secondaire ou à la syphilis tertiaire, présentent individuellement une évolution uniforme et toujours la même pour chaque lésion.

Au bout de quelque temps et progressivement les papules ou les tubercules s'affaissent.

Les croûtes tombent et l'ulcération sous-jacente se cicatrise.

A la place de la syphilide guérie, on ne trouve plus qu'une tache brunâtre, pigmentaire, cicatricielle ou non, suivant la profondeur de la lésion. Quand il y a

136 SYPHILIDES CUTANÉES

une cicatrice, celle-ci est arrondie, lisse, régulière : c'est son caractère pathognomonique.

Taches ou cicatrices sont également pigmentées au début; mais, au bout d'un certain temps, la dépigmentation se produit peu à peu, et toujours de la même façon : du centre à la périphérie. Bientôt, il ne persiste plus rien de la lésion primitive ou il ne reste qu'une cicatrice très superficielle, blanche et lisse, à peine déprimée. Dans quelques cas, cependant, les lésions ulcéreuses de la syphilis laissent, à leur suite, des cicatrices profondes persistantes, indélébiles; mais ces cicatrices sont toujours arrondies, régulières et lisses, comme les simples macules cicatricielles.

Après les manifestations cutanées proprement dites de la syphilis, il importe de consacrer une courte description aux lésions syphilitiques des phanères, qui sont des dépendances de la peau.

Les altérations du système pileux ont déjà été mentionnées^; mais, de même que nous avons vu l'infection syphilitique, à son début, altérer la nutrition des follicules pileux et donner lieu à une alopécie d'aspect spécial, de même, les autres produits épidermiques, les ongles, peuvent être atteints par la syphilis à sa période secondaire.

A l'exemple de M. Fournier, il y a lieu de décrire séparément les lésions unguéales ou Vojiyxis, et les

* V. ci-dessus, p. 112 et 113.

ONYXIS 137

lésions peruinguéales ou le périonyxis. (Cette dénomination appartient à M. Fournier.) Dans l'une ou l'autre localisation, les ongles des doigts ou des orteils peuvent être atteints.

Les diverses variétés d'Onyxis, sont, toutes, des altérations trophiques et résultent d'un trouble de nutrition de Tongle, produit par la toxi-infection syphilitique.

On peut observer d'abord, comme dans toutes les maladies générales infectieuses^ un sillon unguéal transverse, résultant d'une sorte d'arrêt dans la nutrition de l'ongle.

On constate aussi, très fréquemment, au début de la syphilis, une fragilité et une friabilité spéciales du bord libre de l'ongle^ qui se fendille, s'effrite et s'écaille.

Dans d'autres cas, l'ongle s'épaissit^ surtout à son extrémité libre; il est le siège dune hypertrophie rugueuse, inégale et, même, un peu raboteuse; il se casse en partie. Cette lésion est, d'ailleurs, temporaire, comme la précédente.

Plus importantes sont les deux lésions suivantes : Vtilcération de l'ongle et le décollement de Tongle.

L'ulcération de l'ongle est une perte de substance qui se produit au niveau de la lunule. C'est une sorte d*ulcère sec, dont le fond repose sur le lit de l'ongle, dont les bords sont irréguliers et déchiquetés, dont la forme générale est ovalaire.

138 SYPIIILIDES CUTANEES

Le décollement de Tongle peut être partiel ou total.

Dans le décollement partiel et temporaire^ l'ongle se détache de son lit, de son extrémité libre vers sa racine, dans Tétendue du tiers ou de la moitié. La lésion se répare, d'ailleurs, facilement par la croissance de l'ongle.

Le décollement total est plus grave. L'ongle se détache complètement de son lit et de sa matrice et tombe, quelquefois sans douleur notable. Un nouvel ongle repousse, régulier ou, quelquefois, irrégulier, avant môme que le premier soit détaché complètement.

Le périonyxis est, comme son nom l'indique, une lésion des parties molles, périphériques, qui entourent l'ongle, M. Fournier en distingue trois formes : le périonyxis sec, le périonyxis inflammatoire, le périonyxis ulcéreux.

Le périonyxis sec est constitué simplement par un épaississement corné de l'épiderme qui entoure l'ongle; il forme un bourrelet dur, corné, qui, sous l'influence d'irritations multiples, peut s'excorier, se fissurer et devenir douloureux.

Le périonyxis inflammatoire est une tuméfaction douloureuse des parties molles péri-unguéales, ressemblant à une tourniole, mais toujours dure, tout au plus rénitente, jamais suppurée. L'ongle tombe quelquefois, mais non constamment.

Le périonyxis ulcéreux peut être consécutif au précédent ou se développer d'emblée. C'est une ulcé-

SYPHILIDE PIGMENT AIRE 139

ration qui entoure une partie ou la totalité de Tongle, ulcération creuse, en forme de rigole, abords saillants, à fond sanieux et quelquefois bourgeonnant. Cette lésion peut se compliquer de phénomènes inflammatoires, quand elle siège aux orteils, particulièrement au gros orteil. L'ongle tombe toujours. SousTinfluence du traitement, Tongle repousse en totalité ou, seulement, en partie; l'extrémité du doigt reste habituellement déformée.

Le traitement des lésions péri-unguéales de la syphilis secondaire comprend, en dehors du traitement général, des moyens locaux très simples, applicables seulement, d'ailleurs, aux formes inflammatoire et ulcéreuse.

Il sera bon d'abord de prescrire des lotions, des applications et des bains locaux d'eau bouillie, comme antiphlogistiques. Ensuite on recouvrira la lésion de bandelettes de sparadrap de Vigo. L'iodoforme, la teinture d'iode, la solution de nitrate d'argent au vingtième, donnent parfois de bons résultats dans le périonyxis ulcéreux. Il est utile d'arracher complètement l'ongle, quand celui-ci est en partie détaché, pour libérer les parties molles périphériques.

A la suite des syphilides, il y a encore a décrire une forme particulière de lésion cutanée syphilitique, qu'on observe dans le cours de la période secondaire et qui est connue sous le non de syphilide pigmentaire.

140 SYPHILIDES CUTANEES

La syphilide pigmenlaire a été d'abord étudiée par Hardy, puis de nouveau par M. le professeur Fournier. C'est, pour cet auteur, une pigmentation primitive de la peau du cou, constituée progressivement, sans avoir été précédée de macules ni de papules, par des taches brun clair, allongées, qui, en augmentant d'étendue, forment des stries ou des bandes pigmentées, entre-croisées sous des angles divers et limitant ainsi des îlots de peau saine. Cette lésion représente une sorte de réseau pigmentaire jaunâtre, d'une coloration qui rappelle celle du chloasma, enserrant, dans ses mailles, de petites portions de peau qui ont conservé leur coloration normale.

La syphilide pigmentaire se développe en quelques semaines ou en quelques mois, mais, une fois constitué, elle a une durée indéfinie; elle ne paraît pas influencée par le traitement et c'est pour cette raison que M. Fournier l'a considérée comme une lésion parasyphilitique.

Pour bien montrer que les parties de peau non colorées, renfermées dans les mailles du réseau pigmentaire, ne sont pas achromiques, comme quelques auteurs l'ont cru, mais ont conservé la même teinte que le reste des téguments, M. Fournier emploie l'artifice suivant, connu sous le nom de procédé de la carte de visite, 11 perce d'un trou le centre d'une carte, puis il applique cette carte sur le cou d'un sujet atteint de syphilide pigmentaire, de façon à ce

SYPHlLlDIi: PIGMENTAIRE 141

que le trou corresponde à l'une des petites portions de peau saine. La région pigmentée se trouve ainsi dissimulée et l'œil apprécie facilement l'identité de coloration de ces petites portions cutanées et du reste de la peau du cou.

La syphilide pigmentaire vraie' doit être, en effet, distinguée des lésions constituées par un mélange de pigmentation et de dépigmentation, lésions que Ton rencontre parfois, sur le cou en particulier, ainsi que je l'ai signalé plus haut, à la suite de rexantlième secondaire à forme papuleuse.

Cette lésion, que j'ai désignée sous le nom de leuco-mélanodermie péri-et post- papuleuse \ se différencie complètement de la syphilide pigmentaire, par ce lait qu'au lieu d'être constituée par des portions de peau saine, englobées dans un réseau pigmentaire, elle est formée par des taches blanches, décolorées, en quelque sorte cicatricielles, succédant in situ aux papules syphilitiques, tandis que la région périphérique subit, comme il arrive fréquemment pour les cicatrices d'ordre quelconque et, en particulier, pour les cicatrices syphilitiques, une hyperpigmentation, étendue en une nappe diffuse à la presque totalité du cou.

* Gaucher et Milian. Leuco-mélanodermie péri- et post-papuleuse. Bull, de la Soc. française de Dermatologie^ 5 mars 1903.

Gaucher et Chirav. Leuco-mélanodermie cervicale post-papuleuse. Bull, de la Soc. française de Dermatologie, 20 aviil 1903.

«4* STPHILIDES CUTANÉES

D'aprî'S ces caractères, la confusion de la leuconiélanodermie el de la syphilide pigmentaire est réellement impossible. Quant à Tétiologie de la syphilide pigmentaire, elle est actuellement très discutée. Pour M. Fournier, la syphilide pigmentaire vraie, à forme aréolaire, est, comme je l'ai dit, une pigmentation primitive. Pour d'autres observateurs, au contraire, pour les dermatologistes allemands en particulier, la syphilide pigmentaire du cou succéderait à certains exanthèmes maculeux secondaires, à certaines roséoles plus étendues que d'ordinaire, remontant jusqu'à la partie supérieure du cou. Cette lésion serait d'ailleurs, pour eux, non une pigmentation simple, mais un mélange d'achromie et d'hyperchromie.

Je crois qu'il y a, dans Tune et Tautre de ces thèses, une part de vérité et une part d'erreur. D'abord, la syphilide pigmentaire doit être, comme je l'ai déjà dit, complètement séparée de la leuco-mélanodermie; d'autre part, la syphilide pigmentaire, d'après ce que j'ai vu, n'est pas primitive, elle est consécutive à la roséole, et il y a lieu, au point de vue clinique comme au point de vue étiologique, de reconnaître deux variétés différentes de syphilide pig- 7nentaire du cou : la syphilide pigmentaire maculeuse et la syphilide pigmentaire aréolaire, toutes deux complètement distinctes, encore une fois, de la leucomélanodermie post-éruptive.

A côté de leurs différences, que je spécifierai tout

SYPHILIDE PlGiMENTAIRE i43

à l'heure, ces deux variétés de la syphilide pigrnentaire ont des caractères communs.

Dans ses deux variétés, Texanthème pigmentaire appartient à la période secondaire de la syphilis, car il apparaît dans le cours de la première année. Mais il se montre à une époque relativement tardive de la période secondaire; il est rare, en effet, qu'on constate son apparition moins de six mois après le début de Taccident primitif.

La lésion s'accentue peu à peu; sa couleur devient progressivement plus foncée, passant de la teinte du café au lait le plus clair à une coloration brune plus ou moins foncée, quelquefois même, si la peau du malade est, à Tétat normal, fortement pigmentée, à une teinte brune presque noire.

Elle occupe ordinairement toute la hauteur du cou et delà nuque, depuis le bord supérieur du maxillaire et depuis la Umite des cheveux, en arrière, jusqu'à la hauteur des clavicules, en bas. Les limites supérieure et inférieure sont ordinairement peu nettes; la pigmentation s'atténue progressivement, se confondant peu à peu avec la peau saine. La face est toujours respectée; mais, dans certains cas, la syphilide pigmentaire peut descendre beaucoup plus bas que les clavicules, envahissant les épaules, les bras, les aisselles, la partie supérieure du thorax. On a môme rapporté quelques observations de syphilides pigmentaires généraUsées, mais je crois que, dans ces cas.

144 SYPHILIDES CUTANEES

il ne s'agissait pas de syphilide pigmentaire vraie.

Une fois constituée, la lésion persiste pour ainsi dire indéfiniment. Elle persiste pendant des mois, pendant des années, pour s'atténuer avec le temps et disparaître parfois spontanément; parfois au contraire, elle persiste sans aucun changement.

Cette lésion est beaucoup plus fréquente chez la femme et, surtout, chez la femme jeune. Elle est communément désignée sous le nom de Collier de Véjius,

Mais, ainsi que je le signalais plus Jiaut, cette sypliilide pigmentaire peut présenter deux variétés différentes, la variété maculeuse et la variété aréolaire.

Dans la variété maculeusdy les taches brunes, de forme plus où moins régulièrement arrondie ou ovalaire, sont disséminées sur la peau du cou, sans se confondre, en restant assez bien isolées.

Les observations, que j'ai pu faire dans mes services hospitaliers, m'ont montré que cette première variété de syphilide pigmentaire succédait à des taches de roséole ordinaire, occupant le cou et la nuque.

La seconde variété, la variété aréo/a/re, correspond exactement à la syphilide pigmentaire décrite par M. Fournier et dont j'ai déjà indiqué les caractères.

Cette seconde variété de syphilide pigmentaire succède, par un mécanisme analogue à celui de la variété précédente, à une forme particulière de roséole

SYPHILÏDE PIGMENTAÏRE 145

syphilitique, la roséole annulaire, comme je Tai montré dans plusieurs observations ^

En résumé, en dehors des macules pigmentées, à décoloration progressive et excentrique, qu'on observe après la guérison de toutes les syphilides papuleuses, tuberculeuses, pustuleuses ou croûteuses, sur toutes les parties du corps, macules pigmentées dont j'ai signalé Texistence et l'évolution dans la description générale des syphilides, on peut constater, à la suite des exanthèmes syphilitiques du cou, des troubles de la pigmentation, ordinairementlimités à cette région, qui présentent les types suivants :

1° La syphilide pigmentaire vraie, celle qu'on appelait autrefois primitive et qui succède à la roséole du cou. Si les taches de roséole ont leur forme arrondie ordinaire, la syphilide pigmentaire esimaculeuse; si la roséole revêt la formé annulaire, la syphilide pigmentaire prend la forme aréolaire,

2"" La leuco-mélanodermie péri-et post-papuleuse, qui succède à une syphilide papuleuse du cou, et qui est un mélange de dépigmentatioriy occupant la place de Télément éruptif, et d' hyper pigmentation^ entourant la macule post-éruptive décolorée.

C'est le premier type seulement, particulièrement

* Gaucher et Milian. Syphilide pigmentaire du cou consécutive à une roséole circinée localisée du cou. Bull, de la Soc. française de Dermatologie^ 5 mars 1903.

Gaucher. Pathogénie des pigmenlations du cou dans la syphilis. Gazette des hôpitaux, 5 juin 1906.

PRÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE. 10

«46 SYPKILIDRS CUTANEES

dans sa variété aréolaire, qui correspond à la sypliilide pigmen taire de Hardy et de Fournier,

Le TRAITEMENT LOCAL des sypliilides cutanées est généralement de peu d'importance.

La roséole, les syphilides papuleuses ou tuberculeuses généralisées seront seulement traitées par des bains simples ou des bains d'amidon.

Sur les syphilides papulo-tuberculeuses localisées, on appliquera du sparadrap de Vigo.

Les syphilides squameuses plantaires et palmaires doivent être traitées par l'application de pommade au calomel au dixième.

Pour les syphilides ulcéreuses localisées, on aura le choix entre la pommade au calomel et le sparadrap de Vigo; ces deux préparations seront toujours les meilleurs topiques à appliquer dans les cas de syphilides cutanées. Dans les syphilides ulcéro-croûteuses, quand la croûte est adhérente, il faut la respecter et s'abstenir de l'application d'un topique quelconque, car cette croûte constitue le meilleur pansement protecteur de l'ulcération sous-jacente et c'est au-dessous d'elle que s'effectue le plus facilement la cicatrisation ^

* V. E. Gaucher. Traitement de la syphilis, 2« éd. 1905, p. 17 et 31.