CHAPITRE VI SYPHILIDES GOHMEUSES ET SCLÉR0-60HHEUSES

Nous avons éludié, jusqu'à présent, les manifestations de la syphilis sur le tégument cutané et sur les muqueuses dermo-papillaires. Les lésions que nous avons examinées sont des lésions dermiques, siégeant dans le derme et dans le corps papillaire.

Il y en a d'autres qui débutent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou interstitiel et qui constituent les néoformations syphilitiques proprement dites. Ce sont, toutes, des productions localisées, primitivement périvasculaires, comme toutes les néoplasies d'origine infectieuse, et formées par la prolifération du tissu conjonctif. Cette prolifération est de nature irritative et déterminée par l'action du virus syphilitique sur un territoire vasculaire.

Les néoformations syphilitiques sont, en effet, primitivement constituées par une acctimidation de celhiles embryonnaires.

Quand la néoplasie est formée, les éléments

SYPHILIDES GOMMEUSES ET SGLERO-GOMMEUSES 173

embryonnaires peuvent suivre deux évolutions différentes :

1° L'évolution conjonctive et scléreuse ;

2'' La nécrobiose.

Dans le premier cas, les éléments embryonnaires aboutissent à la formation de tissu conjonctif adulte. Les noyaux deviennent des cellules ; les cellules donnent naissance à des fibres qui, en se massant sous forme de faisceaux fibreux, finissent par constituer un tissu de sclérose.

Dans le second cas, les cellules néoformées se nourrissent insuffisamment, parce qu'elles sont accumulées et pressées les unes contre les autres en nombre trop considérable. Elles subissent alors un processus cadavérique qui aboutit à la nécrobiose, au ramollissement, à la destruction des éléments cellulaires. Cette évolution nécrobiotique caractérise la gonime syphilitique.

Dans Tun comme dans l'autre cas, c'est autour d'un vaisseau que la lésion débute ; c'est la paroi vasculaire qui est le point de départ de la néoformation pathologique.

En d'autres termes et en résumé, toutes les néoplasies syphilitiques sont constituées primitivement par une accumulation d'éléments embryonnaires autour d'un vaisseau et résultent de l'irritation de la paroi vasculaire et du tissu périvasculaire par l'agent virulent de la syphilis. Suivant que la nutrition des élé-

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nienls prolifères est parfaite ou imparfaite, l'évolution se fait soit vers la sclérose, soit vers la nécrobiose, c'est-à-dire vers la gomme,

11 existe des néoplasies spécifiques qui sont exclusivement scléreuses, et d'autres qui sont exclusivement gommeuses ; mais, souvent, il y a association des deux processus, d'où la formation de ce qu'on appelle en syphiligraphie le tissu sclérogommeux.

Quand le processus néoplasique syphilitique occupe le tissu interstitiel des viscères, tels que le foie et le poumon, la lésion participe presque toujours de la sclérose et de la gomme ; c'est une production sclérogommeuse. Dans la langue, le processus spécifique est aussi, le plus souvent, scléro-gommeux, ainsi que Ta bien montré M. Fournier dans son étude de la glossite tertiaire ou glossite scléro-gommeuse.

On peut rencontrer également des productions scléro-gommeuses sur la peau, particulièrement aux lèvres. C'est par ce processus mixte que se constitue le syphilome hypertrophique des lèvres, auquel on donne quelquefois le nom de léonliasis syphilitique.

Cette lésion, qui sera étudiée plus loin, est caractérisée, pour le dire immédiatement, par une hypertrophie énorme des lèvres, qui sont infiltrées, épaissies, fibreuses et présentent, de place en place, des ulcérations, résultant du ramollissement et de Fouverture de petites gommes, mêlées au tissu de sclérose. Il faut, d'ailleurs, savoir que la sclérose, aussi bien

DÉFINITION DE LA GOMME d75

dans les lèvres que dans la langue ou dans les viscères, est beaucoup plus tenace, beaucoup plus difGcile à guérir que la gomme.

Quel que soit Torgane affecté, cette association de lésions gommeuses et de lésions scléreuses n'a rien qui doive nous surprendre, puisque les deux sortes de lésions dérivent de la même cause initiale : Tirritation du tissu conjonctif et l'accumulation de cellules embryonnaires.

D'après les données précédentes, on peut définir la gomme syphilitique ou syphilide gommeuse de la façon suivante :

La gomme syphilitique est une tumeur ou une nodosité localisée, formée d'une accumulation de cellules embryonnaires, qui sont frappées de mort et se désagrègent, en produisant le ramollissement de la tumeur, avec tendance à s'ouvrir à l'extérieur.

Telle peut être la déQnition, à la fois histologique et clinique, de la gomme syphilitique. Cette néoplasie, presque toujours tardive, appartient en propre à la période tertiaire de la syphilis. D'après la istatistique de M. le professeur Fournier, on observe surtout les gommes àpartir de la troisième année de l'infection. Mais on peut les rencontrer au cours de syphilis beaucoup plus anciennes : dix, vingt, quarante ans après l'accident initial, quarante-cinq même comme je l'ai observé une fois. Il s'agissait d'un homme, qui avait eu la syphilis à vingt ans et qui se présenta à moi,

à Tàge de soixante-cinq ans, avec une gomme sonscutanée du front. 11 faut admettre, par conséquent, que la gomme peut se montrer dans le cours de la syphilis, jusqu'à une époque indéfinie.

La gomme est donc une lésion tardive de la syphilis; aussi la considëre-t-on comme le type des lésions tertiaires. Cependant, vous vous rappelez que je vous ai dit qu'il n'y avait pas, à proprement parler, d'accidents secondaires et d'accidents tertiaires, mais seulement une période secondaire, pendant laquelle les lésions sont disséminées et généralisées et une période tertiaire, dans laquelle les lésions, de mêmes formes, d'ailleurs, sont localisées et groupées. Cela vous explique pourquoi, dans certains cas, soit par suite d'une virulence spéciale de la syphilis, soit par suite du défaut de résistance du sujet, on peut voir les gommes apparaître d'une façon précoce. Celles-ci, en effet, peuvent se montrer exceptionnellement dans le cours delà seconde année et même plus tôt encore. Je me rappelle avoir vu, dans notre service de l'hôpital Saint-Louis , une femme atteinte de gomme périostique de Forbite, avant que son chancre fût cicatrisé ; ce chancre datait d'un mois seulement et la roséole fit son apparition en même temps que la gomme orbitaire.

A l'hôpital Saint-Antoine, j'ai eu, dans mon service, une femme qui «présenta une exophtalmie unilatérale due à une gomme rétro-orbi taire, développée pen-

GOMMliS PRECOCES 177

dant la période secondaire, peu de temps après Tapparition de la roséole. Je pourrais vous citer bien d'autres faits du même ordre. J'ai soigné cette année, dans notre salle Henri IV, une malade atteinte de chancre de Tamygdale, chez laquelle une gomme frontale se montra en même temps qu'une roséole papuleuse.

La gomme peut donc être précoce et excessivement précoce, puisqu'elle apparaît quelquefois avant que le chancre soit cicatrisé ; mais, habituellement, elle est seulement une lésion tardive, une manifestation du tertiarisme.

Le microorganisme de la syphilis, le spirille pâle, a été recherché sans succès dans les accidents de la syphilis tertiaire, en particulier dans les gommes. Cette absence des spirilles est à rapprocher de la noncontagiosité habituelle des accidents tertiaires. Pour Bosc, cependant, les spirilles existeraient au début, puis disparaîtraient plus tard. Schaudinn suppose que, dans la gomme, le germe est à un stade de repos encore inconnu. Jusqu'à plus ample informé, il me semble que l'agent de la syphilis ne doit pas se rencontrer exclusivement dans certains éléments éruptifs ou certaines formations syphilitiques, à l'exclusion d'autres lésions, mais que, s'il existe dans certaines formes d'éruption de la période secondaire, il peut fort bien manquer dans les mêmes éléments éruptifs, si ces éléments se montrent dans la période

PRÉCIS DB SYPHILIGRAPHIB. 12

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tertiaire de la syphilis. En d'autres termes, et comme je l'ai déjà dit, il n'y a pas d'éléments secondaires ou tertiaires, mais seulement une période secondaire et une période tertiaire où on retrouve les mêmes éléments avec une disposition différente, généralisés à la période secondaire, localisés à la période tertiaire. Et, très probablement, les spirochëtes qui existent dans tous les accidents ou lésions de la période secondaire, au moment où la syphilis généralisée est encoi'e très virulente, manquent ou n'existent qu'en petit nombre dans les mêmes lésions, si cellesci appartiennent a la période tertiaire, c'est-à-dire à une syphilis déjà atténuée.

La gomme peut siéger partout où il y a du tissu cellulaire.

Vous pouvez l'observer dans le tissu cellulaire hypodermique, dans le tissu cellulaire sous-muqueux, dans le tissu conjonctif interstitiel des viscères, du foie, du poumon et des méninges, dans le périoste, partout, je le répète, où existe le tissu conjonctif.

Nous étudierons d'abord les gommes sous-cutanées; dans le prochain chapitre nous ferons l'étude des gommes sous-muqueuses.

Quant aux gommes viscérales, elles ont des symptômes spéciaux, surtout fonctionnels et en rappport avec l'organe atteint. Ces gommes ne peuvent donc être décrites avec celles des téguments. Leur étude se rattache à celle de la syphilis viscérale, de la

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syphilis du foie, du rein, du poumon, du cerveau, etc. Dans ce volume je décrirai seulement les gommes sous-cutanées et sous*muqueuses, qu'on peut grouper dans une étude commune.

Les gommes sous-cutanées peuvent naître et se développer sur toutes les régions de la peau. Elles ont cependant un siège de prédilection, les membres inférieurs, de même que les gommes sous-muqueuses ont une localisation de choix, le voile du palais.

Dans Fun et Tautre cas, qu'elle soit sous-cutanée ou sous-muqueuse, la néoplasie syphilitique débute dans le tissu cellulaire et non dans le derme. Elle est donc bien différente des syphilides que nous avons étudiées jusqu'ici et qui débutent invariablement par une altération du corps papillaire.

L'évolution des gommes syphilitiques a été divisée par M. Fournier en quatre périodes :

1"* Période de crudité;

2° Période de ramollissement;

3^ Période d'ulcération;

4° Période de cicatrisation, quatre périodes que nous allons étudier successivement.

1° Période de crudité. — La gomme, à la période de cj'udité, est véritablement une nodosité ou une tumeur. Son volume est très variable. Il y a des gommes fort petites, de la dimension d'un pois, et d'autres très considérables, qui atteignent la grosseur

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d'un œuf, ou même plus. Ces dernières, qui sont rares, peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic et Hre confondues avec des abcès.

Le volume moyen de la gomme varie d'une noisette k une noix. C'est une nodosité ordinairement bien limitée, arrondie, sauf dans certains cas, où l'accumulation de ces néoplasies donne lieu à une sorte d*infiltration en nappe, occupant une surface plus ou moins étendue. C'est dans les cas de ce genre que les gommes s'accompagnent souvent de sclérose; on trouve alors des plaques dures, saillantes, irrégulières, bosselées, chaque bosselure étant constituée par une gomme. Ces infiltrations scléro-gommeuses peuvent s'observer sur tous les points du corps; mais on les rencontre plus particulièrement, comme je Fai dit, à la face, surtout aux lèvres, où elles constituent le sypbilome diffus ou sypbilome bypertropbique ou léontiasis syphilitique.

Cette localisation de l'infiltration scléro-gommeuse aux lèvres mérite plus qu'une simple mention, à cause de sa ténacité et de ses caractères spéciaux.

Ce sjphilome hypertrophique diffus, comme l'appelle M. Fournier, paraît quelquefois occasionné par l'abus du tabac ou par des altérations dentaires. C'est une lésion assez rare, qu'on observe habituellement à une période avancée de la syphilis, entre la dixième et la quinzième année.

Constitué par une infiltration diffuse de la peau et

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du tissu cellulaire sous-cutané, le syphilome revêt les caractères cliniques suivants :

Etendu parfois aux deux lèvres, il est plus souvent localisé à Tune d'entre elles, la lèvre inférieure de préférence. Dans quelques cas, il se limite même à une partie de la lèvre inférieure, puis, peu à peu, il en envahit la totalité.

A la période d'état, la lèvre est épaissie, hypertrophiée en masse ; cette hypertrophie peut en doubler ou en tripler le volume, lui donner un aspect véritablement éléphantiasique.

La lèvre atteinte conserve sa forme générale ; elle s'éverse seulement au dehors et ne montre même, parfois, aucun mamelon à sa surface.

Dans les cas oii les deux lèvres sont prises, elles sont simultanément projetées en avant, formant ainsi un véritable canal qui précède les arcades dentaires.

L'hypertropliie considérable de la région péribuccale réalise une déformation ayant quelque ressemblance avec le mufle du lion, d'où le nom de léontiasis syphilitique sous lequel on a quelquefois désigné cette lésion.

La courbe normale des lèvres s'accentue, car le gonflement distend la muqueuse beaucoup plus facilement que la peau; aussi, la muqueuse labiale revêtelle presque toute la partie du syphilome qui est accessible à la vue. Cette muqueuse est rouge

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sombre et d'aspect papillomateux, tomenteux, tandis que la région cutanée de la lëvre, peu distendue, conserve sa coloration normale.

A la palpation, cette lésion n'est pas très dure; elle est seulement rénitente et donne la sensation d'un empâtement diffus. La sclérose labiale est, d'ailleurs , souvent accompagnée d'îlots d'infiltration gommeuse, qui, en se ramollissant et en s'ouvrant à l'extérieur, donnent lieu à des ulcérations.

Le syphilome labial est souvent, aussi, compliqué de lésions de la langue et de la face interne des joues, de plaques muqueuses, d'ulcérations tertiaires, de leucoplasie, mais surtout de glossite . scléreuse profonde.

Cette lésion, essentiellement chronique, met des mois à se constituer, puis elle persiste d'une façon presque indéfinie, résistant quelquefois, pendant des années, aux traitements les plus énergiques.

Le traitement spécifique agit, en effet, avec difficulté sur cette lésion, et, si son action sur le syphilome est toujours manifeste, elle est très lente, et il est exceptionnel d'obtenir la « restitutio ad integrura», La lèvre atteinte reste toujours plus ou moins hypertrophiée.

Je reviens à la description générale de la gomme.

Au début, la gomme est dure et ferme; elle ne s'accompagne pas de réaction inflammatoire; elle n'est pas douloureuse ou ne provoque que des dou-