H. — GOMMES ET SGLÉRO-GOMMES DU VOILE DU PALAIS

J'arrive maintenant à l'étude des lésions de la région la plus importante de la cavité buccale, au poiat de vue de la syphilis, si l'on en excepte là langue, je veux dire des lésions du voile du palais.

Le voile du palais est, en effet, le siège le plus fréquent des gommes sous-muqueuses.

Vous pouvez observer, sur le voile, les deux formes de lésions, forme gommeuse et forme scléreuse, que je viens de vous décrire à propos de la voûte "palatine. Le plus souvent même, les lésions précédentes siègent à la fois sur le voile et sur la voûte, chez le même sujet. Mais, en dehors de ces lésions, il est une forme de syphilide absolument spéciale au voile du palais, c'est la gomme volumineuse profonde, terminée par perforation.

Nous avons donc à étudier successivement sur le voile du palais :

1^ Les gommes superficielles;

2** Les lésions scléreuses ;

GOMMES SUPERFlGlKLLliS DU VOILE PALATIN 207

3° La gomme profonde perforante.

1** Gommes superficielles du voile. — Sur le voile, on peut voir des gommes superficielles, multiples, qui s'ouvrent et s'ulcèrent comme toutes les gommes; ces gommes ont le même aspect que sur la voûle palatine. Elles peuvent siéger non seulement sur la face inférieure du voile, où elles sont faciles à apercevoir, mais aussi sur la face postérieure ou supérieure, sur la face nasale, où l'examen rhinoscopique postérieur peut seul les mettre en évidence.

Dans ce dernier cas, elles déterminent quelques troubles fonctionnels, surtout des douleurs profondes de la gorge et un besoin incessant de tousser. En même temps que les lésions de la face nasale du voile, il existe souvent des lésions de la face inférieure ou, au moins, une rougeur et un empâtement qui mettent sur la voie du diagnostic.

Lorsque ces phénomènes connexes font défaut, les lésions de la face postéro-supérieure peuvent être facilement méconnues. Si vous vous trouvez en face d*un sujet atteint de syphilis ancienne et qui se plaint d'angine profonde, de besoin de tousser constant, faites pratiquer l'examen rhinoscopique postérieur; il vous permettra souvent de déceler des lésions de la face nasale du voile.

Ces gommes superficielles, qui ont une évolution absolument comparable à celle des gommes superficielles de la voûte palatine, n'aboutissent jamais à la

perforation, pas plus lorsqu'elles siègent à la face inférieure que si elles occupent la face postéro-supérieure du voile. La perforation du voile est toujours le résultat de l'ulcération de la gomme profonde, volumineuse.

2"" Ijésions scléreuses superficielles ou profondes. — En dehors de ces lésions gommeuses évoluant vers l'ulcération, le voile peut être atteint de lésions scléreuses mamelonnées, superficielles ou infiltrées, pro- i fondes, hypertrophiques, absolument comparables à celles que j'ai décrites sur la voûte palatine, lésions qui ne s'ulcèrent jamais.

Dans le cas d'infiltration profonde, le voile du palais est épaissi, a perdu sa mobilité; la luette, lorsqu'elle est atteinte, est hypertrophiée et prend un aspect mamelonné assez spécial.

En somme les lésions ont le même aspect que sur la voûte palatine, mais, étant donné les fonctions que remplit le rideau membraneux qu'est le voile du palais, ces lésions déterminent un certain nombre de troubles fonctionnels, qu'on n'observe pas dans les lésions de la voûte palatine.

S"" Gommes profondes du voile du palais. — En dehors des ulcérations gommeuses superficielles et des lésions scléreuses infiltrées, communes à la muqueuse de la voûte palatine et au voile du palais, ce qu'on observe surtout au voile du palais — et exclusivement sur lui, jamais sur la voûte, — c'est la

GOMME PERFORANTE DU VOILE PALATIN â09

gomme volumineuse ^ profonde, terminée par perfora^ tion, dont j'aborde maintenant Tétude.

. La gomme profonde du voile du palais peut présenter deifx formes de début différentes, la forme circonscrite et la forme diffuse.

A, La gomme circonscrite a le volume d'un pois, d'une amande, d'une noisette. Sa forme est arrondie, mais un peu aplatie. D'abord dure, elle se ramollit, puis s'ouvre, donnant lieu à un ulcère gommeux avec toutes ses conséquences. Elle siège sur un point quelconque du voile, parfois, mais plus rarement, sur la luette.

B. lu infiltration gommeuse^ diffuse ou mal circonscrite est le type qu'on observe le plus généralement. Elle diffère de la gomme circonscrite par son volume plus considérable, par son étendue et par sa limitation moins nette.

Que cette infiltration gommeuse soit partielle ou totale, c'est-à-dire qu'elle occupe soit un point limité, soit la totalité du voile, ses caractères objectifs sont les suivants :

Le voile du palais est tuméfié, rouge, comme dans les angines érythémateuses, lisse, luisant, comme vernissé. En un point plus ou moins étendu de sa surface, on voit une proéminence, qui correspond à l'infiltration gommeuse. L'épaisseur totale du voile est augmentée, même en dehors du point proéminent. Si l'on palpe la partie tuméfiée, on perçoit une

PRÉCIS DE SVPHILIGRAPHIE. 14

flO GOMMES ET SCLÉROSES SOUS-MUQUEUSES

dureté plus ou moins large, suivant l'étendue de la néoplasie. Le voile a perdu sa mobilité normale; il reste fixe pendant les mouvements respiratoires, et cette fixité peut presque suffire pour poser le diagnostic.

Ces gommes, qu'elles soient chxonscrites ou diffuses, se développent d'une façon insidieuse, sans déterminer de phénomènes généraux ni de phénomènes locaux. Elles occasionnent seulement un peu de gêne de la déglutition, rarement le reflux des boissons par le nez, à cause de l'immobilité du voile, et c'est tout.

C'est à cause de cette insignifiance des phénomènes réactionnels que les malades ne viennent généralement consulter que tardivement, quand la gomme est déjà ulcérée.

En efiet, cette infiltration gommeuse se ramollit peu à peu (on assiste rarement à son ramollissement), s'ouvre en évacuant son contenu et s'ulcère. Cet ulcère syphilitique peut revêtir deux types.

Tantôt y l'ulcération n'atteint que la face inférieure du voile du palais, et il n'y a pas de perforation ; tantôt y et le plus souvent, l'ulcération occupe toute l'épaisseur du voile : c'est une destruction ulcérative, qui produit une perforation.

Cette destruction se fait très rapidement, quelquefois en une nuit, en quelques heures même, si bien que des malades, qui ignoraient tout à fait la lésion

dont ils étaient porteurs, éprouvent subitement deâ troubles fonctionnels d'une gravité extrême.

S'il s'est produit une ulcération simple^ sansperfo^ ration, on voit, sur la face antérieure du voile, une perte de substance, tout à fait semblable aux ulcérations gommeuses de la peau : c'est un ulcère creux, profond, à bords durs, infiltrés, taillés à pic, entourés d'une aréole rouge, dont le fond est crémeux, jaunâtre, formé, comme dans toute gomme, par une eschare bourbillonneusc destinée à s'éliminer.

Cette ulcération peut continuer à creuser en profondeur et aboutir ainsi secondairement à la perfora^ lion. De sorte que la perforation du voile peut se produire de deux façons différentes : ou d'emblée, si la gomme s'ouvre à la fois sur les deux faces du voile du palais, ou secondairement, en quelques jours, si une ulcération gommeuse, n'atteignant que la face inférieure du voile, continue à s'excaver, jusqu'à en détruire toute l'épaisseur.

Dans l'un et l'autre cas, cette perforation, une fois produite, possède des caractères identiques que je vais décrire maintenant.

La perforation se présente, tantôt comme un trou percé dans le voile du palais, si la lésion siège sur la portion centrale de Torgane, tantôt comme une

2\i GOMMES ET SCLÉROSES SOUS-MUQUEUSES

échancrure, si elle occupe la périphérie. Parfois, cette destruction intéresse la luette, qu'elle détruit rarement en totalité ; le plus souvent, la perte de substance revêt la forme d'une encoche, entaillant une des faces ou un des bords de la luette.

Quel que soit son siège, cette perforation présente des bords durs, inûltrés, des parois jaunâtres, en un mot Taspect de toutes les ulcérations gommeuses.

Ces caractères sont identiquement les mêmes, qu'il s'agisse d'une perforation due à la syphilis héréditaire ou à la syphilis acquise. 11 n'y a donc pas lieu de distinguer, comme on le faisait autrefois, des perforations dues à la scrofule et des perforations dues à la syphilis; car, ce qu'on appelait jadis la perforation scrofuleuse n'est autre chose que la perforation causée par la syphilis héréditaire. En pratique, on peut dire que toute perforation du voile du palais est d'origine syphilitique. S'il n'y a pas de syphilis acquise, c'est la syphilis héréditaire qu'il faut incriminer.

Si l'on reste dans le domaine de la syphilis acquise, il faut se souvenir que la gomme du voile du palais présente cette particularité remarquable d'appartenir à tous les âges de la syphilis. Elle est quelquefois précoce, le plus souvent tardive, parfois exceptionnellement tardive, se montrant longtemps après le chancre, même chez des malades qui ont été bien traités et qui pouvaient se croire à l'abri de toute atteinte ultérieure de leur syphilis.

C'est, d'ailleurs, une lésion assez fréquente, et, comme. elle est habituellement très insidieuse à son début, elle passera d'autant plus facilement inaperçue, jusqu'à ce qu'elle soit définitivement constituée, qu'elle est ordinairement une manifestation tardive de la syphilis et que les malades ont oublié qu'ils pouvaient être encore atteints de lésions spécifiques.

Quoi qu'il en soit, si l'on n'administre pas le traitement spécifique, Tulcération ou la perforation non traitées s'étendent progressivement à toute la zone d'infiltration gommeuse périphérique, déterminant des mutilations qui revêtiront l'un des aspects suivants :

Si la gomme est marginale^ et n'atteint que le bord libre du voile ;

C'est, tantôt, une échancrure périphérique, intéressant soit un des bords du voile du palais, soit un des piliers ;

Tantôt^ une perte de substance médiane, détruisant complètement la luette, qui semble avoir été fauchée; le voile du palais est alors remplacé par une ouverture triangulaire à sommet supérieur, dont les côtés sont comme deux rideaux qui bordent latéralement l'isthme du gosier;

Tantôty une destruction de presque tout le voile, dont il ne reste que les piliers rétractés.

Si la gomme siège, au contraire, sur la portion centrale du voile, la destruction des tissus produit un

trou plus OU moins large, qui fait communiquer la cavité buccale avec rarrière-cavité des fosses nasales. La perforation, ordinairement unique, est arrondie ouovalaire, de dimensions variables. Parfois, il existe des perforations multiples, formant une série de trous voisins, séparés par des sortes de cordages ou de ponts membraneux.

Les troubles fonctionnels, peu marqués avant l'ulcération des gommes, sont presque toujours considérables, quand la perte de substance est effectuée.

S'il n'existe, cependant, qu'une échancriire latérale et de peu d'étendue, on ne constate qu'une légère douleur et quelques troubles de la déglutition.

Si, au contraire, il y a une division ou une destniction ou une perforation du voile, la voix est nasonnée, quelquefois incompréhensible ; les aliments et, surtout, les boissons refluent par le nez. Ces troubles fonctionnels sont, d'ailleurs, plus ou moins marqués, suivant Télendue de la perte de substance.

L'ulcération ou la perforation du voile, sous l'influence du traitement, se réparent, mais d'une façon plus ou moins rapide, plus ou moins complète.

La réparation est parfois totale ou presque totale; il ne reste plus qu'un ou plusieurs petits pertuis, qui n'ont pas grand inconvénient au point de vue du fonctionnement de l'organe. Quelquefois, la perforation persiste; la plaie se cicatrise, mais ses bords

DIAGNOSTIC DES GOMMES DU VOtLE PALATIN 2lS

n'arrivent pas à se rejoindre. Ce fait se produit lorsque la portion détruite est trop considérable pour pouvoir se reconstituer complètement sous l'action du traitement. Il faut cependant savoir que le traitement spécifique est habituellement très actif et qu'il peut être encore efficace après la cicatrisation des bords de la perforation et faire diminuer la perte de substance dans des proportions surprenantes.

Au cours de l'évolution de ces gommes du voile du palais, on peut voir, dans certains cas, survenir des COMPLICATIONS plus OU moius graves.

On peut d'abord observer, sur les parties voisines, -sur les piliers et sur le pharynx, des lésions gommeuses ulcéreuses, qui déterminent des cicatrices fibreuses, rétractées, dont la conséquence est l'atrésie gutturale.

Quelquefois, malgré le traitement, apparaît cette redoutable complication des ulcères syphilitiques, le phagédénisme. Celui-ci donne lieu à des mutilations parfois considérables, s'étendant aux piHers, aux amygdales, au pharynx, à la base de la langue, à la voûte palatine. Il y a, notamment, une propagation très grave, c'est la propagation aux amygdales, qui peut déterminer l'ulcération de la carotide externe ou d'une de ses branches et amener une hémorrhagie mortelle.

Le DIAGNOSTIC des gommes du voile du palais est important à faire dès le début, lorsque le malade est

amené à consulter par des douleurs de gorge, qu'il attribue à une angine simple ou à une manifestation spécifique, dont il ne prévoit pas généralement la gravité ultérieure.

Le diagnostic avec langine simple érythémateuse est très facile, mais il arrive souvent que Terreur soit <îommise par suite d'un examen trop superficiel. La dureté du voile, sa tuméfaction doivent faire éliminer de suite l'angine simple, mais, je le répète, si la distinction est facile entre les deux affections, il arrive quelquefois qu'un examen trop hâtif cause une erreur, dont les conséquences pourront toujours devenir graves. Il suffit de penser à la gomme pour la reconnaître ; mais il faut y penser.

A la seconde période de la gomme, lorsque l'ulcération est constituée et si cette ulcération gommeuse est marginale, on peut la confondre avec une ulcération tuberculeuse. On basera le diagnostic sur les douleurs que détermine l'ulcération bacillaire, sur Texistence du semis de points jaunes caractéristiques qui l'entoure. De plus, les ulcérations tuberculeuses du voile sont, le plus souvent, accompagnées de lésions de tuberculose pulmonaire ou laryngée. Dans les cas douteux, on fera l'examen bactériologique du pus qui recouvre ces ulcérations et on pratiquera l'inoculation aux animaux, inoculation qui donne toujours un résultat positif dans le cas de tuberculose. En sens invers, on pourra également être