CHAPITRE IX LEUCOPLASIE

LEUCOPLASIE BUCCO-LINGUALE ET ÉPITHÉLIOMA

LEUCOPLASIE BALANIQUE LEUCOPLASIE VULVAIRE ET KRAUROSIS VULV.E

J'aborde maintenant une question beaucoup plus controversée, c'est celle de la leucoplasie buccale et particulièrement de la leucoplasie linguale, que j'étudie à la suite des autres manifestations syphilitiques de la langue, car je crois pouvoir dire immédiatement qu'elle est toujours une manifestation syphilitique.

Cette affection est caractérisée par la présence, sur la langue, de plaques blanches, nacrées, recouvrant une surface plus ou moins étendue, accompagnées d'induration superficielle sous-jacente, compliquées quelquefois de fissures et d'ulcérations, qui petivent devenir végétantes.

La leucoplasie linguale est l'aflection qui a été décrite jadis par Bazin, Debove, Mauriac, sous le nom de psoriasis buccal, et par d'autres, sous le nom de glossite des fumeurs.

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La dénomination de psoriasis buccal est tout à fait défectueuse , car cette affection . n'a réellement aucun point commun avec le psoriasis. Celle de glossite des fumeurs serait meilleure, car la leucoplasie est, en effet, souvent, mais non toujours, provoquée par la fumée du tabac. Cette cause provocatrice a une grande importance et explique, en partie, la fréquence beaucoup plus grande de la leucoplasie chez riiomme que chez la femme. Cette cause irritante n'est, cependant, pas absolument indispensable, et on peut observer la leucoplasie chez des femmes, ou chez des hommes qui n'ont jamais fumé. D'autre part, l'irritation due au tabac ne suffît pas à faire naître cette lésion, chez le^ fumeurs les plus endurcis. C'est qu'en effet, la fumée du tabac, comme toute irritation buccale, n'est ici qu'une cause occasionnelle de la leucoplasie, dont la cause première, la vraie cause, est la syphilis.

Cette notion est de date récente, mais elle est admise presque sans conteste aujourd'hui. « La leucoplasie est propre aux syphilitiques » disait M. Lan* douzy. J'ai moi-même, au Congrès de Dermatologie de 1900* accumulé les arguments pour faire accepter cette idée que la leucoplasie était toujours d'origine syphilitique. Si, en effet, on recherche les antécédents des malades atteints de leucoplasie, on trouve la

* V. E. Gaucher. Congrès international de Dermatologie. Paris. 1900. Salure et traitement de la leucoplasie linguale.

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syphilis avouée, reconnue, dans 90 ou 95 p. 100 des cas. C'est cette proportion que donne M. Fournier, qui ne considère cependant pas la leucoplasie comme étant toujours d'origine syphilitique.

Or, je pose en principe qu'une affection qui est d'origine syphilitique dans 95 p. 100 des cas, est toujours syphilitique. Il y a, en effet, sur la totalité des cas de syphilis, une proportion, qui n'est certainement pas inférieure à 10 ou à 15 p. 100, de syphilis ignorées, surtout si vous ajoutez, au nombre des syphilis ignorées acquises, le chiffre des syphilis conceptionnelles et des syphilis héréditaires restées méconnues.

Pour donner un exemple typique de ces leucoplasies au cours des syphilis ignorées, voici une observation à l'appui de chacun des cas que je viens de vous signaler :

Premier cas : Syphilis acquise ignorée. Je fus consulté par un médecin atteint de leucoplasie linguale et qui niait, de bonne foi, tout antécédent de syphilis. Or, cet homme avait tellement eu la syphilis qu'il fut atteint, quelque temps après, de paralysie du moteur oculaire commun, et Ton sait que cette paralysie a toujours pour cause la syphilis.

Deuxième cas : Syphilis conceptionnelle (ce cas appartient à M. Landouzy), Une femme mariée, n'ayant jamais eu d'accidents syphilitiques, est atteinte de leucoplasie linguale. En étudiant ses antécédents,

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on apprend qu'elle a fait, au début de son mariage, une fausse couche. Son mari était syphilitique*. Troisième cas : Syphilis héréditaire. Un homme, que je soigne encore pour la syphilis, m'amène un jour son fils en me disant : « Il a mal à la lan* gue comme moi ». Ce fils de syphilitique avait, en effet, une leucoplasie linguale qui dégénéra rapir dément en cancer.

Voilà trois exemples typiques, qui montrent qu'on ne peut pas toujours s'en rapporter entièrement aux malades, pour éliminer la syphilis comme origine de la leucoplasie.

En présence de ces cas, je n'hésite pas à affirmer, une fois de plus, que la leucoplasie est toujours d'origine syphilitique, bien que le traitement ait peu d'action sur elle. Ce serait donc, d'après la classification de M. le professeur Fournier, une affection parasyphilitique au même titre que le tabès et la paralysie générale.

J'ajoute que ce peut être parfois un accident de syphilis héréditaire déjà très atténuée, d'hérédo-syphilis quaternaire, ne mettant pas le malade, qui en est atteint, à l'abri d'une contagion syphiHtique personnelle.

Ce que je dis de la leucoplasie linguale s'applique

* J'ai moi-même observé et publié un autre cas semblable. V. Gaucher et Barbe. Leucoplasie linguale d'oingine parorsyphilitique conceptionnelle. Bull, de la Soc. de Dermatologie, mars, 1901.

PRKGIS DB SYPHILIGRAPUlEé 17

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également à la leucoplasie de la muqueuse génienne el à celle des lèvres. L'oripine syphilitique est la même, la constitution anatomique et révolution sont aussi les mêmes dans ces diverses localisations de la leucoplasie.

Voyons maintenant ce qui? c'est, au point de vue anatomique, que cette lésion.

Anatomiquement, la leucoplasie linguale est très voisine des glossites scléreuses superficielles. Vous constatez, au-dessous des plaques de leucoplasie, une sclérose de la zone papillaire et de la zone superficielle «lu derme, mais cette sclérose est accompagnée de lésions épithéliales prédominantes, caractérisées par la cutisation de la muqueuse, par la kératinisation et mt^me Thyperkératinisation de Tépithélium lingual.

Si vous examinez au microscope cet épithélium cutisé, hypertrophié, hyperkératinisé, vous constatez que la couche granuleuse est très épaisse.et fortement chargée d'éléidine, que la couche cornée est également très épaisse et que la couche de Malpighi, très hypertrophiée, est formée de nombreuses rangées de cellules.

• Au-dessous de cette prolifération épithéliale, de cette kératinisation de Tépithélium, on trouve une hypertrophie papillaire et une sclérose du chorion muqueux. C'est cette sclérose qui rapproche la leucoplasie de la glossite scléreuse superficielle.

Mais là s'arrête l'analogie des deux affections, car

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ce que la leucoplasie possède en propre, c'est la kératinisation épithéliale et l'hypertrophie papillaire, qui font de toute plaque de leucoplasie, ainsi que je Tai montré avec M. Sergent, un papillome corné ^.

Ce papillome corné est déjà suspect, car on trouve dans Tépithélium, au début de la lésion, des globes épidermiques.

La présence de ces globes épidermiques explique anatomiquement la tendance, non constante mais possible, de toute leucoplasie à évoluer vers Tépithélioma.

Je reviendrai sur cette évolution épithéliomateuse, à propos de la symptomatologie et de la marche clinique de la leucoplasie. Ce que je vous prie de retenir surtout dès maintenant, c'est la notion étiologique syphilitique de la leucoplasie et l'analogie anatomique du substratum dermique de la leucoplasie et de la glossite scléreuse spécifique.

En somme, la leucoplasie linguale est une variété particulière [de glossite scléreuse superficielle, syphilitique.

Étudions maintenant ses symptômes.

La leucoplasie linguale peut se montrer d'emblée, isolée, et c'est dans ces cas-là, surtout, que sa nature syphilitique a été le plus méconnue.

Elle peut aussi succéder, in situ, à des poussées

* V. Gaug«br et Sergent. Anatomie pathologique^ nature et traitement de la leucoplasie buccale (avec une planche en couleur). Arch. de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique, juillet 1900.

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successiveB ilo plaques muqueuses, qui, après guj son, laissent des plaques blanches persistantes, épaississemcnt de l'épithélium; elle est pari ment fréquente, dans ce cas-là, chez ^' qui ont eu, pendant longtemps, des plaquer récidivantes de la langue.

Elle peut, enfin, se montrer sur des ' ■ en même temps, d'autre.i l.>i tiaires et notamment de glo.sMii lion de la sclérose linguah- \\sie n'est pas rare. J'en ai ci

Quoi qu'il en soit, que la l.

isolée, ou consécutive, ou avs la lésion, considérée en elle-n aspect et la même évolution.

1° C'est, en premier lieu, im blanches, siégeant habituellinn ou les bords de la langue, ~,' ment, indépendantes ou réunii

Ces plaques recouvrent un atteignent quelquefois presi|ui lésion peut se propager non mais à la face inférieure de hi cas exceptionnels, mais qui si- ii j'ai personnellement obaei\ <■ reprises. '''

Les plaques leucoplasiques ont un aspect spécial, une coloration d'un blanc nacré, qui suffit pour per-

nconlrontnéi H' faiL à

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mettre de poser sans hésiter le diagnostic de Taffection. Cette écorce épidermique (car ce n'est pas autre chose), cette plaque blanche, formée par Tépithéhum cutisé, peut se détacher en totalité ou en partie, s'enlever comme un copeau, mais elle se reproduit rapidement.

La configuration des plaques n'est pas moins variable que leurs dimensions. Ordinairement arrondies, mais plus ou moins irrégulières, elles peuvent occuper presque toute la langue, et sont accompagnées de plaques blanches semblables d'épaississement épithélial à la face muqueuse des lèvres, en particulier de la lèvre inférieure, et, surtout, à la muqueuse génienne des commissures (plaques commissurales) .

Après une évolution d'une durée variable, les plaques, qui ont progressivement continué à s'épaissir, présentent, sur chacune de ces régions, une disposition et un aspect, qui caractérisent, en quelque sorte, la période d'état de la maladie.

Sur la langue, la leucoplasie se montre ordinairement sous forme de deux bandes antéro-postérieures, situées à un demi-centimètre environ de chaque côté du raphé médian. Ces bandes qui vont en s'amincissant sur la pointe de la langue, ont d'ordinaire des bords peu nets, et la teinte opaline ou nacrée des bandes leucoplasiques se fond progressivement, sur les bords et au centre de la langue, avec la teinte rose

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de la muqueuse linguale. Elles peuvent même se continuer, sur leurs parties latérales, en diminuant peu à peu d'épaisseur, avec une sorte de pellicule opaline qui recouvre la totalité du dos de la langue. Dans les cas anciens, la leucoplasie peut s'épaissir jusqu'à former un revêtement laiteux continu, épais quelquefois de près d'un millimètre, qui revêt toute la face dorsale de la langue.

Dans des cas plus rares, les plaques leucoplasiques' de la langue sont irrégulièrement distribuées; elles sont isolées et ont des bords nets, bien limités, qui tranchent sur la muqueuse sous-jacente. Ce sont de véritables taches irrégulières, formées par un épithélium corné, qui peut atteindre une grande épaisseur et que les malades arrachent avec difficulté.

Sur les commissures, on observe souvent des taches leucoplasiques triangulaires, à sommet postérieur dirigé vers l'interligne dentaire. Ces plaques, plus ou moins larges, plus ou moins épaisses, succèdent souvent, comme la leucoplasie linguale, à des poussées de plaques muqueuses récidivantes. Dans les cas anciens, elles se continuent, sur la muqueuse des joues, par une bande leucoplasique antéro-postérieure qui répond à l'interligne dentaire.

Sur la face muqueuse des lèvres, la leucoplasie se montre sous forme de plaques blanches bien limitées, souvent assez épaisses et souvent divisées par des sillons peu profonds, non irrités, dont le fond est

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constitué par la muqueuse normale. Ces sillons, ce^ séparations qui divisent la plaque de leucoplasie labiale en une sorte de mosaïque, paraissent avoir une toute autre signification que les sillons que Ton constate sur la langue leucoplasique. Ce sont des sil* Ions qui semblent seulement résulter des tiraillements incessants que la mobilité des lèvres imprime aux plaques leucoplasiques qui recouvrent la muqueuse.

En dehors de ces localisations, on a quelquefois rencontré la leucoplasie sur les piliers du voile et et sur le voile du palais lui-même, mais ces cas sont beaucoup plus rares et cela s'explique facilement. Les localisations de la leucoplasie sont, en général, soumises à Faction des irritants, en particulier de la fumée de tabac, et c'est aux régions le plus directement exposées que se localise de préférence la lésion.

Voilà la première période.

2° Au bout d'un certain temps, la leucoplasie linguale se modifie ; cet épithélium hypertrophié et kér^tinisé s'atrophie^ — ou plutôt répiderme corné enlevé ne.se reproduit plus, au moins par places, — et sur ces places, dépouillées de leur écorce cornée, Tépithélium devient lisse, mince, dur; il s'est fait, à ce niveau* une sclérose du chorion muqueux, sclérose superficielle et disposée en îlots ou en bandes. Notamment, très fréquemment, on constate l'existence, sur les parties latérales de la langue, de deux bandes blan-

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ches, fibreuses, dont Texistence est d'une grande importance pour le diagnostic.

A cette période, la surface de la langue présente un mélange de plaques blanches nacrées, épidermisées, cornées, et de places lisses, fibreuses, atrophiées, non plus blanches, mais d'un rouge pâle ou d'un rose grisâtre.

Ce sont ces parties fibreuses et sclérosées du revêlement muqueux de la langue qui se fissurent et s'ulcèrent, absolument comme la muqueuse qui revêt les scléroses linguales proprement dites.

Sur ces places fibreuses, également, en plus des fissures qui siègent dans les sillons normaux de Torgane, on peut voir des exulcératiotis et, même, des ulcérations douloureuses, dont quelques-unes, sous l'inlluence de l'irritation inflammatoire continue et progressive, deviennent végétantes et bourgeonnantes .

Il en résulte que, sur une langue atteinte de leucoplasie, à une période avancée, on voit un mélange de plaques blanches nacrées, d'îlots sclérosés, de fis* usures, d'exulcérations ou d'ulcérations et, enfin, de saillies bourgeonnantes et papillomateuses, agglomérées en masse et formant, de places en places, comme des sortes de champignons à la surface de l'organe.

3° Ce sont ces masses végétantes qui tendent à devenir épithéliomateuses et qui constituent, en quelque sorte, la troisième période de la leiicoplasie liftguale.

LEUGOPLASIE BUGCO-LÏNGUALE ET ÉPITHÉLIOMA 265

Cette transformation n'est ni constante ni fatale; il faut même reconnaître que la plupart des leucoplasies n'aboutissent pas à Tépithélioma; mais il ne faut pas perdre de vue la transformation toujours possible de la leucoplasie en cancer, car cette transformation évolutive résulte tout simplement de la structure de la leucoplasie linguale, qui est toujours dès le début de sa formation, un papillojne corné. Or, tout papillome corné est une graine de cancer, et la transforma^ tion épithéliomateuse est ici d'autant plus facile, que les causes d'irritation secondaire de la lésion abondent dans la bouche plus que partout ailleurs; — et vous savez que, sur toutes les régions du revêtement cutané et muqueux, ce sont les irritations continues qui déterminent la transformation du papillome en épithélioma.

Donc, de ces ulcérations végétantes et bourgeonnantes, qui compliquent à une période avancée la leucoplasie linguale, les unes, chez certains sujets, restent indéfiniment stationnaires; les autres, sous l'influence de causes irritatives multiples et variées ou sous l'influence d'une prédisposition spéciale, particulièrement de V hérédité cancéreuse, dégénèrent en épithélioma lingual.

Les bourgeons deviennent saignants et font place à une ulcération ichoreuse, qui détermine des douleurs plus ou moins vives, souvent irradiées dans l'oreille. Si l'on palpe les bords de cette ulcération, on sent qu'ils

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sont durs, d'une dureté cartilagineuse, qu'on ne retrouve dans aucune {comme, dans aucune sclérose, si avancée, si dense quelle soit. Bientôt, enfin, on constate l'apparition d'un engorgement ganglionnaire, qui n'existe jamais dans les lésions spécifiques tertiaires et le diagnostic, d'épithélioma devient indubitable, s'il ne Tétait déjà.

La transformation épithélioniateuse, je le répète, est loin d'être constante; elle est même moins fréquente que l'état stationnaire de la lésion. Mais, ce que je peux dire, d'autre part, c'est que presque tous les cas de cancer de la langue que j'ai observés — et j*en vois plusieurs nouveaux cas chaque mois — presque tous ces cancers de la langue étaient consécutifs k la leucoplasie, avec une telle fréquence, que je suis porté à croire que, dans les cas exceptionnels où je n'ai pas trouvé de leucoplasie, celle-ci devait avoir disparu sous l'épithélioma, mais l'avait san;à nul doute précédé.

Tout épithélioma lingual est donc, d'après ce que j'ai observé, consécutif à la leucoplasie, et toute leucoplasie est d'origine syphilitique; — d'où je n'hésite pas à conclure que le cancer de la langue est propre aux syphilitiques; V épithélioma de la langue est une dépendance de la syphilis.

Cette conception a soulevé et soulèvera encore des objections, comme toutes les idées nouvelles. On me montrera des cancers de la langue sans antécédents

LEUCOPLASIE BUGCO-LINGUALE 267

syphilitiques connus, — comme on a pu me montrer des leucoplasies qu'on disait non syphilitiques, — mais ce sera Tinfime minorité, et cette minorité peut être légitimement rapportée à des syphilis ignorées.

Le TRAITEMENT de la leucoplasie linguale est, en général, peu efficace, car ce n'est qu'à une période avancée de son affection que le malade se décide à consulter. Le traitement spécifique n'a que peu d'action sur les leucoplasies anciennes; cependant, s'il ne guérit pas, il prévient peut-être ou retarde l'évolution des lésions.

Je crois qu'il serait efficace, si on pouvait l'administrer dès le début de la lésion, d'une façon suffisamment intense et prolongée, au moment où les malades ne présentent encore que la petite plaque dite « plaque des fumeurs », et en le continuant avec persévérance.

Ce traitement doit être uniquement mercuriel, car l'iodure de potassium précipite l'évolution de l'épithélioma. Dans aucune lésion ambiguë de la langue, ne prescrivez d'iodure ; bornez-vous toujours au seul traitement mercuriel. Vous donnerez le mercure en injections pour gagner du temps, et en injections de sels solubles, car il serait dangereux d'accumuler sous la peau de grandes quantités de mercure, qui pourraient, en se dissolvant brutalement, causer une intoxication mercurielle aiguë.

268 LKLCOPLASIE

Le traitement local est simple : il consistera à prescrire des gargarismes ou des collutoires alcalins, bicarbonatés, des lavages de la bouche et des pulvérisations avec de Teau de Saint-Christau, des collutoires à Teau oxygénée médicinale pure à douze volumes, coupée de trois ou quatre parties d'eau, ou au chlorate de magnésie en solution k 10 p. 100.

Si la leucoplasie n'est pas ulcérée, un des meilleurs traitements consiste à faire des badigeonnages quotidiens avec une solution faible de bichromate de potasse à l/oO. C'est le traitement de M. Watraszewski (de Varsovie). Il faut recommander au malade de cracher plusieurs fois sa salive, -après le badigeonnage, afin de ne pas avaler le liquide, qui est toxique, et de se laver soigneusement la bouche plusieurs fois avec de l'eau tiëde, avant d'effectuer son premier mouvement de déglutition.

Les fissures doivent être cautérisées, avec prudence, à l'aide de l'acide chromique. On peut aussi, avec avantage, pratiquer des cautérisations superficielles avec le galvano-cautère. C'est encore le galvanocautëre qu'on emploiera pour cautériser les masses bourgeonnantes, champignonneuses, et on répétera plus ou moins souvent les cautérisations, suivant la rapidité d'évolution des lésions.

On peut arriver, par ce traitement, à arrêter l'évolution de la leucoplasie ulcérée, compliquée même de masses champignonneuses, et à la faire régresser.

LEUCOPLASIE BUCGO-LINGUALE. — DIAGNOSTIC 269

On a essayé, dans ces derniers temps, contre la leucoplasie linguale, l'application des rayons X, qu'on emploie, un peu inconsidérément aujourd'hui dans toutes les maladies, et les effets qu'on en a obtenus ne sont pas encourageants. La radiothérapie donne généralement des résultats déplorables dans la leucoplasie et, aussi, dans le cancer de la langue, surtout si l'on a eu la malheureuse idée de faire précéder d'une biopsie l'application des rayons.

Il me faut maintenant dire un mot du diagnostic de cette leucoplasie.

Nous devons d'abord distinguer, entre elles, la leucoplasie de la langue et la glossite scléreuse superficielle.

La leucoplasie linguale est bien une sclérose super- (icielle, mais une sclérose accompagnée de kératinisation de Tépithélium et de papillomatose; la plaque de leucoplasie est surtout un papillome corné, L'épaississement de Tépithélium est ici le fait prédominant. La leucoplasie est caractérisée par sa coloration blanche tout à fait particulière ; elle est souvent disposée en larges nappes. La sclérose superficielle, au contraire, se présente par îlots ou par nappes moins étendues. Il n'y a pas, dans la glossite scléreuse, une coloration blanche comme dans la leucoplasie, pas d'épaississement corné de l'épithélium, pas de plaques nacrées commissurales ou géniennes.

*70 LliUCOPLASIE

Quant à la sr/érose profonde^ elle est caractérisée par une lohulation^ un mamelonnement, un ficelage de la langue, qu'on ne retrouve pas dans la leucoplasie.

On peut encore confondre et on confond souvent la leucoplasie linguale avec le lichen plan de la langue. Il est exceptionnel de rencontrer un lichen plan lingual sans coexistence de lichen plan cutané, ce qui facilite le diagnostic; mais, au cas même où le lichen plan de la langue existe isolément, le diagnostic n'est pas extrêmement difficile. Au lieu de trouver lalangue rerouverte, comme dans la leucoplasie, d'un enduit hlanc général, on constate, dans le lichen plan, surtout si Ton examine la muqueuse à la loupe, que les lésions sont formées par des points blancs distincts, revêtant une disposition arborescente, en feuille de fougère. Ce diagnostic se fera donc d'une façon relativement facile.

Je n'ai plus à parler maintenant que du diagnostic de V épUbélioma lingual, puisqu'on peut, ainsi que je l'ai dit, considérer l'épithélioma comme la phase ultime de la leucoplasie.

J'ai déjà indiqué, dans la symptomatologie de la leucoplasie buccale, les signes qui permettaient d'affirmer que cette leucoplasie s'était transformée en cancer. Je n'y reviens pas, et je vais seulement établir le diagnostic de l'épithélioma de la langue avec la gomme syphilitique et avec la glossite scléreuse ulcérée.

DIAGNOSTIC DE L'ÉPITHÉLIOMA LINGUAL 271

Le diagnostic du cancer et de la gomme est généralement facile. La constatation d^une tumeur, qui se ramollit, s'ouvre et se vide, Tabsence d'engorgement ganglionnaire permettent d'éliminer rapidement le diagnostic de cancer.

Mais ce qui ressemble surtout à l'épithélioma, c'est l'ulcération due à la sclérose syphilitique de la languie. Les éléments de diagnostic sont les suivants :

L'épithélioma est une tumeur isolée, unique. Dans la sclérose, si l'ulcération est unique, il existe d'autres saillies non ulcérées et des fissures multiples, qui produisent le mamelonnement de la langue. Le cancer siège quelquefois à la face inférieure de la langue ; la sclérose, comme la gomme, en occupe toujours la face supérieure. L'épithélioma forme une ulcération champignonneuse plus dure, plus saignante, revêtue d'un suintement ichoreux, fétide, qui manque dans la gomme. Il détermine une douleur, une salivation, une gêne des mouvements beaucoup plus marquées que celles qu'occasionne la sclérose ulcérée. Enfin, point capital, l'épithélioma est accompagné d'un engorgement ganglionnaire, qui manque toujours dans les scléroses et les gommes de la langue.

J'ajoute qu'au bout d'un certain temps, apparaissent graduellement les phénomènes de cachexie cancéreuse^ et que vous avez enfin, comme dernier élément de diagnostic, Y épreuve du trailement^ à laquelle vous

272 LEUCOPLÂSIE

pourrez toujours recourir, à condition de ne" pas prescrire d'iodure de potassium et de vous borner à la médication hydrargyrique.

Il existe enfin un dernier moyen de diagnostic, qu'on a quelquefois préconisé et que je repousse de

toutes mes forces, c'est la biopsie. Il s'est trouvé des médecins qui, pour poser un diagnostic habituellement facile à établir, ou pour se procurer de belles coupes histologiques, quelquefois dans un but moins élevé encore, n'ont pas hésité à recourir à la biopsie et ont ainsi déterminé, chez leurs malades, des poussées terribles de prolifération cancéreuse. Je suis obligé de condamner cette pratique imprudente ou coupable, dont j'ai vu des résultats désastreux. La biopsie, comme moyen de diagnostic du cancer de la langue, doit être définitivement abandonnée, et le médecin ne doit pas oublier qu'au-dessus des droits de la science, — en admettant que la science ait à intervenir ici, — il y a ceux de l'humanité.

Leucoplasie balanique et vulvaire. — Je crois utile de rapprocher de la leucoplasie bucco-linguale une autre localisation de cette môme affection, qu'on observe quelquefois sur les organes génitaux externes des deux sexes, sur la verge et sur la vulve. Ces régions ne sont pas soumises aux mêmes causes d'irritation que la langue, mais elles peuvent, néanmoins, être fréquemment irritées par la malpropreté.

LEUGOPLASIE BALANIQUE ET VULVAIRE 273

les écoulements vaginaux, raccumulation du sebuuj, qui expliquent, d*autre part, la facilité avec laquelle s'y développent les plaques muqueuses. Cette leucoplasie pénienneou vulvaire reconnaît la même origine syphilitique que la leucoplasie linguale et aboutit aussi à Tépithélioma.

La leucoplasie balanique et vulvaire peut, comme la leucoplasie linguale, succéder à des plaques muqueuses récidivantes; elle peut aussi se montrer d'emblée sans être précédée d'ulcération.

Sur le gland^ la leucoplasie peut se montrer sous forme de bandes ou de plaques opalines, plus ou moins larges, isolées d'abord, puis réunies les unes aux autres et reposant sur une surface irritée, rouge et quelquefois suintante. Les bords de ces taches ou de ces bandes s'atténuent progressivement, jusqu'à se confondre avec la peau saine.

Dans d'autres cas, la leucoplasie balanique est formée par une plaque d'épaississementépithélial continu, d'une coloration blanche, laiteuse, d'une épaisseur souvent considérable. Lorsqu'elle est ancienne, cette plaque présente souvent une surface chagrinée. Ses bords, bien limités, tranchent sur la peau enflammée et suintante qui les entoure.

A la V(i/ve, la leucoplasie débute ordinairement par des taches opalines, isolées, plus ou moins grandes, qui augmentent peu à peu d'étendue et d'épaisseur. Il se constitue ainsi des bandes plus ou moins larges,

PHÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE. 18

274 LEUCOPLASIE

qui recouvrent la face muqueuse des grandes lèvres, les petites lèvres, et peuvent se prolonger dans le vagin.

Quelques auteurs ont même signalé des observations où la leucoplasie avait débuté par la muqueuse vaginale. A une période avancée de leur évolution, les plaques de leucoplasie vulvo-vaginale sont épaisses, nacrées et présentent une surface chagrinée. La peau sous-jacente, rouge, irritée, est quelquefois le siège d'un prurit assez vif.

Les plaques de leucoplasie du gland et de la vulve évoluent comme celles de la leucoplasie bucco-linguale. Sans tendance naturelle à la rétrocession, elles épaississent lentement, déterminant une sclérose superficielle du tégument. Dans des cas assez fréquents, elles subissent, comme la leucoplasie linguale, la dégénérescence cancéreuse.

Kraurosis vulv». — A Tétude de la leucoplasie vulvaire se rattache celle du kraurosis vulvœ^ qui lui est parfois associé.

Ce nom a été donné en 1885, par Breisky, à une affection caractérisée principalement, au bout d'un certain temps, par l'atrophie scléreuse de la vulve.

Cette affection, quand elle est complètement constituée, présente les symptômes suivants, que j'ai constatés dans plusieurs cas, qui ont été rapportés dans une conmiunication que j'ai faite, au Congrès français

KRAUROSIS VULV^ 275

de médecine en 1904, en collaboration avec mon ancien interne le D"" Lousie, et dans la thèse d'un de mes élèves, le D' Véranv^ :

Les malades viennent consulter pour des démangeaisons vulvaires, des cuissons plus ou moins vives, accompagnées, de temps en temps, de petites hémorrhagies. Elles se plaignent aussi de rétrécissement de Torifice vulvaire, qui les empêche d'introduire, dans le vagin, la canule à injections; pour la même raison, les rapports sexuels deviennent impossibles.

Quand on examine la vulve, on voit que son orifice est très étroit et, par la palpation, on sent que les parties qui la constituent sont indurées et atrophiées.

La vulve devient, en quelque sorte, rudimentaire : les grandes lèvres sont effacées et aplaties; les petites lèvres, le capuchon, le clitoris lui-même sont atrophiés

La peau de toutes ces parties est sclérosée, cicatricielle, mince, adhérente, sèche, dépourvue de poils.

L'orifice vulvaire est rétréci, en forme de bride annulaire dure, cicatricielle, et ne permet plus l'introduction du doigt.

Ces lésions scléreuses et cicatricielles se sont, d*ail-

* V. Gaucher et Louste : Kraurosis vulvae. — Congrès français de médecine. Paris 1904, p. 442.

Verany. La leucoplasie vulvo- vaginale et le kraurosis vulvœ ; leurs rapports avec la syphilis. Thèse de Paris 1906.

275 LEUCOPLASIE

leurs, développées progressiveaient, ont mis un temps très long à évoluer, temps impossible à préciser, car les femmes ne s'adressent généralement au médecin qu'à une période avancée de leur maladie.

Généralement on observe, avec les lésions scléreuses, la coexistence de plaques leucoplasiques, qui ont même précédé le kraurosis vulvae, ainsi que j'ai pu m'en assurer dans la plupart des cas.

Comme la leucoplasie, dont il se rapproche par ses caractères histologiques, le kraurosis vulvae est observé assez souvent chez des malades, dont les antécédents syphilitiques sont avérés, avoués, certains ou, dans d'autres cas, probables. J'ai même constaté, dans un cas, des accidents syphilitiques, des plaques muqueuses hypertrophiques persistantes et récidivantes, qui avaient précédé, de très près, les lésions du kraurosis.

L'origine sypliilitique de cette affection ne me semble donc pas plus douteuse que celle de la leucoplasie.

Comme celle-ci, le kraurosis a une tendance naturelle à dégénérer en épithélioma, en cancer.

L'anatomie pathologique nous montre, d'ailleurs, la communauté histologique des deux lésions, avec quelques différences d'évolution, qui rendent compte de leur différence d'aspect clinique.

Le kraurosis est une lésion dermo-épithéliale ouépidernio-papillaire, comme la leucoplasie; c'est un

KRAUROSIS VULV.4^ 277

papillome corné comme elle. Mais cette lésion dermoépithéliale évolue différemment dans les deux cas : dans le kraurosis il y a prédominance des lésions dermiques, conjonctives, aboutissant à la sclérose et à la rétraction, tandis que la lésion leucoplasique se développe surtout du côté épithélial.

Dans un cas, le papillome corné est surtout papillaire; dans l'autre il est surtout kératosique. Mais le kraurosis et la Icucoplasie de la vulve ont la même origine; ils sont constitués, au début, par la même lésion anatomique; ils ont la même tendance à subir révolution épitbéliomateuse, qui est toujours possible, mais qui n'est pas fatale.

Toutes les manifestations cutanées et muqueuses de la syphilis et toutes ses manifestations viscérales, à part quelques indications spéciales, sont justiciables du même traitement général. C'est ce traitement, dans son ensemble, qui sera exposé dans ce chapitre.

Je n'ai, d'ailleurs, pas Fintention d'analyser et de reproduire tous les modes de traitement préconisés contre la syphilis, mais seulement d'indiquer le traitement que j'emploie moi-même, que je prescris journellement et que je recommande \

Deux médicaments sont usités dans le traitement de la syphilis : le mercure et Yiodiire de potassium. Ces deux médicaments sont, d'ailleurs, loin d'avoir la môme valeur: l'iodure de potassium n'est qu'un médicament accessoire, un adjuvant du mercure. Son action propre est une action résolutive, qui s'exerce non seulement vis-à-vis des néoplasies syphilitiques, mais vis-à-vis

* V. E. Gaucher. Traitement de la syphilis. 2» édition, mai 4905.

MKRCURE ET lODURE DE POTASSIUxM 279

des néoplasies en général. L'iodure de potassium n'est, en aucune façon, un spécifique de la syphilis; le seul médicament véritablement spécifique de cette affection, c'est le mercure. C'est lui qui combat directement Faction du virus syphilitique.

Employé seul, le mercure peut suffire à traiter et à guérir toutes les manifestations de la syphilis; Tiodure de potassium, au contraire, employé d'une façon exclusive, ne peut guérir qu'un fort petit nombre d'accidents syphilitiques, en particulier les gommes. Or les gommes sont ordinairement des accidents spécifiques tardifs, apparaissant lorsque l'infection syphilitique est déjà atténuée. De plus, leur constitution histologique se rapproche absolument de celle des néoplasies sur lesquelles Tiodure de potassium a une action résolutive manifeste. Ces gommes pourront donc disparaître, comme d'autres néoplasies embryonnaires, sous l'influence de Tiodure de potassium seul ; mais ce qu'il faut savoir, c'est que tout en guérissant des accidents locaux, l'iodure n'agit pas sur le virus syphilitique lui-même, sur le virus qui manifeste encore son activité par l'apparition de ces gommes, et qu'il n'empêchera pas l'apparition ultérieure de nouvelles gommes ou de nouveaux accidents spécifiques.

Il vous faudra donc, pour agir contre le virus, prescrire, en môme temps que l'iodure, le mercure qui, lui, est le spécifique de la syphilis. On peut même le

i80 TRAITKMKNT GKNÉRAL DK LA SYPHILIS

proscrire seul et obtenir, avec lui seul, la p^uérison de tous les accidents syphilitiques.

Le médicament capital dans le traitement de la syphilis est donc le mercure.

Le mercure a été administré de façons multiples, que je n'examinerai pas toutes; les principales voies d'absorption du mercure sont :

La voie stomaco-intestinale ;

La voie épidermique;

La voie hypodermique.

Il y a donc trois modes principaux d'administration du mercure :

L'inpestion;

La friction ;

L'injection sous-cutanée.

Examinons successivement ces trois modes d'administration du médicament :

i" Voie stomacale. — Par la voie stomacale, on administre aujourd'hui le mercure exclusivement sous forme de sels. Le médicament a été parfois donné à l'état métallique, comme par exemple dans les pilules de Sédillot, qui sont composées de pommade mercurielle, mais ce mode d'administration est presque complètement abandonné aujourd'hui.

De même que je n'ai pas l'intention de décrire toutes les méthodes de traitement de la syphilis, de même je ne crois pas utile de citer tous les sels de mercure qui ont été et sont encore prescrits en inges-

VOIE STOMACALE i81

lion, mais ceux, seulement, que j'emploie dans ma pratique journalière.

C'est aux sels solubles que je conseille de s'adresser seulement, aussi bien pour le traitement par voie stomacale que pour le traitement par voie souscutanée.

« Corpora non agunt nisi soluta, » vous connaissez ce vieil adage pharmaceutique. C'est précisément en raison de leur solubilité, dont dépend leur absorption facile, que les sels solubles ont une supériorité'» incontestable sur les sels insolubles. Ces derniers, en effet, doivent, pour être absorbés, se transformer dans le tube digestif en sels solubles. Cette transformation est très irrégulière et soumise à de multiples variations, de sorte que les sels insolubles peuvent être très imparfaitement absorbés.

Les sels solubles peuvent être prescrits en pilules ou en solution; les deux sels que j'emploie sont le bichlorure de mercure ou sublimé et le lactate mercurique ou lactate neutre de mercure.

Le bichlorure de mercure est surtout usité en pilules; c'est sous la forme pilulaire que Dupuytren prescrivait le bichlorure dans le traitement de la syphilis. Les pilules de Dupuytren, dont la formule a été adoptée par le Codex, contiennent :

1 renligramme de bichlorure de mercure.

2 — d'extrait thébaïque

par pilule.

Il m'a semblé utile de modifier légèrement cette formule et de réduire la dose d'extrait thébaïque à un centigramme.

Il n'est pas indifférent, en effet, d'administrer quotidiennement à un malade quatre centigrammes, s'il prend deux pilules, même six centigrammes d'extrait d'opium, s'il prend trois pilules par jour, et cela souvent pendant un temps trës long. Je prescris donc des pilules contenant un centigramme de sublimé et seulement un centigramme d'extrait thébaïque.

Une autre modification, que j'ai apportée à la formule de Dupuylren, est relative à Texcipient qui constitue la masse pilulaire. Pour qu'une pilule soit absorbée, il faut qu'elle soit molle et non dure, comme le deviennent ordinairement les pilules qu'on a conservées pendant un certain temps. D'autre part, pour une substance irritante comme le sublimé, il est avantageux que la masse pilulaire soit assez grosse pour que le- médicament soit divisé le plus possible, quand la pilule se dissocie sur la muqueuse digestive.

J'ai donc coutume de prescrire des pilules ainsi formulées :

X Sublimé ) ^^ ^-^^^

r. X 'i. cuxu . [ Aà 08^01 centigramme

Extrait thébaïque . ) °

Poudre de savon médicinal. Ob'", 10 centigr.

Glycérine neutre Q. S.

Pour une pilule molle.