QUATORZIEME LEÇON

Le charbon externe de Thomme (Pastule maligrne,

œdème malin).

Sommaire ; Description de la pustule maligne : symptômes locaux, symptômes généraux. Elle peiit guérir spontanément. — OEdème malin. — Anatomie et physiologie pathologiques du charbon externe de rhomme. — Fréquence et importance des lésions gastro-intestinales secondaires.

Messieurs,

Au point d'inoculation apparaît une tache roug'e, comme unepiqûredepuce,s'accompagnant de prurit ; à cette tache succède une petite vésicule aplatie, de couleur gris brunâtre, contenant une gouttelette de liquide séreux ; la vésicule ne tarde pas à crever, soit spontanément, soit à la suite du grattage et laisse à découvert un fond rouge, livide,qui bientôt se dessèche et s'escharrifie. Il arrive parfois qu'au lieu de la vésicule initiale, c*est un bouton solide, une papule qui précède immédiatement Tescharre; d'autres fois, mais très exceptionnellement, au lieu d'une petite vésicule, « le charbon externe débute par une belle bulle jaune, ambrée, bien remplie et parfaitement tendue » (Bourgeois). L'escharre est le caractère le plus distinctif de la pustule maligne ; de couleur jaunâtre au début, elle ne tarde pas à passer au jaune brun, puis au noir le plus foncé (d'où le nom de charbon) ; de grandeur et de profondeur variable selon le siège et la durée du mal, elle se forme aux dépens du corps muqueux de Malpighi et du derme; elle repose sur une base indurée et est enchâssée dans une zone d'empâtement œdémateux. Bientôt, autour de Tescharre centrale, se développent des

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vésicules groupées en cercle plus ou moins régulier ; à leur apparition, elles sont encore fort petites ; mais après un jour ou deux, elles augmentent de volume, et à mesure que Tescharre en s'étendant envahit celles qui formaient la partie interne du cercle, il en apparait de nouvelles et de plus grosses à sa circonférence. Cette sorte de couronne de vésicules satellites est des plus caractéristiques ; elles contiennent une sérosité jaune citron, ambrée ou brunâtre ; souvent le cercle vésiculeux est incomplet et irrégulier.

Ceci se passe dans un temps variant entre un à trois ou quatre jours. A ce moment la base sur laquelle repose l'escharre et les parties environnantes se tuméfient et s'œdématient, en même temps que la peau qui les recouvre prend une teinte rouge livide ; cet empâtement s'étend souvent très loin et peut envahir un membre tout entier, ou bien toute la face, le cou et la partie supérieure delà poitrine. Il est assez ordinaire d'observer,après quelques jours de durée, des traînées rouges formées par les lymphatiques superficiels enflammés, avec engorgement douloureux des ganglions correspondants ; on voit aussi assez souvent au voisinage de la tumeur charbonneuse les veines sous-cutanées former des cordons durs et sensibles à la pression. D'une manière générale, Fabsence de douleur vive dans les parties qui sont le siège de la pustule maligne est la règle; quand elle existe, la douleur est ordinairement obscure et ne se traduit que par une sensation de pesanteur et d'engourdissement ; de là vient la sécurité de la plupart de ceux qui sont atteints du mal.

Tels sont les symptômes locaux de la pustule maligne ; ce n'est le plus souvent que deux, trois ou quatre jours après que la tache initiale s'est montrée, que la fièvre se manifeste ; elle débute par du malaise , quelquefois par un brisement général très marqué, des frissons plus ou moins intenses, de la céphalalgie. La température ne s'élève guère au-dessus de 40*.

M. le professeur Vemeuil a appelé Tattention sur ce fait que rélévation de la température, dans le charbon, est loin d'être proportionnelle à la gravité de la maladie ; la fièvre peut complètement faire défaut pendant I toute la durée de la maladie, et principalement dans

i les cas où la terminaison sera mortelle. La température

L baisse notablement dans les dernières heures qui pré*

I cèdent la mort; dans un cas de pustule maligne de la

! face, MM. Regnard et Routier trouvèrent, plusieurs

I heures avant l'issue fatale, 33* dans le oreux axillaire ;

r MM. Frfienkel et Orth virent la température tomber ra-

pidement de 39*, 1 à 36* pendant la période préagonale.

Dans les cas graves, les symptômes portant sur l'appareil digestif font rarement défaut. « La bouche estpâteuse ou amère, la langue saburrale, Thaleine fétide. Le plus souvent la soif est modérée; parfois il y a de la douleur à répigastre, il survient des hoquets, des nausées, puis quelques vomissements glaireux ou bilieux. La diarrhée ouvre quelquefois la série des troubles digestifs, ou bien il existe de la constipation, et la diarrhée ne survient que plus tard. Les urines sont rouges et briquetées ; celles que nous avons examinées ne contenaient pas d'albumine. Ces troubles de l'organisme augmentent rapidement: les vertiges sont continuels, la marche devient vacillante ou impossible; les vomissements, d'abord rares, sont plus fréquents — nous les avons vus contenir du sang. — Des douleurs se manifestent dans l'abdomen, le ventre se météorîse, la diarrhée apparaît ou continue si elle existe déjà, elle est fétide. Le malado a de l'anxiété, des syncopes, son pouls se déprime, son faciès est hippocratique et prend, ainsi que ses mains, une teinte semblable à celle des cholériques ; la peau se refroidit, la respiration s'accélère et devient inégale; une sueur froide et visqueuse couvre toute la surface du corps ; bientôt on a de la peine à sentir le pouls ; enfin il cesse de battre et la mort arrive » (Raim-

bert) (1). Parfois la mort est précédée de phénomènes convulsifs, tétaniques ou épileptiformes.

<E Les auteurs, dit Bourgeois, un des observateurs qui ont le mieux approfondi l'histoire clinique du charbon, se répétant presque tous, ont signalé un délire sombre et tranquille survenant vers la fin de la maladie, lorsqu'elle doit avoir une terminaison fâcheuse. Ce fait est rare, très rare même; et le plus souvent la mort a lieu sans agonie, au milieu de la connaissance la plus par< faite (2)».

En somme on peut, avec Bourgeois, admettre deux périodes dans révolution de la pustule maligne; une première, où tout se borne aux symptômes locaux, d'une durée variant entre deux à quatre jours ; une deuxième période, celle de généralisation, qui commence avec Tapparition des symptômes généraux et qui, lorsqu'elle doit entrainer la mort, dure communément de quatre à six jours. Lorsqu'au contraire, soit sous l'influence du traitement institué, soit spontanément, la guérison s'effectue, ou bien la période d'intoxication fait complètement défaut, ou bien les phénomènes graves du début s'amendent graduellement. En même temps, les accidents généraux se dissipent, l'engorgement des parties qui entourent le foyer du mal diminue ; l'escharre se limite nettement par un liséré jaunâtre et il s'établit un travail d'élimination, plus ou moins long selon l'étendue du mal ; tantôt la chute de l'escharre s'effectue sans suppuration appréciable; d'autrefois elle ne se fait qu'au prix d'une suppuration abondante avec abcès phlegmoneux de voisinage ; dans certains cas on a vu les malades succomber tardivement vingt, trente jours après le début du mal, à des accidents septiques ou pyémiques consécutifs au travail

(1) Traité des maladies charbonneuses, Paris, 1859, p. 116.

(2) Bourgeois. Traité pratique de la pustule maligne et de l*œdème malin. Paris, 1861^ p. 60.

d'élimination do Tescharre. M. Nepveu a publié un cas de ce genre, recueilli dans le service de M. Verneuil ; le malade mourut d'embolies septiques au vingtdeuxième jour d'une pustule maligne de la tempe (1).

La pustule maligne peut guérir spontanément, même alors qu'une fièvre intense et des phénomènes généraux en apparence très inquiétants se sont établis ; Bourgeois, Raimbert, Reclus et la plupart des médecins qui ont observé en grand la pustule maligne en citent des exemples ; on peut du reste ranger parmi les cas de guérison spontanée, comme le fait judicieusement remarquer Bourgeois, ceux dans lesquels cette guérison a été obtenue à la suite de remèdes plus singuliers et plus inactifs les uns que les autres, tels que les applications émollientes, Toliban pulvérisé, la feuille de noyer, etc.

La gravité du charbon, chez l'homme, paraît varier quelque peu selon les races et les pays ; ainsi, d'après Korânyi, les cas de pustule maligne et d'œdème malin observés par lui et par d'autres en Hongrie, dans la vallée de la Theiss, seraient généralement plus bénins que les cas observés en France, par Raimbert et par Bourgeois (guérisons spontanées plus nombreuses, mortalité plus faible).

D'une façon générale, l'homme peut être considéré comme appartenant aux espèces animales qui offrent une assez grande résistance au charbon ; elle est moins grande que celle des carnivores, mais comparable dans une certaine mesure, ainsi que le fait remarquer M. Colin, à celle que les animaux de l'espèce bovine ou chevaline présentent au charbon inoculé. Chez ces animaux de grande taille y ainsi que chez l'homme, des lésions locales considérables ont le temps de s'établir au lieu d'insertion du virus, ce qui ne s'observe pas pour le charbon inoculé des espèces particulièrement susceptibles, des moutons, par exemple, ou des rongeurs;

(1) Nepveu. Mémoires de chirurgie. Paris, 1880, p. 31.

nous avons vu aussi que, chez le bœuf surtout, comme chez rhomme, le charbon inoculé peut guérir spontanément après avoir causé des accidents locaux et généraux graves, des œdèmes énormes au point d'inoculation et une fièvre intense.

La pustule maligne siège presque toujours aux parties du tégument habituellement découvertes (84 0/0 des cas, d'après Virchow); d'après Bourgeois, le siège de prédilection est la face, et la moitié au moins des cas qu'il a observés occupaient cette région; puis viendraient, par ordre de fréquence, les parties latérales du cou, l'avant-bras, le dessus de la main, la jambe, le bras, le tronc. Sur un chiffre total de 1077 cas compulsés dans la littérature par M. W. Koch(de Dorpat), 601 cas occupaient la face et la tête, 370 cas le membre supérieur, 45 le cou et la nuque; les autres, en plus petit nombre, siégeaient sur le tronc ou les membres inférieurs.

La pustule maligne, dans l'immense majorité des cas, est unique ; quelquefois cependant on Ta vue en nombre multiple ; Thomassin cite un homme qui en portait trois qu'il avait contractées en fouillant une vache charbonneuse ; Bourgeois en a vu plusieurs fois deux simultanées; Raimbert, Œmler ont fait la même constatation.

Il y a des exemples de récidive de la pustule maligne ; (( le même individu, dit Oîmler, peut avoir plusieurs fois la pustule maligne, sans atténuation de la disposition par une atteinte antérieure, même remontant à un court espace de temps. Il en existe beaucoup d'exemples (Pallas, Glanstrom, Wendroth, Herbot, Haupt, Siedrer, Holfmann, Heusinger). Moi-même, chez deux bergers, j'ai vu deux récidives, au même bras, de la même intensité. Dans un cas, la deuxième infection eut lieu quelques mois après la première et fut plus dangereuse. D'autres vieux bergers, dignes de foi, m'ont assuré avoir eu plusieurs fois la pustule maligne ». M. R. Koch cite des

observations analof^ues de Jarnowsky qui a publié cinquante cas de charbon humain ; « deux hommes furent atteints deux fois dans l'espace de deux ans, et un autre trois fois en trois ans ».

On a voulu trouver dans ces faits un argument contre l'efQcacité des inoculations charbonneuses préventives chez les animaux; mais l'objection tombe d'elle-même si Ton veut considérer que ces cas de récidive ne se rapportent qu'à l'accident initial du charbon, qui dans ces cas, s'est éteint sur place^ soit spontanément, soit à la suite du traitement institué ; Tinfection générale de l'économie (telle qu'elle est obtenue chez les animaux par l'inoculation du virus atténué) ne s'est donc pas pr^ duite, car dans ce cas la mort en aurait sans doute été la conséquence; il n'y a donc pas lieu de s'étonner que Timmunité n'ait pas été conférée par une atteinte purement locale du mal.

Œdème malin. Dans l'immense majorité des cas, laccident primitif du charbon externe est la pustule maligne classique ; on doit à Bourgeois d'avoir fait connaître, en 1843, une forme beaucoup plus rare du charbon externe, qu'il a décrite sous le nom d'cedéme malin ou charbonnerix des paupières^ à cause de son siège de prédilection, mais qui depuis a été observée sur d'autres régions du corps. « Au point d'inoculation on voit apparaître un gonflement pâle, incolore, tremblotant, sans la moindre douleur. Ce n'est qu'après plusieurs jours et après avoir acquis un développement peu marqué, que ce dernier présente des vésicules et quelquefois des escharres, aux paupières notamment; maisù son originc3 la peau est lisse, et il n'y a pas la plus petite trace de bouton (1) ». On voit que cet accident initial du charbon rappelle beaucoup l'œdème gélatinlforme, tremblotant, que Ton observe sous la peau chez les moutons,

ri) Bourgeois. Op. cit., p. 293.

et les rongeurs, à l'endroit où a été pratiquée Pincyculation charbonneuse. Les symptômes généraux ne diffèrent en rien de ceux de la pustule maligne, si ce n'est, d'après Bourgeois, qu'ils marchent souvent avec plus de rapidité et qu'ils sont ordinairement plus formidables ; l'absence de réaction locale suffisante au point d'insertion du virus entraîne sans doute une invasion plus rapide et plus facile des voies lymphatiques et sanguines .

Anatomie et physiologie pathologiques de la pus^ taie maligne. — Si, chez le vivant, on examine la sérosité de la vésicule centrale ou des vésicules satellites du charbon, on constate dans cette sérosité des globules rouges, fort peu de leucocytes et des bactéridies caractéristiques, presque toujours mêlées à d'autres microbes accidentels. Souvent les bactéridies soDten très petit nombre et il faut, pour les déceler avec sûreté, recourir aux colorations ou à la culture. Parfois l'examen microscopique, ainsi que l'inoculation du contenu des vésicules à des animaux très sensibles au charbon, au lapin ou au cobaye, donnent des résultats négatifs, alors cependant qu'on a bien affaire à une vraie pustule maligne (1); dans ce cas les bactéridies ont disparu dans la sérosité, détruites sans doute par la concurrence des bactéries saprophytes qui s'y développent.

Il est assez rare que l'on ait l'occasion d'examiner

(1) Il y a longtemps que Maunoury (de Chartres) a appelé Tattentioa sur ce fait et a constaté que la sérosité de la pustule maligne, inoculée à des brebis ou à des lapins, peut ne donner aucun résultat, tandis que l'insertion sous la peau de ces animaux de Tescharre entière excisée donne presque infailliblement le charbon (Hccherches expérimentalea sur l inoculation de la pustule maligne de rhomme aux animaux (Gaz, méd. de Paris, 1855, p. 351). — C'est à l'Association médicale d'Eure-et-Loir que Ton doit les premières expériences d'inoculation de la pustule maligne de l'homme aux animaux ; ces expériences montrèrent que « la pustule maligne de l'homme introduite dans le tissu cellulaire d'un mouton ou d'un lapin, le faitmourir en 48 heures du charbon ».

anafomiquement des pustules malignes qui n'aient pas été modifiée par un traitement local, et surtout par des cautérisations. La première recherche histologique BUT la constitution de H pustule malif^ne est due à Davaine. II put pratiquer l'examen de deux pustules malignes excisées au 2° et au 3'jourdeleur développement et conservées dans l'auide chromique. Les coupes furent soumises à L'action prolongée de la potasse caustique, qui dissocie et dissout les éléments de la peau en respectant les bactéridies. Il constata que < les bactéridics occupent le centre de la pustule et sont situées dans la couche de Malpighi, au-dessous de la couche épidermique super! ici elle; elles n'y Sont pas uniformément réparties, mais par ilôts, séparés par des cellules épithéliales normales ; ces groupes sont formés par des milliers de bactéridies formant un feutrage très compact (1) ». M. Koch extirpa uncpustule maligne d'une durée plus ancienne, datant de huit jours etsiégeant à la partie supi'— rieure delà région sternale;Ia pièce fut durcie dans l'alcool absolu et les coupes colorées par les couleurs d'aniline. « La tumeur se montra formée par une substance Qbrineuse dans laquelle, à part les bactéries, on ne discernait aucun élément ; ce n'est que surle fond de la tumeur, au niveaudu chorion, qu'on trouvait des cellules rondes, munies de noyaux. Là où la tumeur était encore recouverte d'épiderme, on ne trouvait que des bactéridies placées dans la substance fibrineuse, en nombre d'autant plus grand que l'on se rapprochait de la couche épidermiquo. Mais les parties de la tumeur privées d'épiderme étaient envahies par d'autres espèces de bactéries qui étaient mêlées aux bacilles du charbon, ou les remplaçaient entièrement. Une preuve que leur invasion était consécutive à celle des bactéridies, c'est que celles-ci

(1) Davaine. — Recherchas sur la nature et la constitalion anatomiqve de la pustule tnuligne iliullel. de l'Acad. de mcd., 1865, t. LX, p. l-î%).

occupaient toujours les couches profondes, les autres microbes (bactéries, micrococcus) se trouvant dans la couche superficielle (1) ».

M. Gornil a eu Toccasion de pratiquer Texamen anatomique de plusieurs pustules malignes ; dans deux cas où la pustule remontait à douze et quinze jours, on ne put déceler, à Taide des colorations, les bacilles caractéristiques ; dans un troisième cas « la peau œdématiée, étudiée sur les coupes au voisinage de Tescharre. montrait dans toute l'étendue du derme et du tissu celluloadipeux sous-cutané une quantité colossale de bactéridies caractéristiques. Celles-ci siégeaient surtout dans le tissu conjonctif, entre les faisceaux, dans les vaisseaux lymphatiques, à la périphérie des cellules adipeuses, et elles étaient accompagnées presque partout de cellules migratrices (2) ».

La pustule maligne est une lésion propre à Thomme et qui ne s'observe pas, avec ses caractères particuliers, chez les animaux. Davaine a essayé de la reproduire expérimentalement chez le cobaye, en provoquant sur la peau de cet animal une vésicule à Taide d'une brûlure par un fer chauffé et en introduisant dans la vésicule ainsi obtenue du sang charbonneux; Tanimal mourait du charbon, mais sans présenter, au lieu d'inoculation, une lésion comparable à la pustule maligne. J'ai moimême fait plusieurs tentatives analogues, en piquant très superficiellement la peau rasée de lapins ou de cobayes avec la pointe d'une lancette chargée de sang charbonneux; en opérant ainsi, ou je n'obtenais aucun résultat, ou l'animal périssait du charbon en présentant au point d'inoculation Tœdème gélatiniforme bien connu et qui ne rappelle en rien la pustule maligne.

L'empâtement oedémateux qui entoure la pustule

(1) Koch (R.). Mittheil, aus dem kais, Geaundheitsamte . 1881, Bd. Lp. 42.

i2) Cornîl et Babès. Des Baciériesy 1" édit., 1885, p. 503.

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maligne consiste surtout en une infiltration œdémateuse du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, pauvre en leucocytes et ne renfermant le plus souvent qu'un petit nombre de bactéridies. Chez l*homme, comme chez les animaux, la bactéridie n'évoque pas de processus pyogène.

Souvent, sur le cadavre, et très rapidement, il se développe dans le voisinage de la tumeur charbonneuse un emphysème sous-cutané plus ou moins étendu ; ce développement de gaz est un résultat de putréfaction commençante et n'est pas provoqué par le bacillus anthracis.

Les ganglions lymphatiques correspondant à la région où siège la pustule maligne sont habituellement augmentés de volume, d'une couleur rouge brun, analogue à celle delà pulpe splénique; souvent ils sont entourés d'une atmosphère celluleuse infiltrée et ecchymotique. A l'examen microscopique, on constate que ces ganglions sont remplis par un véritable feutrage très serré de bactéridies.

Le sang présente les mêmes caractères que celui des animaux morts du charbon (globules rouges agglutinatifs, cessant de s'empiler, leucocytose, présence de bactéridies dans les espaces clairs entre les globules). Comme chez les animaux, les bactéridies n'apparaissent dans le sang que quelques heures avant la mort et leur nombre augmente à mesure que la terminaison approche; comme pour les animaux, une fois que Ton constate la présence de bactéridies dans. le sang, on peut affirmer que le pronostic est fatal et que la mort est prochaine.

Les lésions secondaires de restomac,de l'intestin grêle et souvent du gros intestin sont extrêmement fréquentes, sinon constantes, et très accusées, lorsque la pustule maligne entraîne la mort. Fournier, Rayer, Houël les avaient déjà signalées; il y a trente ans, M. Verneuil a publié un exemple remarquable de lésion gangré-

neuse de la muqueuse stomacale, dans un cas de pustule maligne (1).

Dans une autopsie de pustule maligne que j'ai eu occasion de pratiquer, ces lésions stomacales et intestinales étaient particulièrement prononcées :

Il s'agit d'une femme de 32 ans, travaillant dans une fabrique de crins ; le 16 mai 1882, elle se sentit piquée à la joue droite par un petit fragment de crin ; elle retira elle-même ce crin et continua son travail sans s'en préoccuper. Une pustule maligne se développa au niveau de la piqûre ; elle entra dans le service de mon collègue et ami M. Lucas-Championnière^ et elle mourut du charbon type, le 22 mai. Voici les lésions constatées sur le tube digestif :

« U estomac présente quelques ecchymoses sous la séreuse. La muqueuse offre par places des plaques saillantes, de couleur rouge foncé, ecchymotiques, ressemblant à des furoncles, les unes de la dimension d'une pièce de 50 centimes, les autres, plus nombreuses, du diamètre d'une lentille ; le centre de ces sortes de furoncles est d'un rouge presque noir, entouré d'une zone d'un rouge plus clair.

c Uintestin gréle^ sur le jéjunum et l'iléon, présente les mêmes lésions que Testomac; des sortes de furoncles dont le centre jaunâtre ou noirâtre est entouré d'une zone d'hypérémie ecchymotique^ siégeant de préférence sur la partie libre des valvules conniventes ; toutefois, en aucun point, la détersion de ces sortes de pustules charbonneuses ne s'est faite. Plaques de Peyer nettement dessinées, mais paraissant saines.

a Sur le cœcum, à six centimètres au-dessous de la valvule, plaque d'aspect gangreneux, jaune foncé au centre, ressemblant à un bourbillon, et entourée d'une auréole rouge ecchymotique.

« Des coupes pratiquées au niveau de ces plaques gangreneuses et colorées au violet de gentiane, montrèrent une infiltration énorme de toutes les tuniques par des bactéridies ^2) » .

A ce point de vue, les choses se passent pour le char-

(1) Verneuil-Houôl. Pustule maligne du dos de la main, taches gangreneuses de la surface interne de l'estomac, {Gaz, hebdom., 1857, p, 368.)

(2) Straus. Cas de charbon mortel [Archives de Physiologie, 1883, 1. 1, p. 298).

I bon externe de Thomme comme pour le charbon ino-

culé expérimentalement sous la peau chez les grands animaux (moutons, bœufs) où les lésions gastro-intestinales sont aussi très accusées et presque constantes, contrairement au charbon inoculé des rongeurs, où elles font presque entièrement défaut.

La rate est généralement augmentée de volume, quoique dans de moindres proportions que chez le mouton et les rongeurs. Le foie et les reins offrent ordinairement, à Texamen à Tœil nu, un aspect normal; l'hématurie, si fréquente chez le mouton, n'a jamais, à ma connaissance, été notée chez Thomme. On a signalé des foyers d'apoplexie pulmonaire et des hémorrhagies cérébrales ou méningées, mais ce sont des lésions qui n'ont rien de constant.

Quant aux lésions histologiques que révèle rexamen microscopique des divers organes, pratiqué à l'aide des méthodes actuelles d'investigation, elles ne diffèrent pas sensiblement de celles qui ont été décrites précédemment, à propos du charbon chez les animaux.