CHAPITRE. VI

Déductions pronostiques et thérapeutiques.

Le pronostic est lié intimement à l’état du cœur et des vaisseaux.

Les indications thérapeutiques dépendent de l'intégrité du cœur (digitale), et de la gravité des lésions d’artério-sclérose (diète lactée, bromures). — Emploi de la morphine.

La signification pronostique du rythme de Cheyne- Stokes dans les néphrites est très variable suivant les auteurs. Pour les uns, le phénomène indique non seulement une issue fatalement mortelle, mais encore l’imminence de cette terminaison. Telle est en particulier l'opinion de ‘Traube (49), de Merkel (27), de Ziemssen (55), de Biot (6). Saloz (44) adoucit la sévérité de ce jugement et déclare que le pronostic dépend d'une part de la nature et de l'intensité de la lésion causale, d'autre part des conditions de résistance de l'individu. Hallopeau et Petit (21), Rendu (40), Mer-

klen (28) se rangent à cet avis. Et c’est en eïflet ce qui est: sur quinze observations, nous en trouvons huit dans lesquelles la dyspnée périodique précède la mort de quelques Jours seulement : observations f, NIIL, TK, XI, XIL'XIIL, XIV Dansid'autres cas, nous voyons le Cheyne-Stokes apparaitre pen-

en.

dant quelques jours, puis rétrocéder et être suivi d’une période de guérison plus ou moins longue. Tel est le cas dans les observations IT, IL, IV, V, VI, VII: il est vrai que la dyspnée intermittente finit toujours par reparaitre à intervalles plus ou moins prolongés, pour aboutir enfin à une dernière période, qui se ter-mine par la mort.

Cette différence d'évolution tient aux lésions causales, productrices du Cheyne-Stokes.

Le pronostic que l’on porte en présence de la respiration périodique doit donc s'inspirer de la connaissance des causes.

YŸ a-t-il des lésions d'insuffisance cardio-artérielle ? Ou bien la fibre musculaire n'est pas atteinte: le Cheyne-Stokes n’est vraisemblablement qu'un épiphénomène, destiné à disparaître avec la fin de la période asystolique qui lui a donné naissance. Ou bien le muscle est atteint dans son intégrité anatomique : et le pronostic est grave, car le cœur ne peut plus suppléer à l'insuffisance valvulaire : l’ischémie est inévitable et croît de plus en plus.

Les lésions prédominantes peuvent relever de l’artério-sclérose ; le pronostic est grave, mais non désespéré; il dépend pour une grande partie de l’état du cœur: l'irrigation est défectueuse en effet, et du fait des lésions anatomiques, devenue persistante ; mais le cœur peut suppléer en partie à cette insuffisance fonctionnelle, pendant un temps plus ou moins long, par une augmentation de son activité; celle-ci, il est vrai, n’est pas indéfinie. Vite arrive le moment où l’ischémie cérébrale s'aggrave du fait de l'insuffisance

Tee cardiaque; des troubles graves apparaissent, tel le Cheyne-Stokes, et amènent la mort à bref délai.

Enfin dans les cas où les lésions cardiaques et vasculaires coexistent et sont à leur maximum, le pronostic est très sombre : le phénomène indique une évolution fatale, à bref délai.

D'une façon générale, c’est l’état du cœur qui doit faire varier le pronostic dans un sens ou dans l’autre; si le muscle cardiaque a conservé son intégrité anatomique, il n’y a rien à redouter pour le moment ; mais s'il est fatigué, arythmique, on a tout à craindre.

C'est cette même connaissance des causes qui doit, là, comme en toute occasion d’ailleurs, diriger le traitement. Rendu (40) et Merklen ont préconisé la cure digitalique, dans l’espoir, en augmentant l’activité fonctionnelle du cœur, de diminuer l’ischémie cérébrale; les résultats ont été variables; tantôt le Cheyne-Stokes à disparu, tantôt au contraire il a augmenté en intensité. Nous avons vu, au chapitre de la pathogénie, que Merklen à donné l’interprétation de ces faits en faisant intervenir l’action vasoconstrictive de la digitale. L'administration de celleei doit trouver son indication principale dans les cas de Cheyne-Stokes, liés à des troubles fonctionnels cardiaques de nature asystolique, dans lesquels la fibre est fatiguée, mais non dégénérée, a besoin de subir l’effet tonique de la digitale.

Mais, chaque fois que la fibre cardiaque est trop altérée pour réagir en face de cet agent thérapeu-

be

tique, il faut bien se garder de l’employer. On doit chercher alors à faciliter autant que possible le travail du cœur : la diète lactée, les diurétiques, la caféine, la scille constituent un bon traitement: la diurèse qu'il produit et entretient diminue la surcharge du système circulatoire et le travail du CŒUr:

Quand le Cheyne-Stokes trouve son explication dans des lésions artério-scléreuses généralisées, quel doit être le traitement ? Si la fibre cardiaque n’est pas altérée, 1l sera permis de suppléer à l’insuffisance artérielle, par l'administration de digitale, qui augmentera l'énergie contractile du cœur. L'ischémie résultant de la vaso-constriction ne sera pas ici à craindre, puisque les parois artérielles altérées dans leur constitution intime réagiront à un degré moindre. On pourra aussi faire appel au traitement habituel de l’artério-selérose : iodure de potassium, iodure de sodium, diète lactée : nous n'avons pas trouvé d'exemple où fût employée une telle médication. Il semble qu'il y ait là une indication utile, surtout dans les cas où il n’est plus possible d’agir sur le cœur.

Si, enfin, il y a coïncidence de lésions cardiaques et artério-scléreuses avancées, le traitement causal n’est plus guère possible. Il y a lieu alors de penser à l’emploi de la morphine qui devient un médicament de choix contre le Cheyne-Stokes. Celle-ci utilisée suffit parfois à régulariser la respiration, à calmer l'organisme, à donner au malade une période plus ou moins grande de repos. Cette propriété remarquable

de la morphine a été depuis longtemps signalée. Weber, Saloz (44), Frentzel (19), Rendu (40), Pic (33), ont constaté l'influence heureuse de ce médicament qui, par la vaso-dilatation qu’il produit, favorise le cours du sang dans les vaisseaux de l’encéphale. Chaque fois que la digitale, le traitement de l’artériosclérose auront échoué, la morphine, en injections hypodermiques, sera un adjuvant précieux dans le traitement de la dyspnée périodique.