HÔPITAL CIVIL DB GA-ND, — M. LE PROFESSEUR SOUPABT

Tamear du sein. — Aneslhésie chloralique. — Légère hématurie. — Séjour proiongé de la canule dans h veiao. — Guérison.

Le jeudi 1"" juin 1876, M, le professeur Soupart devait opérer à sa clinique la nommée de Wachter, Mélanie, rie Seveneecken, âgée de cinquante-sept ans. Elle porte au sein droit, depuis huit mois, jne tumeur dure et résistante ayant envahi toute k glande et ulcéré la peau en plusieurs points. Il existe une masse de gangUoDS axillaires engorgés.

C'est une femme délicate, d'une ronsUtution assez chétive.

M. Soupart nous prie de l'enesthésier nu moyen d'une injection intra- veine use de chloral.

MM. les docteurs Van Wesemael, Bouqué, Verslraelen, Vercauteren et tous les élèves de la Faculté assistent à l'opération.

10 h. 26 m. Le pouls est à 25 au quart,

10 h. 26 m. Ponction de la veine médiane liasilique gauche.

10 h. 27 m.. 50 renlifrr. de ddoral ont pénétré. Pouls, 28.

10 h. 28 m. 1 cenligr. de clitoral a p(!'n6tré. Pouls, 27.

10 h. m m. 30 s. 1,50 gr. de chloral ont pénétré. Pouls, 30.

10 h. 29 m. 8 (^r. de chloral ont pénétre. Pouls, 26.

10 h. 80 m. 2.50 gr. de chloral ont pénétré. Pouls, 26.

10 h. SI) m. 30 s. 3 gr. de chloral ont pénétré Pouls, 27.

10 h. 31 m. 3,50 gr. L'nnesthésie commence. Pouls, 25.

10 h. SI m. 30 a. -i gr. Pouls, 25.

Le sommeil est profond, la malade ne répond plus aux questions qu'on lui pose ; l'aneslhéeie est déjà fort accentuée.

10 h. 3i m. 4,25 gr. de chloral ont pénétré. Pouls, 26.

10 h. 34 m. 30 s. 4,50 gr. de chloral ont pénétré. Pouls. 25.

L'anesthésie cutanée est absolue, mais les cornées ressentent encore le contact du doigt.

M. Soupart commence son opération : il circonscrit tout le sein par oeux incisions semi-elliptiques; la patiente ne trahit pas la moindre impression douloureuse ; l'auesthésio est donc bien complète.

Mais ta dose de chloral injectée n'étant pas considérable, nous craignons qu'elle ne mette pas suffisamment la malade à l'abri de la douleur, quand M. Soupart terminera l'opération par l'arrachement des ganglions axillaires engorgés. Nous maintenons donc la canule dans la veine et la seringue en place pendant que M. Soupart emporte le sein. Quand la glande est enlevée et la plaie régularisée, l'honorable professeur inli'oduil les doigts dans l'aisselle ; c'est le moment le plus douloureux qui va commencer.

U est 10 heures S7 minutes ; nous injectons S5 cenligr. de chloral et nous arrivons à 4, "75 gr.

Le pouls est à 26 au quart.

A 10 h. 37 m. 30 s., G grammes.

Les cornées sont insensibles et l'arrachement des ganglions n'a produit aucune soufTrance,

L'opération est terminée. L'hémostase commence.

A 10 h. 40 m, le pouls est à 18 au quart. — La circulalion et In respiration n'ont rien présenté il'anormal.

A 10 h. 52 m ., au moment où l'on passe les points de suture, la pnliente tousse deux fois. Cette toux, nous l'avions signalée dans nos premières injections, mais depuis que nous neutràlisona

le ohloral, souvent acide, par la solulion de carbonate de soude au 10*, et que la solution chloralique est un peu plus étendue, nous n'avions plus constaté ce phénomène .

Celte fois, à la vérité, notre solution de ctiloral était restée légèrement acide, bien que nous y eussions ajouté 00 gouttes de la solution de carbonate de soude {!).

Rien de plus variable que l'acidité du chloral. Celui dont nous nous servons vient toujours de la même maison, il est de provenance allemande ; mais il suffit que le flacon qui lo renferme ait été fréquemment débouché et qu'il conlienoo de l'air pour i|ue l'acidité de cet anesthéslque aille en augmentant. Aussi, ne manquons-nous jamais, quand notre solulion est terminée, de l'essayer au papier de tournesol et de neulraliser son acidité. Nous avons constaté qu'une solution neutralisée redevient acide au bout de quelques jours ; aussi, ne nous servons-nous jamais que d'une solulion préparée 24 h. au plus avant l'opération. Est-ce la légère acidité que présentait encore notre solution qui a provoqué ces deux accès de toux î Nous ne l'affirmons pas : ce phénomène peut s'expliquer autrement. Plongé dans un sommeil profond, le malade ne déglutit pas régulièrement la salive dont la sécrétion est parfois augmentée. Quelques gouttes de ce liquide peuvunt pénétrer dans les voies aériennes et provoquer la toux.

Pour la première fois, nous avons laissé la canule dans tu veine et la seringue en place, alors que l'opéralion était commencée, et nous avons conlimié l'injection et complété l'anes- Ihésie pendant le cours de I opération. Cette pratique répond à une idée que, depuis l'an dernier, nous avons discutée avec MM. Soupart, Oré et Bouqué. Nous avons proposé à nos honorables collègues de ne pas pousseï* l'anestliésie au delà de ce 3ui était nécessaire pour commencer l'opération sans provoquer e souffrance. Ce degré d'insensibilité obtenu, l'opération commence. L'appareil à injections reste en place. Si la sensibilité se réveille, on fait pénétrer le chloral dans le sang. Par ce procédé ou ne ferait pas d'emblée une aneslhésie assez profonde pour se prolonger pendant toute la durée de l'opération; on provoquerait un degré surTisant d'insensîbiUlé et on le maintiendrait aussi longtemps que de nécessité. M. Oré objecte à ce qui n'est encore qu'une proposition que lo séjour prolongé d'une canule dans une veine pourrait entraîner la phlébite ou des caillots.

Mais que faut-il entendre par séjsur prolongé ? Nous avons

11) No? solulîons sont ainsi composées :

to Chloral 15 grammes, ssu distillés. 4&: puis on

mut. la qDSDtilé d'eau xiirasanle pour Faire Gl ^ramms Li i|Li>nliLé qu'on doil »ijraji.>uUr varie de li ii tO grau 2° CarboQaLe de saude chlieiquemeat pur, 1 t;ra

lO grtmnes.

fiarfoia maintenu la canule fort loagtemps dans la veine : an» ois 40 minutes (observ. II). une fois 24 minutes (observation XXXIII), une fois 23 minutes (observ. XXXV), une fois 21 minutes [■o/jse/T, XXXIl),\xne\o\&i%Tam\x\e»(observ.XXXI}, el pourtant la veine, minutieusement examinée, n'a été lu sié^ d'aucune irritation.

Si la canule est maintenue immobile dans la veine, si son extrémité, imprudemment agitée, ne blesse pas les parois du vaisseau, il n'y a pas de phlébite a craindre.

En poussant de temps en temps quelques gouttes de la solulion diliiralique à travers la canule, on empêchera le sang d'y stagner, et, parlant, de s'y coaguler.

Si notre proposition, telle que nous la formulons, n'est pas acceptée, nous la présenterons d'une façon moins radicale. Etant donné que l'anesthésie ne sera pas poussée jusqu'à son maximum, se caractérisant par l'insensibilité des cornées, ne pourrait-on pas laisser l'appareil en place, au moins pendant une partie de l'opéralion î

Dans le cas que nous exposons en ce moment, la canule n'a séjourné dans la veine que pendant 10 minutes : ce n'est pas un séjour prolongé ; pendant ce temps, nous avons injecté 5 gr. db chloral, et l'anesthésie la plus absolue a duré pendant une demiheure.

Quoique plongée dans un sommeil profond, la malade poussait des plaintes vers la lin du jiansement.

La patiente dormit jusque bien avant dans la soirée, se réveillant de temps en temps pour boire ; le sommeil fut pourtant un peu agité. Mais le sommeil de la nuit fut paisible : il se prolongea jusqu'au matin; à ce moment, la femme avait repris toute sa connaissance.

11 n'y eut ni phlébite, ni caillots; mais l'urine examinée par M. de Visschere présenta sous le champ du microscope quelques globules rouges.

AiihI^so microscopique de lu tumeur par M. le D' Leboucq, — Squirrhe en voie de dégénérescence graisseuse.

Qnarantc-nciiTlcme obserTBtIon.

CUNIQL'E DE LA VILLE. — MM. DsKErFE ET \ KH WetTEH

Sarcome de la maUvoh droite. — Anipulation de la Jambe. — Anestbésie cbloralique. — Succès.

M"* D... V... C..., de Neclerswalm, âgée de cinquante-quatre ans, a vu se développer, il y a trois ans, une petite tumeur dure et résistante un peu au-dessous du mollet droit ; elle se soumil à l'examen de M. le D' Walton, son médecin, qui l'ongagoa

i la laifteer extirper. Mais la malade ne souffrait pas, sa tumeur ne la gênait guère, et elle ne crut pas devoir suivre l'avis de l'honorable M. Waltoii. Dans les deux premières années de son existence, la tumeur se développa très lenlemont et resta indolore ; ce ne fut que dans les six derniers mois de ta troisième année qu'elle grossit considérablement et gêna la marcha ; dans les dernières semaines surtout, l'accroissement fut rapide et les douleurs si vives, que la patiente dut ganter le lit. M. le D' Wallon, qui avait traité le père de celte demoiselle, mort d'un cancer do la langue à l'âge de quatre-vingt-cinq ans, ainsi que son frère, mort à cinquante-huit ans d'un cancer à l'estomac, ne se faisait aucune illusion sur la nature de cette tumeur quand il nous réunit en consultation avec M, le D' Bouqué. Nous avions alTaircà un sarcome, el l'amputation était notre seule ressource. Nous étions unanimes sur ces deux points, et la malade so résigna â son sort. Le vendredi 7 juillet 1876, avec le concours de MM. Walton et Bouqué, nous pratiquâmes l'opération au Refui^'O, à Gand.

A 4 h. 50, le pouls bat à 36 au quart, sous l'influence de l'émotion qu'éprouve la malade.

i h. 51 m. l'onclion delà médiane basilique gauche. PouU, 30 au quart.

4 h. 51 m. 30 s. L'injection commence.

i h- 52 m, 50 cent, de chloral ont pénétré. Pouls, 30.

i h. 52 m. 30 s. 1 gr. Pouls, 28.

•ih.58m. 1.50 gr. Pouls, 32.

■i h. 53 m. 80 a. 2 gr. Pouls, 26.

i h. 5i m. 30 s. 2 50 gr. Pouls, 27.

4 h. 55 m. 3 gr. La malade se pla int de la soif. Ponts, 25.

i h. 55 m. 30 s. 3.50 gr. Pouls, 2!).

i h. 56 m. 4 gr. Somnolence maniuée, parole plus lente, plus difticiie. Pouls, 28.

4 h. 50 m. 30 s. 4.50 gr. La malade s'endort en radotant un peu. Légère irrégularilé dans le poiiLo. Pouls, 28.

4 h. 58 m. 30 s. 4.75 gr. Sommeil. Ne répond plus. Pouls, 27.

4 h. 59 m. 30 s, 5 gr. Forte dimiaulioo de la sensibilité cutanée. Pouls, 27.

5h.5.25gr. Poids, 26.

6 h. 1 m. 5.50 gr. L'anesthésie cutanée existe partout, excepté ■ au niveau de la tumeur qui se trouve dans un étal de subinflammation. Pouls, 27,

5 h. a m. 30 s. 5.75 gr. M. le D' Bouqué applique l'appareil d'Esmarch, laissant la tumeur déiiouverle enire les jels de bande Pouls, 29.

5 h. 3 m. 30 s, 6 gr. L'aneslhésie cutanée est complète. M. Bouqué enfonce un bistouri dans la tumeur sans éveiller de douleurs ni de mouvements réflexes. Pouls, 27.

5 h. 4 m. 6.S5 gr. La cornée est fort peu eenêible. Pouls, SO.

L'anesthésie est sufilsante, l'injection est terminée. La respiration el la circulation sont régulières. Les pupilles sunl un peu plus dilatées qu'elles Di' l'étaient au début de l'iajeeliun.

A 5 h. 10 m., l'ampulalion est pratiquée à cinij Iravei-s àa doigt au-dessus de la rotule. Le lambeau antérieur, unique, est laillé selon les règles de la méthode elliptique (Soupurt); à 5 11. it) m., l'amputation esl terminée, l'héinoiilase commence. Nous lions au moyen du c^algul le tronc tibio-péronior et In tibiale antérieure, M. le D' Walton relâche peu à peu la corde lie cnoulchouc qui comprime la i^uisse à son liors moyen el nous lions successivement quelques artérioles et quelques veineB. A 5 11. 25, l'hémostase est lerminée. Nous tentons la réunion immédiate de la ulaie en suturant le lambeau au moyen de Qls métalliques. A 5 n. 40, tout est terminé, la malade est remiiic au lit. '

Pendant toute la durée de l'opération, la patiente est restée absolument insensible. Le pouls oscillait entre 2i et 25 battementsau quart. La respiration était physiologique. Vers 6h,, la malade se réveilla un instani, mais se l'endormit de suite. Elle ne reprit réellement connaissance que vers te malin. Ce n'est qu'à partir de cà moment qu'elle se souvient de ce qui s'est passé. L'uneslbésie absolue a duré au <lelà de âO minutes, mais la malade est restée dans l'âtat chloralique pendant quarantehuit heures.

Voici ce que nous entendons par l'tiat chhvuli'jtie .-

A l'apogée de son action, l'infusion veineuse de chloral produit un sommeil profond dont rien ne peut tirer le patient, et uno anesthésie ansolue qui peut aller jusqu'à l'abolition des mouvements réilexes. La durée de cet état varie avec la dose injectée et la susceptibilil^ des sujets. Mais la transition entre l'étal que nous venons de décrire et le retour A l'étal normal n'esl pas brusque ; elle est graduelle. Pour un observateur non prévenu ou inattenlif, il semble que peu d'heures après l'opération, tout soit rentré dans l'ordre. Il n'en est rien. Le malaile gît dans son lit, calme, paisible, endormi. Interpellez-le, il vous répond avec la plus grande lucidité el soutiendra la conversalion aussi longtemps que vous le désirez. Cessez de parler, de fixer son attention, les yeux se ferment, le sommeil reparaît. La sensation des besoins naturels, les bruils qui se font autour du patient le réveillent aussi, mais pour un moment. Par des grudalions insensibles, ce sommeil fait place à une sorte de somnolence, le malade est là, les yeux ouverts, il semble dans son état normal, il n'eu esl rien. Pour l'observateur attentif. In torpeur in tellecluelle n'a pas encore disparu. Cette situation peut se prolonger un, deux ou trois Jours. Au début do nos opérations, nous ne saisissions pas ces nuances. \Jne religieuse fort intelligeule qui a soigné au Hefuge tous les malades auxquels

rouB avons inriisé le chloral a fait les mômes remarques que nous. Il lui paraissait tt'nbord que, peu d'heui-es après l'injeclion, les m&ladeâ étaient absolument éveillés ; elle a su voir depuis que la somnolence chloralique se prolonge bien an delà de ce qu'elle croyait d'abord.

De même que la somnolence disparaît peu à peu, c'est peu à peu <,ue la sensibilité renaît. lotecro^ez le patient peu nprès l'opération, il vous dira qu'il sent : en elTet, il sent. Mais ni lui ni nous ne pouvons apprécier comparativement cette sensibilité à celle qui devrait normalement exister. L'expérience nous 8 suffisamment appris que, pendant un, deux et môme parfois trois jours, la sensibilité est émoussée et à des degrés variables au dessous de la normale.

Nous croyons donc pouvoir dire que l'action du chloral n'a pas cessé quand le malade se réveille et sent. Elle so continue d'une façon latente en quelque sortes, laissant le palîent dans un étal de torpeur intellectuelle et physique dont la durée varie.

Clnqnantlcme o1i«erT«lloD.

ClIKIQUE de lA VILLÎ. — M. LE PROFESSEUR SOUPABT

Sarcomo du pied droit. — Désarlîculation tibio- tarsienne. — Anestbûsie chhralit/ue. — Succi-s,

Le Père Baro, de l'ordro des Récollets, figé de quaranto-six ans, est atteint d'une lumeur au pied droit dont l'origine remonte à cinq ans et peut être même un peu au delà. Elle a déliulê par un petit tubercule situé au niveau du qualricmo métatarsien. Peu à peu il grandit ; mais ce n'est que deux ans environ après son apparition qu'il commença à gêner la marclie. Bientôt après il devint douloureux. Les soullrances allèrent toujours en augmentant d'intensité ; depuis deux ans, elles sont devenues si vives, que le malade ne dort plus et ne peut plus s'appuyer sur le pied droit. Cette situation étant devenue intolérable, le Père Baro demanda les soins de MM. Soiipart et Boui|ué. Nos honorables collègues ne virent plus d'autre ressource que l'amputation du pied, et le malade se résigna bientôt à ce sacrilice. Quand nous examinâmes ensemble le Père Baro, nous vîmes que le calcanéum et siu-tout les trois métatarsiens du milieu élaient le siégo d'une tumeur que nous prîmes pour un ostéosnrcome se prolongeant vers la plante du pied.

Le vendredi 4 août 1876, à 11 li. du matin, nous étions réunis autour du patient.

A 11 h. 25 m., le pouls battait à 30 au quart.

L'anesthésie n'étant conlre-indiquée par aucune lésion thoracique ou cardiaque, nous nous décidons à employer l'injection iotra-veineuse du chloral pour rendre le malade insensible.

A 11 h. 30 m., ponction de la veine médiane basilique gûudie.

11 h. 31 m., 0,50 centigr. de cliloral ont pénétré. Pouls, 26 au quart.

11 h. 31 m. 30 s., 1 gr. Pouls, 27.

llh. 32 m., l,50gr. Pouts, 24.

11 h. 33 m., 2gr. Pouls, ^i.

11 h. 33 m. 30 s., 2,50 gr. Pouls, 20.

Il h. 34 m., 3gr. Pouls, 23.

11 h. 34 m. 30 s., 3,50 gr. Pouls, 23.

11 h. 35 m., 4 (îr. louis, 24.

11 h. 30 m., 4,50 gr. Pouls, 21.

llh. 37ni., 5gr. Pouls, â7.

Jusqu'à présent, le malade ne semble pas ressentir les efTels du cliloral injecté ; mais, à parlir de ce moment, le somuiril tcmil A se produire ; la somnolence est manifeste. Le Père Haro déclare qu'il éprouve dans la tète une sensation analogue à celle que l'on ressent dans l'ivreBse ; il riait et s'amusait beaucoup â I idée d'élre ivre, sans avoir bu.

11 h. 38 m., 5,50 gr. Pouls, 26.

H h. 39 m., gr. Pouls, 2i.

Il h. 40 m., G,25 gr. Pouls, 25.

Il h. 40 m. 30 s., 6,50 gr. Pouls, 25.

11 h. 41 m., 6, 75 gr. Le malade bredouille en parlant. P. 25.

il 11. 42 m., 7,25 gr. Le sommeil s'établit. Pouls, 25.

11 h. 43 m., 7,75 gr. La peau devient insensible. Pouls, 25.

11 h, 44 m., 8 gr. Sommeil profond; ronflement. Pouls, 21.

11 h. 45 m., 8,50 gr. Peau à peu prés insensible. Pouls, 25.

11 h. 45 m. 30 s., 8,75 gr. Pouls 25.

11 h. 46 m. 30 s,, 9 gr. La peau est insensible. Pouls, 25.

11 h. 47 m., 9,25 gr. On applique l'appareil d'Esmarcli . Pouls, 25.

11 h. 47 m. 30 s., 9,50 gr. La sensibililé des cornées s'ômousse. Pouls, 25.

11 h. 48 m., 10 gr. Les cornées sont insensibles. Pouls, 25.

M. Souparl estime que l'anesthésie a été poussée assez loin et nous cessons l'injection. Cependant, nous maintenons la seringue dans la veine et nous attendons la première incision, prêts à continuer l'injection au moindre signe de sensibilité. Celte précaution fut inutile : la ligure du malade n'exprima aucune souffrance au moment oit le couteau incisait les tissus. Le sommeil se produisit sans la moindre excitation, sans bâillemenls. Pendant l'injection, les pupilles se sont resserrées et ce resserrement se maintient pendant l'opéralion et même quelque temps après,

L'anesthésie absolue dura vingt minutes. Il n'y eut ni cnillots, ai phlOiiilc, ni h'JiuuUirivs. Le 4, à 7 h. du soir, te malade est encore très somnolent. Pouls, 19. Température, 38° 2.

Pendant toute la durée de L'opération, le Père Baro est resté

insensible, les pupilles sont conlraclées ; le rhytlime respîpaloire ne fut pas un instant troublé ; le pouls, toujours bon, régulier, oscillait enli-e SO el S5 bflttemenisau quart.

Vers midi 20 minutes, l'opéi-é s'éveilla pour retomber bientôt dnns un sommeil oalme et paisible. Nous ne faibOns aucim pansement autour dti moignon ; la jambe, absolument nue, est placée dans la boite dont nous avons donné la description. Lemanclion de caoutchouc enserre d'une part l'extrémilé postérieure ouverte de la boite, de l'autre, s'applique sur la cuisse ; une petite bande éhislique serrant élroitement le manchon sur le membre ferme l'appareil de ce côté.

Vers 1 h. 1/2, le Père Baro s'éveilla et reprit connaissance ; pendant le reste du jour et de la nuit il y eut des alternatives de veille et de sommeil, mais l'état chloralique dura â-f h.

Examen de la tumeur. — M. le D' Leboucq, ayant fait l'analyse microscopLPiie de la tumeur, la range dans la catégorie des sarcomes à éléments fusiformes ou sarcome fascicule ; elle a son point de départ dans les os du laisse et du métatarse.

Nous donnons le tableau delà température et du pouls jusqu'à la guérieon .

lEMPÉRATL-HE |

POl