DEUXIÈME PARTIE

liCst Injeetions in^ra-Tefnenscs de Chloral dons le traitement da tétanos traumatique.

« S’il est une maladie où l’emploi du chloral soit indiqué, dit M. Vulpian, c’est bien assurément le tétanos. Il s’agit, en effet, d’une affection nerveuse se développant sous l’influence de l’irritation des nerfs dans la plaie, caractérisée par une excitabilité exagérée de la substance grise de la moelle épinière, par des incitations souvent très douloureuses, partant du point lésé et allant réveiller et stimuler à chaque instant cette causabilité maladive. Il y a un état de tétanisme permanent, entrecoupé, de temps à autre, par des accès de spasmes tétaniques, plus ou moins répétés, plus ou moins douloureux, état qui indiquait bien l’emploi du chloral capable de diminuer, d’une part, l’excitabilité centrale et d’abolir la sensibilité de la plaie, partant les incitations périphériques centripètes.

» Etant donnés les merveilleux résultats physiologiques de l’introduction directe du chloral dans le torrent circulatoire, on devait être amené à user thérapeutiquement de ce procédé. On était, par ce moyen, absolument sûr, je ne dis pas de guérir le tétanos, mais de faire disparaître les accidents convulsifs h »

1 Progrès médical, p. 214,

Rappelant plus loin que la strychnine ne détermine pas seulement la mort par l’état convulsif qu’elle développe et par l’asphyxie qui en est la conséquence, mais qu’elle agit aussi en produisant une lésion de la substance grise, M. Vulpian ajoute :

'« Ce que je vous ai dit de la strychnine s’applique » presque de point en point au tétanos. La seule » menace n’est pas dans la convulsion des muscles » thoraciques qui amène l’asphyxie, il existe, en » outre, une lésion de la moelle survenue sous l’in- » fluence des irritations nerveuses provenant de la

* plaie, entretenue et activée par ces irritations et qui » ne cède pas à l’action du médicament. Cette lésion, » quelle qu’elle soit, et vous savez qu’on ne la connaît » pas bien encore, peut persister malgré la chlorali- » sation ; elle peut même faire des progrès incessants

* et déterminer la mort par abolition des aptitudes » fonctionnelles de la substance grise de la moelle » épinière et du bulbe rachidien.

» Ce fait. Messieurs, montre que le chloral ne » peut pas être plus que tous les aulres un médica- » ment infaillible. Mais, sous certains rapports, c’est » un médicament héroïque ; il fait disparaître les erî- » ses, il permet de nourrir le malade, il le soulage ; » par son action anesthésique, il fait disparaître les » douleurs qu’il endure, il supprime l’irritation partie » de la plaie ; en supprimant ces irritations, il éli-

* mine la stimulation centripète qui active le travail » morbide éyoluant dans la substance grise de la » moelle, et il réalise, par conséquent, les conditions » les plus favorables à la rétrocession de ce processus » morbide. En tout cas, on peut dire qu’à titre pallia- » tif aucune médication connue n’est en état de pro- » duirede pareils effets (p. 232). »

J ai rapporté à dessein ces citations empruntées aux leçons faites à la Faculté de Médecine de Paris (avril 1874); sur les injections intra-veineuses de chloral par M. le professeur Vulpian. On comprend, en effet, qu émanant d’un aussi éminent physiologiste, elles

légitiment complètement toutes mes tentatives. Car si je n’ai pas hésité à employer, le premier, les injections intra-veineuses de chloral pour combattre le tétanos traumatique, c’est parce que, dès le début de mes recherches, j’avais été témoin des merveilleux résultats physiologiques de l’introduction directe de cette substance dans le torrent circulatoire ; que j’avais constaté, en outre, la manière rapide avec laquelle elle fait cesser momentanément les crises tétaniques occasionnées par la strychnine.

Laissons, du reste, parler les faits.

Première observation.

Tétanos traumatique traité par les injections d’hydrate de chloral dans les veines. — Mort le quinzième jour.

R..âgé de vingt-six ans, doué d’une constitution robuste, était employé comme ouvrier dans l’artillerie de marine. De retour de l’Ile-Bourbon, où il a passé quatre ans, il avait repris, à Bordeaux, son ancien état de mécanicien. Le 15 novembre 1872, en travaillant, son pouce gauche fut pris et écrasé dans un engrenage Un pansement simple fait par un pharmacien permit au malade de ne pas interrompre ses occupations journalières.

Quinze jours après, le dimanche décembre, la plaie va bien et bourgeonne. Cependant, R... se plaint d’une vive douleur à la nuque, accompagnée de difficultés dans les mouvements de la tête, en même temps que de gêne dans la mastication et la déglutition. Celte sensation douloureuse, loin de diminuer, paraissant, au contraire, aller en croissant, le malade se décide, de nouveau, à consulter le pharmacien. Le lendemain, il retourne au travail. Bientôt les douleurs, devenues plus intenses, gagnent les épaules, la face, les joues, les tempes. Enfin, la gêne de la respiration, jointe à la raideur générale du corps, au resserrement des mâchoires, le forcent à s’arrêter.

C’est alors que M. le D'’ Douaud fut appelé.

Dès son arrivée, M. le D" Douaud fut frappé de la rigidité du malade, de la constriction énergique des mâchoires, avec tension des muscles masséters et temporaux. R est impossible de faire ouvrir la bouche au delà d’une limite très restreinte. C’est à peine si l’extrémité du petit doigt peut passer entre les arcades dentaires. En vain cherche-t-on à faire asseoir le malade sur son lit; il est raide comme une planche, ne peut se fléchir en

aucun sens ; aussi le soulève-t-on tout d’une pièce. Il accuse des douleurs violentes dans le dos et dans les épaules. Par moment, la tête est rejetée en arrière, en même temps qu’il y a extension forcée dans les bras. La raideur tonique des muscles n’est pas constante. Il y a des périodes de relâchement, souvent interrompues par des contractions convulsives amenant une rigidité excessive et des douleurs plus vives encore sous l’influence des causes les plus légères ; déglutition de la salive, bruit dans la rue, dans une cour, marche dans la chambre voisine, etc., etc.

Au milieu de ce désordre de l’innervation, les facultés intellectuelles sont conservées. La respiration semble à peu près normale, malgré de légères contractions spasmodiques des muscles des parois thoraciques. Pouls, 92.

Pansement de la plaie du pouce avec l’eau mélangée à la teinture d’arnica.

M. Douaud prescrit ; Potion avec 5 gr. de chloral (1 gr. par cuillerée) à prendre par cuillerées toutes les demi-heures.

8 heures du soir. La peau est chaude, couverte de sueur. 100 pulsations. Température, 38“ 3/5. Le chloi’al ne paraît avoir encore exercé aucune influence.

5 décembre. La nuit a été très mauvaise ; le malade a eu des crises convulsives presque continuelles. A 10 heures du matin, M. le Dr Douaud compte 80 pulsations. Température, 37" 3/5. Le trismus et l’opistholonos ont augmenté. La douleur entre les épaules paraît moins vive.

4 heures du soir. Même état.

Potion avec 6 gr. de chloral à prendre ut supra. La potion détermine un peu de sommeil pendant lequel le pouls est à 66, la température à 37“ 1/5. Le trismus, l’opisthotonos, les douleurs sont les mêmes.

6 décembre. La nuit a été encore plus mauvaise que la précédente. Le trismus a augmenté au point que tout écartement des mâchoires est impossible. L’opisthotonos paraît plus prononcé ; le malade accuse des douleurs dorsales s’accompagnant (le mouvements convulsifs et de cris. Ces douleurs reviennent par accès courts et rapprochés. Pouls, 88. Température, 37“ 3/5.

Le chloral, administré pendant trois jours par la voie stomacale, n ayant pas modifié l’état du malade, M. Douaud pensa que 1 occasion était opportune d’administrer cette substance par la meth()de des injections inti-a-veineuses. Il me fit appeler.

La solution du chloral, que j’avais eu le soin de préparer moimeme dans mon laboratoire, contenait 10 gr. de substance par 10 gr. d’eau. ^

Une ligature circulaire ayant été appliquée au bras, comme pour la saignee, je piquai, avec un petit trois-quarts, la peau, le tissu cellu aire sous-cutané, la paroi de la veine médiane cephalique. J arrivai ainsi d’emblée dans l’intérieur du vaisseau

sans avoir eu besoin d’inciser préalablement les parties molles avec le bistouri. Je retirai le poinçon de la canule ; il me fut facile de constater que la canule était bien dans la veine, car il s’écoula aussitôt une quantité de sang qui ne pouvait laisser aucun doute à cet égard. J’introduisis alors dans cette canule le bout d’une seringue à injections hypodermiques, et je poussai une première injection contenant environ 75 centigr. de chloral. Cette première injection n’ayant pas paru produire d’effets fâcheux sur le malade, j’en fis une seconde et ainsi de suite jusqu’à quatre. Je ferai, toutefois, remarquer que la canule de la seringue étant beaucoup plus petite que la canule de réception, il y eut un peu de refoulement du liquide injecté ; de telle sorte que, dans cette première opération, le malade avait dû recevoir à peine 3 gr. de chloral.

A la fin de l’injection, qui avait duré 2 minutes et demie, le malade fut pris d’une toux quinteuse, accompagnée de mouve ments de déglutition et d’une salivation abondante. La respiration parut gênée. Mais tous ces phénomènes, que j’ai toujours observés dans mes expériences sur les animaux, ne durèrent pas plus de 2 minutes, après lesquelles le malade accusa une sensation particulière de bien-être. Le pouls, qui, avant finjec • tion, marquait 92 pulsations, descendit presque instantanément à 80, 76, 72, 68. En moins de 7 minutes, le malade s’endormit. L’opération avait été faite à 10 h. 1/2. M. le Douaud resta auprès du malade jusqu’à midi ; il constata que le sommeil était Irès paisible : la respiration à 24, le pouls à 62.

12 h. 40 m. Le malade se réveilla. Jusqu’à 6 heures du soir, il y eut des alternatives de veille et de sommeil. Les crises convulsives furent moins fréquentes et moins longues (six seulement). Le malade a uriné. Son urine, d’un rouge foncé, briqueté, dépose beaucoup.

6 h. du soir. Le trismus a diminué. Après quelques efforts, la mâchoire inférieure abandonne la supérieure d’un centimètre environ. C’est là ce qui explique comment la langue, engagée entre les dents, a pu être mordue deux fois pendant les crises convulsives. Température, 37o 1/5 ; pouls, 66. Le malade a pu avaler facilement du bouillon et de la limonade vineuse.

7 décembre. Pendant la nuit, les convulsions et les secousses ont été plus fréquentes que dans la journée. Il y a eu de fagitation. Toutefois, il est bon de faire remarquer que cette nuit a été meilleure que les deux précédentes. La sécrétion urinaire a continué. Les urines sont toujours rouges, briquetées, avec un dépôt abondant. Traitées par la décoction de noix de galle, elles n’ont pas donné de précipité caractéristique.

9 h. Mieux sensible. Les arcades dentaires sont plus écartées que la veille. Le malade parle plus facilement. Il accuse des

douleurs vives dans l’épaule droite ; il demande avec instance à être calmé comme hier. Température, 38’; 88 pulsations.

10 h. 12 m. Injection de 8 gr. de chloral par la veine médiane céphalique droite. La durée de l’injection a été de 3 minutes. .

10 h. 17 m. Le pouls est tombé de 88 à 64 pulsations. 20 inspirations. Calme ; puis sommeil non interrompu jusqu’à 1 h. 1/2.

A ce moment, on compte 74 pulsations et 22 inspirations. Le malade a soif. Il demande à boire. On lui fait prendre du bouillon et du vin, qu’il avale très facilement.

De 1 h. 48 m. à 6 h., quelques convulsions, crises passagères.

6 heures du soir. Pouls, 88. Température, 38®. L’écartement des mâchoires est assez grand pour qu’on puisse introduire l’index.

Troisième injection de 2 gr. de chloral par la médiane basilique gauche. Les phénomènes déjà décrits, consécutifs à l’introduction du chloral dans les veines, se montrent et disparaissent après 2 minutes. Le malade accuse alors une sensation de bien-être, il dit respirer plus facilement, il parle mieux, fléchit bien la tête, ouvre et ferme la bouche avec plus d’aisance ; il demande qu’on lui ajoute des coussins sous la tête. On se rend aussitôt à son désir; deux personnes l’ont soulevé. En le soutenant un peu, il a pu rester assis sur son lit.

Ce fait prouve que, comme le trismus, l’opisthotonos a été favorablement modifié. Une fois installé dans son lit, il prend du tapioca, boit de l’eau vineuse ; il déglutit mieux. Il manifeste sa joie de se sentir si soulagé. « L’opération, dit-il, m’a fait respirer ; » puis il s’endort jusqu’à 7 h 30 m.

10 h. 47 m. Le malade a une forte crise convulsive. M. le P/ Douaud, appelé, ne voulant pas recourir à une quati’ième injection le même jour, se borne à faire prendre par la bouche 2 gr. de chloral. Cette crise ne fut que passagère, car le calme revint bientôt avec le sommeil, qui fut interrompu parfois par de légères secousses.

8 décembre, 10 h. du matin. Pouls, 90. Température, 38» 1/5. 20 inspirations.

Quatrième injection de 4 gr. de chloral dans la basilique droite. Aussitôt, agitation, expuition, toux convulsive, crachats ecumeux, gêne respiratoire, bouche ouverte. (Phénomènes constants déjà décrits.) Le pouls tombe à 76 pulsations; cet état dure 1 minute environ, puis disparaît. . Je suis bien à mon aise, dit-il, relevez-moi. » On l’asseoit sur son lit; des coussins sont passes sous sa tête ; il remue la tête en tous sens, parle bien, boit facilement, remercie les médecins; il s’endort jusqu’à midi 5 m. Il se réveille alors ; il est un peu agité; se plaint souvent. Des secousses de quelques secondes de durée se répètent presque toutes les 5 minutes.

A 5 h. 15 m., sueur, 104 pulsations, 24 inspirations, soif.

6 h. Sueur moins abondante. 92 pulsations. Température, 33® 3/5. Plus de douleurs dorsales.

Nous ne croyons pas nécessaire de refaire d’injection intraveineuse; on se contente d’arranger le malade dans son lit. Jusqu’à 11 h. 28 m. il a eu cinq crises; quelques convulsions, plaintes fréquentes, soif vive (tilleul, vin, bouillon), respiration gênée par moments ; il demande de l’air.

Minuit 45 m. Cinquième injection de 3 gr. de chloral, qui produit aussitôt le sommeil.

9 décembre. Réveil à 5 h. du matin. Convulsions assez fréquentes. Les urines sont rouges; le malade a éprouvé une vive douleur en urinant.

10 h. du matin. 84 pulsations. Température, 38® 2/5.

10 h. 27 m. Sixième injection de 4 gr. de chloral. Mieux instantané. 76 pulsations. La bouche est plus ouverte; le malade ne souffre pas; il raconte son voyage, des histoires; il demande à boire, puis s’endort jusqu’à midi. De midi à 2 h., plaintes toutes les cinq minutes; mais il n’a pas de crises. De 2 h. à 3 h., calme parfait; ensuite plaintes.

6 h. 94 pulsations. Température, 38® 4/5. Le malade réclame l’injection ; il sent, dit-il, venir la crise. Nous lui faisons comprendre qu’il est mieux, qu’il est dès lors inutile de recourir à ce moyen. Il s’étonne qu’on hésite lorsqu’il est si facile de le soulager. La crise ne vient pas.

Le malade n’ayant pas été à la selle depuis le début de sa maladie, on lui administre un lavement à 8 h. 15 m. du soir; à 11 h. 38 m., il n’y a pas eu encore d’évacuation. Le malade ressent de,petites crises qu’il attribue au lavement.

A 11 h. 38 m., il se plaint d’une douleur dans le bras droit; un peu d’œdème de la main et de l’avant-bras. Cet état était dû en partie à ce que le bandage qui entourait le membre le comprimait trop ; on l’enlève. 'Toutefois, il y a un peu de lymphangite, aussi fait-on appliquer des cataplasmes.

11 h. 40 m. Il réclame l’injection.

12 h. 5 m. Septième injection de 4 gr. de chloral. Mieux instantané, calme, sommeil interrompu par quelques plaintes (24 inspirations).

10 décembre. 10 h. 40 m. 90 pulsations. Température, 38® 1/5. Le lavement n’ayant pas été rendu, et le malade étant très agité, ou prescrit de Thuile de ricin. Le trismus est moins prononcé, ainsi que Topisthotonos. Cependant, quelques crises ^ se manifestent; les douleurs dorsales recommencent dans l’aprèsmidi. La lymphangite a diminué.

Soir, 7 h. 15 m. Le malade éprouve le besoin d’aller a la selle. (Quelques contractions surviennent qui aident un peu 1 expulsion de matières fécales peu abondantes, noires demi-

fluides; ensuite borborygraes avec expulsion de gaz intestinaux.

8 h. 15 m. Les contractions sont violentes, rapprochées. 96 pulsations. 28 inspirations. Température, 37® 4/5.^ Le gonflement de l’avant-bras droit a diminué, il en existe à gauche . L’état général est bon ; les secousses sont très fréque ntes, mais plus courtes et moins douloureuses.il réclame l’injection; on lui donne quatre cuillerées à café de sirop de belladone de quart d’heure en quart d’heure, qui amènent des selles abondantes et l’expulsion d’une grande quantité de gaz intestinaux.

11 décembre. Nuit très agitée, plaintes fréquentes.

Matin, 7 h. 45 m. Température 38» 4/5. 28 inspirations. Il attend avec impatience les médecins pour qu’on lui fasse une nouvelle injection.

11 h. Température, 39® 1/5. 30 inspirations. 90 pulsations. L’opisthotonos est plus manifeste. Plaintes souvent répétées. Expulsion de gaz intestinaux.

Soir, 6 h. 100 pulsations. Température, 39® 4/5. Il réclame l’injection.

Huitième injection de 4 gr. de chloral (veine dorsale de la main droite). Sommeil. De 9 h. 25 m. à 10 h. 15 m., il a deux secousses, se plaint souvent, demande à être éventé.

Minuit. Température, 38® 2/5; 28 inspirations; 96 pulsations. Le reste de la nuit, le malade est assez calme.

12 décembre, matin 8 h. Température, 38» 1/5; 28 inspirations; 88^ pulsations, 10 heures, le malade a les yeux fermés; il se plaint; son bras droit est gonflé, sans rougeur, si ce n’est au dos de la main ; le pli du coude gauche est un peu rouge. La dernière injection, n’ayant pas pénétré dans la veine, a déterminé un peu de sphacèle de la peau et du tissu cellulaire périveineux dans une étendue de 1 centimètre. Température, 38® 3/5; pulsations 98; inspirations, 32. Pas de crises, mais coliques ; ventre un peu météorisé.

^ Chaque accès de colique est accompagné d’une dyspnée due a un refoulement du diaphragme par la distension des intestins.

Soir, 6 h. Température, 39®; pulsations, 112; inspirations, 28.

On prescrit ;

Huile de ricin. 30 gi

Sirop de belladone. 20 »

Émulsion d’amandes douces.. €0 »

Sirop de fleurs d’oranger. 30 »

11 h. 15 m. Il urine; l’urine n’est pas rouge, elle est claire et ne déposé pas.

^ 11 h. 45 m. Il va abondamment à la selle; les évacuations 8accompagnent de doulcu-s dorsales; l’opisthotonos et le

par cuillerées toutes les dix minutes.

trisinus sont plus marqués, et le malade n’a pas dormi depuis hier soir 8 heures.

13 décembre. Moins de coliques. Température, 38® 3/5;

pouls, 96; inspirations, 28. ’

10 h. 30 m. Deux nouvelles selles peu abondantes; douleurs dorsales plus vives; trismus. Les gaz fatiguent le malade. Nouvelle purgation; deux selles dans l’après-midi; des convulsions générales très courtes apparaissent de temps en temps; journée calme.

Soir, 10 h. Douleurs dorsales; dyspnée, pulsations, 90; inspirations, 30 à 32; température, 38® 2/5.

14 décembre. La nuit a été assez tranquille. La peau a été constamment chaude, la figure rouge. Le matin, à 8 heures, le malade a une transpiration générale très abondante, 90 pulsations, 30 inspirations. Température, 38o 4/5.

10 h. 45 ra. La sueur continue à être très abondante. Le malade dit qu’il ne ressent plus aucune douleur; il n’a plus de secousses. Néanmoins, le trismus, qui a reparu, persiste. Deux nouvelles selles. Température, 38® 4/5; 100 pulsations. Il dort toute la journée; il transpire toujours abondamment, et déclare ne plus souffrir.

A 5 h. 45 m., 140 pulsations ; température, 41® 2/5; 32 inspirations.

6 h. 40 m. Le malade se trouvant très mal dans son lit demande à être changé. On cède à ce désir. Mais pendant que nous le transportons, nous nous apercevons que l’opisthotonos a reparu. La raideur du corps est, en effet, devenue générale. Elle s’accompagne de douleurs dorsales. Le changement de lit l’a beaucoup fatigué. Il a provoqué comme de véritables hallucinations. On enlève les cataplasmes qui entouraient ses bras, qui sont moins empâtés, n’offrent à la vue aucune rougeur, et ne lui font ressentir aucune douleur. On les remplace par de l’ouate et du taffetas ciré. Peu à peu le calme revient; il boit et s’endort.

9 h. 30 m. Pouls 120, 30 inspirations; température, 41® 1/5.

Sueurs continues, mais moins abondantes. Contracture des jambes. De temps en temps, le calme est interrompu par une convulsion.

11 h. Délire, paroles incohérentes ; il ne reconnaît plus personne.

15 décembre. Cet état s’est aggravé pendant la nuit.

5 h. du matin. Température, 42® 3/5; coma, torpeur profonde.

5 h. 30 m M. le D" Douaud constate que le malade ne voit ni n’entend. Les pupilles sont contractées, les yeux convulsés en haut. Respiration saccadée, bruyante, rapide. 34 inspirations par minute. Température, 44®. Pouls petit, si rapide qu’on ne peut plus le compter.

La sueur persiste, moins abondante. Le malade expire à six heures.

Réflexions. — Si nous comparons l’action du chloral injecté dans les veines des animaux pour combattre le tétanos strychnique avec ce qui s'est passé chez notre malade, il est impossible de ne pas trouver la plus grande analogie dans la marche des phénomènes. Lorsque, en effet, des convulsions dues à la strychnine se sont montrées, l’injection intraveineuse de chloral les a aussitôt arrêtées et suspendues pendant quelques instants. Mais cette suspension n’ayant été que momentanée, j’ai dû recourir à l’emploi du même moyen, dès la réapparition des convulsions produites par l’alcaloïde.

De même chez notre malade : toutes les fois que nous avons injecté du chloral dans les veines, nous avons vu le trismus, l’opisthotonos se modifier heureusement d’une manière instantanée. Mais le calme et le bien-être n’étant que momentanés, il devint nécessaire, comme dans nos expériences de laboratoire, de les ramener par des injections nouvelles que le malade réclamait, du reste, avec instance, tant était grand et immédiat le soulagement qu’elles lui procuraient. Malheureusement nous crûmes, trop tôt, avoir vaincu l’élément morbide et pouvoir suspendre les injections. Il arriva, alors, ce qui arrive lorsque la strychnine n’est pas entièrement éliminée : les convulsions reparurent. Si nous avions continué plus longtemps les injections intra-veineuses, il est possible que l’élément morbide, s’affaiblissant de plus en plus, au fur et à mesure que l’on s’éloignait du début de la maladie, aurait disparu, aurait été éliminé comme la strychnine, et que notre malade aurait guéri.

Qu’on n’oublie pas, toutefois, qu’il a vécu jusqu’au quinzième jour, et qu’il n’a fallu que 28 gr. de chloral, injecté en neuf fois, pendant une durée de trois jours, pour produire ce résultat.

Ce fait, on ne saurait le nier, a donc une importance capitale, puisqu’il m’autorise à établir que la méthode des injections intra-veineuses permet au chloral d’agir avec une promptitude et une sûreté beaucoup plus grandes que lorsqu’il est administré par toute autre voie. Mais il est important, surtout, en ce qu’il m’a mis à même de reconnaître les erreurs inséparables d’une première expérimentation, et de formuler de la manière suivante les principes à l’aide desquels on pourra les éviter :

1" 11 faudra se servir d’une seringue à injections dont le corps de pompe pourra renfermer une solution de 10 gr. de chloral dans 10 gr. d’eau, équivalent en volume à 15 gr. La tige du piston devra être graduée très exactement, de manière à savoir toujours quelle est la quantité de chloral qui aura été introduite dans le vaisseau. On commencera par pousser une petite quantité de solution, un gramme ou deux, pour interroger les prédispositions du malade. S’il supporte bien cette injection sans présenter de phénomène inquiétant, on continuera à injecter jusqu’à 6 à 8 gr. de chloral en une seule fois. On aura le soin d’avoir près de soi un appareil électrique fonctionnant, afin de s’en servir, s’il y a lieu. C’est une sécurité qu’on ne saurait se refuser, si l’on se rappelle, ainsi que je l’ai établi, combien l’action des courants électriques est utile dans les accidents produits par le chloral; chez mon malade, il n’a pas été nécessaire d’y avoir recours.

2" On pourra, afin de ne pas être obligé de multiplier les injections, augmenter rapidement les doses de chloral, la tolérance s’établissant vite et bien.

3" Il faudra, autant que possible, ne faire qu’une injection toutes les 24 heures, deux au plus.

Ces injections, répétées seulement chaque jour, combattront l’élément morbide de manière à faire passer le tétanos à l’état chronique, c’est-à-dire à le mettre dans les conditions où il devient curable. En outre, en ne précipitant pas trop les injections, on

n’aura pas à redouter l’empâtement, que des piqûres trop rapprochées ne manqueraient pas de produire, et qui créerait une difficulté pour l’emploi de la mé-

En'observant toutes ces conditions, la méthode des injections intra-veineuses de chloral, par sa rapidité d’action, deviendra une arme puissante entre les mains du chirurgien, non-seulement pour combattre les empoisonnements par la strychnine, le tétanos traumatique, mais encore toutes les maladies affec-, tant la forme convulsive.

Deuxième obiservaiion.

Tétanos traumatique traité par les injections d’hydrate do chloral dans les veines. — Anesthésie. — Guérison.

Le 9 février, j’ai reçu dans mon service, à l’hôpital Saint- André de Bordeaux (salle 10, lit 14), un homme âgé de cinquante-deux ans, d’une constitution robuste, exerçant la profession de portefaix. — Cet homme, qui avait reçu, dix-neuf jours auparavant, une contusion à l’extrémité inférieure du médius gauche, présentait, depuis quatre jours, des phénomènes tétaniques bien caractérisés.

A son entrée à l’hôpital, je constatai l’état suivant ;

L’écartement des mâchoires ne dépassait pas 5 millim. ; les muscles de la nuque, du dos, des lombes, étaient fortement contractés, la tête renversée en arrière. Les membres inférieurs possédaient encore une certaine liberté dans leur jeu physiologique, quand le malade reposait ; mais le moindre effort pour se mouvoir, pour parler, pour avaler, le simple passage du doigt sur la surface cutanée, amenait brusquement des contractures généralisées à tout le système musculaire, affectant la forme tonique. Parfois même, le corps tout entier se recourbait en arc en prenant point d’appui sur l’occipital, la nuque et le talon.

En même temps se montraient des troubles respiratoires et circulatoires se traduisant par une exagération dans la vitesse du pouls, de la dyspnée, une cyanose incomplète. Les facultés intellectuelles sont intactes, mais le malade souffre beaucoup, et les douleurs, qui sont continues, présentent, au moment des accès convulsifs, un redoublement manifeste.

Sur le médius gauche, on ne trouve qu’une contusion, avec une ecchymose sous-unguéale. Néanmoins, la plus légère

pression en ce point détermine immédiatement une exagération dans la raideur tétanique et des douleurs intolérables.

En présence de cet état, dont le diagnostic, tétanos traumatique, était facile à porter, je n’hésitai pas un instant à recourir aux injections d’hydrate de chloral dans les veines.

Le soir, à 5 heures, j’y procédai de la manière suivante ;

Une solution de 10 gr. de chloral dans 10 gr. d’eau fut reçue dans une seringue en verre dont le corps de pompe avait été calculé pour contenir ce mélange. (C’est, du reste, l’instrument indispensable en pareille circonstance, et qui, depuis ma première observation sur l’emploi du chloral par la voie veineuse dans le tétanos, a été construit, d’après mes indications, par MM. Robert et Colin.)

J’appliquai une ligature à la partie supérieure de l’avant-bras droit, afin d’amener le gonflement des veines, puis, je plongeai dans une des veines radiales un trois-quarts capillaire. Le poinçon retiré, je m’assurai, par l’écoulement de sang qui se fit à travers la canule, que j’étais bien dans le vaisseau. La ligature, une fois enlevée, je poussai lentement, mais d’un seul coup, le tiers de la solution ; il me fut facile de le constater à l’aide d’une graduation nettement établie sur la tige du piston. Aussitôt, le malade présente une série de phénomènes remarquables, qui se reproduisent constamment aussi bien dans les expériences de laboratoire que sur l’homme.

Il accuse, en effet, une sensation de resserrement général dans tout le thorax ; il se plaint, il répète qu’il étouffe, qu’il va mourir ; les côtes sont immobiles, la face cyanosée. L’opisthotonos tend à s’accentuer davantage. En même temps, la bouche se remplit d’une écume blanchâtre, abondante, qui amène, pendant toute la durée de la crise, le besoin de cracher continuellement. Après une 1/2, 1,2 minutes au plus, cet ensemble de phénomènes, si inquiétants en apparence, disparaît pour faire place au calme. Alors, la respiration et le pouls, d’abord accélérés, se l’égularisent. La coloration normale du visage remplace la teinte cyanique ; et, au grand étonnement de tous ceux qui étaient présents, le malade, jusque-là immobile, put s’asseoir dans son lit. La contracture des membres avait cessé, l’écartement des mâchoires mesurait 2 centim. Le soulagement qu’il ressentit fut si grand, qu’il me remercia de lui avoir rendu la vie, et qu’à cette demande adressée par un élève ; s’il se trouvait bien, il répondit d’une voix très ferme et très accentuée : « Tout comme si je n’avais jamais rien eu. »

Je continuai à pousser l’injection, toujours lentement, qui amena les mêmes accidents, suivis bientôt du même calme. Mais, tout à coup, le malade ferma les yeux, ne répondit plus aux questions qu’on lui adressa, et tomba dans un sommeil anesthésique qui commença dès la fin de l’injection et dura jus-

qu’à 4 heures du matin. (Il avait fallu de 5 à 6 minutes pour amener ce résultat.)

J’ai insisté, à dessein, sur les particularités qui accompagnent l’injection intra-veineuse de chloral, afin de rassurer ceux qui, la faisant pour la première fois, pourraient se laisser impressionner par un ensemble de symptômes qui est, je le reconnais, de nature à effrayer, quand on n’en a pas été souyent témoin. Du reste, je dois ajouter qu’avant de commencer, j’avais eu le soin de placer près de moi un appareil^ électrique énergique, à intermittences rapides, fonctionnant très bien.

Mes nombreuses expériences sur les animaux m’ayant démontré que le courant électrique est le seul excitant capable de faire cesser ou d’amoindrir les effets du chloral administré par la voie veineuse, il m’était impossible de négliger un moyen qui, à l’occasion, pouvait devenir si utile.

Le calme produit par l’injection se traduisit par une modification notable de l’état du pouls : il marquait, avant, 90 pulsations ; il tomba bientôt à 70

A ce moment, le passage des doigts sur la surface cutanée, les mouvements qu’on imprimait aux membres ne déterminaient plus de convulsions réflexes. On pouvait pincer impunément le malade, sans provoquer le moindre signe de sensibilité.

L’anesthésie était si complète, que je pus explorer à mon gré le doigt écrasé, alors qu’avant l’injection, la moindre pression y occasionnait la douleur la plus vive et exagérait l’état tétanique. Je me décidai à faire l’avulsion de l’ongle. J’introduisis sous lui la pointe d’une paire de ciseaux que je fis filer d’avant en arrière ; il fut ainsi divisé en deux moitiés, que j’arrachai successivement avec des pinces. Gela fait, avec le tranchant du bistouri, je donnai à la plaie sous-unguéale une netteté qu’elle n’avait pas. Pendant toute la durée de cette opération, ordinai renient si douloureuse, nous n’entendîmes point proférer la moindre plainte ni faire le plus léger mouvement.

Je revis le malade à 9 heures du soir : il dormait profondé ment, f anesthésie durait encore. Je pus, sans le réveiller, le pincer avec force sur les membres inférieurs, sur la joue, pro ■ mener la pulpe de mon index sur la conjonctive oculaire, sans déterminer le moindre mouvement réflexe. Or, il est démontré que, à la suite des inhalations de chloroforme, ce phénomène se produit, lorsque la sensibilité est absolument éteinte.

Le sommeil dura jusqu’à 4 heures du matin.

Le 10 février, je constatai une amélioration notable dans un certain nombre de phénomènes tétaniques : ainsi, la mâchoire s’écarte de 1 1/2 à 2 centimètres, les muscles du cou sont souples ; les mouvements de flexion, d’extension, de latéralité y sont bien revenus ; les côtes, mobiles, s’élèvent à chaque inspiration. La contracture a reparu dans les muscles du tronc et

des membres inférieurs ; il en est de même dans la masse sacro-lombaire. Le malade cberche-t-il à se relever en se cramponnant à la corde de son lit, il se lève tout d’une pièce. La sensibilité était incomplètement revenue, et la tendance au sommeil encore manifeste.

Je ne crus pas devoir faire à ce moment une nouvelle injection ; j’en retardai l’emploi jusqu’au soir.

Le soir, à 5 heures, j’injectai une nouvelle dose de 10 gr. de chloral. Les phénomènes déjà si longuement décrits se manifestèrent avec le même caractère. J’ajoute que le pouls qui, au moment de l’injection, marquait 80 pulsations, s’éleva bientôt à 90, 96,112,126, pour redescendre, presque aussitôt, à 96, 90, 80,.46, 54, 70. La température, qui était de 37"8, baisse à é7“2.

Comme après la première injection, l’abolition du mouvement et de la sensibilité fut absolue.

Le 11 février, 9 heures. — Le malade est dans une sorte de coma, il paraît abattu et répond mal aux questions qu’on lui adresse. La contracture des mâchoires est plus prononcée que la veille ; il présente des crises convulsives assez fréquentes et prolongées ; c’est alors que je me décide à faire une troisième injection de 10 gr. de chloral, qui est suivie du même calme, du même sommeil et de la même anesthésie que les précédentes.

J’ai revu le malade à midi, à 3 heures, à 7 heures, à 9 heures, à minuit ; il était notablement mieux ; le pouls et la respiration offraient leur rhythme normal. Je me hâte de dire que j’ai profité des rares instants où le sommeil semblait disparaître momentanément pour faire prendre des potages au tapioca.

12 février. La nuit a été très bonne, calme ; le faciès n’est plus abattu ; les membres inférieurs sont devenus souples, ainsi que les parois abdominales. Le malade a uriné abondamment. L’amélioration est si manifeste pour tous ceux qui suivent ma visite, que j e ne crois pas devoir renouveler l’injection et que je me contente de prescrire une potion avec 4 gr. de bromure de potassium.

La journée fut bonne ; le malade put s’alimenter convenablement. 1.10 soir j’allai le revoir. Je le trouvai couvert de sueur ; je m’aperçus alors que, depuis la visite du matin, on lui avait enlevé un énorme gilet de flanelle qui n’avait pas été remplacé. Une simple chemise de toile était appliquée directement sur la poitrine, que je fis aussitôt couvrir d’une pièce d’ouate, en attendant qu’on lui remît le vêtement si malencontreusement enlevé. Aussi, le lendemain, 13 février, j’appris, sans étonnement que la nuit avait été mauvaise ; que le malade avait été tourmenté par une toux ardente accompagnée de crises de suffocation occasionnées par l’imprudence commise et par une contracture violente des parois thoraciques. Cette contracture, qui revenait par accès répétés, constituait alors le phénomène

tétanique dominant, car les membres inférieurs avaient repris leur souplesse, et obéissaient à l’action de la volonté ; le trismus était notablement diminué : le malade pouvait, en effet, s’alimenter facilement. Quant à l’opisthotonos, c’était plutôt de la raideur musculaire qui n’empêchait pas le malade de rester assis pour peu qu’on l’aidât. Il devenait évident que l’exaltation du pouvoii- excito-moteur de la moelle était singulièrement modifiée, et que la maladie avait perdu beaucoup de terrain. Néanmoins, je songeais, pour activer la terminaison, à faire une quatrième injection, lorsqu’au moment où j’introduisais la canule dans la veine, survint une quinte de toux accompagnée de suffocation, de cyanose, qui dura plus de 5 minutes.

Je jugeai prudent de m’abstenir, et je prescrivis, pendant les deux jours qui suivirent, 28 gr. de chloral dans 120 gr. de sirop de tolu, qui furent donnés par l’estomac. Cette dose si élevée amena seulement de la somnolence sans produire la moindre modification dans f état tétanique, tel que je viens de le décrire. Le dégoût d’une part, et la fatigue que cette substance amena du côté de l’estomac, me firent en suspendre l’emploi.

Pendant ces deux jours, les crises de toux et de suffocation ne semblèrent pas se modifier favorablement; aussi, le 16 février l’engouement pulmonaire persistant, je prescrivis la potion suivante, qui fut renouvelée deux fois en vingt-quatre heures ;

Eau. 120 gr.

Sirop de tolu. 30 gr.

Kermès. 15 centigr.

Acétate d’ammoniaque. 10 gr.

Sous l’influence de cette potion, expectoration abondante de crachats muqueux ne présentant pas la moindre strie sanguinolente.

Le pouls a perdu de sa fréquence (76), mais il est intermittent. La respiration s’est régularisée. Quant au tétanos, il est profondément modifié ; les mouvements du tronc et des membres inférieurs sont entièrement libres. Les parois abdominales se laissent déprimer. Toutefois, l’élément morbide n’est pas entièrement éliminé. Le malade essaie-t-il, en effet, de faire des mouvements, il est aussitôt pris de contracture générale, le thorax se projette en avant, la région lombaire se creuse, et l’on a sous les yeux un opislhotonos complet.

Mais ces crises durent pendant 5, 10, 15 minutes au plus. Elles cessent alors et le calme revient avec le relâchement musculaire. Je ne crus pas devoir recourir, de nouveau, à l’injection intra-veineuse, puisque le mal semblait s'épuiser. Je me contentai de rester témoin attentif de phénomènes convulsifs qui s’atténuaient de jour en jour, et de combattre les accidents bronchiques.

Le n février, la journée fut calme, la respiration sèche, le pouls, sans intermittences et régulier ; les convulsions, de plus en plus espacées, sont moins longues, mais toujours très douloureuses. Le malade dépeint ce qu’il appelle ses crises, ses crampes, en les comparant à un resserrement violent qui part des reins pour s’irradier brusquement aux membres inférieurs, à l’abdomen, au thorax, au cou, à la face.

Dans les moments de calme, il cause librement, il expectore avec facilité, il demande à être levé. On se rend à son désir, on l’assied sur un fauteuil pendant 10 ou 15 minutes ; il ne s’y trouve pas du tout incommodé.

Une fois assis, les jambes sont à moitié fléchies sur les cuisses, les cuisses sur l’abdomen; le tronc est manifestement plié sur le bassin, bien que l’angle soit encore très obtus.

Je renouvelle la potion au kermès ; le malade se plaignant d’éprouver de l’insomnie, j’ajoute trois pilules d’extrait thébaïque de 5 centigr. Ces pilules furent continuées pendant trois jours. Loin d’amener du calme, elles produisirent de la fatigue. J’y renonçai A partir de ce moment jusqu’au 28 février, l’état du malade a toujours été en s’améliorant. La contractui’e n’était plus, en effet, un état permanent; elle revenait, au contraire, par crises de courte durée, portant tantôt sur les membres inférieurs, tantôt sur les parois abdominales, tantôt sur les muscles des lombes, du cou ou des mâchoires; elle cessait presque aussitôt pour faire place au relâchement. Quoi qu’il en soit, j’étais disposé à recourir aux injections si elles devenaient nécessaires. Il n’en a pas été ainsi.

Le 28 février, le malade est en pleine convalescence : il s’asseoit dans son lit, peut se coucher indifféremment sur le côté droit et le côté gauche ; les membres inférieurs, ainsi que les parois thoraciques et abdominales, ont repris leur souplesse habituelle; le sommeil est bon, l’appétit revenu. Le malade a pu manger des aliments solides; toutes les fonctions s’accomplissent, du reste, avec une régularité parfaite. Il a demandé à rentrer dans sa famille, ce que j’ai refusé d’accorder par excès de précaution.

Aujourd’hui 14 mars, il a repi’is son régime habituel, il marche facilement, et il ne lui reste plus de son état maladif que de la faiblesse et une maigreur notable.

« J’ai revu ce malade le 20 février 1877 ; il exerce à Bordeaux » la profession de commissionnaire. J’ai pu constater qu’il » n’existe aucune lésion appréciable du côté de la veine piquée. »

Avant de présenter les réflexions qui découlent de ce fait, je dois insister sur deux particularités importantes :

1“ Pendant tout le temps que le chloral a été employé, jamais l’air expiré n’a présenté l’odeur de chloroforme. J’avais déjà fait cette observation dans toutes mes expériences sur les ani-

maux. Non-seulement je l’ai constaté, mais je l’ai fait constater par tous ceux qui ont suivi le traitement depuis le premier jour jusqu'à la guérison.

2“ Nous n’avons pas observé la plus légère trace de phlébite ; il s’est formé à la partie supérieure et externe de l’avant-bras droit un petit abcès dont le développement lent a eu lieu sans aucune douleur. Cet abcès a été la conséquence d’un épanchement de chloral dans le tissu cellulaire, lors de la deuxième injection.

Je joins à l’observation, et pour la compléter, les trois graphiques du pouls, de la température, de la respiration. Les explorations ont été faites deux fois par jour ; la première à 9 h. du matin, la deuxième à 3 h. du soir. En lisant ce tableau on s’aperçoit que la température (température axillaire, tracé rouge) est restée presque normale. — Elle a constamment oscillé entre 38° 2 et 37°. Son plus grand écart a été 38» 6 et correspond au quatorzième jour du tétanos.

Le pouls (ligne bleue) a offert une grande irrégularité dans sa fréquence : nous le voyons successivement s’élever audessus de la normale, descendre au-dessous, et cela, dans des espaces de temps relativement très courts. Sur notre tableau, son plus grand écart au-dessous de la normale est de 60 pulsations (matin du cinquième jour, dix heures après la première injection de chloral) ; au-dessus, de 126 pulsations (dixième jour) ; le pouls se régularise au onzième iour et oscille alors entre 92 et 62.

La respiration (ligne verte) a surtout été troublée par l’élément tétanique et par le chloral au moment de l’injection ; elle atteint, au sixième jour, 44 inspirations; le lendemain, 54; puis elle reste au-dessus de la normale jusqu’au dix-septième jour, où les mouvements respiratoires tombent alors à 27, puis à 21, par minute.

Plusieurs conséquences découlent de ce fait :

1“ Comme le précédent, il démontre l’innocuité de la méthode des injections intra-veineuses. Chez notre premier malade, malgré neuf piqûres faites aux veines, à peine vit-on se produire quelques légers symptômes de lymphangite, qui cédèrent à l’emploi de sirnples cataplasmes émollients. Chez celui-ci, nous n’avons pas observé la moindre trace de phlé-^ hite. Un petit abcès, à forme spéciale, dont le développement a eu lieu sans douleur, s’est produit à la partie externe et inférieure de l’avant-bras droit, par

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