HOPITAL SAINT-ANDRÉ DE BORDEAUX
Salle 10, — N” 14.
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TÉTANOS TRAUMATIQUE Injection intra-veineuse de chloral
. (Service de M. le professeur ORÉ.)
suite de la pénétration du chloral dans le tissu cellulaire .
Mes expériences sur les animaux, je l’ai déjà dit, m’ont appris qu’il en est toujours ainsi ; elles m’autorisent à tirer cette conclusion importante pour le clinicien , que la méthode sous-catanée constitue le mode le plus défectueux d’administration de cette substance. Si la quantité injectée dans le tissu cellulaire est faible, elle sera absorbée sans produire d’accidents locaux, mais aussi sans aucun résultat pour l’organisme ; si, au contraire, elle est forte, elle déterminera des abcès. Dans le premier cas, elle est inutile, ou à peu près ; dans le second, elle est nuisible. Il me serait facile d’appuyer cette proposition sur des faits cliniques, même sur des faits où ce médicament a été ainsi administré pour combattre le tétanos ; mais je n’insiste pas. Qu’il me suffise de dire, restant sur le terrain de la physiologie expérimentale, le seul qui soit vrai et fécond, que si l’absorption a pour but de mettre les substances venant du dehors en contact avec le sang, la voie veineuse offrira le chemin le plus sûr d’y arriver ; que, dès lors, toutes les fois qu’une substance soluble, ou pouvant le devenir, ne coagulera pas ce liquide ou n’altérera pas les parois des vaisseaux (ce que l’expérience du laboratoire ne saurait manquer d’établir), elle pourra, elle devra même être introduite par cette voie.
On se trouvera, par suite, dans les conditions les plus vraies pour bien juger de la valeur des substances, car elles échapperont aux modifications si nombreuses, si variables, et surtout à l’affaiblissement de leur action, qu’entraîne bien souvent le travail digestif.
2“ Une autre conséquence se tire de l’insensibilité absolue si rapide, si longue, que produit l’hydrate de chloral lorsqu’il est mis en contact immédiat avec le sang.
Dans une note adressée, le 29 mai 1872, à la So-. ciété de Chirurgie, je disais : « Des expériences nom-
» breuses, variées, fréquemment répétées, m’ont appris
» que le chloral injecté dans les veines constitue le • plus puissant de tous les anesthésiques ; il suffit » de 2, 3, 4, 6 gr. de chloral, suivant le poids de » l’animal, pour le plonger immédiatement dans un » état d’insensibilité qu’aucun excitant, à part les cou- » rants électriques, n’est capable de faire cesser. Cette » insensibilité, qui ressemble à celle du cadavre, dure » pendant une, deux, trois, cinq heures ; et, alors que » les fonctions de l’axe cérébro-spinal sont momenta- » nément anéanties au double point de vue de la sen- » sibilité et du mouvement, la respiration continue » calme et régulière. Il est, pour moi, expérimentale- » ment démontré aujourd’hui que le chloral, administré » par la méthode de l’injection dans les veines, est un » anesthésique chirurgical bien supérieur au chloro- » forme, d’abord parce que l’insensibilité qu’il produit » est infiniment plus complète et plus longue, ensuite » parce qu’il ne détermine aucun de ces phénomènes » asphyxiques inquiétants qui s’observent si souvent » à la suite du chloroforme. »
Les expériences sur lesquelles reposent ces affirmations ont été vérifiées par mon confrère et ami le D" Carville, qui les a répétées dans le laboratoire du professeur Vulpian. Il s’agissait, je crois, de mettre à nu, chez un chien, le ganglion ophthalmique.
Une injection intra-veineuse de chloral produisit une anesthésie qui dura cinq heures. (Communication orale.)
J’ajouterai à cette communication verbale les détails mentionnés par le D' Lissonde sur des expériences qu’il a vu faire, dans le même laboratoire, par le même expérimentateur.
« Ce pouvoir anesthésique du chloral, dit M. le D" Lissonde, ne saurait aujourd’hui faire l’ombre d’un doute, après les remarquables expériences dont j’ai été le témoin, et que chacun peut répéter à volonté. G est au laboratoire de l’Ecole pratique que j’ai vu
(1) Dans sa thèse de l’hydrate de chloral. — Paris, 1874.
reproduire les résultats obtenus par M. Oré et au moyen des injections intra-veineuses de chloral. » (Page 57.)
Plus loin (p. 60), M. le D'' Lissonde ajoute ; « Getto action du chloral est encore bien plus saisissante si on a recours aux injections intra-veineuses préconisées par MM. Oré et Douaud. »
Ces citations prouvent bien la puissance anesthésique du chloral injecté dans le sang ; mais elles renferment une erreur, involontairement commise par M. Lissonde, que je crois devoir relever, au point de vue de la vérité scientifique. M. Lissonde n’a pas évidemment puisé aux sources originales. S’il avait lu les deux Notes communiquées, en mon nom, à la Société de Chirurgie par mon ami le D'Léon Lalibé, pendant l’année 1872; s’il avait pris connaissance du long Mémoire^ imprimé dans son P” volume, par l’Association française pour l’avancement des sciences, il aurait pu se convaincre que les expériences qu’il a vu répéter dans le laboratoire de l’Ecole pratique n’ont été faites en collaboration avec personne ; elles constituent une œuvre qui m’est absolument personnelle. Elles ont été exécutées par moi seul, dans mon laboratoire de l’Ecole de Médecine de Bordeaux.
Jeme hâte d’ajouter que si M. Lissonde s’est trompé en attribuant àM. le D” Douaud une part dans des expériences auxquelles il,est tout à fait étranger, il est dans le vrai quand il dit : <' C’est ici le lieu je crois, de » rapporter en quelques mots les résultats remarqua- » blés obtenus par MM. Oré et Douaud, au moyendes » injections intra-veineuses de chloral, dans un cas de » tétanos. » (Page 86.)
C’est, en effet, à mon honorable confrère le D^Douaud que je dois d’avoir pu vérifier cliniquement les résultats auxquels m’avaient conduit six mois d’expérimentation sur les animaux. C’est sur l’un de ses malades, que nous avons soigné ensemble, auprès duquel il me fit
1 Des injections intra-veineuses.
appeler en décembre 1872, que j’ai fait pour la première fois, chez l’homme, des injections intra-veineuses de chloral.
L’action anesthésique du chloral injecté dans les veines, chez les animaux, est donc un fait hors de toute contestation. Restait à savoir si l’expérienco, transportée de l’animal à l’homme, aurait le même résultat.
L’observation de mon malade ne peut laisser aucun doute à cet égard.
Pendant trois jour^ il est resté, en moyenne, de huit à dix heures par jour dans une insensibilité qui ressemblait à celle du cadavre.
J’ai] pu pratiquer l’avulsion d’un ongle qui était déjà le siège d’une sensibilité très vive, sans qu’il ait proféré la moindre plainte ou fait le plus léger mouvement.
Ainsi se trouve réalisée mon affirmation : « Le chierai injecté dans les veines constitue le plus puissant de tous les anesthésiques. »
Des faits nombreux viendront, on le verra plus tard, confirmer cétte manière de voir.
Mais comment l’anesthésie par le chloral se produitelle? Est-ce par une action propre à cette substance, ou par sa transformation lente, en présence du sang, en chloroforme et en formiate alcalin?
A cette dernière opinion se rallient MM. Ose. Liebreich, Personne, Bryasson, et la thèse de M. le D” Lissonde a surtout pour but de démontrer que c’est par ce mécanisme que l’hydrate de chloral produit l’insensibilité.
On lit cependant dans cette thèse : « Aujourd’hui,
» après les récents travaux de M, Oré, quand on sait » qu’une injection intra-veineuse de 4 gr. de chloral » détermine, chez un chiën, et cela en moins de deux » minutes, l’état d’anesthésie complète, avec une pro- » fonde résolution musculaire, on est en droit de se » demander si l’hydrate de chloral n’est pas appelé à » jouer un grand rôle dans la pratique chirurgicale. » (Page. 69.)
M. LissondG a raison : on est en droit de se poser cette dernière question. C’est ce que j’ai fait depuis longtemps, et j’ai répondu par l’affirmative.
Mais n’est-on pas aussi en droit de lui demander, s’il admet que cette insensibilité complète survient en moins de deux minutes, et il ne peut pas ne pas l’admettre puisqu’il a constaté le fait avec M. Garville, puisqu’il a pu la voir se produire plus rapidement encore, si la dose de chloral injectée était suffisante; n’est-on pas, dis-je, en droit de lui demander comment il a pu, en présence d’un phénomène immédiat, instantané, en quelque sorte foudroyant par sa rapidité, continuer à soutenir, pour expliquer l’anesthésie, la théorie du dédoublement lent en chloroforme et en formiate alcalin? Que ce dédoublement ait lieu, je ne le conteste pas; que le chloroforme qui en résulte vienne ajouter quelque chose à l’action du chloral, je ne le conteste pas davantage ; mais que ce soit là la véritable cause du phénomène, évidemment non. Cette théorie était soutenable, chimiquement, avant les injections intra-veineuses; elle ne l’est plus, physiologiquement, après les résultats de ces injections. Le chloral est donc un anesthésique qui a son action propre indépendante de toute autre action.
L’hydrate de chloral, administré parla voie veineuse, a triomphé rapidement des accidents tétaniques. Trois injections de 10 gr., répétées pendant trois jours, à 24h. de distance, ont déterminé, avec le sommeil, la paralysie complète de la sensibilité et de la motilité. Du reste, ces phénomènes présentés par le malade ne sont que la reproduction fidèle de ceux que j’avais observés dans mes expériences. Aussi, puis-je affirmer que fexpérience clinique à confirmé de tous points les recherches du laboratoire. L’importance de cette affirmation ne saurait passer inaperçue, car elle démontre une fois de plus, avec la possibilité de conclure de l’animal à l’homme, les ressources immenses que la physiologie expérimentale peut fournir au clinicien et au thérapeutiste.
Mais ce qui est surtout digne de remarque, et j’y insiste particulièrement, c’est la faible quantité de cliloral qu’il a fallu employer pour amener ce résultat fporable. On avait objecté à la méthode des injections intra-veineusès « que les tétanos qui guérissent par le » chloral durent en moyenne vingt-cinq jours; qu’il » faut, pour maintenir le malade dans la narcose, re- » venir au chloral cinq ou six fois par jour ; et qu’il ne » serait pas pratique de faire cinq ou six injections par * jour, pendant 25 jours. » On n’a pas pris garde, en formulant cette objection que, par le seul fait de sa pénétration directe dans les vaisseaux, l’action physiologique du chloral est en quelque sorte décuplée, et que les effets qu’il produit sur l’organisme sont alors plus rapides, plus sûrs, plus durables. Mes expériences sur les animaux l’avaient prouvé ; l’observation de ce malade le démontre d’une manière encore plus péremptoire. Il a suffi, en effet, de trois injections de 10 gr. de chloral pour enrayer les accidents tétaniques. Ce qu’il faut pour guérir les tétanos, ce n’est pas de maintenir le malade dans la narcose pendant 25 jours, mais de sidérer le plus vite possible le pouvoir réflexe de la moelle, trop exalté par l’état morbide, afin de le ramener promptement à son état physiologique, et d’empêcher, par suite, la contracture musculaire de se généraliser avec rapidité. On dira peut-être qu’il est possible d’obtenir cette sidération, puisqu’on l’a déjà obtenue en administrant le chloral par l’estomac.
Je ne le nie pas, mais je ferai remarquer que les succès sont bien rares et si exceptionnels, eu égard au grand nombre de malades traités, qu’à l’Hôpital Saint- André, par exemple, je ne me rappelle pas avoir jamais vu guérir de tétanique, ni à l’aide du chloral donné par voies digestives, ni par aucune autre méthode thérapeutique. Puis, à quelles doses n’est-on pas obligé d’arriver : 190, 200, 250 gr. ! Or, lorsque l’on songe au dégoût que cette substance fait éprouver, à son action irritante, si elle séjourne longtemps sur unpoint, on comprend tous les inconvénients qui peuvent ré--
sulter de son emploi trop exagéré. Administré, au contraire, à dose suffisante, par lavoie veineuse, l’hydrate de cliloral anéantit immédiatement le pouvoir excitomoteur ; il est impossible d’en douter, quand on a été témoin de mes expériences et du fait qui précède. Ce pouvoir subit alors, que l’on me permette une comparaison, un phénomène analogue à celui que l’on désigne, en chirurgie, sous le nom de choc; or, quand pendant trois ou quatre jours de suite, ce.choc s’est produit, il est impossible que l’exaltation dans la vitalité de la moelle ne subisse pas un contre-coup favorable à l’issue du mal. Aussi, pendant les jours qui suivirent la dernière injection, vit-on, par intervalle, chez notre malade, le- pouvoir réflexe se réveiller. Mais ce réveil fut de courte durée, car il ne provoqua que des crises de contractures tout à fait passagères. Qu’on songe qu’il avait fallu seulement 30 gr. pour arriver à ce résultat !
Deux conditions me paraissent indispensables pour enrayer les phénomènes tétaniques par l’injection intraveineuse du cliloral. La première, c’est que la dose administrée, en une seule fois, dans une période de deux à cinq minutes, soit suffisante pour produire momentanément la paralysie complète du mouvement et de la sensibilité ; il ne suffit pas d’obtenir le sommeil, il faut que le pouvoir réflexe soit tout à fait annihilé.
On doit toujours, que l’accident qui a déterminé le tétanos soit récent ou déjà ancien, régulariser avec le bistouri la partie blessée ; c’est ce que j’ai fait chez mon malade. Si les accidents convulsifs ne se manifestaient même qu’à la fin de la cicatrisation, il ne faudrait pas hésiter à diviser profondément la cicatrice, ou au-delà, avec l’instrument tranchant.
Je terminerai ces réflexions en rappelant ce que je disais dans une note adressée à la Société de Chirurgie :
« Si la physiologie expérimentale n’est pas une illu- » sion; si Ton est autorisé à conclure des expériences » sur les animaux à l’homme, les injections intra-vei- » neuses de chloral constitueront le meilleur, le plus
» sûr moyen de combattre les empoisonnements par la » strychnine, en même temps qu’elles sont appelées à » donner des résultats tout à tait inattendus dans le !' traitement du tétanos et des affections convulsives. »
Mes prévisions se sont réalisées, car, une fois de plus, l’expérience clinique est venue confirmer les données fournies- par les recherches du laboratoire !
Troisième observation.
Si l’observation suivante est restée inédite jusqu’à ce jour, bien qu’elle soit antérieure à la précédente, c’est que les notes qui ont servi à sa rédaction avaient été égareés par mon interne. Au moment de faire paraître ces nouvelles études sur les injections intraveineuses de chloral, j’ai retrouvé ces notes que je m’empresse de publier parce qu’elles appartiennent à l’histoire de la question. Le malade n’a pas guéri ; mais, comme les précédents, il a éprouvé de ce nouveau mode d’administration du chloral les mêmes effets salutaires, immédiats. L’autopsie est venue permettre de constater, une fois de plus, l’absence de caillot et de toute lésion du côté de la veine piquée.
Tétanos traumatique survenu à la suite de l’avulsion d’une dent.
— Injection intra-veineuse de chloral. — Mort. — Nécropsie.
— Absence de caillot et de lésion du côté de la veine piquée ,
Gaillot, Jean, quarante ans, cocher, né à Uzès (Gard) entre à l’Hôpital Saint-André le 21 mai 1873 ; il est installé dans mon service salle 10, lit 21.
Au moment où ce malade se présente à l’Hôpital Saint-André, l’interne de garde constate les symptômes d’un tétanos au début. Mais, en l’absence de toute lésion traumatique apparente pouvant l’expliquer, il le fit placer dans un service de médecine.
Quelques instants après avoir été installé dans son lit, le malade raconte que le dimanche 18 mai, il avait subi l’extraction de la première grosse molaire gauche de la mâchoire inférieure, et que, un peu plus de 24 heures après, c’est-à-dire le lundi 19 mai, dans l’après-midi, en se promenant, il s’est aperçu d’une certaine raideur dans le dos, et d’un effort plus considérable qu’il était obligé de faire pour ouvrir la bouche et parler. — Le soir, à l’heure de son repas, une gêne dans les mouve-
menls du maxillaire inférieur était devenue plus grande encore, et la flexion en avant du corps était péniblement difficile. • - Il voulut même passer chez lui la journée du mardi 20 mai; mais dans la nuit les symptômes augmentèrent un peu. — Enfin, le mercredi dans l’après-midi, il se décida à venir réclamer des soins à l’Hôpital.
La cause de ce tétanos se rattachant à une. lésion traumatique, le malade fut, immédiatement après son récit, transporté dans mon service.
Le lendemain matin, jeudi 22 mai, nous trouvâmes le malade dans un opisthotonos très prononcé, avec ensellure des lombes ; contracture des parois abdominales, où l’on ne pouvait enfoncer le doigt, tant elles étaient tendues; contracture des muscles intercostaux et des muscles de la nuque à tel point que le malade, dans le dicubitus horizontal, reposait sur le bassin et l’occiput. Le trismus était complet, et ne permettait pas le plus léger écartement des mâchoires. Depuis 4 h. du matin, environ, le malade avait, toutes les cinq ou six minutes, de violentes contractions spasmodiques de tous les muscles du corps. Les bras et les jambes se raidissaient, la gêne de la respiration devenait plus considérable; la face se colorait d’une manière plus intense et plus livide. Enfin le malade avait peu dormi dans toute la nuit, et il était couvert d’une sueur profuse répandant une odeur assez désagréable. —Le nombre des inspirations est un peu au-dessus du chiffre normal, ce qui tient à la gêne apportée à celte fonction. — Un thermomètre placé dans faisselle gauche indique comme température 38° 2; le pouls est à 120. A 10 h. 5 m. je me décide à faire une injection de chloral dans une des veines radiales de l’avant-bras à peu près au tiers moyen de celui-ci. Je place, comme d’habitude, une bande circulaire autour du membre, et quand la veine est suffisamment gonflée, j’y enfonce directement le trocart. Le poinçon retiré, le sang s’écoule par la canule, preuve que je suis bien dans le vaisseau ; je pousse alors lentement la solution chloralique (10 gr. sur 10 gr.)5 gr 25 de chloral sont ainsi injectés dans la veine. , ‘
Au moment où les premières gouttes de la solution sont entraînées dans le torrent circulatoire, le malade est comme suffoqué; sa physionomie s’anime, il semble qu’il fait des efforts plus violents pour respirer ; il est anxieux, puis survient instantanément une expuition très abondante qu’il rejette violemment. Son pouls, loin de se calmer, monte immédiatement à 160. La respiration est à 42. — Le thermomètre seul marque toujours 38° 2.
Ces phénomènes ne durent que pendant l’injection, et les quelques minutes qui la suivent immédiatement. Ils se calment ensuite.
Les effets du chloral sont instantanés ; le malade, qui a cessé
rt’êlre suffoqué, nous parle pour nous dire qu il se sent mieux; le trismus a cédé d’une façon assez notable pour que la langue soit tirée ; les parois abdominales se sont assouplies, et 1 on peut facilement les déprimer. — Enfin l’opisthotonos est assez modifié pour que le sujet puisse s’asseoir dans son ht.
A 10 h. 40 m. le pouls est à 110 inspirations a 40.
A 11 h. le malade tousse d’une petite toux, expulse quelques crachats, et s’endort.
A 11 h. 51 m., 80 pulsations. — Le pouls est devenu très fort. La sueur est toujours très abondante. Le sommeil dure jusque vers 4 h 1/2, avec des interruptions pendant lesquelles le malade parle et s’agite. A 3 h. 45 m, la température est à 37“ 02. Le pouls est à 115. La respiration est à 27.
Vers 4 h. 1/2, le relâchement obtenu par le chloral tend à disparaître; la contracture musculaire reprend le dessus.
6 h du soir. Je pratique une nouvelle injection. A ce moment le pouls est à 128; la respiration à 32. — Je ponctionne la veine salvatelle du pouce; le manuel opératoire est exactement le même que précédemment. Le titre de l’injection est également identique — La dose de chloral injecté est de 5 gr. Les mêmes phénomènes que j’ai retracés plus haut se manifestent pendant et après l’opération. Ils apparaissent, se succèdent et se dissipent de la même façon. Le pouls monte à 180; la respiration à 44; puis l’un et l’autre diminuent. Le malade tombe dans un sommeil profond 5 minutes après l’injection. — Les muscles se relâchent de nouveau. La mâchoire inférieure s’abaisse, et l’on enfonce facilement la main sur la paroi abdominale; l’ensellure lombaire n’existe plüs; la nuque n’est plus contracturée, et la tête est légèrement fléchie.
A 7 h. 20 m., le sommeil est profond; les muscles sont relâlâchés, la respiration est à 32, le pouls à 104, la sueur est un peu moins abondante.
Pendant la nuit, le malade s’est réveillé à plusieurs reprises; il a eu de l’agitation ; il a parlé et crié, puis le sommeil l’a emporté et a duré jusqu’à 8 h. 1/4.
Vendredi, 23 mai. A 9 h. du matin, la température axillaire est de 39“, le pouls est à 120 pulsations.
A 9 h. 45 m., je procède à une troisième injection de chloral ; la dose du médicament est de 6 gr. ; la veine par laquelle il a été introduit est une des veines dorsales de la main. Les effets instantanés produits par le chloral ont été les mêmes que ceux de la veille, mais avec moins d’intensité. Le pouls, pendant l’injection, est monté au chiffre de 180. La respiration a été éeale • ment très fréquente.
A 10 h. 1/4, le malade dormait profondément ; à chaque ins-
piralion la mâchoire inférieure exécutait des mouvements. Vers midi et 1/2, on lui a donné à boire, mais il a avalé avec une difficulté plus grande que la veille. lia accusé quelque chose de vague et d’indéfinissable qui lui inspirait des craintes ; puis il a dit aux personnes de son entourage qu’il était perdu. A 3 h., nous l’avons trouvé avec la bouche largement ouverte ; une respiration fréquente et stertoreuse, des râles trachéaux. Il était dans un affaissement profond ; les sueurs étaient devenues plus abondantes que jamais ; son pouls battait 136 ; la respiration était à 42. Température, 39°.
H expirait à 4 h. 45.
La température axillaire prise à 4 h. 55 m , c’est-à dire 10 minutes après la mort, est montée à 40° ; elle ne s’y est maintenue que fort peu de temps et elle a commencé quelques minutes après à décroître graduellement. Ainsi, à 5 h. 30 m., elle était à 8904 , à 6 h., à 38»2, à 7 h., à 3606.
Nécropsie. — Le 25 mai, nous avons procédé à la nécropsie, mais le sujet ayant été réclamé par la famille, il ne nous a pas été possible d’ouvrir la cavité thoraco-abdominale, ni le crâne. Nous nous sommes contentés d’ouvrir le canal rachidien, ce qui nous a permis de constater une forte congestion des enveloppes de la moelle.
Les trois veines piquées examinées avec soin n’ont présenté aucune trace de caillot ou de phlébite
En résumé : 1“ Trois injections d’une solution de chloral par moitié (10 gr. sur 10 gr.) ont été faites dans les veines; elles ont produit la cessation immédiate des phénomènes tétaniques et une narcose qui a été presque continue, depuis la première injection jusqu’à la mort.
2° Si, malgré celte narcose continue' et la,disparition momentanée des symptômes convulsifs, le malade a succombé, c’est qu’il était atteint d’un tétanos à forme suraiguë contre lequel toutes les médications sont impuissantes.
3®, Bien que la solution fût faite par moitié (10 gr. de chloral sur 10 gr. d’eau), la nécropsie n’a révélé ni phlébite ni caillot dans les trois veines piquées.
Qiiatricmc observaiion
Hôpital Saint-Louis.
Tétanos traumatique. — Traitement par les injections de chloral dans les veines. — Mort. — Necropsio.
Observation communiquée à la Société de Chirurgie dans la séance du 1er avril 1874, par M Cruvkilhieb,
Le nommé D..., âgé de trente-huit ans, mécanm^^^ le 5 mars au n° 60 de la salle Sainte-Marthe, a 1 Hôpital S‘-Louis.
La lésion qui l’amène est un écrasement de la main droite datant du jour même. Le petit doigt est presque totalement écrasé. L’annulaire, le médius et l’index sont fracturés au niveau de la phalangette ; l’articulation de la première et de la deuxième phalange de l’index est ouverte : le pouce est resté sans lésions.
Le 18 mars, à la visite (treize jours après son entrée dans la salle), le malade accuse un peu de mal de gorge ; il a des niouvc-ments spasmodiques dans les muscles de la face, mouvements qui ont persisté jusqu’à la fin et qui ont pour effet de découvrir les dents incisives supérieures.
Le 19, la roideur des muscles masseters se prononce ; le malade ouvre difficilement la bouche : on songe au tétanos et des injections hypodermiques de morphine sont prescrites toutes les quatre heures.
Le 20, le trismus est nettement accusé. Les muscles du cou et du dos restent libres, mais le malade a de temps en temps des crises pendant lesquelles surviennent des contractures plus ou moins généralisées, toujours sous la forme d’opisthotonos.
Le 21, même état ; il n’y a toujours que du trismus; mais les crises convulsives sont plus fréquentes. On fait préparer la solution de M. Oré (9 gr. de chloral dans 10 gr. d’eau) et, avec
la seringue de Pravaz, on injecte dans une des veines cubitales gauches une quantité représentant à peu près 3 gr. de chloral. Le malade s’endort un quart d’heure à peine après l’injection : il respire largement ; le' pouls, ample, mou, bat cent fois par minute; les'dents qui, avant l’injection, étaient étroitement serrées, s’écartent spontanément ; le malade dort la bouche ouverte. Ce sommeil si calme dure jusqu’à heures .de l’aprèsmidi, A 6 h., le rrialade est dans le même état que le matin.
Le 22, l’état ne s’est pas aggravé ; je découvre la médiane céphalique, puis je pousse à peu près 5 gr. de'chloral ; 10 minutes après, le malade s’endort tranquillement et dort ainsi jusqu’à 6 h.
Le 28, même état. On injecte dans la veine pédieuse la valeur de 3 gr. de chloral,^ mais le sommeil est moins prolongé.
Le 24, pas d’amélioration ; on ouvre une des veines"cubitales droites avec la lancette, comme pour la saignée, et l’on injecte ainsi par la plaie de la veine 5 à 6 gr. de chloral.
Lg maladG n’a dormi qu’uno houre. En somraG, la journéG a été mauvaise. Les convulsions tétaniques ont été fréquentes. La raideur est assez persistante dans les membres inférieurs ; on ne peut tes fléchir et les étendre qu’avec difficulté.
Le 25, même état. On fait donner un lavement avec 4 gr. de chloral dans 250 gr. d’eau. Le malade s’endort 10 à 15 minutes après. Sa femme dit qu’il n’a jamais encore été si tranquille. A 6 heures survient le réveil : on donne un deuxième lavement de chloral et le calme revient avec le sommeil.
Le 26, le malade a dormi toute la nuit et n'a eu que de rares convulsions. Le matin, affaiblissement marqué, mais soif ardente. On pratique alors une injection intra-veineuse dans la saphène externe en arrière de la malléole. Cette injection comprend 9 gr. de chloral qui pénètrent intégralement dans le réseau veineux ; à ce moment, le malade, qui accusait ordinairement une douleur limitée, mais assez vive, au moment de l’injection, dit éprouver dans tout le corps une sensation douloureuse au moment où le chloral pénètre dans la veine. 3 ou 4 minutes après le malade s'endort et sa bouche s’ouvre : il semble dormir assez péniblement, car il pousse de petits gémissements.
Le 27, le malade ne s’est pas réveillé depuis 24 h. Son sommeil a été très calme, mais l’affaiblissement est notable ; le corps est couvert de sueur, le pouls très faible et très rapide, la respiration est un peu saccadée, quelques convulsions animent les muscles de la face.
A 11 h. et demie, le malade meurt sans s’être éveillé et sans présenter ni convulsions ni signes manifestes de souffrance.
iVecrqpsie. 30 h. après la mort.
A l’avant-bras gauche, au niveau du point où l’on a tenté la première injection, existe un abcès considérable.
Le tissu cellulaire est complètement sphacéléi La veine cubitale présente sa tunique externe noirâtre et comme sphacélée. Toutes les autres, qui ont été ponctionnées pour pratiquer une injection, sont un peu épaissies. Leurs parois internes sont dépolies et elles contiennent un caillot. La veine cubitale droite, ponctionnée d’après la méthode conseillée par M. Béhier pour la transfusion du sang, présente ces diverses altérations à leur summum d'intensité. Il existe un trombus entre la paroi de la veine et la peau. Un caillot assez volumineux, et dont l’extrémité effilée arrive jusqu’au niveaù de la ponction, remplit la veine dans l’étendue de 3 centim. environ.
La veine pédieuse dans laquelle l’injection a été poussée intégralement, présente un calibre assez petit. Des coagulations peu étendues sont séparées par des espaces vides'de sang. Une veine collatérale, dont l’anastomose est située à environ 1 centim. de la ponction, renferme des caillots semblables.
Dans le cœur droit se trouvait un caillot fibrineux.
Je ne suivrai pas M. Griiveilhieü dans les rétlexions dont il fait suivre cette observation. Je me contente, pour le moment, de faire remarquer : 1“ Que le procédé adopté par ce chirurgien pour pratiquer 1 injection intra-veineuse consiste à dénuder la veine, a la charger sur un stylet, puis à inciser une partie de sa paroi;
2“ Que, d’après M. Cruveilhier lui-même,^ un fait important à établir est Y innocuité de 1 injection dans les veines. « Je citerai, dit-il, les injections d’eau dans le choléra. Je m’appuierai sur l’opinion professée par M. Vulpian, qui affirme que les injections de chloral ne déterminent aucune phlébite'^. »
Tous ces faits ressortiront d’une manière plus éclatante de l’observation de tétanos traumatique traité, à l’aide de l’injection intra-veineuse de chloral, par mon ami le Léon Labbé, et communiqué à la Société de Chirurgie dans la même séance.
Cinquième obiservatiou.
Tétanos à marche suraiguë. — Marche ascendante rapide de la température. — Injection de chloral dans les veines — Disparition des accidents tétaniques et abaissement de la température. — Retour des accidents tétaniques et élévation de la température. — Mort.
Le nommé P... E,.vingt-neuf ans, raffineur, entre à l’Hôpital de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 2, service de M. Léon Labbé, le 18 mars 1874, dans l’après-midi. Cet homme, habituellement bien portant, s’est réveillé, il y a un mois, avec de l’engourdissement et de l’insensibilité des deux pieds. Depuis cette époque, des plaies sont survenues aux orteils, et il n’en a pas moins continué à travailler.
Le 17 mars, entre 9 et 10 heures du soir, il a commencé à ressentir des douleurs dans la région postérieure du cou et il a cessé d’ouvrir librement la bouche. Il n’a pu dormir pendant la nuit, il respirait difficilement et il éprouvait une sensation de constriction à la gorge. Ces symptômes ne disparaissant pas, il se fait apporter à l’Hôpital.
Le 18 mars, à 3 h. et demie, on trouve le malade en opisthotonos très accentué ; il repose sur l’occiput et le sacrum ; il est
1 Bulletia.dG lu Société de Chirurgie, S®: série,'p. 3 et 168. 1874.
fortement arc-bouté ; le Irismus est considérable ; on ne peut obtenir l’écartement des arcades dentaires. La parole est pénible, la respiration est difficile, le malade éprouve de la constriction du larynx et une sensation de resserrement de toute la partie supérieure du thorax, A chaque instant, de violentes et douloureuses secousses agitent les muscles de la face et du cou. Température, 39°2 ; pouls, 120.
Tout est préparé pour qu’une injection de chloral puisse être faite dans les veines. On se servira d’une seringue en verre qui, remplie, contient 6 gr. de liquide, et d’un tube muni d’un robinet qui s’adaptera sur la seringue par l’une de ses extrémités et, par l’autre, pénétrera dans la canule qui aura été introduite dans la veine. La solution de chloral est semblable à celle qui a été employée par Oré, de Boi’deaux. Elle contient 10 gr. de chloral dissous dans 10 gr. d’eau. Une assez forte machine électrique est préparée.
A 5 h. 10 m., température, 39“7; pouls, 135.
Une ligature du bras droit est faite pour amener le gonflement des veines. La cubitale superficielle, étant assez volumineuse, est choisie pour l’opération.
M. Léon Labbé pique la veine, le trocart et la canule sont profondément enfoncés ; le trocart est retiré et le sang s’écoule. On adapte à la canule la seringue remplie de liquide et munie du robinet qui est fermé. L’adaptation étant exacte, on ouvre le robinet, et à 5 h. 17 m., on commence à injecter lentement la solution de chloral. A 5 h. 20 m., en 3 minutes par conséquent, ce que contenait la seringue, c’est-à-dire 6 gr. de liquide, représentant 3 gr. d’hydrate de chloral, a pénétré dans la veine. On ferme le robinet, on enlève la seringue, qui est de nouveau chargée, puis adaptée à la canule munie du robinet.
A 5 h. 22 m., on pousse doucement le liquide. On voit alors les spasmes douloureux^ cesser complètement, puis la contracture des muscles du cou, de la partie supérieure du thorax et de la mâchoire. Le malade repose sur tout le dos et non pas seulement sur la nuque. Il se sent très soulagé et il exprime son étonnement en voyant qu’il peut facilement desserrer les dents et parler. A 5 h. 20 m,, toute la seconde seringue était injectée. Pendant la dernière minute, il était survenu deux fois de la toux.
A 5 h. 26 m., la seringue ayant été de nouveau chargée, on continue l’injection. Le malade est très calme et tousse légèrement cinq ou six fois. Lorsque, à 5 h. 29 m., la seringue est vide, le malade est immobile; il a la figure dirigée vers le côté gauche, ses pupilles sont fortement contractées et il s’est endormi doucement.
A 5 h. 30 m., la seringue ayant été remplie au tiers par le reste de la solution, on continue l’injection, qui est achevée a 5 h. 33 m. Le malade dort, il est en résolution complète, il res-
pire profondément et bruyamment. On avait mis 16 minutes pour injecter la solution contenant 10 gr. de choral.
A 5 h. 36 m., on voit la figure devenir bleuâtre, la respiration est moins bruyante, le pouls est faible, dépressilile. A 5 h. 48 m., ces phénomènes ont disparu, la face n’est plus cyanosée, le pouls a repris sa force, sa régularité.
A 6 h., le sommeil est très profond, les inspirations sont bruyantes. Température, 39°2; pouls, 124 ; respiration, 30.
Un infirmier reste constamment auprès du malade. La pile est toute prête au chevet du patient pour le cas où la respiration viendrait à s’arrêter subitement.
A 7 h. 35 m., la respiration étant devenue irrégulière et silencieuse, finlirmier prit peur et pratiqua félectrisation.
Lorsque finterne de service arriva, le malade respirait; il paraissait souffrir des décharges électriques, qui étaient énergiques ; il remuait ses bras et ses jambes. On fil cesser faction de la machine. Tous les muscles étaient dans le relâchement, la bouche était grande ouverte, et la langue semblant retomber en arrière, ce qui gênait la respiration, finterne enfonça son index gauche dans la cavité buccale. Lorsqu’il parvint vers la base de la langue, les mâchoires se resserrèrent si brusquement qu’il fut violemment mordu. Un infirmier eut beaucoup de peine à écarter davantage les mâchoires avec le manche d’une cuiller et à lui permettre de se dégager. Puis le trismus cessa complètement, tous les muscles se relâchèrent et le malade respira de nouveau très régulièrement.
A 7 h. 40 m., température, 38‘’4; pouls, 100; respiration, 30.
A 10 h., il commença à faire quelques mouvepients et à agiter ses bras.
A 11 h., il prononça quelques paroles incohérentes, inintelligibles. La bouche est ouverte, mais par moments les mâchoires se resserrent. Les muscles du cou deviennent de nouveau raides et l’on fait difficilement fléchir la tête au malade endormi.
Température, 37o6; pouls, 108; respiration, 30.
Al h., les mouvements des bras continuent. Le malade répond a une question qui lui est adressée.
A 2 h., température, 38o4. Lat élanisation des muscles paraît plus iiUense ; les secousses reviennent. Le malade demande à boire. On essaie, malgré le trismus, de lui donner du bouillon, mais il est pris de quintes de toux violente, et l’on doit cesser celte tentative.
A partir de ce moment, surviennent des secousses très violentes qui agitent le tronc du malade. Il se tourne vers finterne dont il saisit fortement le bras. Il y a une tétanisation complète ÿ tous les musc es qui dure environ 30 secondes, et il s’affaisse, bes pupilles se dilalent largement, il était mort à 6 h. 40 m.
La colonne du thermomôlre laissée à demeure dans le rectum
s’est abaissée progressivement. A 7 h. et demie, il y avait 39°2. à9h.,37<’6.
Nécropsie. — La nécropsie est pratiquée le 20 mars, à 10 h. du' matin, 27 heures après la mort. Les poumons sont congestionnés, le sang qu’ils contiennent, ainsi que les autres organes, est noirâtre, visqueux. Le péricarde, le cœur, l’aorte, ne présentent aucune altération. Il existe un caillot mou, rougeâtre, peu volumineux, dans le ventricule droit; l’endocarde n’est le siège d’aucune altération. Le foie, la rate et les reins sont également congestionnés.
Dans la veine cubitale superficielle droite, au point où l’injection a été faite, il n’y a ni caillot dans la veine, ni inttammation de la paroi du vaisseau ou des parties voisines.
, En résumé :
Tétanos suraigu, survenant à la suite de plaie des orteils ;
Marche ascendante très rapide de la température qui, en moins de 2 h., s’élève de cinq dixièmes de degré ; état grave du malade qui paraît devoir succomber avant quelques heures ;
Injection de 10 gr. de chloral en 16 minutes sans autre accident qu’un peu de toux et l’apparition de quelques symptômes passagers d’asphyxie après l’opération ;
Disparition des secousses douloureuses et de la tétanisation des muscles après la pénétration, dans la veine, de 3 gr. de chloral.
Sommeil profond après l’injection de 8 gr;
Abaissement de la température qui, en 6 heures, descend de 2ol;
Après 6 heures de sommeil, retour progressif des symptômes tétaniques, et, en même temps, élévation de la température qui, en 7 heures, monte de 2“4 ;
Exprimer le regret qu’une nouvelle injection n’ait pas été faite lorsque les symptômes étaient reparus avec toute leur intensité L
Réflexions. -- Si l’on compare les observations de MM. Gruveilhier et Léon Labbé, il est impossible de ne pas reconnaître que, le même jour, dans la même séance, presque à la même heure, les injections intraveineuses de chloral employées contre le tétanos traumatique se sont présentées, pour la première fois, à la Société de Chirurgie, sous deux aspects bien différents. '
l Bulletin de la.Sociôlé do Ch!rurgJo,p s&rle, t. III, p. 173, 1874.
Ainsi, alors que, pendant la vie de son malade, M. Gruveilhier fait des injections répétées qui n’amôiicnt jamais, sauf la dernière, une résolution complète des accidents tétaniques et ne produisent qu’un sommeil de courte durée, M. Léon Labbé, au contraire, fait une seule injection, en 16 minutes, qui supprirne absolument, chez le sien, l’état tétanique, la sensibilité, et détermine un sommeil profond et durable.
Alors que, à la nécropsie, M. Gruveilhier constate des abcès, du sphacèle autour des parois des veines piquées, des caillots volumineux dans l’intérieur de ces dernières, M. Léon Labbé n’observe rien de semblable,
« Dans la veine cubitale superficielle droite, au point » où l’injection a été faite, il n’y a ni caillot dans la » veine, ni inflammation de la paroi du vaisseau ou » des parties voisines. »
Alors, enfin, que M. Gruveilhier, peu enthousiaste de la méthode par suite de ce qu’il a vu, la considère comme dangereuse et manifeste sa tendance à la repousser, M. Léon Labbé, au contraire, « exprime
• le regret qu’une nouvelle injection n’ait pas été faite » lorsque les symptômes étaient reparus avec toute
• leur intensité. »
Quelles sont les raisons d’un tel contraste ?
Pour tout esprit impartial, désintéressé, qui voudra, sans parti pris, juger froidement la question, les raisons de ce contraste se trouveront dans la manière dont les deux chirurgiens ont procédé.
Ponction de la veine. — Pour faire cette ponction, M. Gruveilhier a employé un instrument défectueux, Vaigmlle de Pravaz. Gette aiguille étant tranchante à son extrémité libre, on comprend qu’une fois introduite dans la veine, il suffit de la moindre pression pour lui faire traverser la paroi opposée à celle qui a été piquée, ce qui entraîne l’épanchement de la solution chloralique dans le tissu cellulaire périveineux et dans les parties environnantes. Un autre danger de 1 emploi de cette aiguille, c’est que, par sa
pointe acérée, elle expose le chirurgien, malgré toutes les précautions qu’il pourra prendre, à, déchirer la membrane interne du vaisseau.
Quant à la méthode adoptée pour ponctionner la veine, M. Gruveilhier a essayé successivement quatre procédés.
Je ne parlerai que du premier et du dernier : le premier (le mien), ponction sans dénudation de la veine, qu’il déclare le plus mauvais; le deuxième (le sien), mise à nu de la veine soulevée par un stylet, avec incision des parois et injection par l’ouverture, qu’il déclare le meilleur.
Que l’on se représente un malade auquel cinq ou six injections intra-veineuses seront devenues nécessaires, et qui aura cinq ou six veines ainsi dénudées ; croit-on qu’il n’aura pas une chance absolument exceptionnelle s’il ne présente pas, à court délai, des symptômes de phlébite et de coagulation?
Du reste, Demarquay lui-même condamnait ce procédé : « M. Gruveilhier a été forcé de dénuder le » vaisseau. Je ne saurais donner mon approbation à » ce procédé, qui débute par créer un nouveau trau- » matisme h »
M. Léon Labbé, suivant mes indications, ponctionne directement la veine cubitale superficielle droite avec un trocart capillaire, puis il enlève le trocart, ne laissant dans le vaisseau que la canule dont l’extrémité mousse ne peut ni traverser la paroi opposée, ni déchirer la membrane interne. La canule étant ainsi profondément enfoncée dans la veine et immobilisée, l’injection y pénètre en totalité et l’on n’a plus à redouter l’épanchement de la solution chloralique soit dans le tissu cellulaire périveineux, soit dans les parties molles ambiantes.
Quelle a été la conséquence de cette manœuvre ? L’absence de toute lésion, d’abcès, de sphacèle des parois vasculaires, de phlébite, de caillots, et cependant.
1 ffuHetin de la Société de Chirurgie, 1874, p. 177.
M. Léon Labbé avait injecté 10 gr. de chloral dans 10 gr. d’eau (ma formule). Il est vrai qu’il les avait injectés en suivant simplement mon procédé opératoire.
C’est pour avoir suivi également ma méthode que, à l’inverse de M. Cruveilhier, M. Léon Labbé a obtenu la cessation complète des accidents tétaniques, l’anesthésie la plus absolue et ’un sommeil profond et durable. Tandis que M. Cruveilhier injectait des doses insuffisantes de 3 gr. de chloral capables de produire seulement un sommeil passager, M. Léon Labbé faisait pénétrer 10 gr. de chloral en 16 minutes. Il amenait par suite la sidération complète de l’action réflexe de la moelle, résultat que le chirurgien doit toujours se proposer, s’il veut obtenir des injectiors intraveineuses tout ce qu’elles peuvent donner, dans le traitement du tétanos.
Je crois inutile d’insister davantage pour démontrer la vérité de cette proposition.
« La différence dans les résultats obtenus par MM. Cruveilhier et Léon Labbé tient uniquement à la différence dans les procédés employés pour pratiquer finjection intra-veineuse de chloral. »
C’est pour avoir suivi scrupuleusement ma méthode que M. Léon Labbé a réussi.
M. Cruveilhier motive, il est vrai, sa manière de faire en s appuyant « sur le défaut d’instrumentation » appropriée et 1 hésitation où il était sur le procédé • à employer dans une opération aussi délicate, diver- » sement décrite par les auteurs, et sur laquelle M. Oré n a pas cru devoir donner des détails qui lui » ont paru sans doute inutiles. »
Or on lit dans le premier volume publié en 1873 pai Association française pour l’avancement des sciences, page 1024 :
« Il faudra se servir d’une seringue à injections, dont » le corps de pompe pourra renfermer une solution e 10 gr. de chloral dans 10 gr. d’eau. La tige du piston sera graduée de manière à savoir louiours quelle est la quantité de chloral qui aura été intro-
» duitG dans 1 g vaissGau. On commGncGra par poussGr • uiiG pGtitG quantité du solution, 1 gr. ou 2, pour » intGrrogGr Igs prédispositions du malado. S’il sup- » porto bion cgUg doso, sans présontor do phéno- » mènes inquiétants, on continuera à injecter jusqu’à » 6 O U 8 gr., en une seule fois. On aura le soin d’avoir » près de soi un appareil électrique, fonctionnant, » afin de s’en servir, s’il y a lieu. C’est une sécurité » qu’on ne saurait se refuser, si l’on se rappelle, «. ainsi que je l’ai établi le premier, combien l’action » des courants est utile dans les accidents produits » par le chloral K »
Je ne rappelle cette citation, déjà faite, que pour montrer que je n’ai pas commis l’oubli que M. Gruveilhier me reproche.
Sixième observation.
Kyste hydatique du foie traité par le caustique. — Tétanos au huitième jour. — Injection intraveineuse de chloral — Mort.
(Observation communiquée par M. Tillaux à la Société de Chirurgie, dans sa séance du 6 mai 1874 )
J’ai fait ce matin, dit M. Tillaux, une injection de chloral dans les veines d’une tétanique. Aussi, en attendant une observation plus détaillée, jugé-je utile de vous donner connaissance du fait.
11 s’agit d’une femme porteuse d’un kyste hydatique du foie. Ce kyste, traité par le caustique, était ouvert depuis huit jours, loivque, avant-hier soir, on remarqua que la mastication devenait difficile. Hier matin nous pûmes constater un trismus des plus marqués ; nous fîmes administrer par la bouche 4 gr. de chloral avec injonction de répéter la dose jusqu’à calme complet. Ce matin nous constatons que la malade a pu à peine prendre 4 gr. de chloral ; encore une partie de cette dose a-t-elle été rejetée. L’état de la malade est des plus graves. La cyanose est complète. Il est absolument impossible de rien administrer par la bouche, d’abord à raison de la constriction extrême des mâchoires, et ensuite à cause de la crise immédiate que provoque le contact d’une goutte de liquide sur la muqueuse pharyngienne.
4 Di Oré. Des Injections intra-veineuses de chloral, t. le>-, p. 971,
Dans ces circonstances, j’ai pratiqué une injection de chloral dans la veine céphalique : je dois le dire, cette opération s’est faite avec la plus grande facilité. La malade était maigre : la yénosité volumineuse fut comprimée par M. Gilette, qui assistait à l’opération; j’ai pu faire la ponction très-aisément. J’ai attendu qu’une goutte de sang m’apprît que j’étais bien certainement dans le vaisseau. Vissant alors sur la canule la seringue d’Anel, j’ai injecté 10 gr. de chloral dissous dans 20 gr. d’eau. Cette solution représente à peu près exactement cinq fois le volume du liquide contenu dans le corps de pompe de la seringue employée. J’ai donc dû, par conséquent, employer cinq seringues. Dès la seconde, une amélioration des plus nettes s’est produite sous nos yeux, et la malade m’a appelé par mon nom, ce qui eût été matériellement impossible quelques minutes auparavant, et ses yeux s’ouvrirent. A la cinquième, une détente réellement merveilleuse se manifesta, les muscles s’assouplirent, la peau devint^rosée, la bouche put s’ouvrir largement, et un sommeil très-ca^me se produisit.
Le résultat immédiat, je le répète, fut réellement miraculeux. Je ne sais ce qu’il adviendra de cette malade; je constate seulement que l’amélioration absolue ne s’est pas maintenue longtemps. Ainsi l’opération ayant été faite à neuf heures et demie et ayant duré sept minutes, j’ai revu la malade à onze heures trois quarts. Bien que très-améliorée relativement à son état an'érieur à l’injection, elle avait de nouveau un peu de contraction et un trèspetit commencement d’accès au contact d’un liquide quelconque avec le pharynx. J’ajouterai que, dans ce cas, l’opération en ellemême a été des plus simples; aussi m’a t-il semblé intéressant de communiquer ce fait, tant au point de vife de la médecine opératoire que du résultat immédiat obtenu L
Dans la séance suivante (13 mai 1874), M. Tillaux a continué en ces termes la communication commencée dans la séance précédente :
Vous vous rappelez, messieurs, la malade dont je vous ai enU-etenus dans la dernière séance, et à laquelle i’ai fait, il y a huit jours, une injection de chloral dans la veine céphalique. Le soir meme, apres la séance, c’est-à-dire à si.'^ heures et quart, je retournai voir ma malade. L’amélioration était encore apprt ciable dans une certaine mesure. L’interne du service, M Duré, la vit a onze heures et demie du soir, et ne constata guère dé
nïèS I^uré fut mandé
pies de la malade, ainsi que j avais prescrit de le faire, s’il sur¬
it) -Loc. eit., p. 26t.
venait quelque incident. Il la trouva asphyxiant, la bouche écumante, et animée de mouvements convulsifs. La respiration s’embarrasse de plus en plus; la face est violacée et le râle trachéal est de plus en plus marqué. On veut introduire la canule dans une des veines radiales qui paraît très-turgescente ; mais elle fuit sur le côté, malgré la précaution qu’on a prise de la fixera l’aide du doigt, et l’injection s’échappe en partie dans le tissu cellulaire sous-cutané. On enfonce l’aiguille au-dessous du point précédent, et l’on pousse une injection qui pénètre facilement. En enlevant la seringue on enlève la canule qui est alors plongée dans la veine basilique, où l’injection pénètre aussi avec facilité. On introduit enfin la canule dans la veine céphalique, et Ton pousse deux injections successives. En tout, 8 gr. de chloral ont été injectés. La malade tombe en résolution, et le calme est aussi complet que possible.
Le lendemain, 7 mai, à 9 h., les mâchoires sont de nouveau légèrement serrées. Je tente d’introduire une sonde œsophagienne par les fosses nasales, mais je ne peux y parvenir.
A midi, les accès convulsifs reparaissent : les muscles du cou se contractent de nouveau, les mâchoires sont énergiquement serrées l’une contre l’autre. Une injection de 2 gr. de chloral est pratiquée dans la veine médiane céphalique du bras gauche. La malade succombe pendant l’injection.
L’autopsie a été faite avec le plus grand soin, et voici les faits sur lesquels je veux appeler votre attention : L’examen des veines montre une coagulation du sang dans toute la veine céphalique et dans la veine médiane basilique; j’ai pu poursuivre ce caillot jusqu’à l’embouchure de la veine axillaire où il s’arrêtait. Je répète, et cela pourrait être un fait quelque peu à décharge, que M. Duré a fait quatre injections sur le même endroit. Aurait-il obtenu le même résultat en injectant l’autre bras ou la saphène? c’est ce qu’on peut se demander. Poursuivant plus loin mes investigations, j’ai trouvé dans la veine axillaire un énorme caillot tout à fait indépendant du premier, puis un énorme coagulum dans l’oreillette droite, et l’examen de ces divers caillots montre bien nettement qu’ils se sont développés et formés avant la mort. Enfin, un caillot volumineux dans le ventricule gauche montre jusqu’à l’évidence que l’introduction du chloral avait communiqué au sang une disposition toute spéciale à la coagulation. On comprend que les résultats de cette autopsie soient bien peu faits pour m’enthousiasmer en faveur des injections veineuses.
Ainsi, M. Tillaux qui déclare, dans sa première communication à la Société de Chirurgie, que le résultat immédiat de l’injection intra-veineuse de chloral fut réellement miraculeux, termine sa communication
en disant ; • On comprend que les résultats de celte autopsie soient bien peu faits pour m enthousiasmer en faveur des injections intra-veineuses. » D’ou viennent ces appréciations si opposées ?
Il a trouvé des caillots dans les veines d une lemme tétanique traitée par les injections de chloral. Il conclut tout naturellement que c’est le chloral qui a coagulé le sang. i 4
Pour juger la valeur de cette conclusion, il suttit de citer le texte même : « On veut introduire la canule . dans une des veines radiales qui paraît très turges- . cente ; mais elle fuit sur le côté, malgré la précau- » tion qu’on a prise de la fixer à l’aide du doigt, et » l’injection s’échappe en partie dans le tissu cellu- . laire sous-cutané. On enfonce alors l’aiguille au- » dessous du point précédent et l’on pousse une injec- . tion qui a pénétré facilement. En enlevant la . seringue, on enlève la canule qui est alors plongée > dans la veine basilique, où l’injection pénètre ainsi
• avec facilité. On introduit enfin la canule dans la
• veine céphalique, et l’on pousse deux injections » successives. En tout 8 gr. de chloral ont été injec-
• tés. La malade tombe en résolution, et le calme est
• aussi complet que possible. »
A l’autopsie, on trouve des caillots. Qui les a produits ? Ce ne peut être que le chloral. Mais M. Tillaux n’a employé que la solution au tiers, alors que son collègue, M. Léon Labbé, qui s’est servi d’une solution par moitié (10 gr. sur 10 gr.), qu’il a injectée en totalité, n’a produit ni phlébite ni coagulation.
Non, ce n’est pas le chloral qui, dans le cas actuel, a coagulé le sang, et M. Tillaux lui-même, malgré son affirmation, n’est pas bien sûr que le chloral doive être rendu justiciable de la terminaison fatale, puisqu il ne peut s’empêcher de plaider les circonstances atténuantes : « Je répète, dit-il, et cela pourrait être un » fait quelque peu à décharge, que M. Duré a fait quatre » injections sur le même bras. » M. Tillaux a .raison. Si l’on songe que quatre injections, sans compter
celles qui ont pénétré dans le tissu cellulaire, ont été pratiquées coup sur coup chez une femme déjà affaiblie par une suppuration de longue durée, on n’aura pas de peine à exonérer le chloral des caillots observés.
Du reste, je n’hésite pas à le dire, ce n’est pas la méthode des injections intra-veineuses qui a été employée dans lés dernières tentatives faites sur ,1a malade de M. Tillaux, c’est, pour me servir d’une expression que j’emprunte à M. Verneuil, l’aberration de la méthode.
ISepticme obiservation.
On trouvera dans les lignes suivantes la contrepartie de l’observation qui précède.
Voici comment s’exprime M. Tillaux devant la Société de Chirurgie dans la séance du D' mars 1876, p. 1192 :
« Il y a deux ans, à l’occasion de la discussion qui s’éleva » dans le sein de la Société de Chirurgie sur le tétanos et les » injections intra-veineuses de chloral, je présentai des pièces » relatives à une femme qui avait succombé et dans les veines » de laquelle s’étaient formés des caillots à la suite d’une injec- » tion intra-veineuse de chloral. A la fin de l’année dernière, on » m’apporta à Lariboisière un ouvrier atteint de tétanos à la » dernière période ; le trismus était si prononcé que je ne pus » faire pénétrer une sonde par la partie la plus reculée des » arcades alvéolo-dentaires ; je fis alors une injection intra- » veineuse de chloral au cinquième dans la veine médiane » céphalique. Comme résultat immédiat, j’obtins ce qu’on » obtient dans les injections de cette nature, c’est-à-dire que » l’opisthotonos, le rictus si caractéristique cessèrent et le » calme survint. La mort arriva néanmoins dans la soirée, bien » que mon interne, M. Jarjavay, ait cru devoir faire une » seconde injection intra-veineuse dans la médiane céphalique » du côté opposé. Ce que je tiens surtout à faire ressortir, c’est » qu’à l’autopsie nous n’avons trouvé aucun caillot dans les » veines. »
Les réflexions dont j’ai fait suivre les observations de MM. Léon Labbé et Gruveilhier sont, de tous
points, applicables aux deux observations de M. Tillaux. Aussi, ai-je le droit de dire que, pour la seconde fois, les injections intra-veineuses de chloral se sont montrées à la Société de Chirurgie sous un aspect^ bien différent. Ce qui ajoute un intérêt particulier à ces deux dernières observations, c’est qu’elles émanent du même chirurgien. Que l’on compare, en effet, les deux observations de M. Tillaux, l’on apercevra bien vite la différence qui les sépare.
Dans la première, où le manuel opératoire est tourmenté, où l’on pique à quatre reprises la même veine ou des veines différentes où le chloral enfin s’épanche dans le tissu cellulaire périveineux, il y a de la phlébite et des caillots.
Dans la deuxième, tout se fait convenablement, suivant notre procédé ; deux veines sont piquées et injectées. Or, M. Tillaux arrive à conclure après l’autopsie : « Ce que je tiens surtout à faire ressortir, c’est » qu’à l’autopsie nous n’avons trouvé aucun caillot » dansles veines. »
Ne devient-il pas évident que la différence dans ces deux résultats tient uniquement à la différence dans le manuel opératoire?
Huitième observation.
Hôpital Saint-André — Service de M. Lanelongue.
Tétanos traumatique. — Injections intra-veineuses de chloral.
— Mort. — Nécropsie.
« Pendant que s’instruit le procès des iniections intra-vemeuses de chloral, dit M. Lanelongue il est du devoir de tout chirurgien de livrer au public médical les diverses pièces relatives à cette affaire. Ces faits ainsi groupés formeront un faisceau condensé sur lequel pourra s’asseoir plus tard le jugement définitif oui ' sera porte sur cette importante question. A ce titre Inobservation suivante mérite peut-être quelque
Veyssade (Jeaii), âgé de treize ans, est admis dans mon service, à l’hôpital Saint-André (salle 1, n® 15), le 16 juillet 1873.
1 .e matin même, cet enfant a été saisi par le volant d’une machine qui lui a fait une large et profonde plaie à l’aisselle droite. Les téguments qui recouvrent la paroi antérieure de l’aisselle sont enlevés irrégulièrement ; le grand pectoral lui-même est légèrement intéressé ; le tissu cellulaire qui remplit le creux axillaire est dilacéré, si bien que dans le fond de la plaie on aperçoit les battements de l’artère ; les nerfs du plexus brachial ne sont pas mis à nu.
Un premier pansement est fait avec de la charpie, et, dès le lendemain matin, après avoir constaté la blessure, j’effectue un pansement ouaté ; le bras, l’aisselle, l’épaule, le thorax sont recouverts d’une très épaisse couche d’ouate fixée solidement à l’aide de nombreux jets de bandes.
L’avant-bras et la main sont soutenues par une écbarpe.
Pendant sept jours l’état est excellent : pas de fièvre, pas de douleurs, bon sommeil, bon appétit ; le malade se lève et se promène.
Le huitième jour, 24 juillet, à la visite du matin, je suis fort surpris de trouver cet enfant la tête enfoncée dans son oreiller et fortement renversée en arrière, alors que la veille encore je l’avais vu assis et jouant sur son lit. Les muscles de la face contractés donnent à ses traits l’expression sardonique ; les mâchoires sont resserrées avec violence, il est impossible de produire le plus léger écartement entre les arcades dentaires, tant est intense la contracture des masséters et des temporaux.
Le malade peut encore être assis sur son lit, difficilement toutefois, car les muscles de la partie postérieure du tronc commencent à perdre leur souplesse ; la peau est couverte de sueur; la température est à 37 3/5; la respiration est facile, régulière; le pouls donne 112 pulsations. Tous ces accidents se sont produits dans l’espace de 15 à 16 h.-; il s’agit donc d’un tétanos à marche très rapide.
J’enlève pour la première fois le pansement ouaté afin d’examiner la plaie ; elle est très régulière, recouverte d’une couche uniforme de bourgeons charnus de la plus belle apparence. Je prescris une potion avec 4 gr. de chloral et un bain de vapeur.
A 3 h. 1/2 de l’après-midi je revois le malade : son état s’est aggravé, l’opistholonos est complet ; le corps peut être soulevé tout d’une pièce ; les accès convulsifs sont fréquents ; les muscles des parois thoraciques commencent à devenir rigides ; la respiration est moins ample ; la peau est sèche ; la^ température à 37 3/5, le pouls à 124 pulsations. Je me décide à pratiquer une injection veineuse de chlural.
Dans l’intervalle de ces deux visites, j’avais vu M. Oré, qui voulut bien mettre à ma disposition son appareil instrumental et
une solution de chloral filtrée et titrée par lui-même. Cette solution était au 1/6 : elle contenait 20 gr. de chloral pour 100 gr.
d’eau. . , . ^ t r '
Après avoir pratiqué une ligature circulaire a la partie supérieure de l’avant-bras gauche, je pique l’une des veines radiales superficielles ; je pénètre facilement dans la veine, et je procédé avec beaucoup de lenteur afin de tâter la susceptibilité de mon malade. Cette extrême prudence m’était en quelque sorte imposée par l’âge du sujet, qui n’avait que treize ans.
J’injecte environ 25 centigr. de chloral par minute en observant avec soin les phénomènes qui se passent
Après 3 minutes, 1 gr. de chloral est injecté. Le pouls est à 160 ; cris douloureux du malade qui commence à saliver.
Après 4 minutes, 1 gr. 25. Pouls intermittent ; toux quinteuse.
Après 5 minutes, 1 gr. 75. Toux; pouls irrégulier, devient très petit en se ralentissant ; 144 pulsations.
Après 7 minutes, 2 gr. Le pouls remonte à 165 pulsations ; soubresauts musculaires dans les membres inférieurs ; plaintes du malade.
Après 8 minutes, 2 gr. 75. Face congestionnée; un peu de sueur se produit ; la respiration devient plus calme.
Après 11 minutes, 3 gr. 25. Le malade a cessé de se plaindre : il commence à dormir ; le pouls est descendu à 128.
Après 14 minutes, 3 gr. 75. Le malade bave, ronfle, dort profondément ; la respiration est très régulière ; le pouls est à 84 pulsations ; encore quelques secousses convulsives dans les membres inférieurs.
Après 17 minutes, 4 gr. Respiration bruyante ; la langue tombant en arrière sur l’orifice supérieur du larynx ; pupilles contractées ; conjonctives injectées ; l’orbiculaire ne résiste plus au doigt qui soulève la paupière supérieure ; on peut écarter les mâchoires et introduire facilement le doigt dans la bouche du malade.
Après 21 minutes, 5 gr. 25. Pouls à 100 ; face congestionnée ; la flexion de la tête est possible ; la cambrure lombaire tend à disparaître ; encore quelques mouvements réflexes quand on pince le malade ; salivation abondante.
Après 25 minutes, 6 gr. 50. La tête peut être inclinée dans tous les sens ; la bouche peut être ouverte largement ; le malade est facilement assis sur son lit.
Après 27 minutes, 7 gr. 50. Insensibilité de la cornée ; le pincement le plus énergique de la peau ne détermine plus le moindre mouvement réflexe ; résolution complète ; respiration calme • le pouls est à 100 ; la température à 37 3/5 ; l’injection est arrêtée, la canule retirée et une bande appliquée autour de l’avantbras.
Le malade n’est pas perdu de vue par mon interne, qui note
avec la plus scrupuleuse exactitude les plus minutieux détails.
Vers 6 h., c’est-à-dire 1 h. après l’injection, la respiration et le pouls s’accélèrent ; 36 inspirations ; 128 pulsations ; température 37 4/5 ; salivation assez abondante.
A 9 h., le sommeil est toujours très profond, mais le malade a changé de position ; couché depuis l’opération dans le décubilus dorsal, il est maintenant dans le décubitus latéral droit et en travers de son lit ; le contact prolongé du doigt sur la cornée détermine quelques mouvements réflexes dans les membres supérieurs ; 40 inspirations ; 116 pulsations ; température 39 3/5.
A 10 h. 30 m., je revois le malade. Le sommeil continue ; les pupilles contractées sont insensibles à la lumière, mais le plus léger attouchement sur un point quelconque du corps détermine des mouvements réflexes dans les membres ; les mâchoires ne se laissent plus écarter aussi facilement ; je veux remettre le malade dans une bonne position, et à l’instant les muscles de la partie postérieure du tronc entrent en convulsions ; l’opisthotonos se reproduit, mais pour cesser aussitôt que le malade est laissé en repos.
Dans le courant de la nuit les accès convulsifs se rapprochent, ils se produisent spontanément alors que le sommeil persiste toujours ; et le lendemain, 25 juillet, lorsque je revois le malade à 7 h. du matin, je le trouve avec un resserrement des mâchoires des plus violents, un opisthotonos des plus accentués ; les muscles pectoraux sont contractés ; la respiration est diaphragmatique ; 42 inspirations ; 124 pulsations ; température 39 1/5. 11 y a encore un peu d’assoupissement, d’où il est cependant assez facile de tirer le malade pour obtenir de lui quelques réponses mal articulées. Je me décide à pratiquer une nouvelle injection de chloral ; mais auparavant je constate et je fais constater par les assistants que la veine piquée la veille est thrombosée dans une étendue de 15 ou 20 centim., et que le caillot ne devient tangible qu’à deux ou trois travers de doigt au-dessus de la piqûre. Ce qui répond victorieusement à l’objection qui me fut adressée séance tenante, à savoir que le caillot était dû, non au chloral, mais à la canule qui avait séjourné trop longtemps dans la veine (27 minutes). Evidemment si la canule seule eût été la cause de la coagulation du sang, c’est au niveau de la piqûre elle-même et non à 4 ou 5 centim. plus haut qu’on aurait constaté le maximum de cohésion du caillot.
. Je pique, ou plutôt j’essaye de piquer successivement une radiale superficielle, la céphalique, et enfin la saphène interne gauche ; je n’arrive pas, et je ne réussis qu’à pousser maladroitement dans le tissu cellulaire qui environne la saphène 1 ou 2 gr. de la solution de chloral.
Je prie alors M. Oré de vouloir bien se charger du manuel opératoire, ce qu’il fait aussitôt avec la plus obligeante courtoi-
sie, et j’ajoute, ce qui ne peut surprendre personne, avec la plus remarquable dextérité. La saphène interne droite est piquée en avant de la malléole, et, dans l’espace de 4 minutes, 3 gr. 50 de chloral sont injectés ; le pouls devient un peu irrégulier, mais l’anesthésie et la résolution musculaire sont complètes ; on peut ouvrir largement la bouche du malade, tourner sa tête dans tous les sens, l’asseoir sur son lit avec la plus grande facilité. La respiration est légèrement bruyante ; 38 inspirations ; 116 pulsations ; température 39 3/5.
Il est 9 h. du matin. La résolution absolue persiste jusque vers 2 h. de l’après-midi ; à ce moment quelques secousses convulsives se produisent dans les membres.
Je revois le malade à 3 h. Le sommeil est encore profond, mais déjà le trismus commence à reparaître, et la pression sur les membres détermine quelques contractions dans les muscles spinaux; la respiration est bruyante, diaphragmatique; 46inspirations; pouls régulier à 138; la face est couverte de sueur; la peau est brûlante, le thermomètre placé sous l’aisselle s’élève rapidement à 41 degrés. J’examine la veine piquée le matin par M. Oré, et je fais constater par trois internes présents l’existence d’une trombose au niveau de la piqûre. Une nouvelle injection ne me semble pas encore indiquée; elle le deviendra un peu plus tard. Obligé de m’absenter de Bordeaux pendant la soirée, je prie M. Oré de vouloir bien surveiller le malade.
A 5 h 20 m. Les accès convulsifs, le trismus, l’opisthotonos se sont reproduits. M. Oré injecte, dans l’espace de 3 m., 4 gr. 50 de chloral dans la saphène; l’anesthésie et la résolution musculaire deviennent immédiatement aussi absolues que le matin. Le pouls, qui, trois minutes auparavant, battait 168 fois, descend rapidement à 132, mais il est irrégulier ; la température de 41 degrés tombe à 40 2/5®.
A 6 h. La respiration est bruyante, diaphragmatique ; pas de salivation; pas de sueurs; pouls à 138; 42 inspirations; température à 41 degrés. Lavement avec 3 gr. de chloral.
A 9 h. du soir. La respiration devient de plus en plus bruyante. Convulsions diaphragmatiques. Gros râles muqueux dans toute la poitrine. Le malade, sans se réveiller, pousse quelques cris plaintifs. Le cœur bat d’une façon désordonnée; aussi le pouls, très petit et assez lent par intervalles, devient tout à coup très rapide avec des inteianittences fréquentes. Les conjonctives sont pâles, la face est décolorée et couverte d’une sueur visqueuse, la peau est brûlante et la température s’élève à 41 4/5®. L’anesthésie cutanée et cornéenne et la résolution musculaire sont toujours absolues et restent telles jusqu’à la mort, par suite de l’embarras progressif de la respiration et de la circulation.
Autopsie. — L’autopsie pratiquée 36 h après la mort, en présence do MM. Oré, Vergely, Qervais et Baudrimont, nous révèle.
du côté de l’appareil circulatoire, des lésions très importantes à noter.
La veine radiale que j’avais piquée la première est remplie par un caillot noir très consistant, adhèrent par places à la paroi veineuse manifestement épaissie et enflammée.
Ce caillot s’étend par les veines médiane-basilique et céphalique jusqu’à l’axillaire. Là, le caillot perd sa cohésion, sa densité, qui permettaient de le sou ever en bloc dans une étendue de 7 à 8 centimètres.
Autour de la saphène gauche le tissu cellulaire, qui avait reçu une partie de ma deuxième injection, est brunâtre, diffluent, en voie de mortification; mais cette saphène elle-même, dont la surface interne n’a pas été directement atteinte par le chloral, présente un caillot remontant jusqu’à la partie supérieure de la jambe.
Dans la saphène droite, piquée par M. Gré, il existe aussi un caillot cylindrique, noir et condensé ; mais ce caillot n’est pas adhérent, et la paroi veineuse n’est pas épaissie.
Dans tous les autres points du système veineux, le sang se présente sous la forme de caillots mous ; il est manifestement plus poisseux, plus consistant, plus cailleboté que dans les circonstances ordinaires.
Mais c’est surtout dans le cœur droit qu’on peut constater un coagulum sanguin bien remarquable. Là, vers la pointe du ventricule, intimement entrelacé avec les colonnes charnues et les cordages tendineux de la valvule tricuspide, a pris naissance un caillot fibrineux de couleur blanc-jaunâtre, de consistance très ferme, tellement dense et tellement adhérent qu’en le saisissant entre les doigts on peut soulever le cœur.
Ce caillot, du volume de l’index, s’étend de la pointe du ventricule vers sa base, où il s’engage dans l’artère pulmonaire et se divise avec elle en deux branches mesurant de 3 à 4 centimètres de longueur. Dans toute cette étendue, ce caillot a conservé les mêmes caractères de décoloration et de densité.
Les poumons sont fortement congestionnés à la base et vers le bord postérieur.
... En relisant les détails de l’observation précédente,^ je me demande tout d’abord si le traitement n’a pas contribué à hâter la mort du malade, et j’avoue que je suis disposé à répondre par l’affirmative.'
Le tétanos a débuté le 24 juillet, vers 3 h. de l’après-midi, et le malade a succombé le lendemain soir à 10 h. En tout 37 h.
Je sais bien que, dès le début, le mal a pris des allures extrêmement rapides, puisque 15 à 16 h. après l’invasion, il y avait déjà un trismus considérable et une forte contracture des muscles de la partie postérieure du cou; mais il ne faut pas perdre de vue que les injections successives ont, chaque fois, amene la
résolution musculaire, et que celle-ci a persisté complète jusqu’à la mort, à la suite de la dernière injection.
Le malade n’a donc pas succombé, comme les tétaniques ordinaires, à l’asphyxie résultant de la contracture des musc’es pectoraux, mais bien aux troubles profonds et progressifs survenus dans le jeu même des poumons et du cœur , ainsi que le témoignent les battements irréguliers et tumultueux de cet organe et les saccades de la respiration observés pendant la vie, ainsi que le confirme le caillot fibrineux constaté dans le ventricule droit et dans l’artère pulmonaire après la mort.
Voilà donc, à mon avis, une mort imputable non à la maladie, mais au traitement.
Et maintenant faut-il accuser la méthode? Faut-il accuser mon manuel opératoire? Pour le caillot de la veine radiale gauche, je passerais presque condamnation.
Je veux bien croire que la présence de la canule laissée dans la veine pendant 27 m. a pu favoriser la coagulation du sang. Et pourtant, dans cette hypothèse exclusive, je ne m’explique guère pourquoi ce caillot s’est formé, non au niveau de la piqûre, mais à 4 ou 5 centimètres plus haut! C’est que, sans doute, ma main, (jui fixait la canule, n’est pas seule coupable, et que le chloral a dû être quelque peu son complice. Peut-on, en vérité, se refuser à m’accorder cette circonstance, atténuante, lorsqu’on voit un caillot de même nature, dans la saphène piquée par M. Oré, qui n’a laissé la canule en place que 4 min., lorsqu’on voit surtout ce volumineux caillot fibrineux développé dans le ventricule droit?
Non, non, le chloral ne saurait être absolument innocenté. Je ne voudrais cependant pas, dores et déjà, le voir condamné sans appel ! Mais peu disposé, pour ma part, à recommencer l’épreuve, j’attendrai postérieurement que les expériences d’autrui aient décidé de son sort.
En rapportant, in-extenso, robservation de M. le D*; Lanelongue ainsi que les considérations dont il la fait suivre, le lecteur sera ainsi mieux à même d’apprécier la portée des réflexions que. ce fait me suggère et les rectifications que la vérité scientifique rend indispensables.
« Pendant que s’instruit le procès des injections mtra-vemeuses de chloral, dit M. le Lanelonn'ue il est du devoir de tout chirurgien de livrer au public medical les diverses pièces relatives à cette affaire..
M. Lanelongue a raison, le public doit juger sur des documents; mais pour que son jugement ne s’égare
pas, il faut que les documents qu’on lui fournit soient authentiques ; il faut qu’ils soient, en quelque sorte, comme la photographie de ce qui s’est passé au lit du malade.
Le récit de M. Lanelongue offre-t-il ces caractères?
Je n’aurais pas à m’expliquer aujourd’hui sur ce fait, si, avant d’envoyer son observation à la Société de Chirurgie, mon honorable collègue eût jugé convenable de me la communiquer; le rôle que j’avais joué dans cette circonstance, en préparant moi-même les solutions de chloral qui ont servi, en mettant mes instruments à sa disposition, en faisant deux injections dans les veines du malade, que M. Lanelongue, obligé de s’absenter, m’avait prié de soigner à sa place dans la dernière période de la maladie, semblait rendre plus que légitime cette communication. Il n’en a rien été. Aussi me vois-je forcé de reprendre les points saillants de l’histoire de ce tétanique et de rectifier les erreurs et les omissions qui se sont glissées dans le récit.
Et d’abord, je crois bon de rappeler que l’enfant, saisi par le volant d’une machine, présentait une plaie assez profonde, assez large, dans l’aisselle droite, pour que bon pût apercevoir, au fond de la plaie, les battements de l’artère ; que tout semblait marcher vers une amélioration rapide, lorsque le huitième jour, M. Lanelongue constata des phénomènes tétaniques qui, dans l’espace de 15 à 16 h., avaient pris un développement tel qu’il ne put s’empêcher de reconnaître « qu’il s’agissait d’un tétanos à marche très rapide ».
C’est dans ces conditions qu’il me demanda de lui prêter mes instruments et de lui préparer une solution de chloral; je m’empressai de le faire. Il commet, au sujet de la solution, une première erreur. La solution n’était pas au 1/6® (10 gr. chloral, 50 gr. eau), mais au 1/7* (10 gr. chloral sur 60 gr.). Ce fait est important à signaler. Si l’on se rappelle, ainsi que M. le professeur Vulpian l’affirme, que les solutions de chloral au 1/5* ne coagulent pas le sang, on comprendra que plus la solution sera étendue et moins on aura de chance
de produire cette coagulation, que l’on doit avant tout éviter. .
En envoyant la solution de chloral que j’avais préparée à mon honorable collègue, je lui écrivis : « Je vous engage à faire lentement l’injection, car il s agit d’un enfant. J’entends, toutefois, par lentement, ne pas dépasser une durée de 8 ou 10 m. au plus. » M. Lanelongue a commis une nouvelle erreur en ne suivant pas mon conseil. Sous l’empire d’une préoccupation que je comprends, du reste (il expérimentait pour la première fois), obéissant à un sentiment dicté par une prudence extrême, il a laissé la canule dans la veine radiale pendant 27 m. Or, mes expériences sur les animaux démontrent d’une manière absolue que le séjour trop prolongé d’une canule dans une veine détermine fatalement la coagulation du sang, si la canule n’est pas absolument immobilisée.
Je citerai deux expériences à l’appui :
r Sur un chien de taille moyenne, la veine jugulaire gauche est mise à nu à 2 h. 26 m. ; une canule y est plongée et laissée à demeure jusqu’à 2 h. 35 m., c’est-à-dire pendant 9 minutes.
A ce moment, on place deux ligatures à une assez grande distance l’une de l’autre, et on enlève la partie intermédiaire qui renferme la canule. Il n’existe pas de caillot sur les parois du vaisseau, mais on trouve quelques coagulums sur la canule elle-même.
2" Chien mouton. A 3 h. du soir, la veine fémorale droite est dénudée. On y introduit une canule de mon appareil à injections.
A 3 h. 15 m., on sacrifie ranimai. La veine fémorale droite renferme un coagulum aplati de 11/2 centimètre de longueur, mais n’interrompant pas complètement la circulation. Sur l’extrémité de la canule est implanté un caillot filiforme de 2 centim. de longueur qui flotte dans le courant sanguin.
Toutefois, je ferai remarquer que ces phénomènes ne se produisent que si on laisse la canule flottante dans l’intérieur des vaisseaux. J’ai pu, en effet, y
prolonger plus longtemps son séjour, sans déterminer de coagulum. Lorsque j'ai eu soin de Yimmobiliser : les observations recueillies sur l’hoinrhe sont venues confirmer cette donnée expérimentale et démontrer la nécessité de rendre la canule immobile quand on veut pratiquer avec succès les injections intra-veineuses de chloral.
Ces expériences prouvent donc qu’il est prudent de ne pas laisser, au-delà d’un certain temps, un corps étranger dans une veine. Dans le cas qui nous occupe, c'était un danger plus grand encore. Il s’agissait, en effet, d’un enfant, c’est-à-dire d’un être qui, par son extrême plasticité, se rapproche beaucoup des animaux, d’un enfant soumis, depuis huit jours, à une suppuration plus ou moins abondante, qui avait la fièvre (124), dont la température était élevée, et chez lequel la quantité d’eau normalement contenue dans le sang avait été modifiée par l’emploi préalable de bains de vapeur. Toutes ces conditions étaient de nature à favoriser le développement de la phlébite et des caillots.
Qu’est-il arrivé? Le soir même, la veine piquée était remplie de caillots: L’injection avait été faite à 4 h.; à 7 h. je le constatai dans une visite que je fis au malade. Le lendemain, M. Lanelongue le faisait constater à ceux qui suivaient sa visite.
La présence de ces caillots dans toute l’étendue de la veine jusqu’au creux axillaire ne l’empêcha pas cependant de songer à recourir de nouveau à l’injection intra-veineuse de chloral pour combattre les accidents tétaniques qui avaient reparu pendant la nuit.
« Je pique, dit M. Lanelongue, ou plutôt j’essaye de » piquer successivement une radiale superficielle, la » céphalique, et enfin la saphène interne gauche ; je » n’arrive pas, et je ne réussis qu’à pousser maladroi-
• tement dans le tissu cellulaire qui environne la sa-
• phène 1 ou 2 gr. de la solution de chloral. »
Je le demande à tous ceux qui étaient présents, à M. Lanelongue lui-même, qui désire rendre le public médical juge de la question, s’il est possible, en lisant
ces lignes, de se faire une juste idée de ce qui s’est passé.
Rétablissons les faits : six piqûres successives ont été faites sur les veines de la face dorsale de la main et de l’avant-bras ; tantôt le trois-quarts n’a fait qu’effleurer les parois, tantôt il a pénétré dans les vaisseaux, mais sa pointe en est plus souvent sortie, par suite d’un faux mouvement imprimé à la canule ; il en est résulté que la solution, au lieu d’entrer dans les veines, s’est habituellement répandue dans le tissu cellulaire ambiant.
Une septième piqûre, tentée sur la partie inférieure de la céphalique, n’a pas été plus heureuse.
Unehuitième piqûre .a été essayée sur la céphalique dans le point où, abandonnant le bras, elle se jette dans le tissu cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Une goutte de sang seulement sort par la canule. M. Lanelongue pousse alors la solution ; il se forme aussitôt une tumeur autour et en avant de la canule. L’injection avait pénétré dans le tissu cellulaire périveineux.
Il était difficile de continuer à ponctionner les veines du membre supérieur, car après piqûres successives, les injections pénétrant presque toujours dans le tissu cellulaire environnant, les vaisseaux avaient cessé d’être apparents.
M. Lanelongue se décida à faire une neuvième piqûre sur la saphène interne gauche,au niveau de la malléole. Le même résultat fut obtenu. 1 gr. de chloral environ fut poussé dans le tissu cellulaire ambiant.
Je n’ai été témoin que de cette dernière manœuvre. J’insiste sur ce point, car cette phrase : « Je prie alors -> M. Oré de vouloir bien se charger du manuel opé- » ratoire, etc., etc., » pourrait faire croire que j’avais été convoqué par M. Lanelongue auprès de son petit malade. Gela pourrait paraître d’autant plus naturel, que cet enfant était placé dans une salle où nous avions chacun un service, que l’expérience était faite avec mes instruments et mes solutions. Averti par mou
interne de ce qui se passait, au moment où j’allais faire ma visite, je me rendis spontanément près du lit do cet enfant, qui était entouré d’une assistance nombreuse et peu sympathique aux injections intra-veineuses. Ce quelle venait de voir n’était pas de nature, j’en conviens, à changer ses dispositions hostiles.
Il me fut facile de constater alors que la veine avait dù être piquée, mais que, par un mouvement de bascule imprimé à la canule qui n’était pas suffisamment enfoncée dans le vaisseau, cette dernière en était sortie et avait cheminé dans le tissu cellulaire périveineux, qui reçut ainsi toute l’injection.
Aussi, ne pouvant pas accepter les reproches adressés à l’instrument qui, la veille, avait si bien marché et que l’on semblait rendre en grande partie responsable des neufs piqûres malheureuses, j’acceptai, sur l’invitation de mon honorable collègue, de faire une injection à son malade. Je choisis la saphène interne droite. M. le D" Péry m’offrit, pour amener le gonflement de la veine, de faire la compression avec ses doigts (c’est à cette manière de procéder que M. Lanelongue à dû une partie de ses insuccès). Je refusai et je plaçai autour de la jambe une bande circulaire, comme dans l’opération de la saignée. Je ponctionnai d’emblée la veine, j’y fis cheminer la canule, j’enlevai le trois-quarts, et quand je me fus assuré que, le sang coulant librement par elle, j’étais sûrement dans le vaisseau, je poussai 3 gr. 50 de chloral. L’enfant s’endormit aussitôt, et tous les phénomènes tétaniques cessèrent momentanément.
Pour obtenir ce dernier résultat, il avait fallu 4 minutes.
On se méprendrait étrangement sur le mobile qui m’a poussé à accepter d’intervenir, si l’on supposait que j’ai conservé un seul instant l’espoir que l’injection de chloral dans les veines donnerait à ce malade une chance quelconque de guérir. Il s’agissait, en effet, d’un tétanos à marche très aiguë (affeclion contre laquelle je ne sais rien d’efficace), auquel venaient s’a-
jouter plusieurs états morbides de la plus haute gravité ; je ne .pouvais donc pas espérer une terminaison heureuse ; je n’hésitai pas, cependant, à répondre à l’invitation qui me fut faite par M. Lanelongue. J’avais, pour cela, un double but: prouver, d’abord, que l’injection de chloral dans les veines est une opération simple et facile ; mais, surtout, procurer au petit malade un calme complet, en faisant cesser les crises convulsives si douloureuses que le tétanos entraîne toujours avec lui. J’y ai réussi : car M. Lanelongue luimême reconnaît qu’après les dernières injections, l’enfant tomba dans une résolution complète qui a duré jusqu’à la mort. »
A 3 h., M. Lanelongue revit le malade ; il trouva le pouls à 138, la température à 41 degrés. « J’e.xamine, » dit-il, la veine piquée, le matin, par M. Oré, et je » fais constater, par trois internes présents, l’exis- » tence d’une thrombose au niveau de la piqûre ; obligé » de m’absenter de Bordeaux, pendant la soirée, je » prie M. Oré de vouloir bien surveiller le malade. »
C’est en quittant son malade, c’est-à-dire immédiatement après avoir fait constater l’existence de cette thrombose, que M. Lanelongue me pria de m’en charger. « Il garda le silence le plus absolu sur cette particularité qu’il venait de découvrir quelques minutes auparavant ; et ne songea nullement, chose bien surprenante, à appeler mon attention sur cet état de la veine que j’avais piquée. »
A 4 h. 1/2, je me rendis auprès de l’enfant, auquel je pratiquai une nouvelle injection. Je fis constater, à mon tour, par M. le Ed. Baudrimont, et M. Arnozan, interne à 1 hôpital Saint-André, que la veine piquée par moi, le matin, ne présentait rien d’anormal et qu’il était impossible d’y découvrir la moindre dureté. Deux heures plus lard, M. Testut, premier interne à l’hôpital, observait le même fait.
. J’arrive aux lésions que l’autopsie a révélées. «La
» veine radiale que j’avais piquée la première, dit » M. Lanelongue, est remplie par un caillot noir, très
» consistant, adhérent par places à la paroi veineuse » manifestement épaissie et enflammée. Ce caillot » s’étend jusqu’à l’axillaire.
. Autour de la saphène interne gauche, le tissu cellu- » laire qui avait reçu une partie de ma dernière injec- » tion était brunâtre, diffluent en voie de mortifica- » tion. Mais, cette saphène elle-même, dont la surface » interne n’a pas été directement atteinte par le chlo- » ral, présente un cgillot remontant jusqu’à la partie >> supérieure de la jambe. »
M. Lanelongue oublie un détail : le caillot de la saphène, comme celui de la précédente, était adhérent à la paroi veineuse épaissie et manifestement enflammée.
« Dans la saphène droite piquée par M. Oré, il » existe aussi un caillot cylindrique, noir, mais ce » caillot n’est pas adhérent et la paroi veineuse n’est » pas épaissie. »
Je crois devoir ajouter, pour que la description soit tout à fait exacte, que ce caillot était mou et non condensé, et que la paroi veineuse offrait sa coloration blanche habituelle.
La citation du texte même de M. Lanelongue me dispense de discuter les différences notables qui existaient entre l’état des veines piquées par lui et des caillots qui s’y trouvaient, et celui de la veine que j’avais piquée.
Dans les unes,, parois épaissies, indurées, rouges ; en un mot, tous les caractères de la phlébite.
Dans l’autre, paroi normale sans la moindre altération.
Dans les premières, caillots noirs, très consistants ; j’ajoute d'un jaune brunâtre dans quelques points, et adhérents par place à la paroi veineuse.
Dans la seconde, caillot noir, mou, sans aucune adhérence.
Si l’on songe que « dans tous les autres points du » système veineux, le sang se présente sous la forme » de caillots mous », on sera peut-être étonné de trouver dans les réflexions dont M. Lanelongue fait suivre
son observation cette phrase : « En vente, on ne sau- . rait se refuser à m’accorder cette circonstance atte- . nuante, lorsqu’on voit un caillot de la m'ême nature » dans la saphène piquée par M. Oré. ^ Je laisse a ceux qui liront cés pages le soin de juger si ces caillots étaient de la même nature. S il en était ainsi, l’histoire des caillots serait à refaire.
Quelle est enfin la conclusion que mon honorable
collègue tire de tout cela? . i
• C’est que le traitement a contribue a hâter la .. mort du malade ; que le tétanos doit être, en partie,
.. innocenté, carie malade n’a pas succombé, comme .. les tétaniques ordinaires, à l’asphyxie résultant de » la contracture des muscles pectoraux, mais bien aux .. troubles profonds et progressifs survenus dans le » jeu même des poumons et du cœur par suite des » caillots.
. Voilà donc, à mon avis, une mort imputable, non » à la maladie, mais au traitement. » Par conséquent : au chloral.
Je crois, comme M. Lanelongue, que les caillots n’ont pas peu contribué à hâter la mort du malade, ceux surtout qui existaient dans les veines du membre supérieur, dans l’artère pulmonaire et dans le cœur. Je me suis expliqué précédemment sur la cause qui avait déterminé leur formation, je n’y reviendrai pas. Du reste, M. Lanelongue ne dit-il pas lui-même :
« Pour le caillot de la veine radiale gauche, je passerais presque condamnation. » Quant aux caillots contenus dans les deux saphènes droite et gauche, qui ne s’étendaient pas au-delà de la partie supérieure de la jambe, ils ont été sans influence sur cette terminaison fatale.
Il reste un dernier point à examiner, un dernier problème à résoudre : «Le caillot observé dans la veine » saphène interne droite, piquée par moi, est-il dû à » l’action du chloral? » M. L.anelongue en est si convaincu, qu’il ne discute aucune hypothèse possible.
Et, cependant, bien des explications plausibles se
présentent à l’esprit pour motiver la présence de ce caillot, sans qu’il soit nécessaire d’en rendre justiciable le chloral.
1“ N’a-t-on pas observé souvent la formation des caillots dans la septicémie, dans les membres inférieurs surtout, où la circulation est ralentie ? Cette particularité anatomo-pathologique ne s’est-elle pas montrée aussi dans le choléra, la fièvre typhoïde, etc., en un mot, dans tous ces états morbides où les malades présentent des modifications profondes dans le sang? Or, chez cet enfant, il existait une vaste plaie de l’aisselle qui avait intéressé les parties profondes elles muscles eux-mêmes ; par suite, une su})puration abondante s’était produite ; en outre, ainsi que je fai déjà dit, les bains de vapeur, en produisant une sudation abondante, avaient déterminé une modification dans la composition du liquide sanguin. Tout cela ne pourrait-il pas nous autoriser à penser que ce caillot s’est produit sous une influence septicémique, et cette opinion n’aurait-elle pas quelque vraisemblance, lorsque, relisant les détails révélés par la nécropsie, on y trouve que, dans tout le système veineux, le sang présente des caillots mous, qu’il est caillebotté, et qu’il a enfin une consistance presque poisseuse — caractères que l’on retrouve dans la septicémie? — du rèste, l’autopsie présente sur ce point une lacune regrettable : c’est l’absence d’examen du sang fait au microscope. S’il eût été fait, peut-être aurait-il permis de trancher cette difficulté.
2“ Ne pourrait-on pas admettre aussi, vu l’aspect, la coloration et le degré de consistance du caillot, vu l’absence de toute adhérence avec la paroi veineuse, qui est absolument saine, vu surtout la diffé ence qui sépare ce caillot de ceux rencontrés dans les veines piquées par M. Lanelongue, qu’il s’agit là d’une de ces coagulations qui se font après la mort ou tout au moins dans les derniers moments de la vie?
Toutes ces explications seraient admissibles, et cependant il ne me répugne aucunement d’admettre que
le chloral a pu contribuer à la production du caillot. Autant j’affirme que, dans les conditions normales et régulières où l’on peut recourir à l’injection intra-veineuse, le chloral ne produira jamais la coagulation du sang (120 injections chez l’homme le prouvent sans réplique), autant il m’est difficile de dire ce qu’il déterminera lorsqu’il sera introduit dans les veines d’un tétanique, suppurant depuis huit jours, dont le pouls est à 134, la température à 41 degrés, dont le sang a été modifié, dans sa composition, par des sudations abondantes ; chez un tétanique enfin, dont le système veineux étant déjà rempli de caillots, dans une assez vaste étendue, présentera un trouble profond de la circulation.
Je pense que, dans ces conditions exceptionnelles, toute substance, même la plus inoffensive, introduite dans le sang, peut-être la simple piqûre d’une veine, suffirait pour amener un résultat semblable.
Les conclusions que je crois devoir tirer de ce qui précédé, c’est que jamais, en pareil cas, je ne me déciderai à recourir à l’injection intra-veineuse de chloral. M. Lanelongue, peu enthousiaste de la méthode, ne voulant cependant pas la voir condamner sans appel, déclare qu’il ne recommencera pas. Je m’en réjouis, car les injections intra-veineuses de chloral n’ont rien à gagner à être employées comme elles font été en cette circonstance.
IVenvième oliscrTallon.
Amputation de jambe. — Tétanos traumatique. — Injection intra-veineuse de chloral pratiquée dans la dernière période de ragonie, six jours après le développement de la maladie — Mort. — Nécropsie.~Ni caillot ni phlébite dans la veine piquee.
Par M. la Dr Willielme, de Mons (Belgique).
J’emprunte à l’ouvrage de MM. les professeurs Deneffe et Van Wetter^ les principales circonstances de ce
1 Anesthésie par injection intra-veineuse de chloral.
fait qui leur ont été transmises en ces termes par M. le D" Willielme.
« Le malade avait été amputé de la jambe le 18 novembre 1874 ; tout alla bien jusqu’au 26; mais ce jour même le trismus apparaît, et bientôt la dysphagie s’y joint. Le moignon, placé dans le pansement ouaté de Guérin, est pourtant insensible. On fait prendre au patient 6 gr. de bromure de potassium. Le 28 novembre, trismus, dysphagie, contracture des muscles de la nuque. Respiration 32, pouls 88, température dans l’aisselle 37“ 2/5. — Ghloral 10 gr. dans 134 gr. d’eau.
Le 29, sous l’influence de celte médication, un relâchement léger se produit dans la contracture musculaire ; on continue l’usage du chloral le 29 et le 30. L’amélioration obtenue se soutient sans augmentation, le pouls devient plus fréquent, la température s’élève.
Le l" décembre la situation s’est aggravée, un ordre mal compris avait fait cesser l’emploi du chloral ; les mâchoires sont serrées, la respiration stertoreuse, le cou rigide, le pouls filiforme à 131. La situation était désespérée; je résolus d’injecter le chloral dans les veines; je n’avais à ma disposition que la seringue de Dieulafoy. Plus d’une heure s’écoula avant qu’on apportât la solution de chloral (chloral 10 gr., eau 30 gr.) que j’avais prescrite. L’état du malade s’était encore empiré, il agonisait. L’injection se fit dans la veine médiane céphalique. A peine le tiers de la solution avait-il pénétré dans le torrent circulatoire, qu’une détente se manifesta dans la contracture musculaire, la respiration devint plus libre, la teinte cyanosée de la peau disparut pour faire place à une coloration rosée naturelle. Quand la moitié de la solution eut pénétré dans la veine, le relâchement musculaire fut complet, la respiration était large, le pouls reprenait de l’ampleur, les cornées étaient encore sensibles. Je continuai l’injection; les quatre cinquièmes delà solution pénétrèrent dans les veines en 18 m.; à ce moment l’immobilité des cornées était absolue. Mais bientôt après la respiration s’affaiblit de nouveau, et le malade expira une heure et demie après que l’injection eut été faite.
L’injection intra-veineuse de chloral n’a pas sauvé ce malade, mais cette injection a produit sur l’interne de service et sur moi l’impression la plus favorable. Le malade était agonisant, et pourtant tous les phénomènes tétaniques disparurent, mais l’asphyxie était trop avancée, et c’est elle qui a causé la mort du patient.
L’autopsie nous a permis de constater Vintégi'ité de la veine — le sang ne contenait aucun caillot. (Page 186.)
Les faits contenus dans cette observation peuvent se résumer ainsi :
1® Un tétanos se développe chez un amputé 8 jours après l’opération ;
2® Pendant 6 jours, on administre le bromure de potassium et le chloral par la voie stomacale ,
3® Le 6° jour, la situation est désespérée, le malade agonise;
4® Deux heures avant la mort, on se décide à injecter du chloral dans les veines du bras ; aussitôt tous les phénomènes s’amendent, mais le malade meurt (pouvait-il faire autrement dans de semblables conditions?) et malgré cela, M. Willielme n’hésite pas à dire : « L’injection intra-veineuse de chloral n’a pas sauvé » ce malade, mais cette méthode a produit sur l’interne du ser- » vice et sur moi l’impression la plus favorable. »
5® L’autopsie permet de constater M intégrité de la veine — le sang ne contenait aucun caillot.
C’est à ce dernier point de vue surtout que cette observation offre un véritable intérêt. M. Willielme, de Mons, a injecté le chloral dans la céphalique en employant mon procédé, ponction sans dénudation de la veine. A l’autopsie, on constate de la veine
piquée et Vabsence absolue de caillot.
Une autre particularité digne d’être remarquée, c’est la cessation immédiate des symptômes que présentait le malade. Cette action n’a été que momentanée, mais elle n’en a pas moins existé.
Quant au résultat final, il était facile à prévoir. Employer les injections de chloral pour combattre le tétanos deux heures seulement avant la mort du malade, n’est-ce pas courir au-devant d’un revers certain? Sii ce que l’on ne manquera pas de faire, on met cet insuccès sur le compte de la nouvelle méthode, je demanderai quel est l’agent assez actif et assez heureux pour guérir en pareil cas.
Dixième obmervàtloii.
Cette observation m’a été communiquée le 6 mai 1876 par mon élève et ami le Vigneau, médecin à Bazas,
petite ville du département de la Gironde, Je la transcris telle que me l’a envoyée mon confrère. Je craindrais, en y changeant quelque chose, de lui faire perdre son caractère d’originalité.
Bazas, le 6 mai 1876.
Mon cher Maître,
Je soumets à votre appréciation le fait suivant que je pourrais intituler :
Rétrécissement avec insuffisance de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche du cœur. — Epilepsie — Brûlure des orteils aux cinq premiers degrés. — Tétanos. — Injection de chloral chez un sujet âgé de soixante-douze ans. — Mort.
Je sais assez combien les injections de chloral vous touchent de près, pour vous dire, avant de rapporter l’observation qui, d’ailleurs, laisse bien à désirer, que votre méthode, dans le cas présent, ne me paraît avoir subi aucune atteinte, — loin de là.
Le 16 avril 1876, je fus mandé à 10 h. du matin pour aller voir M. D... à O..., commune de Nizan, à six kilomètres de Bazas.
M. D... était âgé de soixante douze ans ; il avait, depuis deux ans environ, une ou deux fois par mois, des attaques qui se renouvelaient plusieurs fois dans le même jour ; ces attaques paraissaient devenir plus fréquentes.
Le 16 avril, jour de Pâques, M. D... se trouvait seul, assis à la cuisine près d’un grand feu. Une attaque le renversa ; ses pieds étaient sur les tisons ardents quand M”® D... entra dans la maison ; elle appela au secours et enleva immédiatement les bas de laine entlammés de son mari. Pendant ce temps, M. D... restait sans connaissance ; la douleur se fit sentir seulement après que l’attaque eut évolué sa marche ordinaire.
Le pied gauche était brûlé un peu au-dessous et sur les orteils ; le pied droit offrait des brûlures du premier, deuxième et troisième degré à la seconde et troisième phalange du second et troisième orteil et une brûlure du cinquième degré au gros orteil.
Gomme je connaissais avant de partir la nature de la maladie, je m’étais muni d’un flacon de 300 gr. de Uniment oléo-calcaire et d’une feuille d’ouate. Je fis le pansement usuel et je fus témoin, — dans moins d’une heure, — de deux attaques bien caractérisées d'épilepsie, Avant la première attaque, le malade avait causé 'avec moi ; puis, il tomba dans l’assoupissement. Je confectionnai un grand cerceau pour empêcher^^les couvertu-
res de toucher les pieds. Quand je rentrai avec le cerceau, je trouvai le malade se promenant dans la chambre sans savoir ce qu’il faisait.
J’écrivis une lettre au fils de M. D... en voyage dans le Lotet-Garonne, lui exposant la situation de son père et l’engageant à faire venir mon excellent confrère, M. le D’’ Dubaquié, médecin du malade.
Le lendemain, 17 avril, M. D... fils n’étant pas rentré, je lis cà M. D... une visite, dans l’après-midi, sur le désir exprimé parla famille.
M. D... était père de deux enfants; il jouissait d’une bonne santé en apparence ; il avait eu quelques attaques de migraine remontant à quatre ou cinq années ; ces migraines s’étaient montrées plus rebelles, plus fréquentes ; elles produisaient de temps en temps des moments d’absence et avaient fini par produire de vraies attaques d’épilepsie à paroxysmes nombreux dans la même journée, se terminant toujours par une absence de la raison pendant une dizaine d’heures au moins. Il prévoyait généralement ses attaques la veille ; elles se produisaient une ou deux fois par mois ; le dernier traitement avec le bromure de potassium n’avait produit aucun effet satisfaisant.
En touchant le pouls, je constatai de l’intermittence ; l’auscultation me démontra un rétrécissement avec insuffisance de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche à un degré assez avancé. Le malade se plaignait peu de sa brûlure ; il n’y avait pas de fièvre.
Mon confrère, M. le D” Dubaquié, a vu, depuis, M. D... deux fois. La première fois, il laissa le pansement tel que je l’avais fait ; la seconde fois, le dimanche 23 avril, huitième jour, il l’enleva et fit un pansement à l’acide phénique. Le malade se trouva assez mal dans la nuit ; il avait une barre en travers de la poitrine ; la respiration était un peu gênée ; les mouvements de mastication et de déglutition étaient pénibles et douloureux. M. Dubaquié fut prévenu de cet état dans la matinée du lundi 24 avril ; mais devant partir à 7 h. pour la session du conseil général, je fus mandé de nouveau. Etant absent moi-même, ie ne pus me rendre auprès de M. D... qu’à 11 h.
En entrant dans sa chambre, M. D... me dit sans desserrer les dents : . Je ne peux ni ouvrir la bouche ni avaler, M. Vigneau... . Sans faire un pas de plus, j’entraînai \L D... lils avec moi et lui déclarai que son père avait le tétanos et qu’il était perdu...
M. D... fils, à qui je parlai de vos expériences sur le chloral quil connaissait vaguement, me donna la liberté complète d’agir à ma guise. Je lui fis observer que j’allais agir dans des conditions déplorables : j’étais en présence d’un épileptique et tétanique et en même temps j’avais tout à craindre du coté du
cœur... et soixante-douze ans ! Le temps pressait : je peux assurer que le malade était au plus mal.
Je fis donner une potion de 4 gr. de chloral par cuillerées à bouche. M. D... ne put pas avaler ; on la lui donna en lavement vers 4 h. de l’après-midi, selon mon ordonnance ; il garda le lavement ; il put ouvrir un peu la bouche, mais sans pouvoir avaler.
Je télégraphiai à M. Greuzan pour m’envoyer immédiatement votre seringue à injections de chloral dans les veines ; il était 2h., età7 h. je reçus l’appareil complet : une seringue contenant 22 gr. de liquide, une pièce intermédiaire contenant la toile métallique, s’ajustant d’un côté à la seringue et de l’autre aux deux trois-quarts ; deux trois-quarts avec canules en or.
Je mejrendis chez M. F. d’Arbéras, pharmacien, et après m’être assuré de la pureté et de la provenance du chloral (chloral Follet), je fis moi-même une solution de 10 gr. de chloral dans 30 gr. d’eau distillée.
L’ensemble de la solution ne pouvait pas complètement entrer en deux fois dans la seringue.
Arrivé auprès de M. D.., vers 9 h. 1/2, je le trouvai dans l’état le plus grave : la tête renversée en arrière ; les muscles élévateurs de la mâchoire complètement contractés ; il était tout à fait impossible d’écarter les mâchoires l’une de l’autre ; de temps en temps et au moindre attouchement la contraction redoublait ; la respiration était très pénible ; les grosses bronches étaient remplies de mucosités qui produisaient un bruit caracléristique; la figure était vultueuse ; le malade paraissait râler. Parfois, il poussait des hurlements étouffés. Une sueur abondante couvrait le corps qui était froid aux extrémités ; le pouls, très irrégulier variait entre lOÜ et 104 et on comptait de 32 à 31 inspirations par minute. J’attendis un certain temps ; que devais-je faire ? Laisser simplement la maladie suivre son cours? C’était la mort certaine et dans un délai de 2 ou 3 h. au plus. Faire une injection de chloral ? N’avais-je pas à craindre l’asphyxie,un arrêt trop prolongé dans les battements du cœur ou autre chose ?
A 10 h. 45 m., on changea avec beaucoup de peine le linge mouillé du malade.
A 11 h. 100 pulsations, pouls plus faible et irrégulier; 32 inspirations.
J’avais tout disposé; une machine électrique fonctionnant bien était sur une table près du lit; ma seringue était remplie de la moitié de la solution de chloral. J’étais assisté de trois paysans et du gendre du malade, M. D..., instituteur très intelligent qui devait écrire sous ma dictée; le fils, la belle-tille et la mère étaient dans une chambre voisine.
Je découvris la poitrine et une portion de l’abdomen pour bien suivre le jeu de la respiration.
A 11 h. 33 m. Ligature du bras droit, un paroxysme.
11 h. 36 m. Autre paroxysme.
11 h. 41 m. Ponction de la veine; le sang coule vivement par la canule après avoir retiré le trocart. J’adapte imniédiatement la seringue munie de la pièce intermédiaire qui contient la toile métallique et peu à peu je pousse l’injection après avoir enlevé la ligature.
A 11 h. 42 m. Injection du quart.
11 h. 45 m. Injection du 2* quart.
Le pouls n’a pas varié.
11 h. 47 m. Injection du 3» quart.
11 h. 49 m. Injection du reste du contenu de la seringue.
U h. 57 m. La respiration est oppressée, rapide, je fais ouvrir les croisées; la respiration se calme; le malade ouvre la bouche facilement.
12 h. Pouls à 96 par minute; inspirations, 34 par minute.
12 h. 10 m. Pouls, 98; inspirations, 30.
Depuis minuit il y a eu 7 inspirations larges et bruyantes.
12 h. 15 m. Je lui demande s’il souffre et de quelle partie du corps ; il répond assez distinctement que la bouche et le cou lui font mal.
12 h. 40 m. Pouls à 88 un peu plus régulier et beaucoup plus fort; 28 inspirations.
12 h. 50 m. Je donne deux cuillerées à café de vin sucré; il a la plus grande peine à avaler ; il y a des contractions très fortes dans la région laryngée; de larges inspirations, des soupirs bruyants. Je lui dis d’avaler; il me répond à voix très haute et très distincte : Podi pa; il expectore des crachats muqueux; lui-même porte avec la main droite une serviette à la bouche pour les arracher, tandis qu’il tend la gauche à l’un des assistants et lui serre fortement la main. Il a pu être assis facilement sur le lit.
I h. 10 m. Le pouls est à 80; inspirations 28.
II me regarde et fait signe qu’il ne s’endort pas; il plaint de temps en temps; mais ces plaintes ne ressemblent en rien aux cris qu’il poussait avant l’injection.
I h. 30. Pouls, 76; inspirations, 28.
II met les mains à droite et à gauche de la poitrine; les porto au cou pour m’indiquer qu’il souffre toujours de ces régions; le bras droit est un peu froid. La sensibilité est obtuse mais pas tout a fait abolie.
De 1 h. 50 m. à 2 h. 10 m., sommeil paisible.
Harassé de fatigue, je me jette sur un lit pendant une heure. M. n... prend note de ce qui se passe pendant mon court sommeil; on soulevé le malade.
2 h. 20 m. Une contraction tétanique.
2 h. 40 m. Contraction tétanique.
3 h. Le malade redevient un peu agité, se découvre à chaque instant.
3 h. 30 m. Je constate une attaque; pouls très irrégulier. — 34 inspirations.
3 h. 50 m. Etouffement après avoir essayé de le faire boire. 100 pulsations; pouls très irrégulier; 30 inspirations.
4 h. 35 m. 100 pulsations; 30 inspirations.
Contraction très forte des mâchoires. M. D... se trouve à peu près dans le même état que la veille entre 9 h. 1/2 et 10 h.
Je pratique une seconde injection avec la deuxième portion de la solution de chloral. J’opère sur la médiane céphalique du bras gauche.
4 h. 41 m. Ponction de la veine ; écoulement de sang.
4 h. 44 m. Je pousse une première injection ; j’arrive]à la première division de la seringue.
4 h, 46 m. J’arrive à la seconde division ; pouls habituel ; respiration sifflante ; je m’arrête un instant.
4 h. 49 m. Quelques gouttes de liquide s’échappent par l’ajutage, partie supérieure (on pourrait peut-être obvier à cet inconvénient en faisant deux pas de vis, ce qui ne compliquerait pas l’appareil d’ailleurs très simple).
La respiration est redevenue calme.
4 h. 50 m. Je suis entre les numéros 3 et 4 de la seringue.
4 h. 51 m. J’arrive au numéro 4.
Le pouls est petit, très difficile à compter. J’enlève la canule; 34 inspirations. Le malade tombe dans un sommeil profond. Insensibilité générale.
A 4 h. 56 m. Continuation du sommeil, respiration abdominale et bruyante.
A 5 h. 35 m. Continuation du sommeil ; pouls à 76 ; inspiration 32.
M. D... remue les jambes et se plaint un peu. Les mâchoires peuvent être écartées facilement.
Vers 6 h., le malade est dans un état de somnolence; le pouls est bon ; la respiration régulière. Il pousse de légères plaintes.
Obligé de partir pour Casteljaloux, à quarante kilomètres de Nizan, je laisse mon malade après avoir prévenu que je ne pouvais plus rien faire pour le moment, et que je serai de retour vers 4 b. de l’après-midi.
A mon retour, on m’apprit que le malade avait succombé vers 11 h. du matin ; il s’était plaint de temps en temps ; sa mort avait été douce et calme par rapport à ce qu’elle aurait été incontestablement sans les injections de chloral .
Mon cher Maître, je vous prie de me dire si moi je dois être
satisfait de ma manière d’agir et si quelque confrère a le droit de me jeter la pierre en me traitant d’imprudent !
Je n’entre pas dans les considérations nombreuses qui peuvent découler de cette observation ; avec ce qui précède vous pourrez me répondre quelques mots, je l’espère. Je me borne à dire que, plein de confiance en votre procédé, j’ai agi sans crainte et très facilement, parce que j’avais la foi.
Le manuel opératoire n’est rien, comme vous le dites dans vos mémoires. Or, je n’avais pour aide intelligent que l’instituteur qui notait mes observations minute par minute ; sur les trois paysans, l’un se trouva mal dès qu’il me vit mettre bas mon habit, un autre me tenait une chandelle de suif fumeuse, le troisième le bras du malade. J’agissais seul, je devais tenir la canule, pousser le piston, m’arrêter pour interroger le pouls et la respiration, etc. Vous voyez que j’étais bien loin de votre savant entou rage, en pareil cas.
Il y a eu environ 8 gr. et quelques fractions de chloral injecté, 4 gr. en lavement.
J’ai l’honneur, monsieur et très cher Maître, d’être votre très respectueux serviteur.
D'' A. Vigneau.
A entendre les adversaires des injections intra-veineuses, il semble que cette opératio soit si difficile à pratiquer que des cliniciens éminents soient seuls capables de la bien exécuter : Jamais, dit-on, les modestes praticiens des villes et des campagnes ne l’accepteront. Jamais ! C’était devant le Congrès des sciences médicales que l’on parlait ainsi. Eh bien ! que ceux qui cherchent la vérité sans parti pris méditent les dernières paroles de notre confrère Vigneau.
Onzième observation.
Plaie du talon droit par arme à feu. — Tétanos traumatique. — 39 injections intra-veineuses de chloral. — Guérison.
Par le professeur Alarco, de Lima.
Le 8 juin 1875, un individu était à la chasse ; il laissa tomber son lusil charge, le coup partit et quelques plombs vinrent sc loger dans le talon droit du chasseur. Le 21 du même mois, cet homme, atteint du tétanos, se fit transporter à l’hôpital de Lima ou il reçut les soins de M. Alarco, professeur de clinioue chirurmea e. ^
L'iionorable professeur avait antérieuremept traité un tétanique par les injections intra-veineuses de chloral ; ce premier essai n’avait pas été heureux ; mais, frappé de l’action si prompte et si caractéristique de ce mode de traitement, M. Alarco résolut d’y revenir dans le cas actuel et de faire une démonstration publique de la méthode intra-veineuse de chloral. Voici le tableau des injections qui ont été pratiquées :
Juin.
Matin.
Soir.
Nuit.
Total.
12 gr. de chloral injecté.
18 gr.
Ogr.
30 gr.
Total.
Juillet. Matin.
Soir.
Nuit.
Total.
12 gr. de chloral injecté.
18 gr.
00 gr.
30 gr.
Total général. 1,074 »
Ainsi donc, en dix-sept jours, trente-neuf injections intraveineuses de chloral furent pratiquées sur le même malade ; il reçut dans les veines plus de 56 gr. de chloral et il quitta l’hôpital guéri, sans qu’aucun accident vînt troubler cette audacieuse thérapeutique.
Réflexions. — Je viens de rapporter fidèlement, sans y rien changer, ni dans le fond, ni dans la forme, tous les cas connus de tétanos traumatique traités par les injections de chloral dans les veines.
Parmi ces observations se trouvent celles de MM.Gruveilhier, Tillaux, Lanelongue, seuls arguments
toujours invoqués contre la nouvelle niéthode. Je crois avoir démontré précédemment qu’on ne doit plus la rendre responsable de ces faits malheureux.
Pourtant, on ne saurait se le dissimuler, ils soulèvent une question importante : celle de la coagulation du sang par lochloral. Je pourrais, dès ce moment, la discuter, mais elle le sera avec plus d’opportunité dans la troisième partie de ce livre.
Il est, toutefois, une particularité sur laquelle je veux insister parpe qu’elle trouve ici sa place.
Sur les huit malades qui restent, deux ont guéri. L’un avait reçu quatre injections de chloral ; l’autre, trente-neuf. Six malades ont succombé : mon premier tétanique, qui a vécu quinze jours, et qui, malgré neuf injections, n’offrait aucune trace de phlébite ou de caillot; il en a été de même du troisième à qui j’ai fait trois injections de chloral, sans qu’elles aient déterminé aucune lésion veineuse; du malade de M. le D'^ Vigneau, qui était dans des conditions identiques, après deux injections; enfin, les trois malades de MM. Léon Labbé, Willielme, Tillaux (2® tétanique), qui avaient reçu, les deux premiers, une injection chacun, le troisième, deux injections, et qui, comme les précédents, n’ont offert à l’autopsie ni phlébite ni caillot.
Ces huit malades représentent donc un actif de soixante et une injections intra-veineuses de chloral laites sans un seul accident, sans la moindre coagulation pendant la vie ou après la mort.
Les malades de MM. Cruveilhier, Tillaux, Lanelongue offraient, au contraire, des caillots partout.
Pourquoi tant d’innocuité d’une part, tant de revers de 1 autre? J en ai déjà dit la cause en discutant ces cas malheureux. Je n’y reviendrai donc pas. Mais je ne peux m’empêcher de faire à ce sujet une réflexion que je livre à l’examen des adversaires de la méthode :
routes les fois que la méthode des injections intraveineuses de chloral a été employée dans le traitement du tétanos traumatique par des opérateurs qui, en
se servant- de mes instruments ou d’instruments analogues, ont suivi scrupuleusement le procédé opératoire que j’ai indiqué ; qui ont appliqué, en injectant le chloral, les règles que j’ai formulées, presque jamais on n'a observé ni phlébite ni caillot.
On a observé, au contraire, phlébite et caillot,'dans les veines piquées, sans compter les lésions des parties environnantes, toutes les fois qu’on s’en est écarté.
Car s’il est vrai de dire avec M. Nicaise : « Les » piqûres des veines sont des plaies sans gravité • aucune et qui guérissent spontanément ^ », eu est-il de même lorsque les piqûres sont par trop multipliées sur un même point, ou sur des poinls rapprochés? En est-il de même de la dénudation, avec isolement, soulèvement de ces vaisseaux, alors surtout qu’à ces ponctions mal dirigées s’ajoutent des injections qui, se répandant autour d’eux, déterminent le sphacèle des parois et des abcès dans les parties voisines?
« A chaque revers, à chaque accident opératoire » dans la pratique de ses collègues, dit M, le profes- » seur Verneuil, M. Oré répond; impéritie, inatlen- » tien, inobservance des règles, exécution défec- » tueuse ; toujours il accuse les artistes et toujours » il absout l’art®. » Que M, Verneuil relise avec soin ces observations de tétanos ; que, se dégageant do toute idée préconçue, de tout parti pris, il les juge avec son esprit critique, si pénétrant et si fin, et surtout avec son grand tact chirurgical; je ne crains pas d’affirmer qu’il reconnaîtra que j’ai eu raison d’absoudre fart. Quant aux artistes, loin de moi la pensée de les accuser! J’estime trop leur talent et leur caractère pour qu’il puisse en être autrement. Ils n’ont été que malheureux dans leur tentative ! Mais quel est donc le chirurgien, si fort qu’il soit, qui puisse
(1) Thèse pour l’agrégation en chirurgie, Paris, p. 17 1872.
(2) Congres de Bruxelles, 187.i, p. 178.
se flatter de ne pas s’être trompé au moins une fois dans sa pratique ?
MM. les professeurs Deneffe et Van Wetter me paraissent avoir bien apprécié la situation quand ils disent ;
« Si des cas de phlébite ont été signalés, ces acci- » dents sont moins dus à la méthode qu’aux condi- » lions malheureuses dans lesquelles on l’a employée. » Si l’on dénude les veines, si on les crible de » piqûres, ou si enfin, au lieu d’injecter dans le vais- » seau, on pousse le chloral dans le tissu cellulaire » voisin, ce n’est pas absolument la méthode qui est » responsable. Et ce qu’il faut induire de ces mala- . dresses, ce n’est pas qu’il ne faille plus employer la » méthode, mais qu’il faille la mieux employer K »
Un autre fait se dégage de toutes ces observations : c’est l’action instantanée que les injections intraveineuses de chloral exercent sur les phénomènes tétaniques. Tous ceux qui les ont employées reconnaissent, sans exception, qu’elles font cesser immédiatement les crises convulsives.
Or, quel est le but que le chirurgien doit se proposer dans le traitement du tétanos ?
Supprimer d’abord, s’il est possible, la cause qui l’a produite ; chercher ensuite à foire cesser, avant tout, la contracture musculaire qui, en se généralisant rapidement, produit l’asphyxie par suite de l’exaltation du pouvoir excito-moteur de la moelle épinière. 11 faut donc sidérer le pouvoir excito-moteur, le paralyser, et, cela, d’une manière continue, pendant plusieurs jours. Il faut lui faire subir un phénomène semblable à celui que l’on désigne en chirurgie sous le nom de choc. Je ne conteste pas qu’on ne puisse aiiiver à ce résultat en administrant le chloral par les voies digestives, puisqu’on y est arrivé déjà ; mais j altirme que 1 on y arrivera avec plus de certitude à
l’aide des injections intra-veineuses. C’est ainsi que, chez mon deuxième malade, il a suffi de 30 gr. de cette substance introduits en trois fois, à vingt-quatre heures de distance, pour faire cesser la contracture. Sans doute, d^ loin en loin, le malade a présenté pendant plus de quinze jours des crises convulsives, tantôt générales, tantôt localisées, mais ces crises, toujours de courte durée, ont fini par s’épuiser. Que l’on songe, au contraire, aux doses énormes de cillerai (180-200-250 gr.) que nécessite l’emploi de ce médicament par la voie stomacale ; aux troubles quelles doivent occasionner nécessairement dans les voies digestives, par suite, dans la nutrition!
Mais on se' tromperait étrangement si l’on me supposait cette opinion que, « grâce aux injections intra-veineuses de chloral, le tétanos va devenir une maladie aussi facile à guérir que la fièvre intermittente avec le sulfate de quinine. » Telle n’est pas, telle n’a jamais été ma pensée. Peut-il en être ainsi, surtout lorsqu’à l’exemple de M. Willielme, on emploie l’injection inlra-veineuse de chloral, une heure avant la mort du malade ? Je ne saurais non plus accepter le reproche que l’on m’adresse de vouloir substituer, toujours et quand même, les injections intra-veineuses aux autres modes d’administrations du chloral. Le tétanos est un ennemi trop redoutable pour ne pas diriger contre lui, soit isolément, soit en les associant, tous les moyens dont on peut disposer.
En résumé, l’injection de chloral dans les veines, employée contre le tétanos, est un moyen plus sûr, plus rapide, plus efficace que par les voies ordinaires de l’absorption.
On objectera peut-être à cette dernière conclusion que sur onze cas il n’y a eu que deux guérisons : ma réponse sera facile. Les partisans du chloral n’auront certainement pas plus que moi la prétention de^ guérir le tétanos suraigu (maladie toujours mortelle) à l’aide de cette substance, quel que soit d’ailleurs son mode d’administration.
Il n’est donc possible de l’employer utilement que contre le tétanos chronique, le seul que l’on puisse songer à guérir. Eh bien ! dans ces cas, tous ceux qui ont pratiqué l’injection intra-veineuse de chloral répéteront avec M. Tillaux « que les effets immédiats sont miraculeux », que si l’on y revient deux, trois ou quatre fois, on anéantit, momentanément, d’une manière absolue, la contracture musculaire qui tend à se généraliser. Si l’asphyxie, résultant de la contracture des muscles pectoraux, était la seule cause de la mort par le tétanos, comme semble le croire M. Lanelongue (p. 98), cette asphyxie n’aurait jamais lieu; le premier effet constant de ce nouveau mode d’administration du chloral n’est-il pas, en effet, le relâchement complet de tous les muscles, aussi bien de ceux des parois thoraciques que de la mâchoire et des lombes? Mais il y a dans le tétanos des troubles médullaires sur lesquels M. le professeur Vulpian a plus particulièrement appelé l’attention et qui en font un ennemi dont il est si difficile de triompher.
L’injection intra-veineuse de chloral fait disparaître plus rapidement les troubles musculaires que tous les autres modes d’administration de cette substance ; cela est incontestable. Mais si, comme ces derniers, elle reste souvent impuissante à faire cesser les désordres que la maladie amène dans les centres nerveux, n’est-il pas légitime d’espérer que par la rapidité et l’instantanéité de son action elle devra l’emporter cependant sur toutes les autres méthodes?
Tableau résumant par ordre de date les injections intra-veineuses de chloral employées contre le tétanos traumatique.
. 9 injections.
Cruveilhier. 5
Léon Labbé. i
A reporter.
22 injections.
Report . 22 injections.
Tillaux. 5 —
Tillaux. 2 —
Lanelongue, de Bordeaux... 2 —
Vigneau. 2 —
Willielme de Mons (Belgique). 1 —
Alarco. 39 —
73 injections.
A part les malades de MM. Cruveilhier et Lanelongue et le premier malade de M. Tillaux, qui ont présenté des caillots et des signes non équivoques de phlébite, tous les autres n’ont offert aucune lésion du côté des veines.
