Paris

aussi l’idée de faire l’application de l’hydrate de chloral au traitement du tétanos.

Or, je le demande, les grenouilles et les lapins qui ont servi à établir les propriétés du chloral ne jouissaient-ils pas de la santé la plus parfaite ? On a expérimenté sur eux : on a constaté des effets physiologiques certains, et l’on a conclu que, puisque le chloral produisait sur l’animal sain tel et tel phénomène, i1 devait en être ainsi chez l’homme malade. Le résultat a prouvé que Ton avait eu raison de procéder de la sorte. C’est ainsi que le chloral est entré dans la thérapeutique, a permis à M. Verneuil de guérir plusieurs tétaniques, et qu’il est appelé à prendre rang parmi les médicaments les plus utiles.

Au Congrès de Bruxelles, M. A. Forget avait dit également :

« J’avoue que je repousse avec tous ceux qui, » comme moi, admettent une dualité différenciant » l’homme de l’animal, une assimilation de l’un à l’au- » tre dans l’ordre physiologique. Conclure de ce que » l’on observe sur un animal sain à ce qui doit se pro- )) duire chez l’homme malade, c’est faire de la méthode » inductive une application fausse et dont les consé- » quences n’ont été déjà que trop funestes. » M. Forget elle à l’appui les effets du traumatisme si différents sur l’animal et sur l’homme, tels, par exemple, que la phlébite et l’érysipèle, assez fréquents à la suite de la phlébotomie chez le dernier, ignorés au contraire, chez les animaux.

M. Warlomont, qui rapporte cette citation empruntée au discours de M. Forget, la fait suivre de quelques réflexions très judicieuses.

« Dans l’espèce, dit-il, l’objection de M. Forget a » certainement de la valeur, et nous croyons avec lui » que 1 absence de réaction traumatique chez le chien » ne^ permettrait pas de conclure absolument à cette » même absence de réaction chez l’homme, en ce qui » concerne surtout la phlébite et les caillots dont la » reproduction peut dépendre de tant de conditions

» qui sont différentes chez l’un et chez l’autre ; mais » nous ne croyons pas aller trop loin en disant qu'il » était absolument permis de conclure de l’absence » complète et constante de ces réactions chez l’animal » à la possibilité de leur absence ou au moins de leur » extrême rareté chez l’homme. » (P. 279.)

Je répondrai à mes honorables contradicteurs que lèurs observations pourraient peut-être s’adresser, avec quelque apparence de vérité, aux injections intra veineuses de chloral employées dans le traitement du tétanos traumatique. Alors, en effet, on transporte à l’homme malade une donnée expérimentale fournie par l’animal sain. Et, cependant, M. Verneuil ne les repousse pas quand il s’agit de combattre avec elles cette terrible maladie. Le passage suivant que j’emprunte à une discussion qui a eu lieu dans le sein de la Société de Chirurgie le prouve surabondamment ;

« On conçoit, dit-il, qu’en présence des insuccès » qui ont suivi l’injection buccale, le lavement de chlo- » ral, l’injection sous-cutanée, on ait songé à l’intro- )) duction directe du médicament dans les voies » vasculaires.

» C’était logique; aussi ai-je salué, à son apparition, » cette méthode à laquelle, pour ma part, je n’avais » point songé. L’auteur est, comme on le sait, M. Oré, » de Bordeaux, c’est-à-dire un physiologiste, un expé- » rimentateur et un chirurgien. Or, M. Oré procédant » du laboratoire à la clinique, assimilant les accidents » du tétanos aux résultats de l’intoxication strychnique, » en a tiré l’idée très ingénieuse de l’application des » injections veineuses de chloral pour les accidents » du tétanos. Cette méthode est très ingénieuse, je le » répète, et je ne reproche à son auteur qu’une chose ; » c’est d’avoir voulu la substituer toujours aux autres » moyens employés.

» Je procéderais donc, continue M. Verneuib dans » le traitement du tétanos du simple au compliqué; « je commencerais par l’injection buccale de 8 à 12 gr. » de chloral; et si au bout de 12 heures je n’avais

» point de résultat, j’essaierais peut-être de l’injec- » tion veineuse; la proposer comme méthode unique, » c’est aller trop vite h »

Mais si M. Verneuil accepte l’application expérimentale de l’injection intra-veineuse de chloral au tétanos, bien que, cependant, elle soit transportée de de l’animal sain à l’homme malade, pourquoi la repousser quand il s’agit de l’anesthésie ? Est-ce que le malade qui va subir une opération n’est pas, le plus souvent, beaucoup plus près de l’état physiologique que celui qui est atteint du tétanos ? Serait-ce parce que des cas malheureux sur lesquels nous nous sommes expliqués ont été accompagnés de phlébite et de caillots ? Mais, s’il en est ainsi, si la phlébite et les caillots sont la conséquence nécessaire de l’introduction du chloral dans le sang, comment admettre les injections de cette substance dans le traitement du tétanos, et pourquoi ajouter aux conséquences déjà si graves de la maladie celles qui résulteront fatalement de la coagulation et de l’inflammation des parois veineuses?

Je n’insiste pas et j’arrive à rechercher ce qu’ont produit chez l’homme les applications de ces expériences qui ont pris naissance dans le laboratoire du physiologiste.

Que dit donc la clinique? L’injection intra-veineuse do chloral a été employée : 1“ Pour combattre le téianos et la rage ; 2“ pour produire l’anesthésie.

1° Tétanos : Oré. — 1*='^ tétanique. 9 injections.

Léon Labbé. 1 —

"Willieline, de Mons. 1 —

Winsbach, de Metz. 1 —

Til'aux. 2 —

Vigneau, de Bazas. 2 —

Alarco, de Lima. 39 —

62 injections.

1 Bulletin de la Société de Chirurgie, p. 243; 1874, t. III, 3e série.

Dans ces soixante-deux injections intra-veineuses on n’a observé ni phlébite m caillots, pendant la vie.

La nécropsie des malades de MM. Léon Labbé, Willielme, de Mons, et Oré a permis de constater l’intégrité parfaite du sang et des veines. M. le baron Larrey a été témoin de l’examen de la saphène interne de ce dernier malade. Il a pu constater que, dans cette veine où l’injection avait été faite, il n’existait pas la moindre trace de caillots.

2” Rage : Winsbach, de Metz. 1 injection.

Bucquoy... 2 —

Prévost, de Genève . 1 —

Le fait de M. Bucquoy offre un intérêt trop particulier pour que je me contente simplement de le mentionner. C’est à l’hôpital Cocliin que l’opération a été faite.

Il s’agit d’un malade atteint de rage qui, entré dans son service le 31 mai, à 1 h., avait reçu le lendemain, à 2 11., c’est-à-dire dans un espace de 24 h., 33 gr. de chloral dans les veines (l’injection était dosée au 1/10) ; le malade mourut sans que le chloral ait modifié la rage proprement dite. Voici ce que révéla l’autopsie: «Le système veineux, soigneusement exploré,

» ne présenta aucune lésion, et, point important à » faire ressortir, il n’y avait pas trace de caillots dans » les veines injectées ; il est vrai que, pour pratiquer » l’injection, la veine ne fut pas dénudée et que » l’injection se fit par une seule piqûre. »

Aussi ne suis-je pas étonné de voir M. Bucquoy, quoiqu’il ne veuille pas se faire le prôneur des injections intra-veineuses, ajouter : « Le point capital à faire » ressortir, c’est que ce mode d’administration du » chloral n’est pas aussi dangereux que l’a prétendu » M. Tillaux à la Société de Chirurgie, et qu’il ne pro- » duit pas forcément des caillots. 33 gr. de chloral » ont été injectés, et il ne s’est pas formé un seul » caillot; voilà qui est capital. Aussi ce mode d’ad- » ministration des médicaments mérite-t-il examen et

» est peut-être appelé à entrer dans la pratique ^ » 33 gr. de chloral ont donc pu être injectés impunément,' en 24 h., sans amener ni phlébite ni caillots, ainsi que l’autopsie l’a démontré.

Depuis le fait de M. Bucquoy, les injections intraveineuses de chloral ont été employées de nouveau contre la rage, à l’hôpital de Genève, par MM. Prévost et Sales.

Voici le fait :

Il s’agit d’une femme qui entra dans leur service au mois de juillet de l’année dernière, et qui, six semaines auparavant, avait été mordue par un chat enragé. Au moment même de la morsure, elle se fit cautériser le doigt mordu avec de l’ammoniaque. Ce chat, qui d’habitude était très tranquille, avait peu à peu changé de caractère et était devenu irascible ; un jour qu’il avait mordu un enfant, il fut jeté par la fenêtre, tomba auprès de cette femme et la mordit au doigt. Deux poulets, qui avaient été mordus par lui, moururent en très peu de temps.

Deux ou trois jours avant la déclaration de rage chez cette femme, la plaie du doigt, qui s’était fermée, se rouvrit et suinta quelque peu ; elle éprouva d’assez vives douleurs dans le bras et, le quarante et unième jour après la morsure, elle fut prise de trismus, bientôt suivi de tous les autres symptômes de la rage, dont le développement fut extrêmement rapide ; elle mourut en l’espace de deux jours.

Comme traitement, les injections sous-cutanées de morphine étant restées sans effet, les inhalations de chloroforme ayant déterminé un spasme pharyngé très accentué et un accès de ' éritable fureur rabique, M. Prévost eut recours aux injections inlra-veineupes de chloral. Sous l’influence de ces injections, la malade devint très calme ; le spasme pharyngé cessa, la respiration redevint régulière et le sommeil ne tarda pas à survenir. Grâce à ces injections pratiquées toutes les heures, elle resta ainsi dans un état de stupeur jusqu’au lendemain matin et mourut sans souffrances.

M. Prévost appelle particulièrement l’attention sur ces trois points, dans cette observation : la réouverture et le suintement de la plaie du doigt deux jours avant l’apparition des phénoinè ries rabiques : l’inefficacité complète des inhalations de chloroforme et les bons effets des injections intra-veineuses de chloral, au point de vue du calme qui, grâce à elles, a pu être procuré à la malade dans ses derniers moments ^

' Mouvement médical. — Société raéd. des hôpitaux, séance du 20 juin, P- 283 ; 4 juillet 1874.

^ Société de Biologie, séance du 3 juin 1870,

Ainsi, sur soixante-six injections intra-veineuses de chloral pratiquées pour combattre le tétanos et la rage, on n’a jamais observé de caillots ni pendant la vie, ni après la mort. Mais il est bon de faire remarquer que tous les chirurgiens ont opéré, les uns avec mes instruments, les autres avec des instruments analogues, et que tous, sans exception, ont adopté notre procédé : « Ponction sans dénudation de la veine. »

A tous ces faits si probants, si décisifs, qu’opposent les adversaires des injections intra-veineuses de chloral ?

Ils opposent toujours les trois observations de MM. Gruveilhier, Tillaux et Lanelongue.

J’ai déjà analysé ces observations, et je crois avoir démontré avec la dernière évidence que le chloral ne saurait être rendu responsable de ces faits malheureux ; je ri’y reviêndrai donc pas.

Ce que je viens de dire des caillots s’applique également à la phlébite.

Anesthésie. — Les injections intra-veineuses de chloral ont été employées cinquante-trois fois pour produire l’anesthésie.

Chez deux opérés de M. Lanelongue, de Bordeaux, soumis à l’anesthésie chloralique, on a noté une induration de la veine piquée et injectée. L’un des deux mourut à la suite d’une récidive de cancer. A l’autopsie 011 trouva la veine oblitérée et fibreuse dans le point correspondant à celui par où avait pénétré la solution chloralique. Que de fois n’a-t-on pas observé la même chose à la suite d’une simple saignée !

L’autre malade a quitté l’hôpital et habite Bordeaux ; il n’a plus conservé aucune trace de l’injection.

Un troisième malade [S 1" observ.) a succombé pendant l’opération (Deneffe et Van Wetter). L’autopsie, nous l’avons déjà dit, n’a permis de découvrir aucune trace de phlébite ou de caillot.

Un quatrième malade (Dudon) est le seul qui, sur les cinquante-trois, ait eu une phlébite suppurée. Nous en avons précédemment étudié les causes.

Enfin, chez cinquante opérés, l’anesthésie a été complète et l’on n’a eu à noter aucun accident; il n’y a eu ni phlébite ni caillots.

La clinique ne confirme-t-elle pas une fois encore les données fournies par l’expérimentation sur les animaux !

Mort subite. Hématurie. —- On a dit encore que,, sous l’influence des injections intra-veineuses de chloral, la mort subite pouvait se produire ainsi que \hématurie.

M. le professeur Vulpian a signalé à l’Académie de Médecine des faits qui ont paru suffisants à l’illustre compagnie pour repousser l’anesthésie par la méthode des injections intra-veineuses de chloral :

r II est arrivé sept ou huit fois, dit M. Vulpian, de voir des animaux succomber rapidement au milieu de l’expérience. L’injection avait été faite lentement, avec toutes les précautions voulues ; tout d’un coup la respiration s’arrêtait, les battements du cœur cessaient et rien ne pouvait ranimer Tanimal, pas même le courant faradique ;

2“ Deux ou trois fois l'hématurie a été observée chez des chiens à la suite de l’injection.

Gomme M. Vulpian, j’ai observé quelquefois ces morts subites chez les animaux en expérimentation. Mais cette terminaison fatale ne s’est jamais montrée que dans des cas où, ayant négligé de peser préalablement l’animal, je n’avais pas suffisamment proportionné la DOSE de chloral à son poids. La mort est survenue également lorsque l’injection chloralique a été poussée avec trop de précipitation. Mais ce que je n’ai jamais vu, au contraire, et ce que M. Vulpian ne verra pas plus que moi, je l’affirme, c’est la mort arriver chez un chien pesant 15 ou 20 kil., à la suite d’une injection intra-veineuse, lentement faite, de 3 ou 4 gr. de chloral dans 6 gr. d’eau, celte dose étant parfaitement tolérée par les chiens de ce poids.

Or, il ne faut pas se dissimuler que le poids des animaux fait beaucoup varier l’action des substances. Ce

n’est donc pas le chloral, en tant que substance, que l’on doit, dans ces cas, rendre justiciable de la mort, mais la dose qui, sans qu’on y ait pris garde, s’es’t trouvée trop élevée.

Quant à Yhématurie, elle a manqué constamment dans toutes mes expériences sur les animaux et dans mes injections chez l’homme ; — dans les observations de MM. Léon Labbé, Cruveilhier, Tillaux, Lanelongue, Poinsot, Willielme. Cependant, chez le malade de M. Bucquoy, les urines retirées par la sonde, après la première administration du chloral, présentaieni une teinte rougeâtre. « L’examen fit voir, disent » MM. Hanot et Cartaz, que la coloration tenait à la » présence du sang. Cette particularité, sur laquelle » M. Vulpian a attiré dernièrement l’attention de l’Aca- » démie de Médecine, vient-elle à l’appui des obser- » valions que ce professeur a faites dans ses expé- » riences? Nous ne pourrions l’affirmer, car le malade » a été sondé par un infirmier en notre absence^ » La réserve de MM. Hanot et Cartaz me paraît plus que légitime.

L’hématurie a été observée six fois par MM. les professeurs Deneffe et Van Wetter, qui font à ce sujet une remarque très importante et très judicieuse : « Jamais, disent-Ms, l’hématurie ne s’est montrée chez des malades vivant au milieu d’un bon confortable. C’est toujours à l’hôpital de Gand ou en ville, soit dans des salles, soit dans des appartements froids et mal chauffés, que nous les avons vus pris de frissons que nous n’avons pas observés chez nos malades placés dans de bonnes conditions d’hygiène et de température. Or, quand l’hématurie se produit dans de telles conditions, ne doit-on pas l’expliquer par le refroidissement de la peau ? »

Ce qui semble confirmer cette opinion, c’est que j’ai toujours opéré mes malades de fhôpilal pendant la saison chaude. On peut s’assurer, en effet, que la

' Progrès médical, p. 407, 1874,

première opération a été faite au mois de mai, les autres, pendant l’été. Il y a donc là une circonstance qu’un chirurgien attentif ne devra pas oublier lorsqu’il se décidera à faire de l’anesthésie par l’injection intra-veineuse.

Toutefois, il ne faut pas donner à l’hématurie une importance qu’elle n’a pas ; car elle a toujours été sur l’homme sans aucune gravité ; le lendemain du jour où elle s’est montrée, quelquefois le jour même, les urines ont repris leur aspect normal, et les malades n’ont plus présenté aucune souffrance, aucun désordre, aucune fatigue, que l’on pût sérieusement rattacher à cet accident.

L’hématurie observée six fois dans les expériences sur l’homme, après avoir été constatée sur le chien, présente une haute signification au point de vue physiologique; elle démontre, une fois déplus, l’analogie qui existe entre les données du laboratoire et les enseignements de la clinique. 11 ne manquait que ce dernier trait pour rendre cette analogie aussi complète que possible.

Objection tirée de la transformation du chloral eu cbloroforme.

Il est enfin une dernière objection à laquelle je dois répondre. On a dit encore qu’il était inutile d’em-ployer le chloral, pour produire l’anesthésie, puisque le chloral ne « peut amener Tinsensibilité que par sa transformation lente en chloroforme ».

Si cette opinion a pu être soutenue, chimiquement^ avant les injections intra-veineuses, elle ne peut plus l’être, physiologiquement, après l’emploi de cette méthode. Si la dose de chloral est bien calculée par rapport au poids de l’animal, si l’injection est bien faite, l’anesthésie arrive presque instantanément. Je l’ai vue, quelquefois se produire, avant la fin de l’injection, le, plus souvent, après une ou deux minutes.

Comment admettre, dès lors, que c’est par une transformation lente ou par un dédoublement en chloroforme et en formiate alcalin « qu’un phénomène aussi rapide, aussi immédiat, dont la durée varie enlre 1 h. et 5 h., puisse se manifester »?

Du reste, que l’on mélange dans un verre un sel de potasse ou de soude avec une solution de chloral, ou bien que l’on ajoute cette dernière à du sang retiré des vaisseaux, on trouvera dans l’une et l’autre une odeur absolument semblable à celle de la solution chloralique pure, jamais à celle du chloroforme.

Si l’on injecte du chloral dans les veines d’un chien, il sera facile de se convaincre que l’air expiré offre toujours l’odeur propre à cette substance, jamais celle du chloroforme.

Ce dernier fait sera encore bien plus évident, si, substituant le chloroforme au chloral, on l’introduit goutte à goutte et lentement dans la veine crurale d’un chien. Presque aussitôt l’air expiré sera saturé de vapeurs de chloroforme.

« Le chloral est donc un anesthésique qui a une action propre, absolument indépendante de toute transformation en chloroforme. »

Cette opinion, sur laquelle l’instantanéité d’action du chloral injecté dans les veines ne peut laisser aucun doute, était déjà professée par M. Gubler avant les premières applications de la méthode intra-veineuse. Récemment, dans la Gazette médicale, M. le D” Laborde l’a de nouveau formulée, en démontrant les différences notables qui existent entre l’anesthésie produite par le chloral et le chloroforme.

Cette opinion est également professée par M. Vulpian :

« En commençant, je vous disais que, à l’exemple » de M. Gubler, je ne croyais pas à la théorie donnée » par M. Liebreich, admise par M. Personne, pour » expliquer l’action du chloral. Pour ces auteurs, le » chloral agirait en se dédoublant en présence des » alcalis, d’une part, en chloroforme, de l’autre, en

» acide formique qui se combine avec la base. Or, » Messieurs, les effets des injections intra-veineuses » combattent victorieusement cette manière de voir. )) On produit, par cette méthode, une anesthésie que » je ne crains pas de qualifier de foudroyante : com- » ment, dès lors, ce dédouhlement, qui se fait lente- » ment, au dire des chimistes, pourrait-il se produire » dans ce cas? On ne sent pas, du reste, d’une ma- » nière bien nette, l’odeur du chloroforme, s’exhaler » avec l’air expiré de l’animal, et cette exhalation » devrait avoir lieu avec une évidence extrême si » cette hypothèse était fondée ; il me semble donc » que le chloral agit, en tant que chloral, par son » action propre sur les éléments des centres nerveux. )) Il est probable, et c’est là une opinion expri- » mée par M. Personne, que cette substance entre » en combinaison avec la matière organisée de ces » centres et ne les abandonne que peu à peu : et » c’est là, sans doute, la cause pour laquelle son » action se prolonge pendant des heures entières h »

Je viens de passer en revue toutes les objections qui ont été faites, dès son apparition, à la méthode (le l’injection intra-veineuse de chloral. M’appuyant sur la double autorité de l’expérimentation et des faits cliniques, suffisamment nombreux aujourd’hui, je crois avoir répondu victorieusement à toutes ces objections. Aussi je n’hésite pas à affirmer que (( l’adminis- » tration de l’hydrate de chloral par la voie veineuse » permet d’obtenir des effets bien plus constants et » bien plus énergiques, en même temps qu’elle offre » moins de danger que par les voies sous-cutanée » et stomacale. »

ParlaviDie sous-cutanée, je fai déjà dit, ou la solution est faible, ou elle est concentrée ; si elle est faible, elle reste sans action ; elle est, dès lors, inutile. Si elle est concentrée, elle détermine des abcès avec eschares, dans les points avec lesquels elle a été mise

Progrès médical. Loc. cit., p. 232 .

en contact ; elle devient dangereuse. Mes expériences sur les animaux et ce qui s’est passé chez mes deux malades atteints de tétanos, mettent cette affirmation hors de doute.

MM. les professeurs Vulpian et Giraldès ont également constaté les mêmes faits.

Quant à la voie stomacale, ce n’est pas sans un étonnement mêlé d’anxiété que j’ai vu administrer le chloral à des doses de 180, 200, 240 gr. à des malades atteints de tétanos. Cette manière de procéder avait pour but de maintenir, pendant quinze, vingt, vingt-cinq jours, les malades dans la narcose. Je me suis demandé bien souvent quel aspect devait présenter la muqueuse après l’emploi de doses si formidables. Cette préoccupation était d’autant plus légitime, que, chez ces malades ainsi narcotisés, l’alimentation devient forcément très rare, et que, par conséquent, la solution, au lieu d’être étendue par les liquides déglutis et mélangés au bol alimentaire, se trouvait directement en contact avec la membrane interne de l’estomac.

L’observation suivante prouvera jusqu’à l’évidence combien cette préoccupation était légitime.

Hôpital Saint-André. — M. le D' Lande

Tétanos traité par le chloral. — Action du chloral sur la muqueuse stomacale.

Le samedi 30 janvier 1875, à 10 h. 1/2 du matin, immédiatement après la visite, le nommé S... est porté à la salle 12, lit n° 20 (service du Dr Garat, suppléé par le Dr Lande).

Cet homme, âgé de quarante ans environ, doué d’une constitution robuste et présentant les caractères d’un tempérament sanguin, raconte avec grande difiiculté qu’il n’a jamais été malade jusqu’au jeudi 28 janvier. Ce jour-là, travaillant dans un chantier, à l’humidité, il éprouva une très vive sensation de froid, se sentit souffrant et fut obligé, dans la soirée, de quitter son labeur plus tôt qu’à l’ordinaire. Le vendredi, il eut de la fièvre, de la courbature, un peu de gêne dans les mouvements de la mâchoire et du cou, et il demeura au lit toute la journée

sans faire d’autre traitement. Enfin, le samedi matin, son état s’étant aggravé, il se fit transporter à l’hôpital Saint-André.

A son entrée, S... présente l’état suivant : Face rouge, peau chaude, pouls plein et fréquent (les chiffres du pouls et de la température ont été malheureusement égarés) ; les symptômes du tétanos sont évidents à première vue ; les masséters sont violemment contracturés ; les dents, très serrées, ne peuvent être écartées ; les muscles du cou sont tous fortement tendus, et maintiennent la tête dans une immobilité absolue et à peu près dans la rectitude. Les membres sont dans l’extension, leurs muscles sont très violemment contracturés, ainsi que ceux du tronc, en particulier à la partie postérieure, sans qu’il y ait cependant autre chose qu’un très léger opisthotonos ; en soutenant le malade par la tête et les épaules, on peut le relever sur son lit tout d’une pièce, comme une planche, ses talons seuls lui fournissant un point d’appui.

La respiration est très difficile ; le malade parle avec peine, d’une façon inintelligible ; il se plaint d’une sensation d’étranglement à la gorge, d’une douleur assez vive derrière le cou et devenant plus forte dans le dos, le long de l’épine dorsale. Il accuse, en même temps, une soif extrêmement vive. Il n’y a pas de recrudescence spontanée des symptômes tétaniques, et l’examen du malade n’en provoque pas. Ajoutons que S... ne présente en aucun point du corps la moindre lésion, la moindre écorchure, et qu’il s’agit donc bien d’un cas de tétanos non traumatique.

Le traitement est aussitôt institué comme il suit :

1“ Bain de vapeur donné dans le lit du malade ;

2° Potion avec :

Chloral. 10 grammes

Sirop de menthe. 30 —

Eau de tilleul. 120 —

à prendre par cuillerées toutes les lieures ;

3» Boissons chaudes à discrétion (infusion de bourrache et quelques bouillons).

A 2 h. et demie de l’après-midi, M. Lande voit le malade pour la première fois ; le bain de vapeur venait d’être administré et avait amené une très abondante transpiration ; trois cuillerées de la potion avaient été ingérées, mais aucune amélioration n’était encore survenue. M. Lande fait verser la moitié de la potion dans une grande tasse de tisane et la fait boire au malade en une seule fois : il est alors 2 h, trois quarts; il prescrit, en outre, de continuer la potion à prendre par grandes cuillerées toutes les 2 h. dans une tasse de tisane, et cela jusqu’à ce que le malade soit endormi. Si le sommeil arrive, on doit le respecter et ne donner le chloral qu’au réveil, toujours dans de la tisane ou, s’il y a lieu, après une tasse de bouillon.

A 3 h. 5 m., le malade accuse de la tendance au sommeil; il

peut écarter très légèrement les mâchoires ; ses membres supérieurs sont libres ; il cherche constamment à les sortir des couvertures dont il est enveloppé depuis le bain. Le sommeil qui survient n^est pas complet, il est à chaque instant interrompu : c’est plutôt de la somnolence. La potion est continuée sans interruption, on la Unit à 7 h. A 9 h. du soir, même état : une seconde potion, semblable à la première, est ordonnée et sera administrée ut suprà.

Vers 3 h. du matin seulement et quand 15 gr. de chloral ont été absorbés, survient un sommeil véritable. Avant de s’endormir, le malade a pu remuer ses membres et ouvrir assez facilement la bouche. La transpiration continue toujours très abondante. Le sommeil ne dure qu’une heure ou deux, après lesquelles le traitement est repris.

A 9 h. du matin (dimanche 31), l’état du malade paraît s’être amélioré : les mouvements de la mâchoire sont possibles, ceux du cou sont plus difficiles, ainsi que ceux du tronc ; les membres, les bras surtout, sont presque libres. La respiration est toujours pénible. La transpiration continue très abondante. Le malade garde les yeux fermés et semble dormir, mais le moindre bruit, la parole à voix basse suffit pour éveiller son attention. Il se plaint de douleurs de tête. A ce moment, 18 gr. de chloral ont été absorbés ; prescription ut suprà.

A midi, la transpiration diminue, mais il n’y a toujours pas de sommeil.

A 2 h. et demie, le malade a pris 24 gr. de chloral. La contracture a cédé complètement dans tous les muscles, excepté à la nuque. Le sommeil arrive et dure environ une heure, après laquelle la contracture réapparaît au cou et à la région dorsale. La respiration est toujours pénible, l’inspiration courte, fexpiration profonde. Pendant qu’il est éveillé. S... sort à chaque instant les bras de son lit, il se découvre, quelq,ue instance que l’on mette à lui recommander de demeurer tranquille et couvert. Il y a des alternatives de veille et de courts sommeils de 5 à G minutes, durant toute faprès-midi et la soirée; vers 7 h., le malade accuse une plus grande gène de la respiration ; il est pris, en effet, de suffocation : sa respiration devient courte et précipitée, et il succombe en quelques minutes, avant qu’on ait pu prévenir Finterne de garde. Le malade avait absorbé en tout 26 à 27 gr. de chloral.

Autopsie pratiquée 38 h. après la mort : rigidité cadavérique considérable, plus marquée à gauche qu’à droite. Les centres nerveux sont très congestionnés ; la moelle et ses enveloppes présentent un développement vasculaire considérable; la substance grise est rougeâtre, et au niveau de l’orio^ine des^ nerfs rachidiens, surtout de ceux du plexus lombaire, il y a de légères suffusions sanguines sous la pie-mère.

Les poumons sont gorgés de sang, mais ne pi ésenlent pas d’autre altération.

Le cœur et les gros vaisseaux paraissent sains. Du côté de l’appareil digestif, la bouche, le pharynx et l’œsophage sont à l’état normal, mais il n’en est pas de même de l’estomac. Cet organe présente, en effet, les signes d’une assez vive congestion, principalement marquée au niveau du grand cul-de-sac. On y trouve surtout, dans cette dernière région, une sorte de boursouflement de la muqueuse. Celle-ci offre par places des saillies jaunâtres dont le volume varie entre celui d’un pois et celui d’une noisette ; ces saillies ont une consistance mollasse et gardent l’empreinte du doigt ; elles sont en tout point comparables aux phlyctènes, produites par les agents vésicants, quand ces phlyctènes contiennent un exsudât fortement chargé de fibrine et à consistance gélatineuse. Quand on les incise, en effet, on reconnaît qu’elles renferment un contenu colloïde et elles s’afi'aissent après avoir abandonné à la pression une certaine quantité de sérosité.

Le reste du tube digestif, ainsi que les autres organes, ne présente aucune altération.

De l’observation précédente, il résulte que ce n’est pas sans danger que l’on peut administrer ainsi de hautes doses de chloral. L’examen de l’estomac du sujet démontre que le chloral exerce sur la muqueuse de cet organe une action caustique, vésicante, amenant des lésions étendues et pouvant constituer une complication de la plus haute gravité.

Le chloral exerce donc une action topique incontestable sur la muqueuse de l’estomac Quelle est la cause prochaine de cette action, comment varie-t-elle avec la dose, le degré de concentration, la durée de l’absorption de cette substance? Autant de questions do pathologie expérimentale à résoudre, et elles seront bientôt résolues. Je crois pouvoir annoncer à nos lecteurs que M. le D” Oré a entrepris sur ce sujet une longue série d’expériences, et que sous peu nous pourrons leur faire connaître les résultats de ces nouveaux travaux L

Le fait observé par le Dr Lande, les désordres si remarquables^ et si dignes d’intérêt au point de vue pratique que 1 autopsie a révélés, la promesse qu’il a laite à ses lecteurs devoir la physiologie expérimentale intervenir dans cette question, m’ont inspiré la pensée de vérifier 1 action que le chloral, administré à dose élevée et continue, exerce sur la muqueuse de 1 estomac. J extrais de notre journal quelques expé-

' Gazette médicale de Bordeaux, p. 98. — 1875.

riences qui ont été exécutées dans mon laboratoire de l’Ecole de Médecine par mon préparateur et ami le D' Léo Testut.

Première expérience. — A un chien du poids de 9 kilog., on injecte dans l’estomac, le 4 février 1875, au moyen d’une sonde œsophagienne, une solution de 10 gr. de chloral dans 10 gr. d’eau.

L’injection est faite à 3 h.; à 3 h. 10, le sommeil arrive. L’animal meurt à 5 h,

A l’autopsie, on trouve une hypérémie considérable de la muqueuse stomacale ; çà et là, quelques hémorrhagies sousmuqueuses.

Le cœur est en diastole. Le système veineux gorgé de sang.

Deuxième expérience. — Le 4 février, on injecte par le même procédé une solution semblable à la précédente dans l’estomac d'un chien de 19 kil.

Le sommeil ari-ive au bout de quelques minutes; le 5 février, le chien est triste, abattu; il seblottit dans un coin du faboratoire.

Le 7 février, il est sacritié.

La muqueuse de l’estomac présente une rougeur lie de vin ; on observe quelques hémorrhagies sous-muqueuses, se dessinant sous la forme de petites taches noires ; il existe également quelques ulcérations superficielles.

Troisième expérience. — Le 4 février : Injection dans l’estomac d’un chien de 15 kil. d’une solution de 6 gr. de chloral dans 12 gr. d’eau..

Sommeil et anesthésie incomplète.

12 février. — Nouvelle injection semblable à la .précédente.

Le 13 février, l’animal est sacrifié au moyen d’une injection intra-veineuse de vératriné.

Autopsie. — L’estomac présente une coloration lie de vin, marquée surtout au niveau de la grande courbure et de la portion pylorique. — Arborisations vasculaires très visibles à l’œil nu ; quelques hémorrhagies récentes. Çà et là de nombreuses eschares à des degrés divers de développement Ce sont^des l)crtes de substances, à contours irréguliers, à fond grisâtre, entourées d’une zone fortement hypérimée ; les plus profondes reposeid sur la couche musculaire.

Quatrième expérience. — Le 22 février, on injecte dans l’estomac d’un chien de 8 kilogr. 4 gr. de chloral en solution dans 20 gr. d’eau distillée.

L’animal meurt à 5 h. et demie. , ,

Le lendemain, on constate à l’autopsie une hypéremie consi-

dérable de la muqueuse de l’estomac ; les vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang ; çà et là quelques plaques grisâtres, non vasculaires, entourées d’une zone rouge, analogues à de véritables brûlures.

Cinquième expérience. — Le 11 juin, à 9 h. et demie du matin, on injecte dans l’estomac d’un chien mouton de 10 kilogr. la solution suivante :

Hydrate de chloral. 4 grammes.

Eau distillée. 60 —

La solution rougit fortement le papier de tournesol.

A 10 h., le chien s’endort pour se réveiller à 1 h. un quart.

A 1 h. 25 m., nouvelle injection (2 gr. sur 30 gr. eau).

Al h., — —

L’animal meurt dans la nuit.

Autopsie. — L’estomac est revenu sur lui-même; il contient un liquide d’un gris sale ; nombreuses hémorrhagies sousmuqueuses, disséminées sur toute l’étendue de la muqueuse.

Sur les replis muqueux, on distingue de petites eschares ne présentant pas plus de 3 ou 4 millimètres d’étendue. Si le chien avait vécu, elles seraient certainement arrivées à l’ulcération.

Les hémorrhagies cessent brusquement au niveau du pylore ; dans la première portion du duodénum on ne remarque qu’un peu de congestion.

Toutes ces particularités sont représentées dans la flg. 2. (PL IL)

Sixième expérience. — Le 12 juin, injection d’une solution (8 gr. chloral, 80 gr. eau) dans l’estomac d’un chien de haute taille.

Le lendemain, nouvelle injection semblable ; le chien meurt à 3 heures.

Autopsie. — L’estomac est revenu sur lui-même ; il est vide d’aliments ; il contient un liquide épais d’un gris sale. La muqueuse présente une coloration lie de vin qui ne disparaît pas par le lavage à grande eau.

Toute la surface est parsemée d’eschares noirâtres à contours irréguliers et de dimensions fort diverses; les plus étendues présentent 2 à 3 centimètres de diamètre ; les plus petites sont multiformes.

Pas d’ulcérations. (Voir ûg. 3, pl. IL)

Septième expérience. — Sur un chien de forte taille, j’injecte, pendant plusieurs jours de suite, dans l’estomac, au moyen

d’une sonde œsophagienne, une- solution faible de chloral; je n’ai jamais obtenu d’anesthésie. Les deux derniers jours, j’Hi augmenté la dose de chloral, en diminuant la quantité de véhicule.

J’ai sacrifié l’animal, et j’ai constaté à l’autopsie, sur la muqueuse stomacale, des traces non équivoques de faction caustique defhydrate de chloral. Ce sont des eschares superficielles, d’un gris rougeâtre, disséminées sur toute la muqueuse, marquées surtout, comme dans les observations précédentes, au niveau du grand cul-de-sac, de la grande courbure, et de la portion pylorique. (Voir tig. 1, pl IL)

J’ai communiqué ces expériences au congrès de Bruxelles en même temps que j’ai montré la chromolithographie dans laquelle les lésions avaient été fidèlement reproduites.

M. Verneuil a dit à ce sujet : «M. Oré est d’abord » effrayé des doses énormes de chloral ingéré : 150 à » 180 gr. lui semblent des quantités exorbitantes ; » mais il oublie qu’elles ont été réparties dans l’espace » de vingt à vingt-cinq jours et par doses fractionnées » de 1 gr., tandis que, par son procédé, il jette d’un )) seul coup, dans le torrent circulatoire, quatre on » cinq fois plus de médicament h »

Il est vrai que j'injecte quatre ou cinq fois plus de chloral dans 8, 10, 15 minutes ; mais il ne faut pas oublier que ce chloral, que je fais pénétrer dans le système veineux, est aussitôt emporté dans tout le torrent circulatoire ; qu’il se mélange d’une manière intime avec le sang ; que, dès lors, il ne reste jamais en contact avec une surface limitée, ce qui est le point important.

M. Verneuil ne donne, il est vrai, qu'un gramme de chloral à la fois, mais s’il en administre 180 gr., par exemple, en vingt jours, cela fait en moyenne 9 gr. par jour. Il en résulte que, pendant vingt jours, 9 gr. de chloral sont constamment en contact avec la membrane muqueuse de l’estomac.

Or, ne sait-on pas que si l’on prolonge pendant

1 Congrus de Bruxelles, 1875, p. 179.

quelques heures le contact du chloral avec la peau, il détermine une vésication, et que, si on l’injecte dans le tissu cellulaire, il produit des phlegmons, des, eschares, des ulcérations^?

Voilà pourquoi j’ai été effrayé des conséquences que pouvait avoir une méthode qui consiste à établir, pendant vingt ou vingt-cinq jours, le contact continu avec la muqueuse stomacale, d’une substance, dont il est impossible de nier l’action irritante.

« M. Oré redoute, a ajouté M. Verneuil, les effets » topiques et locaux du chloral sur la muqueuse sto- » macale, et, à ce propos, il nous montre un estomac » de chien terriblement endommagé par le médica- » ment directement introduit par rœsophage. L’ar- » gument ne me touche pas, il me semble facile à » réfuter. J’ai donné de fortes doses de chloral à nos » tétaniques ; les uns ont guéri, et comme, d’un bout à » l’autre de la cure, ils ont bien digéré, j’en conclus » que leur estomac n’a point souffert ; les autres sont » morts, et à l’autopsie, je n’ai point remarqué de » lésions graves du tube digestif. Ce qui trompe » d’ailleurs M. Oré,, c’est qu’il veut conclure direc- » tement des animaux à l’homme et transporter d’une » seule pièce les résultats du laboratoire à la clini- » que »

Je comprends, et l’on comprendra comme moi, que les tétaniques traités par M. Verneuil, et qui ont guéri, aient pu digérer facilement pendant toute la durée de la cure. Il ne faut pas oublier, en effet, que sa méthode (1 administration de chloral ayant pour but de mainte-^ nir les malades dans une narcose à peu près continue pendant vingt ou vingt-cinq jours, le travail digestif doit être singulièrement amoindri. C’est à peine si, dans 1 intervalle d une dose à la dose suivante, on aura le temps de faire avaler quelques tasses de bouillon ; ce qu’il eût été intéressant de savoir, c’est l’état des voies digestives après la guérison.

’ Vulpian, Giraldè?, Oré.

* Loc. cit,, p. 179.

Mais ce qui me touche beaucoup plus, c’est l’ab^ sence de lésions constatées à l’autopsie par M. Ver-^ neuil.

M. Lande a été moins heureux, ainsi que le prouve l’observation dont j’ai fidèlement rapporté tous les détails.

Ce sont ces lésions rappelant par leur aspect et leur forme la vésication ordinaire (un vésicatoire appliqué sur la muqueuse stomacale n’aurait pas agi différemment) qui m’ont engagé à expérimenter sur les animaux. M. Verneuil se trompe donc quand il m’accuse d’avoir voulu, dans ce cas particulier, conclure directement des animaux à l’homme. J’ai fait l’inverse. J’ai conclu, au contraire, de l’homme à l’animal, car je me suis contenté de vérifier dans le laboratoire les faits observés par M. Lande sur son tétanique. Or, ces résultats ont été les mêmes.

Ces expériences de laboratoire, en produisant des altérations de la muqueuse de l’estomac qui offrent, à des degrés différents, des lésions comparables à celles qu’a présentées le malade de M. Lande, prouvent que le chloral, administré par la voie stomacale suivant la méthode conseillée par plusieurs chirurgiens, dans le traitement du tétanos, n’est pas sans un véritable danger. Mais des observations signalées par M. Ern. Labbée montrent que ce danger existe encore, bien que la solution chloralique ingérée ne dépasse pas le dosage habituel. « Quelques » cas de mort, dit M. Ern. Labbée, ont été attribués

• au chloral ; ils ont été surtout constatés en Angle- » terre et aux Etats-Unis. Le plus souvent, la mort

• a été brusque, les patients avaient succombé avant

• qu’on ait eu le temps de leur porter secours. Plus » rarement l’empoisonnement a duré quelque temps. » Aujourd’hui (août 1874) on connaît plus de 20 cas » de mort par le chloral.

• Les principaux cas ont été rapportés par » MM. Hart, H. W. Fuller, Islington, Smith,Ghrichton,

• Browne, Huntet Watheins, Needam, Schwaighofer;

» deuxchirurgiens anglais, Meldola (de Victoria Park) ■» et Smallman,sont morts après avoir ingéré du chloral,

» et l’illustre Simpson aurait, dit-on, subi les mêmes ' effets toxiques funestes de cet agent; et il est juste » de dire que toutes les fois qu’on a pu faire l’autop- » sie, on a trouvé chez les sujets empoisonnés par le » chloral des lésions graves anciennes telles que ;

» dégénérescence graisseuse ou inflammation chro- » nique du cœur, des reins et du cerveau h »

Je ne terminerai pas cet examen critique des objections adressées à la méthode des injections intraveineuses de chloral sans emprunter à une lettre que m’écrivait le professeur Deneffe, le 5 août 1876, un passage qui explique bien l’attitude que nous avons toujours conservée ;

‘ Si tous les dangers qu’on attribue à la nouvelle » méthode, dit-il, existaient réellement, continue- » rions-nous à l’employer? On ne dira pas que nous » poursuivons nos études à l’hôpital, puisque seule- » ment sur trente-quatre injections pratiquées par » nous, dix-sept ont été faites, en ville, dans notre » meilleure clientèle. Croit-on, du reste, que le pro- » fesseur Soupart, qui a suivi de près cette question » et depuis le début, qui a vu faire déjà tant d’injec- » tiens, nous appellerait non-seulement à sa clinique, » mais dans sa clientèle particulière, si cette méthode » d’anesthésie était aussi dangereuse que le préten- -> dent certains chirurgiens qui ne l’ont ni pratiquée » ni vu pratiquer? Je crois donc que nous sommes » dans le vrai et qu’on le reconnaîtra plus tard. Persé- » vérance et courage, le succès est au bout de la » lutte. »

A coup sûr, le succès serait obtenu depuis longtemps et la lutte achevée, si tous les chirurgiens qui, à l’exemple de MM. les professeurs Soupart, Deneffe, Van Wetter, Bouqué, Poinsot, Landes, Linhart, Alarco, auraient été tentés d’expérimenter la nouvelle

‘ Diction, encyclopédique des sc. méd. 1>-e série, t. XIII, p. 475.

méthode, ii’avaient pas été arrêtés par l’accueil défavorable qu’elle a reçu à son apparition. Mais après les jugements portés contre elle par la Société de Chirurgie et l’Académie de Médecine, les hésitants y ont renoncé, les plus courageux se sont tenus sur la réserve, comprenant bien tous les dangers auxquels un revers, toujours possible, les exposerait.

C’est là ce qui explique l’isolement qui s’est fait autour d’elle, en même temps que ces paroles de Giraldès au congrès de Bruxelles :

« Nous sommes en présence de méthodes ayant » fait leurs preuves ; pourquoi, dès lors, en adopter . une nouvelle qui n’a que quarante faits à nous » offrir? Quand MM. Oré et Deneffe viendront nous » présenter deux ou trois mille cas dans lesquels l’injec- • lion intra-veineuse de chloral aura été inoffensive,

» nous serons forcés d’accepter leur nouvelle méthode » d’anesthésieQ »

Sans les circonstances que je viens de rappeler, nous nous serions présenté au congrès non pas avec quarante faits, mais avec les trois mille que Giraldès demandait.

Qu’eût-il fallu pour cela ? Il eût fallu faire ce que disait M. Bouqué au congrès de Bruxelles : « Suivons » l’exemple que nous a donné l'Académie royale de » Médecine de Belgique, qui, malgré le grand nombre » de faits qui lui ont été présentés depuis un an, » n’a pas cru devoir se prononcer^. »

Si cet exemple eût été suivi, si les chirurgiens n’avaient pas été dominés par le sentiment de la crainte que leur inspirait le verdict porté contre l’anesthésie chloralique par deux sociétés illustres, ils auraient expérimenté, comme l’ont fait les chirurgiens belges, et, comme eux, ils auraient pu répéter avec M. Bouqué ;

• J’ai été témoin d’une trentaine d’expériences, et,

» je ne puis pas le cacher à l’assemblée, l’impression » générale qui m’en est restée est favorable à la méthode » de notre confrère de Bordeaux.

. Il est démontré à mes yeux que les injections * intra-veineuses de chloral, loin d’avoir, comme l’a » prétendu dans cette enceinte M. Maurice Perrin, un » cachet quelconque d’infériorité, présentent, au coiir » traire, un cachet de supériorité sur tous les autres » procédés anesthésiques h»

Mais, depuis le congrès de Bruxelles, des faits nouveaux sont venus s’ajouter à ceux que l’Académie royale de Belgique accueillait avec bienveillance, quoique avec une réserve légitime ; ils ont suffi pour entraîner sa conviction, et c’est ainsi que cette illustre compagnie, composée d’hommes d’initiative et de travail dont tous ceux qui ont assisté au congrès de 1875 ont su apprécier la haute valeur scientifique, n’a pas hésité à accorder sa meilleure récompense aux Nouvelles études sur l'anesthésie par injections intraveineuses de chloral, de MM. les professeurs Deneffe et Van Wetter.

S’adressant à mon ami le professeur Deneffe et à moi, M. Verneuil nous disait au congrès de Bruxelles:

« Je termine en suppliant mes jeunes et chers con- » frères de réfléchir encore avant d’aller plus loin » dans une voie pleine d’incertitudes et de dangers^ »

Ce qui était incertain, il y a trois ans, ne l’est plus aujourd’hui que l’expérience a prononcé ; quand des hommes qui ont expérimenté la méthode avec l’autorité du talent et du caractère la déclarent bonne ; quand le professeur Soupart, dont personne, à coup sûr, ne songera à contester la haute valeur chirurgicale, n’hésite pas à écrire ; « Ces résultats, dans les » circonstances signalées, seront sans contredit d’une » haute portée et contribueront, j’ose le croire, à » assurer dans l’avenir le sort de votre méthode qui,

i» employée avec les précautions et les soins qu’elle » réclame, co/Mffîe toute autre, présente des avan- » tages et une supériorité incontestables, » comment le doute serait-il encore possible, et comment hésiter encore à entrer dans la voie que j’ai ouverte?

Que mon collègue et ami le professeur Verneuil me permette donc de lui dire : .

Si vous occupez, à juste titre, une place élevée dans la chirurgie française, si vous êtes devenu un chef d’école auquel vos remarquables travaux ont donné une autorité que nul ne proclame plus haut que moi, usez donc de cette autorité pour faire triompher ce que je crois être vrai. Si l’anesthésie par le chloral est une chimère dangereuse,il faut la faire disparaître; mais si elle est une réalité, pourquoi lui refuser votre appui? Expérimentez donc, sans parti pris,et publiez les résultats que vous aurez obtenus ; c’est là ce que je réclame de votre dévouement à la science, de votre amour delà vérité.

Manuel opératoire. — Conditions dans lesquelles devra se placer le chirurgien pour produire l’anesthésie par l’injection de chloral dans les veines.

Instruments. — Deux instruments sont insdispensables pour faire les injections intra-veineuses de chloral : 1" Une seringue convenablement disposée; 2“ un appareil électrique.

1" Seringue. — Au début de mes expériences sur les animaux, je me servais de la seringue de Pravaz. Mais j’ai bientôt compris que cet instrument, indispensable quand il s’agit d’injections sous-cutanées, offrait l’inconvénient sérieux d’exposer le chirurgien à percer la veine de part en part, et, par suite, à pousser la solution de chloral dans le tissu cellulaire périveineux; j’ai dû y renoncer et le remplacer par un autre qui offre toutes les garanties possibles au point de vue du manuel opératoire.

Ma seringue à injections, ainsi que l’indique la planche I, qui en reproduit les dimensions exactes, présente :

A Corps de Pompe contenant 5 grammes de chloral dans 17 grammes d’eau distillée.

O Tige du piston offrant : 1° 5 divisions représentées par les chiffres 0.—

2. — 3. — 4; 2o 5 subdivisions représentées parles chiffres 1/2.

1 1 / 2 . — 2 1/L — 3 1/2. — 4 1/2. — Chaque division représente

1 gramme de chloral. La dosa comprise entre chaque division et chaque subdivision est donc de 50 centigr.

G Extrémité de la Seringue s’articulant avec D, pièce intermédiaire, qui s’articule elle-même par son extrémité E avec la canule R une fois qu’elle a été placée dans la veine. — La canule dont je me sers est en or ou en platine.

D Pièce intermédiaire. O Tamis métallique.

J’ai fait placer, en effet, dans l’intérieur de, celte pièce intermédiaire, au point O, un tamis en toile métallique à mailles extrêmement fines que l’on peut enlever et changer à volonté. Grâce à cette disposition, tous les petits corps étrangers existant dans la solution sont arrêtés et ne peuvent pas pénétrer. Inaperçus, dans le sang. J’ai pu le constater fréquemment dans mes expériences sur les animaux et dans leurs applications à l’homme.

Cette addition, que j’ai faite également à mon appareil à transfusion, est indispensable lorsqu’on veut pratiquer avec toute la sécurité possible la méthode des injections intra-veineuses de chloral. (Cette seringue à injections, comme mon appareil pour la transfusion, ont été très habilement exécutés, sur mes indications, par M. Greuzan-Jouet, de Bordeaux.)

M. le D’’ Linhart, médecin en chef de la marine autrichienne à l’hôpital de Pola (Istrie), n’ayant pas sous la main l’instrument dont je me sers, lorsqu’il fit, pour la première fois, l’injection intra-veineuse de chloral (voir 4i" observation), remplaça le tamis métallique par une mousseline très fine. Grâce à cette disposition très ingénieuse, il put opérer avec une parfaite sécurité.

C’est avec cet instrument que j’ai pratiqué ma première injection de chloral sur l’homme. Mais l’ex-

périence de chaque jour m’a démontré qu’une des conditions du succès se trouvait surtout dans ïimmobilité de la canule, une fois placée dans la veine. C’est pour arriver à ce résultat que j’ai ajouté un tube en caoutchouc (I) armé de deux ajustages. L’un (N) s’articule avec le corps de pompe, l'autre (M) s’unit à la pièce intermédiaire. Grâce à ce tube, la solution peut arriver dans la veine sans qu’aucun mouvement soit imprimé à la canule.

2“ Il faut un appareil électrique à courants intermittents et énergiques; mon appareil électrique se compose d’une bobine mise en action par une forte pile au bichromate de potasse. J’obtiens ainsi des secousses électriques qui, chez les animaux chloralisés, font cesser rapidement l’anesthésie ; je l’ai si souvent observé, dans mes expériences de laboratoire et sur l’homme, que j’ai posé en principe que, jamais un chirurgien ne devra faire d’anesthésie, par injection intra-veineuse, sans avoir à sa portée, sous la main, un appareil électrique fonctionnant bien. Le fait malheureux [ST observation) rapporté par MM. Deneffe et Van Wetter prouve combien cette précaution est indispensable.

Manuel opératoire. — Pour faire pénétrer la solution de chloral dans la veine on peut employer deux procédés :

1" le procédé Oré ; 2“ le procédé Van Wetter.

1“ Procédé Oré : Le trocart est enfoncé, comme une lancette, perpendiculairement, ou mieux un peu obliquement à l’axe du vaisseau ; — quand le trocart y a pénétré, on l’incline, et, le poussant d’arrière en avant, on le fait cheminer sans peine dans le vaisseau ;

2® Procédé Van Wetter : Le trocart est enfoncé sous la peau, entre le tégument et la veine, et parallèlement à cette dernière. Il chemine un instant (un centimètre) dans le tissu cellulaire qui sépare la veine de la peau, l’opérateur l’y sent glisser à frottement dur. En inclinant la pointe du trocart vers le vais-

seau distendu, on sent une résistance caractéristique; on pousse alors doucement l’instrument, la pointe inclinée en arrière, vers la veine. Au moment où on traverse la paroi du vaisseau, la main de l’opérateur éprouve une sensation spéciale, puis on se sent dans le vide, et le trocart avance sans frottement, sans résistance. — On le fait pénétrer d’un centimètre.

M. Deneffe apprécie en ces termes ces deux procédés :

« Quand les veines sont bien apparentes, le procédé » d’Oré est d’une exécution plus rapide et plus simple » que le procédé de Van Wetter; mais quand levais- » seau est petit et peu apparent, celui de Van Wetter » est d’une grande supériorité ; il expose moins, d’ail- )) leurs, que celui d’Oré à traverser la veine d’outre » en outre.

» De plus, le procédé de Van Wetter s’exécute par » la méthode sous-cutanée; les ouvertures cutanée » et veineuse sont éloignées l’une de l’autre, l’air ne » peut arriver jusqu’à la veine, et, partant, la phlébite » est moins à craindre h »

Quel que soit le procédé adopté par le chirurgien, trois conditions sont indispensables pour pratiquer avec succès l’injection intra-veineuse de chloral :

r Ponctionner la veine sans la dénuder. — Si le sujet est trop gras et les veines à peine apparentes, on peut inciser les parties molles au-devant du vaisseau jusqu’à ce que sa paroi devienne perceptible ; on le pique, alors, directement, sans le séparer des parties voisines.

^ 2° Ne jamais pousser la solution de chloral sans s’être assuré que la canule est bien dans le vais~ seau. —Il est un moyen certain de le reconnaître : c’est 1 écoulement du sang par la canule, lorsqu’on enlève le trocart. Si le sang ne coule pas, il ne faut pas chercher a faire pénétrer l’injection, qui se répand alors dans le tissu cellulaire périveineux, dans les

I Loc. cit., p. 7 et 8.

parties environnantes, et amène tous les désordres déjà signalés dans les observations de MM. Cruveilhier et Lanelongue.

3“ Quand la canule est dans le vaisseau, il faut, pendant toute la durée de l’injection, I’immobiliser avec le plus grand soin. C’est de cette immobilité que dépend l’absence de phlébite et de caillots. Pour l’obtenir, on fait saisir la canule par un aide qui la presse entre le pouce et l’index. Cette immobilité de la canule est indispensable, car si elle n’est pas assurée, et que la durée de l’injection se prolonge pendant 12, 15, 20 minutes, il est très difficile, impossible même, que le chirurgien n’imprime pas, malgré lui, des mouvements à l’extrémité de la canule qui peut alors blesser, déchirer même la membrane interne du vaisseau et amener consécutivement la phlébite {D” Dudon).

Comment doit-on procéder à l’injection intraveineuse dé chloral? Quelles sont les règles que le chirurgien doit observer? — Pendant longtemps, nous avons injecté, d’emblée, le chloral dans les veines. Je crois aujourd’hui, et MM. Deneffe et Van Wetter pensent, comme moi, qu’il est prudent, avant de faire pénétrer le chloral dans l’appareil circulatoire, d’interroger la susceptibilité individuelle en administrant par l’estomac, pendant deux ou trois jours de suite, des doses élevées de cette substance, au malade que l’on doit opérer. Ce conseil, donné par M. le professeur Crocq, de Bruxelles, aune grande importance clinique. On comprend, en effet, que si des doses élevées sont bien supportées par l’estomac, le chirurgien aura plus de chance de voir cette même tolérance se produire lorsqu’il se servira de la voie veineuse.

Cette susceptibilité une fois jugée, on procédera à l’injection de la manière suivante :

L’immobilité absolue de la canule (condition indispensable) étant bien assurée, on poussera l’injection très lentement. On pourra faire pénétrer 50 cent, de

chloral, seulement, toutes les minutes. A part ces cas, heureusement fort rares, qui déjouent les règles les mieux établies, et que l’on rencontre aussi bien quand on administre l’éther et le chloroforme que le chloral, on peut être assuré que, en procédant ainsi, le chloral n’aura aucune action fâcheuse sur le coeur. On sera même étonné de la quantité énorme de cette substanee, qui peut être tolérée impunément.

L’anesthésie se produira ainsi, doucement et sans entrave.

Mais une question se présente, qui a un haut intérêt clinique et qui m’a été posée bien souvent palmes honorables collègues et amis, les professeurs Deneffe et Van Wetter :

« Une seule injection de chloral pouvant ne pas » suffire pour maintenir assez longtemps l’anesthésie » pendant une opération d’assez longue durée, ne » peut-on pas maintenir la canule dans la veine afin » d’y faire pénétrer de nouvelles doses de chloral si » cela devenait nécessaire ? »

J’ai cru longtemps qu’il y avait dans ce séjour prolongé un danger inévitable et sérieux. Des expériences très nombreuses, variées, faites dans mon laboratoire, depuis le congrès de Belgique, m’ont prouvé que mes craintes n’étaient pas fondées, et m’autorisent à penser que la canule peut rester longtemps dans la veine, sans déterminer d’accidents, à condition quelle y soit immobilisée complètement.

C’est là ce qui explique comment les malades des observations 2, 31, 32, 33, 35 ont pu conserver la canule pendant 18, 21, 23, 24, 40 minutes sans avoir présenté ni phlébite ni caillots. N’en a-t-il pas été de même chez le dernier malade deM. Lande (53''observation)'!

Quelle doit être la durée de l’injection? — Etant admis que la canule peut, sans danger, rester en place pendant 20 m., le chirurgien pourra injecter avec beaucoup de lenteur la solution ehloralique, et interroger ainsi la sensibilité de son malade. Or, comme tous les

faits signalés précédemment établissent que la dose de chloral nécessaire pour produire l’anesthésie oscille entre 5 et 8 gr., il en résulte que la durée de l’injection oscillera elle-même entre 10, 16 et 20 minutes.

Dosage de la solution. — Au début dé mes opérations j’employai la solution par moitié ; j’y ai bientôt renoncé et, depuis, j’ai toujours fait usage des solutions au quart (10 gr. chloral, eau30gr.). MM. Deneffe et Van Wetter n’en ont jamais employé d’autres. Toutefois, s’étant aperçus qu’en mettant la solution au quart dans une éprouvette graduée, elle ne la remplissait que jusqu’à 35 gr., ils ont fait ajouter de l’eau jusqu’à 40 gr. C’est une modification utile, car elle rend la solution moins consistante, moins épaisse et facilite ainsi son passage à travers les capillaires.

Toutefois, l’appareil vasculaire possédant une assez grande extensibilité, je ne vois aucun inconvénient à étendre davantage la solution.

Il importe de ne pas oublier que le chloral présente quelquefois une acidité très grande. Aussi fera-t-on toujours bien de neutraliser cette acidité en y ajoutant une solution de carbonate de soude au dixième. Quatre gouttes de cette solution alcaline ainsi titrée suffisent pour neutraliser 1 gr. de chloral.

Température de la solution. Tous ceux qui ont fait des injections intra-veineuses de chloral savent que quelquefois, et très exceptionnellement, pendant que la solution pénètre dans les vaisseaux, les malades accusent une sensation douloureuse le long de la veine |)iquée. J’ai cru que cela pouvait dépendre du degré d’acidité du chloral; mais le même phénomène s’étant présenté avec le chloral neutralisé par la solution alcaline, je me suis demandé si cette sensation particulière ne tiendrait pas à la différence qui existe entre la température du sang et celle de la solution, cette dernière étant toujours injectée à froid. Je n’ai à cet égard aucune opinion reposant sur des faits ; mais comme il ne peut y avoir aucun inconvénient à chauffer

\sl solution chloralique avant de l’injecter, je n’hésiterai pas à le faire, le cas échéant.

Tels sont les principes sur lesquels reposent le manuel opératoire et l’emploi des injections intra-veineuses de chloral.

C’est en les observant avec soin que l’on a réussi et que l’on réussira toujours, car sur cent trente cas d’injections intra-veineuses il n’y a eu jusqu’à ce jour qu’un seul revers que l’on puisse véritablement attribuer au chloral. C’est le cas de MM. Deneffe et Van Wetter (Si" observ.)

Vivement impressionnés par ce revers, MM. Deneffe et Van Wetter ont pensé qu’ils devaient apporter des modifications dans la manière de doser l’injection :

« Cette mort, sur laquelle nous avons tant réfléchi,

» disent nos éminents collègues, renferme une leçon » qui ne doit pas être perdue.

» 1° A l’avenir, nous serons munis d’une machine » électrique qui fonctionnera puissamment, et nous » aurons vérifié nous-mêmes, avant l’opération, l’in- » tensité des courants.

» 2» Jusqu’à la production du sommeil, nous injec- » terons un gramme de chloral par minute. Ce sera » notre première étape. Nous nous arrêterons quel- » ques instants, laissant au chloral injecté le temps » de développer tous ses effets. Nous continuerons » l’injection, mais avec plus de lenteur; nous ferons » pénétrer 50 cent, par minute, nous arrêtant encore » de temps en temps pour examiner la sensibilité de » la peau et celle des cornées ; en injectant avec plus » de lenteur, laissant au chloral injecté le temps de » produire ses effets avant d’en faire pénétrer une » nouvelle quantité, nous nous mettrons à l’abri de » toute surprise.

» En un mot, nous tâcherons de mieux doser l’anes- » thésie. Qu’on n’oublie pas, du reste, que toute nou- » velle méthode thérapeutique ou opératoire doit » d’abord parcourir une phase de tâtonnement et » d’apprentissage. Nous ne regarderons plus comme

» une chose nécessaire de pousser l’anesthésie jus- » qu’à l’insensibilité absolue de la cornée et de lacon- » jonctive, c’est la limite extrême de l’anesthésie, et » il est rarement utile d’aller jusque-là. Nous nous » arrêterons quand la douleur ne se manifestera plus » sous l’influence des irritations périphériques,

» Nous laisserons s’écouler 4 minutes, puis nous » opérerons. Pendant ce temps, lechloral aura déve- » loppé tous ses effets et l’anesthésie sera alors plus » profonde et plus durable. » (Loc cit., p. 183.)

Comme MM. Deneffe et Van Wetter, je crois qu’il est inutile, peut-être même dangereux, de pousser l’anesthésie jusqu’à l’immobilité absolue de la cornée et de la conjonctive, et qu’il importe de s’arrêter quand la douleur ne se manifestera plus sous l’influence des irritations périphériques. Comme eux, aussi, je pense qu’il faut chercher à améliorer, à perfectionner la méthode, en arrivant à mieux doser, s’il est possible, l’anesthésie. Mais je crois que lorsqu’on a réussi si souvent, à l’aide d’un procédé, c’est chose grave que de le changer radicalement, parce qu’un insuccès s’est produit. Le malade qui a succombé n’avait reçu que 6 gr. de chloral, c’est-à-dire une dose relativement faible. Il a bien supporté l’injection. Rien d’anormal ne s’est produit. Puis, tout à coup, la respiration et la circulation se sont arrêtées qui pouvait le faire prévoir? et le malade a succombé. Pouvait-on supposer que l’on se trouvait en présence d’une de ces prédispositions particulières, heureusement fort rares, mais qu’on rencontrera encore, il faut bien l’admettre, quelles que soient les modifîcalions apportées à une méthode, et qui obligera, malgré toutes les précautions prises, à enregistrer de nouveaux revers? Aussi, tout en approuvant les déterminations dictées par la prudence et par une sage l'éserve, bien disposé, le cas échéant, à en faire mon profit, ne verrai-je pas sans crainte modifier trop complètement la voie que nous avons suivie et que j’ai cherché à faire connaître jusque dans les plus minutieux détails.