B. — TECHNIQUE

Doses. Manuel opératoire. Suites opératoires

La solution de chlorhydrate double de quinine et d’urée dont nous nous servons est une solution dans l’eau bidistillée conservée en ampoules stérilisées de

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1 ou 2 centimètres cubes. La stérilisation s’obtient par tyndallisation à ‘60 degrés. Ces ampoules peuvent être fournies par toute officine, leur préparation est facile et leur conservation de longue durée, au moins six mois. Les taux que nous avons employés, comme nous le verrons dans l'étude clinique de nos observations, ont été successivement de 5, 10, 12, 15 et 20 0/0.

Nous commençons par tâter la susceptibilité du malade, ou tplutôt celle de son endothélium veineux avec la solution à 10 0/0, nous augmentons le taux s’il n’y a pas de résultat, sans toutefois dépasser celui de 20 0/0 qui jusqu’à présent ne nous a jamais donné d'échec.

Chaque ampoule de 1 centimètre cube contient donc 0 gr. 10, O gr. 12, O0 gr. 15 ou 0 gr. 20 de chlorhydrate double de quinine et d’urée. Nous n'avons jamais injecté plus de 0 gr. 30 au même point (3 cmc. de solution à 10 0/0) pour obtenir la sténose voulue. et plus de O0 gr. 50 dans la même séance (Observation FN). Nous sommes, comme on le voit, bien loin des doses intra-veineuses injectées par les auteurs américains, qui, sans accidents ont administré à des malades par cette voie 6 et même 10 grammes de ce sel.

INSTRUMENTATION. — Elle se réduit à bien peu de choses, c’est celle nécessaire pour toute injection inlra-veineuse. Elle comporte donc une ou deux seringues, une ou deux aiguilles et un lien constricteur. Le garrot de caoutchouc n’est pas indispensable,

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pour notre part, depuis quelque temps, nous ne nous en servons plus.

SERINGUE. — C’est une seringue ordinaire en verre

de 2 centimètres cubes, elle est graduée. De cette

façon, on contrôle facilement par la vue la rentrée

du sang, indice de pénétration de l’aiguille dans la lumière du vaisseau, et la quantité injectée à un point donné. A

Les aiguilles employées sont en platine ou en nikel de 6/10° de millimètre de calibre pour ponctions veineuses, c’est-à-dire munies d’un biseau court et piquant très bien.

PRÉPARATIFS. — Quelle position faire prendre au malade ? |

Les injections intra-veineuses peuvent être praiiquées le sujet étant debout, ou assis ou couché.

Certains auteurs préfèrent la position couchée, celle-ci rendant confiance au malade, pour notre part, nous ne l'avons utilisée que chez les sujets ayant

tendance aux syncopes soit avant, soit au moment de l'injection.

Seulement dans la position couchée, les varices sont vidées, elles ne se sentent plus au doigt, elles ne sont pas ou sont à peine visibles, on conçoit que linjection intraveineuse présente quelques difficultés, nous ne la recommandons pas pour ceux qui ne sont pas très familiarisés avec les injections intraveineuses. Certes, dans une veine exsangue, aplatie, la solution sclérosante injectée reste plus intimement en contact immédiat avec l'endothélium veineux, il en résulte.

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pour les partisans de cette méthode une endoveinite plus puissante.

Nous opérons, le malade étant debout ou assis.

Debout le malade présente des varices dilatées au maximum, saillantes sous le doigt, et très visibles. Chez les femmes un peu grasses et obèses, seule, la position debout permet de pratiquer l'injection intra-veineuse. Il en est de même chez iles sujets présentant un œdème souple plus ou moins considérable qui masque les varices, dans ce dernier cas, on ne peut opérer que si le sujet est debout. Pour cela on déprime en godet la zone œdématiée en plusieurs points, au fond de ces godets on voit se dessiner les dilatations variqueuses bleuâtres, on les pique au plus vite et on a le temps de pratiquer l'injection avant que l'infiltration œdémateuse se soit reproduite. En position couchée, cette technique est impossible à réaliser, le reflux du sang veineux ne se produit pas, et il devient impossible de repérer les varices au fond des godets.

Assis, le malade est mieux à son aise. Nous le faisons asseoir sur une table d'examen, les jambes pendantes ou reposant sur une chaise ou un tabouret, les varices sont très apparentes, et il est facile à ïa moindre alerte de faire étendre le mal2de, dans le cas de grande nervosité de celui-ci. à

INEcTIoN. — Le membre variqueux est aseptisé à l’alcool ou à l’éther.

Si on juge les dilatations variqueuses trop turgescentes, on les vide un peu en mettant le membre

presque horizontal ; en appliquant le garrot à ce moment, ce dernier remplit le rôle des valvules insuffisantes et le reflux du sang ne se fait plus. La seringue est chargée du contenu d’une ampoule de chlorhydrate double de quinine et d’urée, et il ne reste qu'à piquer au point ou en plusieurs points répérés.

en commençant par la partie inférieure de la varice ou par l’ampoule la plus bas située de façon à scléroser ensuite le vaisseau progressivement de pas en haut. ab L'apparition presque immédiate du sang aans l’extrémité supérieure ou dans l’embout de la seringue indique que aiguille a pénétré dans la lumière du vaisseau, et alors aussitôt en maintenant le piston pour ne pas laisser remplir la seringue par le sang. on pousse la quantité voulue, 1 à 2 centimètres cubes suivant la nature et le volume du segment variqueux considéré (Voir observations). Pour permettre à la solution d'exercer plus longtemps et plus directement son action sur l’endofhélium veineux, nous laissions au début le garrot en place pendant une à trois minutes après l'injection. Maintenant nous n’employons plus le garrot. Certaines piqûres au début étaient malgré ce procédé restées sans effet, et il fallait recommencer plusieurs injections au même point avant d'obtenir la sclérose du segment variqueux. Ceci était dû à l’insuffisante concentration des solutions employées : 5, 10, 12 et même 15 0/0. Avec la solution à 20 0/0 nous avons toujours obtenu de bons résultats. Certains endothéliums veineux récla-

ment, peut-on dire, des solutions plus concentrées que d’autres, telle ampoule variqueuse sera slénosée avec une solution à 10 0/0, telle autre n’en sera nullement inquiétée même avec une concentration de 15 0/0. Nous mentionnerons cependant ici les quelques difficultés que lon rencontre, et les précautions à prendre pour les éviter.

Avant de procéder à l'injection thérapeutique, il convient d'explorer avec soin les veines du membre variqueux, ef pour cela la paipation a plus d’importance que l'inspection. Telle veine superficielle très apparente, bleue et saillante, se révèlera sous le doigt peu voulumineuse, mobile comme un cordon se déplaçant aisément sous le doigt. Il faudra quelque habileté à l'opérateur pour la ponctionner avec succès, Ailleurs, au contraire, rien m’attire Fattention qu'un léger soulèvement de la peau sans aucune transparence veineuse ; le doigt par contre s’enfoncera ep (Ce point sans trouver d'autre résistance qu’une rénitence qui contraste avec la fermeté du tissu voisin. Tantôt c’est une sorte de lac sanguin dans lequel tout le doigt s'enfonce, tantôt c’est un canal que l'on peut suivre et qui paraît creusé entre des berges abruptes. L’aiguille pénétrera le plus souvent plus aisément dans ces veines cachées à la vue que dans les cordons veineux superficiels qui les premiers ont attiré l'attention.

Au moment d’enfoncer l'aiguille, c'est encore à la palpalion qu'on demandera le plus souvent la direclion du vaisseau, car il faut piquer dans l'axe,

: et au ris de paquets variqueux irréguliers et Îlexueux ce n’est pas la moindre difficulté que de chercher le point propice à la piqûre et la direction convenable à donner à l’aiguille, une piqûre oblique,

en effet, expose à la transfixion du vaisseau où à.

l'échec.

L'injection sera poussée lorsque le sang reflue dans l'aiguille. Doit-elle être poussée lentement ou rapidement ? On recommande habituellement d'injecter rapidement. Il nous semble en effet, qu'ainsi la thrombose est plus sûrement obtenue. Il est cependant prudent au début de commencer à pousser le piston doucement pour laisser au patient le temps d’accuser

la sensation de brûlure qui indique qu'un déplace-

ment involontaire de l’aiguille l’a fait sortir du Canal veineux. Si ce début d'injection effectué lentement ne réveille aucune sensation anormale, ce qu’il faut {oujours demander au malade, alors on termine rapidement.

Doit-on retirer l'aiguille aussitôt après l'injection ? Nous ne le faisons pas, un peu dans la crainte de Voir refluer par la plaie variqueuse en peu du liquide injecté qui exerce toujours une action caustique, et aussi pour laisser séjourner quelque temps ce liquide dans la cavité veineuse. Si l’on retirait aussitôt l'aiguille, äl faudrait tamponner ensuite, et ce tamponnement chasserait le liquide hors de la veine. On objectera peut-être, que c’est là une vaine précaution, le liquide injecté étant entraîné par le torrent circulatoire. Il l’est bien moins vite qu’on ne le pense. Le

RE, Pr u sang veineux stagne dans les varices ou n’y circule qu'au ralenti, aussi lorsque, maintenant l'aiguille en place, on laisse Ya seringue se remplir sous la poussée de la pression veineuse, voit-on tout d’abord y refluer non du sang, mais le liquide injecté lui-même. C’est une constation que l’on fait aisément avec les solutions dont on injecte plusieurs centimètres cubes: celle de salicylate de soude par exemple. Généralement, nous laissons l'aiguille deux minutes en place avant de la retirer. Il faut ensuite tamponner pour arrêter le suintement sanguin et empêcher la formalion d’ecchymose ou dhématome.