III. — LES SYMPTOMES
Bouillaud (1832) ne décrivait que deux périodes : la période algide et la période de réaction.
Gendrin (1832) en admit cinq : 1° période d’invasion, dite phlegmorrhagique; 2°période d’état,dite cyanique;
LES SYMPTÔMES
3° période d’extinction ou de terminaison funeste, dite asphyxique ; 4° période dé réaction ou de coction ; 5° période de terminaison.
Briquet et Mignot (1850) distinguèrent quatre périodes : 1° celle d’invasion ou de diarrhée ; 2° celle d’accroissement ou de phlegmorrhagie ; 3“ celle d’état ou d’algidité ; 4° celle de réaction ou de terminaison.
L. Laveran (1871) simplifia le tableau clinique en acceptant, après les prodromes : 1° la période phlegmorrhagique ; 2° la période algide ; 3° la période de réaction.
Je suivrai l’exemple de cet auteur. Mais d’abord il s’agit d’envisager l’incubation et les prodromes.
Incubation. — Quelle est la durée de l’incubation ? Thoinot admet qu’elle se réduise parfois à trois ou quatre heures et qu’elle ne dépasse jamais une semaine. Rumpf considère comme durée minima une journée ; il a pu attribuer d’une façon certaine, dans un cas, le début dé la maladie au quatrième jour de l’incubation. La conférence de Constantinople a admis pour cette période une durée de quelques jours.
Rien n’est plus difficile que de savoir, en général, combien de temps le germe cholérique a sommeillé dans l’organisme humain. On sait que le bacille virgule peut exister chez des individus atteints de diarrhée légère et même- chez des sujets parfaitement sains en apparence.
Prodromes. — Dans le choléra grave et spécialement dans les formes foudroyantes, les prodromes manquent souvent. J’ai signalé la chose, après d’autres, dans ma description de l’épidémie parisienne de 1892, et la même remarque a été faite à Hambourg. C’est généralement au moment où l’épidémie bat son plein que les phénomènes prodromiques ont le plus de peine à se caractériser ; ils sont plus nets au début et à la fin.
Lorsque les prodromes existent, on observe du ma-
LE CnOI.ÉRA
laise, des vertiges, de la courbature, de l’inappétence, des bourdonnements d’oreilles, de l’accélération du pouls, de l’oppression, de l’anxiété respiratoire et surtout des désordres intestinaux.
La diarrhée prémonitoire a joué un rôle considérable dans les relations écrites depuis 1832, et aussi, grâce à l’insistance de Jules Guérin dans les discussions académiques. On l’a confondue avec la cholérine. Ce mot doit être réservé pour la désignation du choléra léger ou bénin, c’est-à-dire d’une maladie qui, à moins de complication insolite, ne se transformera jamais en choléra grave. Quand on a traité avec succès une cholérine, il ne faut pas se flatter d’avoir jugulé une diarrhée prodromique vraie : le triomphe serait trop facile.
Les évacuations alvines surviennent toutes les heures ou toutes les deux heures, d’abord fécaloïdes, odorantes, verdâtres ou noirâtres, puis bilieuses, enfin séreuses, rarement sanguinolentes. II y a en même temps des coliques, de l’abattement, de la torpeur intellectuelle ; absence complète de fièvre, soif déjà vive, conservation de l’appétit, ballonnement modéré du ventre. L’urine est rare.
La durée des prodromes ne peut guère être supérieure à six jours ; elle est en moyenne de trois jours, parfois réduite à un ou deux jours.
1° Stade d’invasion ou de phlegmorrhagie.
La diarrhée mérite ici la place d’honneur. C’est le plus important des phénomènes de celte période ; le choléra sec est rare. Annoncée par des prodromes ou survenant inopinément, la diarrhée se manifeste en général la nuit. Les malades se lèvent en grande hâte et, sans effort, vident très rapidement leur intestin. Les débâcles succèdent aux débâcles. Toutes
LES SYMPTÔMES
les dix ou quinze minutes, le flux diarrhéique se reproduit, de telle sorte qu’en vingt-quatre heures la quantité de liquide évacué atteigne parfois 6 ou 7 litres (Lorain). Lorsque les malades n’ont pas la force de quitter le lit ni même de se soulever sur leur couche, on les trouve littéralement baignés dans leurs déjections. Les matières sont décolorées ou blanchâtres, chargées de flocons, dépourvues de l’aspect fécaloïde et partant inodores. Lorsqu’on les examine dans un bassin plat, on voit qu’elles contiennent des particules demi-solides, mêlées à desmucosités, ressemblant àdes grains de riz et témoignant de la desquamation de l’intestin grêle. Les grains rïziformes existent surtout dans la diarrhée séreuse, mais peuvent se montrer aussi dans les selles bilieuses : Peter a noté le fait. Rarement les matières sont sanguinolentes à cette période.
Lorsqu’on laisse reposer les matières dans un verre à pied, on voit les grains et les flocons se déposer au fond. L’examen histologique montre dans le dépôt des leucocytes, des cellules épithéliales normales ou modifiées, des cristaux d’acides gras ; on y trouve aussi des micro-organismes et spécialement le bacille virgule de Koch.
Après filtration, la sérosité transparente que Becquerel voulait assimiler au sérum sanguin contient, en réalité, des traces d’albumine, une très.faible proportion de chlorures, de lactates et de sulfates alcalins, ainsi que des phosphates (Papillon). L’acide azotique détermine dans le liquide, à chaud, une coloration violacée ou pourpre.
La diarrhée s’accompagne de coliques douloureuses et de borborygmes. Le ventre est affaissé, mou, dépressible. Dans la fosse iliaque droite, on trouve du gargouillement.
Les vomissements peuvent ouvrir la scène, mais en général ils succèdent à la diarrhée. Ils peuvent se produire sans effort ou s’accompagner, au contraire,
de vives souffrances, de hoquet, de crampes gastriques pénibles. Les matières vomies, d’abord bilieuses, jaunâtres ouporracées, deviennent souvent aqueuses, incolores ; sérosité, liquides ingérés, grumeaux grisâtres, tout se mélange. L’intolérance gastrique est en rapport avec la gravité du choléra. La sérosité vomie contient des traces d’albumine; elle est d’abord acide, puis alcaline. C’est dans les cas où la réaction en était alcaline que Koch y a trouvé des bacilles virgules, probablement refoulés par l’intestin. Elle contient, d’après Alt, une toxalbumine. Je ne parle pas des hématémèses, rares à cette période.
Les crampes musculaires , siégeant surtout aux mollets, ne manquent jamais dans les cas graves. Elles reviennent par accès et causent de véritables tortures. aux malades. Il suffit de la plus minime excitation pour susciter les paroxysmes. Babinski (1) a montré que, si les crampes faisaient défaut (cas légers et choléra décroissant), on pouvait toujours les provoquer à l’aide des courants faradiques. Dans le choléra dit spasmodique (Magendie), elles s’étendent aux pieds, aux cuisses, aux mains, aux avant-bras, au tronc ; on voit les membres se fléchir brusquement, tandis que le masque facial exprime d’indicibles souffrances. Les crampes peuvent se propager au diaphragme.
J’ai attiré l’attention sur un phénomène généralement négligé, qu’il convient de rapprocher des crampes : le resserrement douloureux des bourses.
La soif est ardente, insatiable. Les malades demandent des boissons froides, de la glace. Les boissons chaudes sont instantanément vomies. L’inappétence pour les aliments est complète.
La langue est large, plate, plus ou moins chargée, avec tendance au dessèchement.
(1) Babinski (Soc. méd. des hôp. de Paris, 2 déc. 1892) a cité trois malades chez qui los crampes auraient précédé tout autre symptôme.
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Le pouls est fréquent, petit, filiforme, bien que les contractions cardiaques ne semblent pas encore très affaiblies.
Le fades des malades est déjà caractéristique : amaigrissement de la face, nez pincé, yeux cerclés de noir et excavés, joues creuses. Il y a en même temps un état de prostration, d’affaissement, d’anéantissement qui frappe tous les observateurs.
La voix est cassée, faible. Déjà la dyspnée commence, la respiration s’accélère. Souvent, on note des bourdonnements d’oreilles et même de la surdité.
La peau est sèche (quelquefois on voit perler des sueurs), glacée au niveau des extrémités. La température axillaire se maintient encore aux environs de 37°, la température rectale ou vaginale à 38° en moyenne.
L’urine est peu abondante.
La durée de cette période est de quelques heures au minimum, de trois jours au maximum, en moyenne de vingt-quatre heures (Briquet et Mignot).
2° Stade d’algidité.
Ici, tous les phénomènes de la précédente période, sauf peut-être les vomissements et la diarrhée, s’exaspèrent. Le faciès devient absolument caractéristique.
D’abord on constate une teinte grisâtre ou plombée des téguments, qui peut persister jusqu’à la fin (choléra blême) ; puis la cyanose s’affirme, surtout aux extrémités, au nez, aux lèvres, à la langue, à la verge. Le tronc et les membres se couvrent de plaques bleuâtres, à contours irréguliers, d’étendue variable, ou de marbrures violacées ou même de véritables ecchymoses (choléra bleu, choléra cyanique).
L’amaigrissement fait d’effrayants progrès ; les tissus fondent, la peau se ratatine et perd son élasticité. Les
LE CUOLÉRA
doigts s’effilent, les ongles noircissent, les yeux se dessèchent. Le cholérique se cadavêrise.
L’algidité se manifeste surtout au niveau des extrémités, mais tout le corps est glacé et, comme les chairs résistent à la main qui palpe, il semble qu’une statue de marbre se soit substituée au patient. La langue est froide et collante, la salive absente, l’haleine refroidie.
Que dire des mensurations thermométriques? Aux mains et aux pieds, Magendié a noté 18° G. et 21°C. Dans la bouche, Lorain n’a jamais trouvé plus de 37°, jamais moins de 25°. Dans l’aisselle, la température minima fut, chez ses malades, 33°; la température maxima, 39°. Demmler a vu souvent le thermomètre placé dans l’aisselle marquer 39° chez les cholériques algides d’Haïphong.
L’algidité centrale peut coïncider avec l’algidité périphérique. Chez les malades de Lorain, le thermomètre mis dans le rectum ne s’est pas abaissé au-dessous de 34° G. J’ai noté, chez un cholérique, 32°, Hayem 30°. Les températures rectales basses ne sont pas aussi rares que l’admettaientZimmermann,Charcot et Lorain; mais, en général, c’est entre 36° et 37° que les oscillations se produisent.
L ’hyperthermie centrale, coïncidant avec l’algidité périphérique, est aussi fâcheuse que l’hypothermie. Lorain a noté cinq fois 40°. Hayem n’a pas vu le thermomètre, placé dans le rectum, marquer plus de 40°,2 à la période algide. J’ai noté 41°,5 une heure avant la mort, chez un enfant de quatre ans, emporté en deux jours. Guterbock parle d’une femme de vingt et un ans qui eut 42° une heure avant de mourir.
Quelques auteurs ont considéré l’hyperthermie centrale pré-agonique comme une manifestation réactionnelle (réaction congestive). Il importe de ne pas dérober au stade d’algidité ce phénomène, que d’ailleurs on retrouvera plus tard, et qui, ici, semble un peu déconcertant ; l’authenticité en est absolue.
Lorsqu’on pratique la transfusion intra-veineuse
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chez les cholériques en état de collapsus algide, dont la température centrale est élevée (au-dessus de 38°, d’après Hayem), on voit la réaction artificiellement produite par cette opération s’accompagner d’un léger abaissement thermique. Pour que le succès définitif soit acquis, il faut que l’élévation thermique préopératoire soit peu considérable ; j’ai noté au maximum 38°,6et38”,9, dans ces conditions, chez des cholériques qui ont guéri.
Lorsqu’il y a préalablement, au contraire, hypothermie centrale non excessive, la température s’élève après l’opération. La plus basse température rectale, notée par moi avant la transfusion, dans la série des cas heureusement terminés, a été de 35°; dans un cas favorable d’Hayem, 34°,4.
Le pouls radial cesse de battre ; le sphygmographe ne donne qu’un tracé à peu près horizontal (Lorain) ; la suppression du pouls radial coïncidant avec l’état de collapsus algide a une signification pronostiquer des plus graves. On peut l’observer cependant sans collapsus. Chez une cholérique tuberculeuse de mon service, cyanosée, algide, mais sans collapsus, le pouls radial a été supprimé pendant quelques heures ; la malade a cependant atteint la période réactionnelle sans subir la transfusion intra-veineuse ; elle n’a succombé qu’au bout de plusieurs semaines.
Le cœur s’affaiblit comme le pouls, mais plus'lentement que lui. A l’auscultation, l’un des bruits se supprime. Il existe un remarquable désaccord entre la force apparente du cœur et celle de la diastole artérielle. L’impulsion cardiaque semble parfois encore assez énergique au moment où l’asphygmie se manifeste.
Jules Besnier a considéré l’asystolie cardiaque comme pouvant, être un phénomène primitif (forme asystolique) en l’absence de troubles respiratoires et de phénomènes nerveux.
Les vaisseaux capillaires se vident ; les plaies faites
à la peau ne fournissent plus une goutte de sang.
A l’arrêt de la circulation capillaire et à la production des plaques cyaniques de la peau il faut ajouter les petites eschares qu’on voit survenir très rapidement à la verge, au nez, aux oreilles.
Les glandes sudoripares conservent seules, dans cet arrêt fonctionnel si voisin de la mort, une certaine activité ; des sueurs épaisses et visqueuses couvrent la face.
L’anurie succède à l’oligurie. D’après Lorain, il y aurait toujours quelques gouttes d’urine excrétées, et, d’ailleurs, à l’autopsie des anuriques, on trouve souvent une petite quantité de liquide dans la vessie. Mais peu importe. L’anurie est un des symptômes caractéristiques du choléra grave. Si certains sujets succombent sans avoir jamais cessé d’uriner (Rumpf), il faut considérer leur fait comme exceptionnel. Lorain cite un homme de cinquante-quatre ans, enlevé en quinze heures et qui, peu d’instants avant de mourir, se leva pour uriner à terre abondamment. L’urination préagonique des sujets anuriques pendant plusieurs jours doit être rapprochée de la réapparition du pouls radial chez les moribonds ; ces phénomènes ne sont pas nécessairement liés à l’élévation de la température centrale; aussi, ne peut-on voir là un ensemble réactionnel.
J’ai noté plusieurs fois le ténesme vésical chez des malades anuriques. Une de mes patientes me suppliait de la sonder.
L’aphonie est complète.
La dyspnée excessive est un des traits caractéristiques de cette période. Victimes de l’anoxémie, les cholériques ont soif d’air ; ils sont angoissés, ils asphyxient. Les troubles respiratoires marchent parallèlement à la cyanose (choléra cyanique, choléra asphyxique). Les mouvements respiratoires sont accélérés : on en compte jusqu’à 40 ou 45 par minute. Ils sont, en outre, saccadés, souvent irréguliers et inégaux.
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A la suite d’une inspiration forcée, un repos, puis une expiration brusque et courte (Marey). Dans la forme dite spasmodique du choléra, la détresse respiratoire se combine avec les manifestations nerveuses.
A l’auscultation, rien de spécial, sauf dans les cas très rares où se produit, à cette période, la/bronchopneumonie.
L’air expiré par les cholériques est remarquablement pauvre en acide carbonique ; ce gaz se réduit aux deux tiers de sa proportion normale (Davyj^ Rayer et Doyère ont montré que la consommation d’oxygène diminuait progressivement jusqu’à la mort. L’hématose est suspendue. Les globules rouges du sang, d’après l’expression d’Hayem, sont paralysés dans leur fonctionnement.
La diarrhée et les vomissements peuvent être supprimés à cette période, ainsi que les coliques ; mais souvent ces phénomènes persistent jusqu’à la fin.' On noté aussi le relâchement du sphincter anal et le hoquet; ce dernier signe appartiendrait seulement, d’après certains auteurs, à la fin de la période algide.
Les crampes se manifestent le plus souvent pendant toute la durée de cette période, variables d’intensité. On a observé aussi la constriction des mâchoires, la raideur du cou et des membres, la tétanie, les convulsions, les accès épileptiformes.
L 'agitation est fréquente. Certains malades se contentent de se plaindre et de gémir; d’autres ont de la jactitation, du délire de paroles, des hallucinations de la vue et de l’ouïe; atteints de délire d’actions, ils cherchent à se lever, à quitter la chambre. Rarement le délire est violent à cette période. Les cholériques algides délirants ne tardent pas à arriver à l’inconscience et au coma mortel.
Plus habituelle est la somnolence, l’apathie, la torpeur intellectuelle sans perte de connaissance absolue.
Les cholériques en état de collapsus algide sont
indifférents à tout ce qui se passe autour d’eux; les pupilles sont habituellement resserrées, l’œil est terne, la cornée desséchée. Ces malades peuvent succomber dans le coma, ou rester conscients pendant l’agonie, ou enfin survivre au stade d’algidité.
La durée de la période algide, réduite parfois à quelques heures, est, en moyenne, de vingt-quatre heures. Elle peut atteindre trois ou quatre jours. Quand elle se prolonge davantage, c’est rarement sans être interrompue par des essais de réaction abortive.
3° Stade de réaction.
Lorsqu’on parcourt les descriptions des auteurs, on est frappé de la confusion que semble avoir créée ce mot de réaction.
Ils p nt été obligés de lui annexer des épithètes à l’infini : franche, vive, régulière, irrégulière, complète, incomplète, faible, lente, adynamique, typhique, traînante, comateuse, etc.
Sommes-nous donc si pauvres que nous ne possédions d’autres vocables pour désigner soit le relèvement fébrile, soit la restauration apyrétique de l organisme, soit môme le déclin, la progression lente sur la pente fatale de l’hypothermie ?
N avons-nous qu’une cloche pour annoncer la guérison et pour sonner le glas funèbre ?
« La période urémique, écrit Bouchard, est ce qu’on a désigné si longtemps sous le nom de période de réaction, la température extérieure étant moins basse, c’est-à-dire l’équilibre s’établissant entre les températures rectale et périphérique. Singulière réaction où apparaît la torpeur, au lieu des spasmes, et où l’on ne peut noter que l’indifférence de tout le système nerveux ! Ce n’est qu’en violentant la signification des
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mots qu’on a pu baptiser ainsi cette période. » .
Et d’abord qu’est-ce, en réalité, que la réaction?
Alquié, dans le Précis de la doctrine médicale de l’école de Montpellier (1846), définissait la réaction : un mouvement, un acte opposé à une action morbifique.
Dans un sens plus large et en mettant à part toute idée de doctrine, on a considéré comme réactionnel tout acte consécutif à ce qui peut influencer l’être vivant, que cet acte soit utile, indifférent ou nuisible (Bernheim, Dict. encycl.). Si nousnous rallions iciâ cette définition, je ne vois pas pourquoi nous ne parlerions pas de réaction à toutes les périodes du choléra, et même au stade d’algidité.
Il est certain qu’en clinique, et surtout lorsqu'il s’agit de caractériser non pas un phénomène isolé, mais une phase importante de telle ou telle maladie, nous avons tendance à voir dans la réaction un processus favorable, puisqu’en présence d’un malade qui réagit nous concevons immédiatement la possibilité d’une intervention thérapeutique efficace.
Lorsque, armé du thermomètre et du sphygmographe, Lorain s’efforça de substituer aux évaluations vagues des mesures précises, une de ses préoccupations fut de définir la réaction du choléra : « La réaction est un mot, écrivait-il dans ses Etudes de médecine clinique et de physiologie pathologique, sur le
sens duquel il faudrait qu’on s’expliquât. Qui dit
réaction dit, en style de clinicien, la^cessation des signes de l’algidité, le retour de la chaleur à la peau, à la langue, le retour des urines et l’ampleur du pouls. »
Je pourrais ajouter à cela : l’élévation de la température centrale , mais je sais bien que, d’une façon générale, la réaction n’est pas nécessairement fébrile, bien que cette épithète lui soit souvent associée. Dans le choléra, on a admis avec raison une réaction apyrétique. C’est même l’apyrexie qui, d’après Desnos,
caractérise la réaction franche, et Jaccoud déclare que la réaction fébrile est la plus rare de toutes les réactions du choléra.
Les cholériques ont souvent de la peine à réaliser la synthèse réactionnelle ; souvent les phénomènes se dissocient et, lorsque nul ne manque, on remarque leur incohérence, leur défaut d’harmonie; ou bien un de ces phénomènes s’exagère aux dépens des autres.
Voici, par exemple, le pouls supprimé pendant l’algidité et se remettant à battre avant l’agonie ; et alors, à l’autopsie, on trouve la vessie remplie d’urine, ce qui prouve bien que l’activité circulatoire n’est pas restée vaine. Lorain a cité des cas où le pouls, après s’être déprimé, tandis que la température rectale était encore de 38°, acquérait une ampleur remarquable le jour où la température rectale s’abaissait à 36°, c’est à-dire quarante-huit, heures avant la mort.
Voici l’urination préagonique dont j’ai parlé, d’après Lorain.
Voici l’euphorie hâtive, le rétablissement prématuré des fonctions cérébrales, ou, au contraire, la prolongation exagérée de l’adynamie et de la torpeur intellectuelle.
Voici, enfin, les manifestations nerveuses graves et surtout l’hyperthermie.
Les mots réaction typhoïde, état typhoïde, reviennent souvent sous la plume des auteurs. Mais c’est en vain qu’on cherche àfixer d’après les descriptions classiques leur signification précise. Magendie, Gendrin, Bouillaud admettent l’état typhoïde lorsque les accidents nerveux coïncident avec l’état fébrile. Marrotte considère les réactions typhoïdes comme une exagération des réactions congestives. J. Mesnet cherche à s’expliquer en désignant sous le nom d’état typhoïde ow adynamique un ensemble de phénomènes caractérisé par la somnolence, la sécheresse de la langue, le subdelirium. Pour la plupart des auteurs, la réaction
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typhoïde est apyrétique, elle peut même être hypothermique. ,
« La période urémique, dit Bouchard, a été appelée aussi phase typhoïde, période de réaction typhoïde. Il y a dans l’état des malades quelque chose qui rappelle l'état du typhique, mais les conditions pathogéniques ne sont pas absolument identiques. »
En Allemagne, la confusion serait plus grande encore, si nous ne savions pas que le mot Cholèratyphoïd sert à désigner, d’une façon banale, toute réaction de choléra grave, quelle qu’en soit la forme clinique. Lorsqu’ils emploient ce terme, les médecins allemands sont préoccupés surtout de l’intoxication secondaire du choléra, urémique pour les uns (Frerichs, Leyden), urémique ou septique pour les autres (Rumpf). Ils ont soin, d’ailleurs, de distinguer dans leur Choleratyphoïd les formes bénignes, accompagnées de fièvre légère, et les formes graves, hypothermiques.
Puisqu’aux cholériques pseudo - typhoïsants il manque précisément ce symptôme capital, la fièvre, renonçons à une épithète susceptible de créer des confusions.
Si j’admettais, pour mon compte, un état typhoïde, ce serait non pas immédiatement après le stade d’algidité, mais à une période éloignée de ce stade et, plus exactement, au dixième jour de la maladie. Je m’expliquerai tout à l’heure sur ce point.-
Je pourrais substituer, avec Jaccoud, le mot réparation au mot réaction : mais une période de réparation ne comporte guère qu’une issue favorable. Je pourrais accepter de Briquet et Mignot le titre : période de terminaison. En réalité le mot importe peu, et, ces réserves faites, je crois préférable de ne pas m’écarter des sentiers battus.
Je décrirai la réaction sous trois aspects principaux.
A. Réactions régulières. — Lorsque la réaction régu-
lière se produit, on voit les douleurs se calmer, l’angoisse faire place à une sensation de bien-être, le visage s’animer, la circulation périphérique s’activer ; le pouls se ralentit et se relève, les crampes, les vomissements, la diarrhée s’atténuent ou cessent, l’urination s’effectue. S’il y a eu agitation, surexcitation nerveuse et insomnie, le besoin de sommeil se fait sentir ; si la somnolence a dominé la scène, le cholérique semble sortir d’un rêve. L’adynamie s’atténue rapidement, le malade ne tarde pas à devenir un convalescent.
La réaction régulière peut être apyrétique ou fébrile.
La faction régulière apyrétique est assurément la plus favorable des deux. Elle est rapide ou lente.
La réaction régulière fébrile a ses dangers, car elle peut se transformer en, réaction congestive et conduire à la terminaison fatale. Il faut citer comme exceptionnelle la guérison obtenue par Lorain chez un cholérique dont la température se maintint pendant sept jours au voisinage de 40»; dans ce cas, chose curieuse, il y avait très peu d’écart entre la chaleur du rectum (39°8), celle de l’aisselle (39°6) et même celle de la bouche (39°2).
Cette variété réactionnelle ne paraît pas être commune. Jules Besnier ne l’a observée que 5 fois; Oddo 13 fois sur 866 malades à Marseille, en 1884 et 1885. En 1892, à Paris, Peter a signalé, comme une des caractéristiques de l’épidémie, l’absence de réaction typhoïde avec surélévation de la température. Siredey a fait la même remarque.
Pour mon compte, c’est en vain que j’ai recherché cette réaction idéale. Du moins je ne l’ai pas vue surgir spontanément. Elle n’a été sous mes yeux que le produit artificiel d’une perturbation thérapeutique violente : la transfusion intra-veineuse. Mais alors tout était réuni : réveil de l’individu revivifié, restitution des fonctions cérébrales, retour de la parole, retour de l’urination, et surtout relèvement du pouls
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radial et réaction thermique. Réaction souvent passagère, hélas ! et sans lendemain.
A Hambourg, au contraire, il semble que la reaction fébrile n’ait pas été rare.
B Réactiôns congestives. — Il y à là un trait bien personnel au choléra et qui doit être mis en pleine lumière. La congestion peut avoir pour théâtre le poumon; en général, la congestion pulmonaire annonce la pneumonie ou la broncho-pneumonie, dont ie parlerai au chapitre des complications. Mais ce qu’elle vise surtout, ce sont les centres nerveux.
La congestion cérébrale , ou fluxion mèningo-encephalique (Galliard), ou congestion céphalique (Oddo), peut survenir à la suite de réactions régulières ou irrégulières; elle peut être hâtive ou retardée. Il faut la distinguer nettement de ce qu’on a appelé reaction typhoïde et aussi de ce qu’on a désigné, à tort suivant moi fi’invoque le protocole des autopsies), sous le nom de méningo-encéphalite, ou même de réaction pseudo-mériingitique. .
Elle se traduit d’abord à l’extérieur par un signe qui a frappé tous les observateurs : la rougeur de la face. Cette rougeur, qui s’accompagne de 1 injection des conjonctives, est parfois si vive quon songe a l’érysipèle. Il y a de l’exaltation, de l’agitation, puis des cris du délire parfois furieux. On note, d’autre part, des convulsions, de la constriction des mâchoires, de la raideur du cou et des membres. La respiration, parfois brève et rapide, peut être ralentie ; j ai compté, dans un cas, huit respirations par minute avec e rythme de Cheyne-Stokes. La langue est sèche ; la diarrhée s’arrête. Il y a de la rétention d urine. Le pouls est dur et vibrant, souvent ralenti, parfois îrre-
° U Malgré les manifestations congestives, la température ne s’élève pas toujours; j’ai vu des malades succomber sans que le thermomètre, place dans le
rectum ou le vagin marquât plus de 37°5 ou 38’. Parfois, 1 ascension thermique s’effectue progressivement jusqu’à la terminaison fatale. Chez une femme de cinquante-quatre ans, chez qui le collapsus algide n avait pas été assez prononcé pour faire désespérer de la guérison, j’ai vu la rougeur de la face se manifester dès le sixième jour, tandis que la température vaginale ne dépassait pas 37°6. Le huitième jour le mercure s’éleva de 38°2 à 39° (trois heures après midi) et à 40°3 (minuit). A deux heures du matin, le neuvième jour, on notait 41°; à cinq heures, la malade succombait*dans le coma.
Oddo a noté, au maximum, 39° dans l’aisselle.
Dans les réactions congestives, il ne faut guère compter sur un revirement favorable. On a cité cependant des crises propices. Marrotte a vu, dans un cas, la congestion cérébrale se dissiper à la suite d’un flux de diarrhée bilieuse.
Les épistaxis, rares chez les cholériques, se manifestent parfois dans cette forme de réaction. Oddo, qui les a étudiées avec soin, a pu leur attribuer des améliorations passagères, jamais de décongestion complète. Elles ont pris parfois des proportions inquiétantes.
C. Réactions abortives. — Je réunis sous ce titre les réactions incomplète, irrégulière, adynamique des auteurs. Ma description répondra en partie à ce qu’on a désigné sous le nom de réaction typhoïde et de réaction méningitique.
Ici, la réaction avorte. Il y a ce retour de l’algidité dont parle Lorain et qui peut coïncider avec la recrudescence des phénomènes gastro-intestinaux. Ou bien, au lieu du relèvement régulier de la courbe thermique, on voit se produire l’abaissement progressif de la température, si bien que l’hypothermie dépasse les limites atteintes pendant le stase d’algidité. Le pronostic est toujours très grave.
C’est surtout dans les cas où la maladie évolue
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lentement qu’on peut saisir toutes les nuances.
J’envisagerai trois variétés de réaction abortive :
1° Celle où dominent les ■phénomènes gastro-intestinaux; c’est la seule curable.
2° Celle où domine Y ataxo-adynamie : accidents nerveux très accentués, délire d’actions, cris, convulsions et même crises épileptiformes dans certains cas; mort inévitable.
3° Celle où domine Y état marastique. C’est peut-être la plus curieuse à étudier des trois variétés. Il y a des cholériques, en effet, qui, n’ayant plus ni vomissements ni diarrhée, n’ayant ni ataxie ni fièvre, tombent dans un état qu’il est impossible de caractériser mieux, à mon sens, que par les mots : consomption , marasme. Quand on s’approche d’eux, on a le tableau qu’offrirait la méningite tuberculeuse : décubitus en chien de fusil, ventre en bateau, photophobie, indifférence absolue, inappétence, raie méningitique, fonte rapide des tissus. Ce qui leur manque, c’est la raideur du cou, ce sont les contractures, les paralysies, et jusqu’à la fin ils peuvent rester conscients. Cette forme m’a paru relativement fréquente chez les jeunes sujets. Une femme de mon service, ayant avorté sans effort, a été plongée pendant plusieurs jours dans cet état de marasme, où l’on peut dire que les sujets se survivent à eux-mêmes.
Je puis rapprocher de ma description ce passage du mémoire de Peter (1) : « Dans l’épidémie de 1892, un certain nombre de malades ont succombé, après la cessation de l’état cholérique, sans réaction, n’ayant plus de diarrhée, urinant à peine, ne se plaignant pas, disant même se trouver bien, quelques-uns ne parlant pas, conservant une température basse (de 35 à 36° dans le rectum) et s’éteignant graduellement au bout de cinq à dix jours, par une sorte de collapsus ou d’effondrement graduel de l’organisme. »
(1) Peter (Acad, de méd., 20 sept. 1892).
Très remarquable est le tableau tracé par Siredey (1) : « J’ai été tout particulièrement frappé des accidents survenus dans les formes lentes chez huit malades qui sont morts du cinquième au onzième jour après leur entrée à l’hôpital. Tous ces malades avaient déjà traversé avec beaucoup de peine la période algide. La disparition des vomissements, de la diarrhée, des crampes, de la cyanose semblait annoncer la convalescence; quelquefois même, la sécrétion urinaire paraissait rétablie, lorsqu’on voyait apparaître des accidents d’un nouveau genre. Le malade tombait dans un état d’anéantissement complet, dans une sorte de torpeur, dans une demi-somnolence allant jusqu’au coma. Indifférent à tout ce qui se passait autour de lui, il refusait la nourriture et les boissons; souvent il se couchait sur le côté, les cuisses fléchies sur le ventre ou sur le dos; les yeux étaient grands ouvert-s, immobiles, fixes, avec une expression d’hébétude; les pupilles, tantôt rétrécies et tantôt dilatées, tantôt inégales, étaient peu sensibles à l’action de la lumière. Interpellés à haute voix, les malades semblaient s’éveiller brusquement et laissaient échapper quelque brève réponse, pour retomber dans leur stupeur. Dans deux cas, la respiration était ralentie (dix et même huit respirations par minute), sans affecter le rythme de Gheyne-Stokes. Le pouls restait assez fort, de fréquence variable (80 à 110), souvent irrégulier, inégal. »
Lorsque le délire se manifeste dans cette variété, il est ,modéré; on ne voit pas ces mouvements désor- ' donnés, ces accès convulsifs oui appartiennent à la variété précédente.
La mort est inévitable.
Il importe d’étudier maintenant certaines particularités de la période de réaction.
L’urine à la période de réaction. — En général,
(1) Siredey (Soc. méd. des hôp. de Paris, 4 nov. 1892).
l’anurie cesse au moment où commence la réaction; mais parfois elle survit à la période algide.
Parkes admet que l’urine reparaît le plus souvent pntre la quarante-huitième et la soixante-douzièmeheure mais que l’anurie peut durer six jours. Lorain considère une anurie prolongée huit jours comme extrêmement grave. Dans 580 cas de Rumpf (avec 381 décès), l’anurie a duré plus de trois jours, elle s’est maintenue parfois jusqu’au douzième et au quinzième iour. J’ai vu l’anurie persister dix jours chez une femme qui a guéri cependant, douze jours chez un homme qui a été emporté, le vingt-cinquième jour seulement, par des accidents cérébraux.
La quantité d’urine émise est d’abord de quelques centaines de grammes. Au bout de quatre jours, il y a volmrie; mais celle-ci peut être reculée jusqu au dixhuitième jour. Elle dure, en moyenne, quinze jours. Lorain a noté plusieurs fois une quantité d urine égale à 6 litres. Dans un cas de Rumpf, après trois jours d’anurie, la quantité d’urine émise s’éleva d emblée à 3 litres, avec une densité de 1020.
On conçoit que ces chiffres varient suivant les cas.
h’acidité devient rapidement considérable.
La densité de la première urine varie de 100b à 1020 (Parkes) ; elle tombe souvent au-dessous de ce chiffre dans la suite et revient au chiffre normal quand la polyurie cesse. * , .
L’urée, très peu abondante (5 ou 6 grammes) le premier jour, s’accroît ensuite comme l’eau elle-meme, et, du troisième au sixième jour, elle atteint son taux normal (Parkes). Buhl a trouvé 70 ou 80 grammes en une seule journée. Brattler a évalué la quantité d urée à 57 grammes le jour où disparaissait l’albumine. Un malade de Lorain a excrété en moyenne pendant huit jours 144 grammes d’urée en vingt-quatre heures ; cet auteur n’a jamais trouvé, par litre, plus de 49 gr. 70. Nanu admet, au contraire, que, même en cas de polyurie, la quantité totale d’urée ne dépasse que rare-
ment le chiffre normal des vingt-quatre heures.
L’acide urique suit les variations de l’urée. Lorain. chez le malade dont je viens de parler, évaluait à 9 gr. 06 la quantité d’acide urique; ce sujet excréta donc en huit jours 72 gr. 46 d’acide urique et 1,155 grammes d’urée.
Un autre patient, ayant manifesté avant de mourir une tendance passagère à la réaction, émit 1,500 grammes d'urine; cette urine contenait, par litre, 3 gr. 50 d’acide urique et 42 grammes durée. Lorain n’a jamais trouvé plus de 3 gr. 75 d’acide urique par litre.
Tandis quel'acide sulfurique semble décroître, Y acide phosphorique augmente comme l’urée ; du troisième au sixième jour, sa proportion atteint de 6 à 9 grammes. Le chlorure de sodium fait d’abord défaut, mais il reparaît le cinquième jour (Buhl) ou le huitième jour (Guterbock). On trouve dans l’urine de Yacide hippurique et de Yindican-, le pigment normal, après avoir manqué pendant deux ou trois jours, croît graduellement. Begbie a décrit, dans les premières urines des cholériques, un pigment spécial, soluble dans l’alcool et donnant, avec les acides, une belle couleur violet pourpre ; sa réaction serait la même que celle de l’uroxanthine de Heller. Il ne faut pas le confondre avec le pigment biliaire, qui se montre d’ailleurs rarement.
L’albumine existe dans la première urine émise, ce fait est connu depuis Hermann, de Moscou, en 1832. Elle décroît jusqu’au troisième ou quatrième jour, c’est-à-dire jusqu’à l’apparition de la polyurie.
Elle peut persister huit jours (Gubler). Rarement on note l’albuminurie chronique à la süite du choléra. L’albumine existe même quand il n’y a pas eu anurie (Rumpf). Elle a manqué dans quelques cas.
Le sucre, existant en grande quantité au premier et au second jour, a été signalé par Heintz, Samoje et Buhl. 11 se montre avec l’albumine au début de la réaction et seul dans la réaction confirmée et avancée,
LES SYMPTÔMES 45
a dit Gubler ; la proportion du sucre peut être de plusieurs grammes par litre. Lorain a porte le premier ■ coud & la doctrine de Gubler en montrant que 1 urine des cholériques réduisait souvent la liqueur cupropotassique sans être cependant sucrée, et que, au lieu de constituer un phénomène régulier, comme 1 albuminurie, la glycosurie n’était, chez ces malades, qu accidentelle et passagère.
Au microscope, on trouve dans l’urine des cellules épithéliales, des cylindres hyalins ou granuleux; au début on trouve des globules rouges (fréquents à apres Parkes, rares d’après Rumpf) et des cristaux d acide urique; plus tard, des urates et des oxalates de chaux. Chez un malade anurique pendant trois jours, Bourcy, avant obtenu à l’aide de la sonde 125 grammes d urine, constata un dépôt exclusivement composé d innombrables cylindres, quelques-uns hyalins ou granuleux, la plupart pâles, très longs, un peu réfringents, contournés en tire-bouchon, d’aspect celluloïde (1).
En résumé, l’analyse de l’urine montre qu’il se produit d’abord une décharge du contenu albumineux des canalicules urinifères ; puis, quand ceux-ci sont libres, une élimination compensatrice de Vinertie renale (Parkes), ou mieux encore une véritable déperdition de matériaux organiques (Lorain). La polyurie réactionnelle ne fait pas perdre seulement au cholérique ce que 1 anurie leur avait fait économiser ; elle les force à prélever sur leurs réserves. C’est pour cela que leur poids diminue.
La rétention d’urine se manifeste souvent dans les réactions lentes, même chez les sujets qui guérissent.
L’état fébrile du dixième jour. — Plusieurs fois, à une époque assez éloignée du début de la réaction (c était, en moyenne, au dixième jour de la maladie), J a 1 vu, chez des sujets qui ont guéri, survenir un ensemble de phénomènes importants, caractérisant en quelque
(1) Bourcy, Soc. méd. des hôp. de Paris, 4 nov. 1892.
LE CnOLÉRA
sorte une crise de la maladie : recrudescence des phénomènes gastro-intestinaux, adynamie, muguet, ictère dans un cas, érythème spécifique dans plusieurs cas, et fièvre. Dans ma pensée, l’épithète typhoïde indiquerait pour cette catégorie de faits un état trop grave des malades et aussiune durée trop prolongée des accidents, la crise à laquelle je fais allusion ne durant guère plus de quatre jours. Je préfère donc m’en tenir à l’expression état fébrile du dixième jour, et, quand je décrirai l’exanthème du choléra, je montrerai comment les déterminations cutanées, qui appartiennent aussi en moyenne au dixième jour, peuvent coïncider avec cet état ou demeurer apyrétiques.
Depuis la publication du travail où j’attirais l’attention sur ce point, Manchot, de Hambourg, a fait des remarques analogues : pendant l’épidémie de 1892, ce médecin a noté, du septième au onzième jour, un état fébrile qui, d’après lui, ne manquait jamais dans les cas graves, existait 65 fois sur 100 dans les cas moyens et 20 fois sur 100 dans les cas légers ; cet état fébrile était parfois accompagné de l’érythèjne spécifique.
Lorsque je parle de l’état fébrile du dixième jour, j’ai spécialement en vue les cas favorables; mais je dois ajouter que, parmi mes cholériques décédés, il y en a un certain nombre pour qui cette époque (commencement du deuxième septénaire) a été fatale et qui ont succombé vers le dixième jour, avec hypothermie centrale ou avec accidents congestifs.
L’érythème cholérique. — Il a été décrit pour la première fois par Duplay, interne à la Charité, en 1832; cet auteur signala 7 cas de roséole. Depuis Duplay, l’exanthème du choléra fut comparé surtout à la rougeole, à la scarlatine, parfois à l’urticaire et même au zona. Queyrat et Broca ont proposé de l’appeler cholêride, afin de fixer sa spécificité.
Il faut se garder assurément de multiplier les formes de cet érythème (polymorphe d’après quelques-
LES SYMPTÔMES
uns) et se contenter de lui attribuer, dans la majorité des cas les épithètes de morbilliforme ou scarlatiniforme, ou simplement papuleux. Les papules, en effet, peuvent s’offrir sous les apparences les plus diverses, rester discrètes ou devenir confluentes ; on les observe surtout aux fesses et autour des genoux, fréquemment au dos des poignets, à l’avant-bras, au cou-de-pied, a la jambe ; on voit aussi l’éruption au tronc, au cou, à la face; elle peut se généraliser.
La fréquence de l’érythème a paru varier avec les épidémies : très grande à Brème en 1848, elle a été très modérée à Berlin en 1852. L’éruption ne s’est montrée à Vienne en 1832, dit-on, qu’à la fin de l’épidémie ; Thore l’a notée, en 1849, une fois sur 25 cas. En 1884, Duflocq l’a relevée 17 fois sur 215 malades ; en 1885 et 1886, Oddo l’a vue 45 fois sur 866 malades. D’après les chiffres que j’ai donnés de mes cas personnels, la proportion, dans mon service, a été de 1 sur 20 cholériques. À Hambourg en 1892, Hime a considéré l’exanthème comme très fréquent. Il l’a vu surtout chez les cholériques traités par la transfusion intra-veineuse. Je ne crois pas que cette opération ait à cet égard la moindre influence pathogénique ; si la coïncidence a existé, c’est parce que, d’une façon générale, l’érythème était l’apanage des formes graves ; je ne l’ai observé que dans un cas de choléra d’intensité moyenne et jamais dans les cas bénins. Précédemment, les auteurs l’avaient observé, au contraire, dans un certain nom¬
bre de cas moyens.
Tarral insiste avec raison sur la fréquence relative de l’exanthème chez la femme. Dans mon relevé de 21 cas, je trouve 13 femmes (sur un nombre total de 166 femmes) et seulement 8 hommes (sur un nombre total de 234 hommes).
A quel moment survient l’érythème?
Laveran ne cherche pas à préciser : c’est, en général, dit-il, au moment où l’amélioration paraît se décider qu’apparaissent les éruptions cutanées.
Oddo place l’érythème entre le deuxième et le douzième jour (soit, en moyenne, le huitième jour) après l’entrée à l’hôpital (?)
Queyrat et Broca l’ont vu survenir une -fois le huitième jour, une fois le neuvième, une fois le dixième, deux fois le douzième.
Rumpf rapporte les exanthèmes au second septénaire, sans autre indication.
Pour mon compte, j’ai noté l’érythème une fois le neuvième jour, quatre fois le dixième, trois fois le onzième, deux fois le douzième, deux fois Je treizième, trois fois le quatorzième jour. Ensuite, je ne le trouve plus noté qu’une fois le seizième jour, deux fois le dixseptième jour, une fois les dix-huitième, dix-neuvième et vingtième jours.
J’ai remarqué que l’érythème retardé, c’est-à-dire survenant après le quatorzième jour, restait limité à certaines régions et n’envahissait pas, comme c’était la règle, la plus grande partie des téguments. La durée de l’érythème régulier était de trois jours en moyenne.
Dans un cas de Duflocq, l’érythème scarlatiniforme a été précédé de taches rosées lenticulaires.
L’éruption est souvent prurigineuse. Dans un de mes cas, elle a mérité le nom de pseudo-ortiée : c’était chez une femme atteinte en môme temps d’ictère. La coïncidence avec l’ictère a été notée une fois aussi par Marotte.
D’habitude, il n’y a pas de fièvre. Queyrat et Broca n’ont observé l’élévationde la température qu’une seule fois sur cinq cas. J’ai déjà indiqué les relations de l’exanthème spécifique du choléra avec l’état fébrile du dixième jour, en montrant qu’il peut coïncider avec cet état fébrile, ou se substituer à lui, ou manquer quand la fièvre se manifeste. Il y a là un ensemble symptomatique qui peut correspondre à une décharge tardive des principes infectieux.
Dans mes observations, l’érythème n’a pas toujours • été suivi de desquamation. Quand celle-ci existait, elle
LES SYMPTÔMES
se proportionnait à l’intensité de l’éruption. Chez quelques malades, j’ai vu la peau des mains et des pieds se détacher par larges lambeaux.
Quelle est la valeur pronostique de l’érythème? Il constitue, dit Tarral, un signe de bon augure. La majorité des auteurs le tiennent pour un phénomène critique favorable. J’estime qu’il n’a aucune signification pronostique ; constituant un symptôme tardif, il appartient à des sujets dont les chances de guérison sont grandes ; je ne me crois pas autorisé à dire davantage. Sur les 21 sujets qui se sont offerts à mon observation, 8 ont succombé. D’après moi, l’exanthème n’a pas plus de valeur, au point de vue du pronostic, que les taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde. Hime est d’accord avec moi sur ce point.
Les autres éruptions. — Le purpura n’est qu’une exagération des plaques cyaniques.
L’urticaire , d’après les auteurs, n’est pas rare ; il peut se combiner avec l’érythème spécifique (érythème pseudo-ortié). Je n’ai constaté l’urticaire quedeuxfois, et, dans l’un des cas, il succédait à l’administration du menthol destiné à calmer les vomissements ; dans l’autre cas, il s’est accompagné d’une poussée fébrile. Duflocq décrit un beau cas d’érythème ortié.
La miliaire a été signalée par Alibert en 1832. Elle succède généralement à l’érythème scarlatiniforme.
L'herp'es m’a paru très exceptionnel. Duflocq' l’a noté dans cinq cas mortels, et chez une femme qui a guéri.
Les crises. — Dans les relations de 1832, les métastases et les crises jouent un rôle que nous devons considérer aujourd’hui comme exagéré. Il faut se garder de confondre les phénomènes réactionnels avec les manifestations critiques. Dès lors, que restera-t-il à ces derniers ?
La polyurie ne peut être tenue pour critique que si elle survient au cours d’une réaction incomplète ou
irrégulière. La diarrhée bilièuse constitue une com- J plication de la réaction plutôt qu’une crise favo- ' rable, à moins qu’elle ne vienne mettre un terme, j comme dans le cas de Marrotte, à la congestion céré- 1 braie. Les sueurs profuses ont assurément plus d’im- | portance au point de vue critique, car on ne les' observe pas au cours des réactions régulières ; mais à toute période la sudation se manifeste chez les cholériques.
Je crois avoir réduit à ses justes proportions l’importance de l’érythème spécifique. Pour ce qui concerne l’ictère, je le placerai, en dépit de l’opinion de Michel Lévy, parmi les complications du choléra bénin ou grave.
Ce n’est pas comme crise favorable que j’ai signalé l’ensemble des phénomènes du dixième jour.
Les épistaxis ne sont pas très rares ; il m’a été impossible de les considérer comme critiques chez mes malades. J’ai signalé l’inanité des épistaxis dans les réactions congestives.
Les autres hémorrhagies, surtout celles des voies digestives, sont constamment défavorables et surviennent d’ailleurs à toute période.
Le flux menstruel a fait son apparition dix fois à la période de réaction chez les malades de Briquet et Mignot, et sept fois la guérison a été obtenue. « On pourrait voir là, disent les auteurs, un phénomène critique, si le flux avait devancé l’époque normale, ce qui n’a presque jamais eu lieu. » Chez cinq malades, Briquet et Mignot ont vu les règles persister pendant la période, algide ; et une fois, suspendues pendant cette période elles ont reparu au moment de la réaction.
« Le retour des règles coïncide avec l’apaisement des accidents plutôt qu’il ne les précède », écrit Laveran. ’ . ,
J’ai cru parfois pouvoir augurer favorablement de l’apparition des menstrues : mon attente a été trompée dans plusieurs cas.
LES SYMPTÔMES
Je ne parle pas ici des abcès, des parotidites, etc., si bien accueillis par les anciens médecins et qui pour nous trahissent une infection secondaire compliquant l’infection cholérique.
La convalescence.
Dans les formes légères du choléra, la convalescence s’établit rapidement et se termine, sans coup férir, en quelques jours. A la suite du choléra grave, et surtout lorsque la maladie a évolué lentement, il n’en est pas de même ; le convalescent est un être fragile, qu’il faut traiter avec ménagement. La soif reste vive, l’appétit ne tarde pas à devenir vorace ; de là cette tendance aux rechutes, provoquées par les excès alimentaires. L’extrême délicatesse du tube digestif s’est traduite à moi par des signes manifestes chez un cholérique grave qui pendant des mois n’a pu supporter aucune nourriture solide.
Il faut donc prévoir, chez les convalescents, la simple diarrhée, le simple embarras gastrique et même la gastro-entérite grave.
On a noté l’anémie, la tendance aux œdèmes, l’anasarque (Gillet), la polyurie sans albuminurie, la suppuration, les gangrènes (voir les complications).
Pour ce qui concerne le système nerveux, signalons la persistance des crampes douloureuses des mollets, le spasme de la glotte et surtout la tétanie, soit localisée aux mains, soit étendue aux extrémités, soit compliquée de contracture des muscles du tronc ; la surdité et, dans un cas qui m’est personnel, la paralysie passagère de l’accommodation visuelle. J’ajoute l’adynamie prolongée, la dépression intellectuelle, l’hébétude, la démence longtemps persistante; j’ai observé cette dernière chez des vieillards. D’après Delasiauve, la monomanie ambitieuse avec troubles de la motilité, consécutive au choléra, guérit généralement.
On a signalé l’hémi-anesthésie, les paralysies localisées à certains territoires nerveux (Jaubert), l’atrophie musculaire progressive (Friedberg), les monoplégies avec amyotrophie.
La mort subite d’un convalescent a pu être attribuée à la dégénérescence graisseuse du myocarde (Bethe).
Certaines maladies aiguës peuvent éclater pendant la convalescence. Jaubert, attaché pendant trois mois à un asile temporaire qui, en 1866, ouvrit ses portes à 888 cholériques convalescents, observa 13 cas de variole, dont trois mortels, deux rougeoles chez des enfants; il n’a vu que cinq fois la lièvre typhoïde, avec deux décès. Au lieu de survenir chez les convalescents, cette maladie peut succéder aussi sans interruption au choléra et mériter alors (je crois avoir été le premier à affirmer la chose) le nom de subintrante; j’étudierai cette question dans un autre chapitre.
Le flux menstruel se rétablit parfois tardivement chez les cholériques convalescentes.
Les recrudescences et les rechutes.
Il faut désigner spécialement sous le nom de recrudescence l’exaspération des accidents gastro-intestinaux momentanément apaisés ; cette exaspération, survenant pendant la réaction, peut ramener l’algidité, ainsi que je l’ai dit, et, par conséquent, faire avorter le processus réactionnel. Mais elle n’a pas toujours d’aussi graves conséquences; je le montrerai en parlant de la forme gastro-intestinale du choléra lent.
Les rechutes ne sont pas rares ; elles se manifestent au moment où la réaction franche et régulière, va céder , la place à la convalescence. Elles sont dues souvent à des écarts de régime, les cholériques conservant une soif vive et acquérant un appétit vorace. Il n’y a pas de choléra à rechutes comparable à la fièvre typhoïde à rechutes. J’ai observé deux fois
LES FORMES CLINIQUES
la rechute mortelle : chez une femme, qui, devant bientôt quitter mon servicé, s’était gorgée en cachette de vins et d’aliments; chez un homme qui avait quitté l’hôpital prématurément, malgré ma défense.
Sur les 888 convalescents de Jaubert, en 1866, deux seulement ont rechuté. Gombaut a observé six cas, dont un mortel. Paul Guttmann a vu un malade mourir subitement après deux jours d’amélioration.
Les récidives.
Malgré l’opinion contraire de Chauveau, les récidives ne sont pas rares au cours d’une même épidémie. A Vienne en 1873, Drasche a observé deux ou trois récidives chez certains sujets.Bouchard, ayant continué le traitement par l’antisepsie intestinale chez quelques cholériques guéris, a constaté néanmoins des récidives, en 1884. A Hambourg, en 1892, Rumpf signale comme assez nombreux les malades deux fois atteints. Quelques-uns de mes malades m’ont affirmé que précédemment ils avaient eu déjà des accidents cholériformes.
