IV. — LES FORMES CLINIQUES

Je puis répéter, à propos des variétés cliniques, ce que je disais des modalités réactionnelles. Ces variétés me paraissent avoir été multipliées comme à plaisir par des médecins préoccupés de mettre en relief tel phénomène, tel accident relégué par leurs devanciers au second plan du tableau. Lorsqu’on regarde les choses de près, on arrive à cette conclusion que le choléra, malgré quelques velléités capricieuses, est resté toujours bien semblable à soi-même. Fidèle à ses

traditions dans les vagabondes migrations, il a conservé fidèlement aussi, dans la physionomie clinique, suivant le mot de Laségue, sa monotonie désespérante.

Voilà pourquoi je crois nécessaire de simplifier, autant que possible, notre description.

Admettrons-nous, par exemple, la forme pulmonaire de Chomel, la forme cardiaque ou asystolique de Jules Besnier, la forme nerveuse de Chomel, la forme spasmodique de Magendie, parce que nous voyons prédominer ici la dyspnée, ici l’adynamie cardiaque, ici les désordres nerveux ou les crampes ?

Il faut d’abord reléguer au chapitre des complications tout ce qui n’est pas partie intégrante de la maladie, la pneumonie par exemple.

Il faut ensuite tenir compte des modifications dues aux états physiologiques ou pathologiques antérieurs à l’accès cholérique.

Dès lors, que restera-t-il à faire?

Nous n’aurons qu’à séparer du choléra sporadique ou nostras, caractérisé par des microbes différents du bacille virgule de Koch (nous le retrouverons au chapitre du diagnostic), le choléra épidémique vrai, le choléra à bacilles virgules. Dans le choléra à bacilles virgules, deux formes : l’une bénigne ( cholérine), l’autre grave ou pernicieuse.

A. — Choléra bénin ou cholérine.

La cholérine a été confondue à tort avec la diarrhée prémonitoire du choléra grave. Elle existe plus fréquemment sans bacille virgule, mais on sait que ce microbe peut se rencontrer dans les cas les plus légers.

Pas de cyanose, peu d’algidité, pas d’anurie. Selles simplement aqueuses, souvent bilieuses, sans grains riziformes.

La guérison est la règle. Cependant la convalescence

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est souvent languissante, les complications sont possibles ; les rechutes sont à prévoir.

B. — Choléra pernicieux.

Tenant toujours le regard fixé sur le pronostic et le traitement, il faut distinguer ici les formes rapidement évoluantes, celles dans lesquelles le médecin arrive presque toujours trop tard, et les formes à évolution lente, celles dans lesquelles le médecin a le temps d’intervenir.

Comme on ne peut parler ici de cas aigus et chroniques, j’ai proposé (i) de distinguer trois formes : foudroyante, galopante et lente.

1° Forme foudroyante.

Le choléra foudroyant est, pour moi, celui qui tue en vingt heures au moins, quand il tue. Son début est généralement brusque ; parfois, cependant, il y a des prodromes.

Cette forme a été très fréquente dans certaines épidémies. A Jessore, en 1817, où des milliers de personnes périrent en quelques jours, on voyait des hommes tomber évanouis dans la rue et rendre le dernier soupir en quelques instapts. A Allahabad, les sentinelles tombaient foudroyées. Beaucoup de malades mouraient avant d’avoir atteint les infirmeries et les hommes qui les transportaient étaient pris pendant le trajet (Laveran).

Les cholériques apportés à l’hôpital ne peuvent être admis parfois qu’à l’amphithéâtre.

L’algidité périphérique, dans cette forme, peut s’accompagner d’algidité centrale (35°, 33°, 32 n , etc.), mais aussi la température centrale peut rester aux environs

(1) L. Galuard, Les formes cliniques du choléra pernicieux à Paris en 1892 (Soc. méd. des hôp., 28 oct. 1892).

de 37» du s’élever bien au-dessus de ce chiffre. Tantôt le collapsus algide aboutit à un véritable coma, tantôt les cholériques foudroyés restent conscients jusqu’à la fin.

La transfusion intra-veineuse de sérum artificiel est parfois sans influence sur cette forme ; il est rare qu’elle ne prolonge pas la vie des malades. Je ne connais pas de procédé qui puisse, comme elle, retarder le dénouement fatal. Bien plus, c’est à elle que j’attribue, pour mon compte, trois guérisons de choléra foudroyant.

La première se rapporte à une fillette de dix ans qui, ayant dîné de très bon appétit le 8 octobre, fut réveillée à trois heures du matin, le 9, par de violentes coliques suivies de vomissements et d’évacuations alvines caractéristiques. Les accidents marchèrent de telle sorte que, le médecin étant venu à huit heures et la patiente nous ayant été apportée à onze heures du matin, la transfusion dut être pratiquée à deux heures après midi (c’est-à-dire à la douzième heure de la maladie). Réaction fébrile peu intense, 38"7 le soir ; apyrexie le second jour, puis amélioration rapide et guérison complète.

Le second cas est celui d’unefemme de vingt-huit ans, qui, apportée à la douzième heure, subit la transfusion à la quatorzième heure et guérit sans fièvre. Dans ce fait, comme dans le précédent, absence de prodromes.

Le troisième de mes cholériques foudroyés guéris est un homme de trente-deux ans qui, ayant eu une diarrhée prodromique durant deux jours et des accidents graves durant quatorze heures, nous arriva de Neuilly dans un état tel que les infirmiers hésitaient pour lui entre les chambres de malades et l’amphithéâtre. Transfusé à la quinzième heure, il eut une réaction franche, suivie de l’ascension thermique à 39°; le troisième jour, la température centrale s’abaissa à 33°8, puis l’amélioration se produisit sans incident et le onzième jour je signai l’exeat.

les formes cliniques

2 Forme galopante.

Ici, la durée totale excède vingt heures et ne dépasse pas cinq jours dans les cas mortels. C’est donc encore une forme rapide, mais qui laisse le temps d’agir. Elle se distingue de la précédente par la fréquence plus grande des prodromes, par l’existence plus nette du stade phlegmorrhagique, par la durée plus longue du stade d’algidité, enfin et surtout par la survenance possible, même sans transfusion intraveineuse, des phénomènes réactionnels.

On comprend que, dans cette forme, la guérison soit presque impossible à obtenir si l’on n’a pas recours à un traitement énergique. Pour qu’un choléra grave, à allures rapides, traverse les phases d’algidité et de réaction et aboutisse en cinq jours à la convalescence, il faut que la maladie tourne court; il faut un revirement soudain, absolument comparable, en sens inverse, à ces défaillances soudaines que j’attribue, autre part, à l’adynamie cardiaque dans des conditions déterminées.

« Le cœur est frappé, écrit Lorain, d’adynamie ; le sang est poisseux, l’organisme est épuisé de sérum. Or, tout à coup, la circulation se rétablit, le pouls bondit, la peau estrougè et couverte de sueurs. »

« Il est des cas absolument exceptionnels, dit Oddo. dans lesquels les accidents asphyxiques cessent avec une rapidité surprenante. Rien n’est plus curieux que d’assister à cette sorte de résurrection. »

Je citerai comme exemple d’une telle évolution un cholérique de cinquante ans, entrant à l’hôpital le troisième jour de la maladie, cyanosé, algide, mais sans collapsus, avec une température rectale de 36°7, prenant 15 grammes d’acide lactique, subissant des injections de caféine et d’éther et pouvant émettre, dès le quatrième jour, une petite quantité d’urine. Le cinquième jour, le pouls était bon, les évacuations

cessaient. Le sixième jour, je supprimais l’acide lactique et j’accordais au malade un litre de lait.

Chez 24 malades atteints de choléra galopant et transfusés in extremis, c’est-à-dire en état de collapsus algide ^vec suppression durable du pouls radial, j’ai obtenu la guérison ; parmi eux, six ont subi l’opération deux fois ; chez les 18 autres une seule opération a suffi.

Dans les cas où la transfusion intra-veineuse échoue (je l’ai répétée jusqu’à six fois), la descente du tracé thermique est cependant enrayée et la terminaison fatale peut être reculée au delà du cinquième jour. Je ne parle pas ici des autres procédés qui peuvent guérir le choléra galopant, et que j’exposerai plus tard.

De même que dans la précédente forme, la réaction peut manquer. Lorsqu’elle s’effectue, les malades sont exposés aux accidents pulmonaires et cérébraux que j’ai signalés.

En tenant compte uniquement des cas graves, je puis dire que la forme galopante a été, d’après mes observations d’hôpital, la forme commune de l’épidémie parisienne de 1892.

3» Forme lente.

La forme lente est, d’après moi, celle dont la durée excède cinq jours dans les cas mortels.

Par exception, le choléra peut se prolonger jusqu’à la fin du troisième septénaire, et même au delà. Or il ne faut pas s’attendre à voir les trois stades de la maladie acquérir, dans cette prolongation, un développement proportionnel.

Briquet et Mignot évaluent à trois jours la durée maxima du stade de phlegmorrhagie et à plusieurs jours (?) celle du stade d’algidité. D’après ces auteurs, la réaction s’effectue d’autant plus vite que l’algidité a ,été moins sévère.

LES FORMES CLINIQUES

Donc, l’algidité grave qui, en moyenne, dure un jour, peut se prolonger pendant plusieurs jours.

Il est souvent difficile de dire exactement à quel moment se termine l’algidité.

Lorain, étudiant la durée de l’anurie, montre bien qu’elle peut survivre à la période algide ; on n’est pas autorisé à dire qu’un cholérique qui commence à uriner entre en réaction. Voici un exemple de Lorain : « Un homme, entré le 18 août en état d’algidité, manifesta une sorte de réaction le 21, tomba dans l’état typhique le 24 et mourut le 26. L’état stationnaire de la fonction urinaire allait ici de pair avec la persistance d’une température presque uniforme et cependant l’apparence générale nous portait à admettre d ? abord l’état algide puis une tendance à la réaction, enfin l’état typhique. Il y a là une contradiction que nous ne prétendons pas expliquer. »

Lorain parle ailleurs du retour de l’algidité , qu’il considère comme fatale.

Il est rare que l’algidité persistant d’une façon ininterrompue pendant plus de trois ou quatre jours soit compatible avec la vie. Il y a alors réaction esquissée , ou réaction hésitante, ou réaction irrégulière des auteurs. L’algidité récurrente est un phénomène qui peut se montrer parallèlement à la recrudescence des accidents gastro-intestinaux.

Quoi qu’il en soit de cette interprétation, l’état algide existe parfois de la façon la plus nette huit jours, neuf jours après le début du choléra grave.

Chez un de mes malades, le collapsus algide a nécessité, le onzième jour, latransfusion intra-veineuse et la guérison a été obtenue ; dans un autre cas, l’opération a dû être faite le septième jour, et dans un troisième le huitième jour : mêmes résultats favorables. En général, l’algiditô prolongée et le collapsus tardif défient tout effort thérapeutique.

Dans cette forme, trois variétés principales :

A. Variété gastro-intestinale. — Cette variété, la

LE CHOLÉHA

seule curable, est caractérisée par la persistance de la diarrhée et des vomissements, et peut se terminer de trois façons différentes :

Tantôt, les malades arrivent lentement au collapsus algide, lequel est d’habitude mortel.

Tantôt, ils manifestent seulement une tendance à la réaction, puis se maintiennent dans un état d’anéantissement contre lequel notre thérapeutique est absolument impuissante, et qui aboutit, en définitive, soit à l’hypothermie, soit à l’hyperthermiè avec congestion des centres nerveux, ou pneumonie. J’ai vu les accidents cérébraux et pulmonaires se manifester simultanément chez un athéromateux de cinquante-huit ans, dont j’aurai l’occasion de parler ailleurs, et qui, anurique pendant douze jours, succomba seulement le vingt-cinquième jour.

Tantôt, enfin, ils guérissent; ils peuvent alors présenter ce que j’ai appelé l’état fébrile du dixième jour, ou encore l’exanthème spécifique, ou diverses complications que j’énumérerai.

B. Variété ataxo-adynamique. — Ici, l’état nerveux domine. Il n’y a que peu de fièvre, mais du délire de paroles, du délire d’actions. Bien qu’on observe là des phénomènes qui rappellent à certains égards la dothiénentérie, c’est à tort, selon moi, qu’on a parlé de réaction typhoïde. Les phénomènes d’agitation surviennent parfois au milieu d’une adynamie profonde ; chez quelques-uns, phénomènes convulsifs et même crises épileptiformes généralisées ; température pouvant s’élever à 39". Mort inévitable dans cette variété.

G. Variété marastique. — J’ai décrit cette variété à propos des réactions abortives. Je n’y reviens pas.