CHEZ LES TUBERCULEUX

charge graisseuse) que j’ai pu attribuer certaines aggravations soudaines et imprévues. On se défiera donc, pour les cardiaques, du choléra même léger.

Chez les cancéreux , comme chez les autres cachectiques, j’ai vu plusieurs fois la même aggravation soudaine d’une maladie peu inquiétante au premier abord.

Briquet et Mignot disent avoir vu guérir bien peu des phtisiques frappés dans leurs salles. Parmi ces malades, les uns ont présenté le plus haut degré d’algidité ; les autres, n’ayant eu qu’une atteinte cholérique légère en apparence, ont succombé pour la plupart en état de réaction incomplète.

Sur 9 phthisiques, deux ont guéri du choléra ; mais, chez l’un de ces malades âgé de vingt-deux ans, l’affection tuberculeuse prit une marche galopante qui le fit succomber au bout de vingt et un jours ; l'autre traîna pendant deux mois dans un état d’affaiblissement profond et succomba après avoir eu fréquemment des selles diarrhéiques. Chez tous, Briquet et Mignot ont noté la disparition de ladyspnée et de l’expectoration.

Lorsque les tuberculeux ne succombent pas immédiatement sous l’influence de l’atteinte cholérique, on voit chez eux le stade d’algidité se prolonger d’une façon excessive et, d’autre part, la diarrhée résister à la plus énergique médication.

Quand ils ont réussi à entrer en réaction, la tuberculose reprend ses droits; la fièvre hectique se manifeste avec de grandes oscillations thermiques, puis survient le marasme mortel.

Telle est la règle; on peut citer des exceptions. Parmi les cholériques graves que j’ai traités par la transfusion intra-veineuse in extremis , je compte deux sujets (un homme et une femme) atteints de tuberculose

pulmonaire au second degré. Le premier a pu quitter assez rapidement l’hôpital. L’autre a séjourné longtemps; sa convalescence a été traînante; il avait d’ailleurs de la tuberculose cutanée et un abcès ancien du coude. Hayem a traité avec succès par la transfusion un enfant atteint de mal de Pott.

La dessiccation complète des cavernes au stade algide a frappé tous les observateurs.

Voici une catégorie d’individus singulièrement maltraités dans chaque épidémie.

Les alcooliques n’ont pas à redouter seulement le choléra grave. Pour eux, la plus légère atteinte peut devenir le point de départ d’accidents mortels. Un alcoolique de quarante-huit ans, par exemple, entre dans mon service le 19 juillet, pour une cholérine sans gravité. Au moment où la convalescence va s’installer, le 21 juillet, éclate un délire furieux qui emporte le malade en deux jours.

Manchot a vu le delirium, tremens survenir après guérison complète d’un accès cholérique.

Dans le choléra grave, la résistance des cholériques est singulièrement défaillante; on note chez eux, lorsqu’ils réagissent, cette réaction retardante que j’ai signalée chez les sujets débilités en général; on note la lenteur de la convalescence. A la période d’état, il y a deux choses à mettre en relief : la gravité et la persistance des accidents gastriques (c’est chez un alcoolique absinthique de dix-neuf ans que j’ai noté les ulcérations gastriques multiples décrites ailleurs) et, d’autre part, l’importance toute spéciale des phénomènes nerveux : délire de paroles, délire d’actions, agitation furieuse, congestion céphalique rapide ou tardive, coma terminal.

J’ai vu guérir cependant quelques alcooliques gra-

LÈS COMPLICATIONS

vement frappés ; mais, à côté d’eux, combien de catastrophes inattendues ! Et, quand j’en cherchais la cause post mortem, je trouvais, à défaut d’autre lésion, un foie cirrhosé.

Y. — LES COMPLICATIONS

On observe dans le choléra de nombreux accidents, mais les complications sont rares. Cela tient, sans aucun doute, à l’intensité du processus infectieux et à la rapidité de l’évolution morbide.

Au stade d’algidité, les complications n’ont pas le temps de se produire ; elles ne surviennent qu’à la période de réaction et, quand les malades ont eu la bonne fortune de franchir ces deux périlleuses étapes, pendant la convalescence.

Je passerai rapidement sur quelques complications peu importantes ou rares.

La surdité (sans otite suppurée) peut être observée à toutes les périodes ; je l’ai notée au second jour chez un homme de quarante-sept ans ; elle est plus fréquente à la période de réaction ou pendant la convalescence.

Le muguet s’est montré fréquemment chez mes malades dans les formes lentes ; il a occupé la bouche et la gorge. C’est une complication qu’on retrouve souvent dans les relations des auteurs.

L’œdème de la glotte, la diphthérie pharyngée et laryngée peuvent survenir chez les cholériques.

Fréquente est la gastro-entérite, que j’ai signalée comme accident de la convalescence et qui peut monter au rang des complications véritables.

Les désordres cérébraux sont indiqués aux chapitres de l’anatomie pathologique et des symptômes. Je n’ai pas besoin d’y revenir.

Voici une série de complications qui méritent d’être mises en re±ief.

La pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie.

Netter et Mills (cité par Rommelaere) sont les seuls médecins qui, ayant trouvé dans le poumon des foyers de bacilles virgules, aient le droit de considérer la pneumonie, non pas comme une complication, mais comme une détermination de l’infection cholérique. Ces auteurs me permettront d’attendre la confirmation de leurs découvertes pour changer ma manière de voir.

J’ai fait un court historique de la question dans un travail récent (1). Depuis Annesley, qui, en 1829, comparait les poumons des cholériques à de la chaii meurtrie, la liste des publications est longue.

Quelle est la fréquence des complications pulmonaires? Oddo n’a vu, en 1884, à Marseille, que des congestions passives peu étendues. L’année suivante, dans le même milieu, 353 cholériques ; congestions étendues, fréquents noyaux de splénisation, deux pneumonies lobaires, douze broncho-pneumonies. Et l’auteur suppose, à l’exemple de Jules Besnier, que ces particularités réactionnelles sont en rapport avec la fréquence spéciale de la dyspnée et des phénomènes thoraciques du stade d’algidité.

Dubreuilh déclare qu’en 1884, à Paris, il a constaté la broncho-pneumonie dans la moitié des autopsies de cholériques enlevés à la période de réaction.

Cette complication m’a paru peu fréquente en 1892; mais je dois reconnaître que je n’ai pas pratiqué toutes les autopsies. Simmonds, à Hambourg, a trouvé, sur 150 malades décédés après le troisième jour, 4 pneumonies et 58 broncho-pneumonies.

L. Gallixbd.. Pneumonie et broncho-pneumonie cholériques Gaz. hebd., avril 1893).

LES COMPLICATIONS

Parmi les causes, on a signalé les effets du froid.

Duflocq a pensé que les bronchites survenues en 1884 à Saint-Antoine étaient dues aux rigueurs de la saison (l’épidémie a sévi à Paris en novembre et décembre) et aussi à l’installation défectueuse du pavillon des cholériques. Ce qui est vrai pour la bronchite peut l’être pour la broncho-pneumonie et la pneumonie. L’âge avancé serait pour moi un facteur étiologique important si je considérais seulement les trois malades qui, dans mon faible contingent (5 cas), avaient dépassé cinquante ans, et les deux hommes de cinquante-cinq et cinquante-neuf ans qui constituent toute la liste de Duplay. Mais, sur les 9 malades de Dubreuilh, un seul était âgé (soixante-seize ans) ; chez les 8 autres, l’âge variait de seize'à trente-neuf ans.

Je ne parle ni des prédispositions individuelles, dont l’influence n’a pas été démontrée, ni des tares organiques; la seule importante est l’alcoolisme,

A quelle période survient la pneumonie?

Les lésions pulmonaires se produisent parfois avec une grande rapidité : Simmonds (1892) a trouvé des foyers de pneumonie lobulaire chez un cholérique emporté au troisième jour et chez cinq cholériques décédés le quatrième jour de la maladie. Mais, en général, les auteurs s’accordent à le reconnaître, ces altérations sont moins hâtives; elles sont l’apanage de la période de réaction.

Dubreuilh estime qu’elles débutent en moyenne le septième jour. Sur les 62 sujets qui ont fourni à Simmonds des résultats positifs, 56 avaient succombé du sixième au dixième jour de la maladie; on peut donc supposer que la broncho-pneumonie avait débuté chez eux du quatrième au huitième jour.

Les pneumonies cholériques sont souvent latentes.

Parfois on a signalé au début le frisson unique, le point de côté; plus fréquentes sont la toux et surtout la dyspnée ; dans quelques cas, des crachats rouillés. Quant aux signes physiques, ils varient avec l’étendue

des lésions; les râles crépitants peuvent exister dès le premier jour; le souffle vient ensuite. Peu de phénomènes généraux, peu de délire.

La fièvre manque souvent^ Ici, il importe de faire une distinction entre la broncho-pneumonie et la pneumonie fibrineuse. Cette dernière, liée spécialement aux réactions dites franches, rapides ou excessives du choléra, s’accompagnerait, d’après les auteurs, d’élévation de la température beaucoup plus fréquemment que la broncho-pneumonie, qui appartiendrait, au contraire, aux réactions difficiles, incomplètes, avortées. C'est ainsi que Broca a noté, chez un cholérique de quarante-sept ans, atteint de pneumonie lobaire le sixième jour, une température de 39“6 ; Oddo a inscrit, dans des conditions analogues, 39"8 et 39°9.

Le seul malade chez qui j’aie constaté à l’autopsie la pneumonie lobaire (j’ai trouvé quatre fois des broncho-pneumonies) a eu, la veille de la mort, une température axillaire de 39°4; mais il y avait en même temps chez lui des phénomènes de fluxion méningo-encéphalique.

Dans la broncho-pneumonie cholérique, la fièvre est moins vive. Et d’ailleurs les autres symptômes sont parallèlement atténués. Il y a moins de douleur, moins de dyspnée, moins d’expectoration, moins de signes physiques ; le souffle, en particulier, peut faire défaut.

L 'hypothermie n’est pas rare, surtout dans la broncho-pneumonie. Dubreuilh a noté 34°2 le cinquième jour et 33° le sixième jour (jour de la mort) chez un cholérique de trente-sept ans. Une de mes observations se rapporte A une femme qui eut 33°6 la veille de la mort.

La marche des pneumonies cholériques est extrêmement rapide ; tous les auteurs s’accordent sur ce point. En moins de deux ou trois jours, dit Mouchet, la suppuration peut se produire. La chose existe dans le choléra comme dans toutes les maladies infec-

LES COMPLICATIONS

tieuses qui ont profondément débilité l'organisme.

Secondairement, la gangrène pulmonaire a été signalée par Mouchet et par Rommelaere. Mouchet a vu un cas de pleurésie. Oddo a constaté des frottements pleuraux chez un malade qui a guéri.

La terminaison est habituellement fâcheuse. Je n’ai pas constaté, pour mon compte, une seule guérison. Sur les neuf malades de Dubreuilh, un seul a guéri. Au contraire, Oddo, particulièrement favorisé, n’a perdu que six malades, tandis que deux sont devenus tuberculeux et que six ont été renvoyés sains et saufs. Je citerai comme exceptionnels les deux cas favorables de Duplay (1832) et le fait observé dans le service de Roger en 1892 et consigné dans la thèse d’Abramovitch.

Les crachats ont été examinés dans plusieurs cas. Ceux du malade de Broca (1885) contenaient, d’après les recherches de Balzer, le diplococcus de Friedlænder ; il s’agissait d’une pneumonie fibrineuse. Mills (laboratoire de Rommelaere) a obtenu un résultat inattendu: dans les crachats d’un cholérique qui, ayant expectoré des matières d’odeur gangréneuse, ne rejetait plus que du pus, cet auteur a constaté, au cinquante-troisième jour de la maladie, des bacilles virgules. A côté d’eux, il y avait des bacilles de Finckler-Prior et des diplocoques de Frænkel.

L’emphysème sous-cutané.

En 1857, Traube signalait cette complication à ses élèves, mais sans rien écrire à son sujet.

Dès lors, il faut arriver jusqu’à l’année 1885 pour la trouver décrite dans une communication de Fræntzel à la Société de médecine interne de Berlin et intitulée : « De l’emphysème sous-cutané dans les maladies de l’appareil respiratoire. »

Fræntzel rapportait trois cas : le premier sans

détail ; le second avait trait à un cholérique chez qui, dès le premier jour de la maladie, la complication s’était manifestée pour rester limitée au cou. Chose remarquable, le sujet avait guéri. Pas d’autre détail sur son compte.

L’histoire du troisième était plus détaillée. Ce patient ayant été apporté à l’hôpital de la Charité, pendant l’épidémie de choléra de 1873, en état de collapsus algide, avec suppression du pouls radial l’auteur constata, surtout au cou, mais aussi sur le thorax, un emphysème sous-cutané parfaitement caractérisé. Il y avait en même temps anurie ; de telle sorte que l’auteur s’appuya sur ces deux signes : emphysème sous-cutané .et anurie, pour poser le diagnostic choléra au stade d’asphyxie et faire placer le malade dans la salle réservée aux cholériques. La mort survint au bout de quelques heures et à l’autopsie, l’auteur put vérifier l’exactitude de son diagnostic. Le point de départ de l’emphysème souscutané était la rupture d’un groupe d’alvéoles du poumon droit, rupture suivie d’emphysème interlobulaire et médiastinal. On apprit plus tard que le sujet, atteint de diarrhée incoercible, avait quitté son domicile pour se rendre à l’hôpital et qu’il était tombé en route.

J’avais eu l’occasion de m’occuper à plusieurs reprises de l’emphysème sous-cutané dans les affections de l'appareil respiratoire et je connaisais, par conséquent, les observations de Fræntzel lorsque les cholériques du Bastion 36 furent confiés à mes soins. Témoin de l’elfroyable dyspnée qui souvent torturait mes malades, témoin de leurs efforts désespérés dans la lutte suprême, témoin de l’emphysème vésiculaire si fréquent à l’autopsie des cholériques, je compris comment, en dépit du silence des auteurs, Fræntzel avait pu considérer la rareté des ruptures pulmonaires comme plus apparente que réelle. Je me préoccupai donc de dépister un symptôme qui lusieurs fois peut-

COMPLICATIONS

être, me disais-je, avait échappé à des observateurs non prévenus, et, chez un cholérique, je le constatai nettement.

Mon malade (1) est un charbonnier de vingt-neuf ans, très robuste, apporté au Bastion 36, le 23 août 1892, en état de collapsus algide avec suppression du pouls radial et chez qui la transfusion intra-veineuse est pratiquée immédiatement. L’opération, ayant été suivie du rejet rapide d’une énorme quantité de liquide par l’estomac et l’intestin, doit être renouvelée trois fois en l’espace de vingt-quatre heures. Seize heures environ après la quatrième transfusion (la durée totale des accidents graves n’est que de soixante heures environ), les crampes ont cessé, les coliques et les vomissements ont diminué; la diarrhée persiste avec un peu de sang; le malade est calme. Il a conservé toute sa connaissance et, quand je l’interroge, il me dit qu’il va mieux ! Cependant la mort est imminente. Avant de quitter le patient, je mets la main sur la région cervicale, qui me paraît tuméfiée, et j’y constate de la façon la plus manifeste la crépitation caractéristique de l’emphysème.

Cette crépitation existe sur les parties antéro-latérales du cou, dans toute leur hauteur, jusqu’au maxillaire en haut. Elle se trouve difficilement à la nuque, mais l’infiltration gazeuse commence à s’étendre à la partie antérieure du thorax. On la constate au niveau de la moitié supérieure du sternum, limitée par une ligne courbe à convexité inférieure. Pas de changement de coloration de la peau, qui est modérément soulevée par l’emphysème.

Peu d’instants après ma visite le malade succombe.

A l’autopsie, quand on a incisé la peau du cou et du thorax, puis soulevé le plastron sterno-costal, on voit tout le tissu cellulaire des régions cervicale et médias-

(1) L. «alliabd. Une complication rare du choléra: l’emphysème sous-cutané { Sem. méd., 2i sept. 1892).

tine antérieure infiltré de petites vésicules aériennes qui se placent à côté des vésicules adipeuses et se réunissent parfois en assez grand nombre pour former de larges bulles susceptibles de distendre les lames conjonctives. La chose est très visible sur le revêtement celluleux du péricarde jusqu’au niveau de l'insertion diaphragmatique. Même infiltration sur le revêtement des gros vaisseaux à leur sortie du péricarde et, en arrière, le long de l’aorte, le long de l’œsophage et de la trachée, en résumé dans tout le médiastin.

A partir du hile des poumons, l’infiltration se poursuit sous la plèvre pulmonaire (il n’y a rien sous le feuillet pariétal de la plèvre) des deux côtés. Sur un grand nombre de points, le feuillet pleural est soulevé et il est facile, en exerçant une compression légère, de faire voyager les bulles d’air au-dessous de lui. Le soulèvement se voit nettement surtout au niveau des bords libres des poumons, au niveau des espaces interlobaires et interlobulaires. Le contour des lobules est dessiné en maints endroits par des traînées de vésicules aériennes. En plusieurs points on voit de larges veines gazeuses qui aboutissent aux bords libres des poumons.

En somme, emphysème sous-pleural étendu à la presque totalité des deux poumons.

C’est au niveau du bord antérieur du lobe supérieur gauche qu’existe à son maximum de développement l’emphysème sous-pleural; il y a là un groupe de bulles qui atteint le volume d’une grosse amande. Je suis disposé à penser que là est le foyer de la rupture alvéolaire ; lorsqu’en effet j’insuffle sous l’eau les poumons à l’aide d’un soufflet placé dans la trachée, après avoir incisé sur ce point le revêtement pleural, je vois immédiatement sortir par là un grand nombre de bulles d’air. La même expérience met en évidence l’emphysème des vésicules pulmonaires elles-mêmes ; on les voit se gonfler nettement aux lieux d’élection à chaque coup de soufflet.

LES COMPLICATIONS

Il y a donc emphysème initial des deux poumons et, secondairement, emphysème interlobulaire, souspleural, médiastinal et cervico-sous-cutané.

Aux bases, un peu de congestion. Pas d’anthracose. nien dans les plèvres.

Depuis la publication de ce cas, unique dans mon service, aucun document nouveau n’a surgi.

Le seul fait à rapprocher de celui-là m’est personnel • il se rapporte à une femme de vingt-cinq ans, enlevée le troisième jour (choléra galopant), à la période d’algidité, et qui offrit à l’autopsie de l 'emphysème du mediastm (1). Chez cette cholérique, je n’avais pas constaté, pendant la vie, d’emphysème cervico-souscutané. C’était à droite que les bulles d’emphysème sous-pleural avaient acquis le plus de développement •

J ai pu localiser la rupture pulmonaire à droite, à là partie antérieure et moyenne du lobe moyen. Quelques heures de plus et l’air s’échappait du médiastin pour gagner la région cervicale.

La pathogénie de l’emphysème sous-cutané chez les cholériques me paraît fort simple. Dans l’effraction des vésicules pulmonaires qui conduit à l’emphysème interlobulaire, médiastinal et cervico-sous-cutané, je ne crois pas qu’il soit possible de voir autre chose qu’un effet purement mécanique de la dyspnée. Je ne crois pas qu’on puisse rattacher cet accident à l’infection.

Si 1 accident était fréquent on pourrait invoquer une fragilité spéciale du parenchyme pulmonaire résultant J imagine, soit d’une perturbation trophique, soit, plus simplement, delà déshydratation des tissus. Mais, malgré la .fréquence de l’emphysème pulmonaire si souvent signalée chez les cholériques depuis Magendie cet accident est fort rare.

(1) L. Galliahd. L’emphysème du médiastin (Soc. méd des hop. de Paris, 17 mars 1893).

L’ictère.

Depuis l’épidémie parisienne de 1849, au cours de laquelle l’ictère a été considéré comme fréquent par Michel Lévy, qui en faisait un phénomène critique favorable, tous les auteurs s’accordent à signaler la rareté de la jaunisse chez les cholériques.

En 1865 et 1866, Jules Besnier l’a noté dans trois ou quatre cas de réaction vive et régulière. Il rapproche ce phénomène de la glycosurie : « Les troubles morbides, dit-il, liés à la congestion du foie sont comparables à l’albuminurie ; mais l’ictère est rare, tandis que la glycosurie et l’albuminurie sont, pour ainsi dire, constantes. » Jaubert cite deux cas de jaunisse chez des cholériques convalescents. Gubler signale trois fois l’ictère avec coloration bilieuse de l’urine et le tient pour un phénomène critique. Marrotte l’observe une fois sur 400 malades. Lorain ne parle ni de l’ictère ni de la surcharge bilieuse de l’urine. Mouchet déclare que, sur les cholériques observés par lui, aucun n’a présenté d’ictère.

En 1873, silence complet sur la question.

Sur 215 cholériques observés en 1884 à Saint- Antoine, Duflocq n’a vu l’ictère que deux fois : d’abord chez une femme entrant à l’hôpital avec une teinte subictérique des téguments, qui se dissipa en peu de temps et fit place à un érythème limité à la face; ensuite chez un homme qui eut une jaunisse plus accentuée. Dans le second cas, l’ictère survenu au cours d’une réaction traînante précéda de deux jours un érythème qui se généralisa; le sujet était alcoolique, il avait le foie gros et douloureux. Les deux malades succombèrent.Pas de renseignements anatomo-pathologiques sur ces cas.

En 1892, Gaiffe (d’Asnières) a noté l’ictère chez

LES COMPLICATIONS

quatre cholériques ;j’ài relaté ces faits dans le travail (1) où j’ai relevé sept observations personnelles. Chez cinq de mes malades, dont deux ont succombé et trois ont guéri, l’ictère (le mot subictère serait même plus juste) n’est survenu qu’à titre d’épiphénomène ; il n’a paru influencer en aucune façon la marche de la maladie. Chez les autres (deux femmes), l’ictère a joué le rôle de complication véritable.

Un mot sur cés deux malades.

La première a guéri. C’était une femme de trentequatre ans, atteinte de choléra grave, traitée par l’acide lactique, chez qui l’anurie persista jusqu’au septième jour; le neuvième jour, ictère ; le onzième jour, érythème papuleux pseudo-ortié, 39° le soir. Après deux jours d’apyrexie coïncidant avec l’apparition des règles, recrudescence fébrile, adynamie, muguet; le vingtième jour, disparition complète de l’ictère, défervescence incomplète, emphorie, départ. Il y a donc eu là une série de phénomènes graves appartenant à la période de réaction et dont l’ictère a été le prélude.

La seconde patiente a succombé, et j’ai constaté à l’autopsie une suppuration manifeste des voies biliaires. Agée de trente-trois ans, blanchisseuse, cette femme offrit d’abord les symptômes d’un choléra d’intensité moyenne ; cependant, je notai chez elle l’abolition du réflexe rotulien et la réaction paresseuse des pupilles. Elle avait, le second jour, une température vaginale de 37°5. Elle prit de l’acide lactique trois jours de suite. Le septième jour, je commençai à être impressionné de son indifférence, de son abattement ; puis, la température s’abaissant d’une façon progressive à 35°9, elle tomba dans un état de prostration fort alarmant. Le douzième jour, la diarrhée qui avait complètement cessé reparut; il y eut dans la

(1) L. Galliard. L'ictère et les altérations des voies biliaires dans le-choléra ( Sem. méd. 12 oct. 1892).

nuit des selles séreuses ou verdâtres; la malade se mit à délirer et les extrémités devinrent algides ; inappétence absolue.

Le treizième jour, ictère ; teinte jaune des sclérotiques; peu de chose à la peau, qui était toujours grisâtre, peu cyanosée. Température : 36°6 et 36°4. Urine rare, mélangée aux matières fécales.

Deux jours après, je constatai qu’à la teinte jaune des sclérotiques était venue s’ajouter la coloration jaune de la peau; d’ailleurs, pas de décoloration des matières ; urine en petite quantité, brunâtre. Le délire nécessita l’usage des injections de morphine.

Le seizième jour, l’ictère devint plus foncé en couleur. La malade eut un délire ininterrompu ; la langue était sèche; des matières jaune clair souillaient le lit. La température vaginale était de 33°8 le soir.

Le lendemain matin, je constatai sur l’abdomen, aux hanches, à la poitrine, une éruption discrète de papules rosées. A cinq heures du soir, je découvris quelques taches nouvelles. L’ictère persistait de la façon la plus nette ; il n’y avait ni évacuations alvines, ni émission d’urine. Le pouls radial battait encore, le thermomètre marquait 35”4, les pupilles étaient immobiles. Après une soirée fort agitée, la malade tomba dans le coma et mourut le dix-huitième jour, à cinq heures du matin.

Ma publication n’est pas restée sans écho. Elle a provoqué d’abord une note deDemmler, que je citerai tout à l’heure, puis un mémoire remarquable d’Oddo (1), qui déjà, dans sa thèse (4886), avait réservé une place à l’ictère, mais dont les observations avaient besoin d’être précisées. Je me félicite de pouvoir résumer ici son travail :

En 1884 et 1885, Oddo a rencontré, sur 876 malades, 31 ictériques seulement. Les 31 sujets étaient des hommes ; parmi eux, deux se trouvaient atteints d’ictère

(1) Onbo.De l’ictère cholérique (Gaz. hebd., nov. 1892).

LKS COMPLICATIONS

infectieux antérieur au choléra, de sorte qu’il reste 29 cas d’ictèré secondaire.

L’auteur partage ses cas en quatre groupes :

1° Ictère léger et fugace survenant au cours d’une réaction régulière (12 cas) ; pas de décoloration des matières fécales; au contraire, débâcle bilieuse; peu de pigment biliaire dans l’urine ; assez souvent du sucre; rapide guérison des malades, qui d’ailleurs n’avaient eu qu’un choléra léger.

2° Ictère coïncidant avec une rechute (5 cas, dont deux étaient graves d’emblée) ; dans deux cas, coïncidence avec l’érythème; un des malades a eu des phénomènes cérébraux et a succombé.

3° Ictère léger au cours d’une réaction irrégulière (5 cas, graves dès le début) ; pas d’influence sur la marche de la maladie.

4° Ictère constituant le symptôme prédominant de la période de réaction, et existant à titre de complication véritable (7 cas). Ici, l’ictère est survenu le deuxième ou le troisième jour d’une réaction régulière et s’est accompagné d’état saburral, de nausées et même de vomissements bilieux ; dans un seul cas les selles ont été décolorées. Le foie était toujours volumineux et endolori. L’urine était fortement pigmentée; dans plusieurs cas, elle contenait du sucre. Hémorrhagies par diverses voies, surtout par l’intestin. Deux fois des râles de congestion à la base droite, deux fois de la broncho-pneumonie à droite. Etat général mauvais ; grand affaiblissement ; muguet dans un cas ; phénomènes cérébraux à forme pseudo-méningitique.

Dans un cas d’Oddo, il s’agit d’ictère grave consécutif au choléra. Ici, l’ictère est survenu le septième jour chez un sujet dont la réaction avait revêtu la forme adynamique et qui, le sixième jour, avait présenté une rechute. Le huitième jour, il y eut du melæna, le neuvième jour une épistaxis abondante, le treizième jour de l’érythème papuleux. Le quatorzième jour, hémorrhagies par diverses voies. Mort. A l’autopsie, teinte

jaune-safran, dégénérescence graisseuse du foie.

Quelle est la pathogénie de l’ictère des cholériques ? Faut-il admettre toujours l’angiocholite dont nos autopsies ont démontré la réalité, ou faut-il faire jouer un rôle aux perturbations dyscrasiques ? Oddo pense que l’élimination de la ptomaïne cholérique s’effectuant par le foie peut déterminer l’ictère fugace, de même qu’en s’éliminant par le rein elle provoque l’albuminurie passagère. Il faut tenir compte assurément de l’absence fréquente du pigment biliaire dans 1 urine et noter les selles bilieuses qui accompagnent souvent l’ictère léger des cholériques.

Lorsque l’angiocholite est démontrée, devons-nous l’attribuer à une infection secondaire (comme je le supposais dans mon étude), ou invoquer la pénétration tardive du bacille virgule dans les voies biliaires? Les résultats histologiques positifs de Nicati et Rietsch et de Girode parlent en faveur de cette dernière hypothèse.

On remarquera que, le plus souvent, la présence du bacille virgule dans les voies biliaires a été signalée chez des sujets non atteints d’ictère. D’autre part, l’ictère fait défaut dans un grand nombre de cas où la bile semble altérée.

Je viens d’étudier l’ictère complication du choléra. Lorsque j’ai décrit les formes cliniques de la maladie, je n’ai pas parlé du choléra bilieux. Ce dernier mérite cependant d’être envisagé ou, du moins, discuté.

Si le choléra bilieux, au sens propre du mot, existe, c’est assurément dans les pays chauds, à côté des fièvres bilieuses endémiques, qu’il devra se manifester de préférence.

Or, prenons, par exemple, dans un article mémorable de Lasègue sur le choléra asiatique, en 1865, la transcription des renseignements fournis par Dumesthé, alors chargé du service des cholériques à l’hôpital européen d’Alexandrie : le mot ictère n’y figure pas une seule fois. La seule chose à signaler, c’est l’état de

LES COMPLICATIONS

l'urine au début de la période de réaction : brunâtre, fétide, trouble. Et Lasègue, comparant l’épidémie parisienne à l’épidémie d’Egypte, se plaint de la désespérante monotonie du choléra; il reconnaît « combien peu le temps, les lieux et les mœurs exercent d’influence sur une maladie encore trop violente pour garder l’empreinte des milieux où elle se développe ».

Pellarin, dans un ouvrage consacré à l’épidémie cholérique de la Guadeloupe en 1865 et 1866, dit bien, à propos de la forme abdominale ou gastro-intestinale du choléra, que les voies biliaires participent à l’état irritatif des voies digestives; mais il signale seulement, comme symptômes, les douleurs épigastriques,les vomissements bilieux et la diarrhée bilieuse; rien de la jaunisse, et dans aucune des nombreuses observations de ce livre je ne trouve noté l’ictère.

Demmler, étudiant l’endémo-épidémie tonkinoise en 1885 (1), notait les selles bilieuses et les vomissements bilieux ; il parlait des lésions macroscopiques de l’atrophie jaune aiguë commençante. A propos des cas dans lesquels le foie était malade et où cependant la symptomatologie consistait uniquement en troubles gastriques, il rappelait les expériences de Nicati et Rietsch et l’action de la bile dans la production du choléra expérimental. Il ne s’expliquait pas sur l’ictère.

A la suite de ma publication, cet auteur (2) indiqua nettement que, chez ses cholériques, les phénomènes cliniques étaient souvent ceux de l’ictère grave : état typhoïde avec teinte subictèrique ou ictère prononcé, survenant surtout à la période de réaction. Il proclame la fréquence des complications hépatiques du choléra aux colonies.

Je suis heureux d’enregistrer ces déclarations, jusqu’à présent isolées, en attendant des renseignements précis sur le choléra bilieux vrai.

(1) Demmler (Revue de niéd. 1891).

(2) Note lue par Du Casai à la Société des hôpitaux de Paris, le 21 octobre 1892.

Je ne nie pas, en effet, l’existence du choléra bilieux vrai. Je pense que peut-être nous serons autorisés à le décrire un jour à côté du choléra compliqué d’ictère, de même que nous décrivons la pneumonie bilieuse à côté de la pneumonie compliquée d’ictère. Mais comme nous ne sommes plus au temps de Stoll, qui nommait pneumonie bilieuse une pneumonie sans jaunisse, c’est-à-dire une maladie dans laquelle l’état gastrique (synonyme à peu de chose près de l’état bilieux) était tout et l’ictère n’était rien ; comme, dans notre esprit, le mot bilieux est inséparable de l’idée d’ictère, je réserve cette épithète aux formes du choléra dans lesquelles il y aurait, non seulement état bilieux dans le sens de Stoll, mais encore ictère, ou tout au moins surcharge bilieuse de l’urine, c’est-àdire bile débordante. Et, s’il s’agit simplement de désigner les formes de la maladie dans lesquelles il y a hypersécrétion suivie de déversement exagéré de la bile dans l’intestin, j’emploie le mot : choléra polucholique.

Ce choléra polycholique sera donc l’analogue du choléra bilieux, avec ou sans dépôt riziforme (caractérisé non pas par l’ictère ni même par la surcharge bilieuse de l’urine, mais seulement par la nature bilieuse des déjections), que Peter opposait récemment à la cholérine et au choléra séreux riziforme.

Je suppose que le choléra bilieux vrai sera généralement polycholique.

Les suppurations.

Quelle est l’origine des suppurations dans le choléra ? Le bacille virgule de Koch est inhabile à les déterminer ; elles ont besoin, pour se produire, de l’intervention d’autres microbes. Les associations microbiennes n’ont guère été étudiées que dans l’intestin, chez les cholériques. J’ai donné des renseigne-

LES COMPLICATIONS

ments sur les produits de l’expectoration. Netter a trouvé dans un foyer de broncho-pneumonie le streptocoque pyogène à côté du bacille virgule.

Le microbe qu’a décrit Roger sous le nom de bacillus septicus putridus détermine la septicémie mais n’engendre pas la suppuration.

Les phlegmons circonscrits et les abcès reconnaissent généralement pour cause l’introduction connue d’un germe malfaisant. Tels sont les abcès que j’ai observés parfois à la cuisse, consécutivement aux injections sous-cutanées de caféine et d’éther ; les liquides ou les aiguilles des seringues avaient servi de véhicules aux germes, malgré les précautions que j’exigeais, malgré mes recommandations réitérées. D’ailleurs, ces abcès n’ont pas eu d’importance en général. Un seul a prolongé d’une façon sérieuse la convalescence et le séjour du malade à l’hôpital : c’était chez un sujet qui avait eu déjà un abcès du pouce d’origine inconnue, et dont je parlerai à propos de l’érysipèle de la face (1).

Il est arrivé parfois aussi, dans mon service, que les plaies pratiquées pour la transfusion intra-veineuse aient suppuré au lieu de se réunir par première intention, comme cela aurait dû arriver constamment. Là encore il faut admettre que l’antisepsie se soit trouvée en défaut. Variot a noté chez les enfants la lenteur de la cicatrisation de ces plaies. « Malgré les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, dit-il, nous n’obtenions pas de réunion par première intention et, après quinze jours et même trois semaines, la cicatrisation n’était pas complète. »

Les otites, signalées par Jaubert dans 22 cas, seraient, d’après Laveran, aussi fréquentes dans la convalescence du choléra que dans celle de la fièvre typhoïde. Or, si je m’en rapporte à mes observations, ce n’est pas seulement à la convalescence, c’est aussi bien à la

-(1) L. Galliard. La suppuration et les gangrènes dans le choléra (Arch. gén. de mêd., mai .1893).

période d’état qu’appartiennent les perturbations de l’appareil auditif. En dehors de la surdité simple, qui n’est pas rare, je l’ai dit, j’ai yu l’otite moyenne suppurée se manifester parfois pendant le stade d’algidité. Plus souvent l’écoulement purulent s’cst effectué à la période de réaction. Elle a déterminé sous mes yeux de la fièvre, mais n’a jamais été suivie de complications dont on ait pu la rendre responsable. Elle a rarement été douloureuse. Chez un de mes malades traité avec succès par la transfusion intra-veineuse, l’oreille droite a fourni du pus le septième jour, l’oreille gauche le treizième jour, et, dans l’intervalle, la température rectale maxima a été de 38°6. Chez une femme de soixante-deux ans, j’ai noté l’otite double le dix-septième jour; le vingt et unième jour, l’otite a récidivé du côté droit.

La rhinite suppurée a été vue par Bordier en 1867.

Les conjonctivites ne sont pas rares chez les cholériques graves, dont les yeux se dessèchent pendant l’algidité, pour acquérir ensuite une singulière prédisposition aux sécrétions muco-purulentes. On n’a guère signalé d’ophthalmies sévères. Dans quatre cas de Duflocq, la conjonctivite, double a pu être imputée au froid.

La kératite accompagnant la Conjonctivite a été vue, en 1832, par Bourjot Saint-Hilaire ; elle était limitée au segment inférieur de la cornée. Oddo note l’infiltration purulente de la cornée se produisant au bout de huit jours chez un cholérique comateux.

La parotidite a été signalée par Gendrin, qui l’a vue trois fois, par Rayer, qui l’a observée quatre fois sur 200 malades, par Dumesthé, par Müller (de Berlin) qui, sur 275 cholériques, l’a notée trois fois. Oddo a noté au Pharo en 1885, sur 353 cholériques, quatre parotidites survenant au cours de réactions difficiles ; dans deux cas les malades guérirent sans suppuration ; les deux autres malades succombèrent, et à l’autopsie on ne constata que des foyers.grands comme des pois. Jau-

LES COMPLICATIONS

bert, chargé de soigner, à la suite de l’épidémie parisienne de 1866, les convalescents au nombre de 888, ne parle, dans sa thèse, que d’un seul cas de parotidite.

On voit, d’après ces citations, que la parotidite n’est pas une complication fréquente du choléra. Pour mon compte, je ne l’ai pas observée une seule fois.

Les furoncles et 1 ’ecthyma ont été exceptionnels en 1892 ; quelques auteurs les ont signalés. Dans un cas d’Oddo, des pustules, siégeant aux membres inférieurs, se sont remplies de sang. Jaubert a vu neuf fois des furoncles chez les convalescents.

Les suppurations viscérales peuvent avoir pour siège les voies biliaires, l’appareil excréteur de l’urine, les plèvres. Rayer a vu deux fois la pleurésie purulente.

La lymphangite et l’érysipèle.

La lymphangite peut survenir à la suite des abcès ou des plaies. Je l’ai notée une seule fois. C’était chez un cholérique transfusé le septième jour. Ce malade eut, deux jours après l’opération pratiquée audessus de la malléole, une traînée rougeâtre atteignant la face interne de la cuisse. Cette lymphangite légère, accompagnée de tuméfaction modérée des ganglions inguinaux, disparut au bout de trois jours.

L’érysipèle a été à peine signalé par les auteurs. Dumesthé cite deux érysipèles phlegmoneux des membres. Oddo a vu survenir un érysipèle localisé au nez chez un sujet qui avait un érythème cholérique confluent à la face. L’érysipèle de la face a existé chez trois malades observés par Coste, à Marseille, en 1885 ; deux fois il resta localisé au nez et fut apyrétique ; dans le troisième cas, il fut consécutif à une réaction à forme cérébrale,, s’étendit au cuir chevelu et emporta le malade en six jours.

Le seul érysipèle que j’aie observé siégeait à la face. L’origine en resta obscure, car, au moment où il se‘ manifesta, l’hôpital était, depuis deux mois déjà, exclusivement affecté aux cholériques.

Le malade avait été atteint de choléra grave, avec ataxo-adynamie. Le huitième jour il eut une épistaxis et des sueurs profuses; le neuvième jour, de la polyurie et une otite suppurée. Le quinzième jour, je constatai simultanément un abcès du bord interne du pouce droit et une poussée érysipélateuse débutant au nez, s’étendant plus tard au front et au cuir chevelu, sans grande réaction fébrile. Le vingt-cinquième jour, seconde poussée d’érysipèle facial, péricardite sèche (durant trois jours) et hydrothorax à droite, s’accroissant dans la suite, mais guérissant spontanément. Enfin, grande collection purulente siégeant à la partie supéro-externe de la cuisse gauche et pouvant être rapportée aux injections sous-cutanées pratiquées pendant l’algidité. Guérison lente. Départ après deux mois passés à l’hôpital.

Les gangrènes.

Gubler n’hésitait pas à rattacher à la glycosurie les gangrènes du choléra. Nous savons que la glycosurie n’a pas l’importance que lui attribuait ce médecin, et, d’autre part, il nous est permis d’invoquer les perturbations simplement mécaniques, les embolies, les spasmes vasculaires durables, les endartérites; de plus, nous devons prévoir le rôle décisif des microbes pathogènes qui trouvent dans l’organisme des cholériques un mervéilleux terrain de culture.

La gangrène de l’intestin a été signalée d’abord par Bouillaud qui, en 1832, l’a vue une fois dans l’intestin grêle et six fois dans le gros intestin. Elle est décrite dans le dictionnaire de Fabre. Mouchet (1866) a trouvé dans une autopsie trois plaques gangréneuses fétides,

LES COMPLICATIONS

siégeant à la partie moyenne de l'intestin grêle et intéressant la couche musculeuse. Oddo a vu, chez un malade atteint de choléra depuis quatre jours, le ventre se ballonner et devenir douloureux à la pression ; on fit le diagnostic de péritonite ; le malade ayant succombé, on trouva le côlon descendant gangréné sur une étendue de 20 centimètres.

La gangrène du poumon semble aussi exceptionnelle que la gangrène de l’intestin. Signalée par Rostan et Michel Lévy, elle a été vue dans un seul cas par Mouchet, sur 540 cholériques. L’observation de Mouchet se rapporte à un homme robuste de vingt-deux ans succombant le septième jour et offrant deux choses : une pneumonie suppurée du sommet droit et des plaques gangréneuses sous-pleurales àlapartie externe du lobe moyen. A côté de ce fait, Mouchet en place un second, observé à Amiens par Pénières : une fille de vingt-deux ans est prise, le quinzième jour, d’une douleur violente à la région sternale, et le dix-huitième jour elle crache une matière grisâtre avec un peu de sang ; le dix-neuvième jour, les crachats ont une odeur gangréneuse ; l’examen révèle une excavation siégeant à gauche ; mort au bout de quelques jours, pas d’autopsie.

La gangrène des extrémités peut se produire à toutes les périodes.

1° Chez les cholériques algides, la circulation périphérique étant suspendue, on observe parfois des plaques gangréneuses superficielles siégeant, par exemple, au nez, aux oreilles, au bout de la langue (Gendrin), aux organes génitaux (Tardieu), aux lèvres (Sanné). Ces eschares spontanées et distinctes, par conséquent, de celles que produit le décubitus, sont superficielles, peu étendues, peu graves. Je les ai constatées dans plusieurs cas.

Chez une femme de vingt ans, vue par Ratjen, la gangrène des extrémités s’est manifestée dès le premier jour ; cette malade a succombé le huitième jour.

2° C’est à la période de réaction ou pendant la convalescence qu’on signale la gangrène du pied attribuable aux oblitérations artérielles (artérite, thrombosé, embolie). Je la trouve signalée par Laugier, Lamare (de Honfïeur), Joffray (d’Ambérieu), Bourdon, et plus récemment par Coste (de Marseille). Dans le cas de Coste, la gangrène envahit non seulement le pied, mais la jambe, la cuisse, le bas-ventre et la fesse.

Le seul cas de gangrène du pied que j’aie observé ne peut être placé dans la série des gangrènes dites spontanées, car il a succédé à la transfusion intraveineuse.

Il s’agissait d’un cholérique de trente-neuf ans, chez qui la transfusion intra-veineuse dut être faite, dans la saühène interne du côté droit, à la douzième heure de la maladie. Le deuxième jour, le pouls radial pouvait se compter (120) et le malade émettait de l’urine albumineuse ; il se plaignait d’une douleur vive au mollet droit. La plaie nécessitée par la transfusion était en bon état, mais les orteils avaient, à droite, une teinte violet foncé. Le troisième jour, teinte noirâtre des orteils; le quatrième jour, la gangrène s’étendait à la totalité des orteils et de la région métatarsienne ; elle n’avait pas fait de progrès le cinquième jour, mais la cyanose s’était accentuée et le malade succombait. A l’autopsie, absence de phlébite de la saphène; pas de lésion des artères du pied, de la jambe ni de la cuisse.

Lorsque je signalai ce fait étrange dans la note lue le 27 septembre 1892 à l’Académie de médecine, je déclarai qu’il était peu rationnel d’attribuer l’accident à un traumatisme portant exclusivement sur un tronc veineux superficiel (la gangrène d’origine veineuse n’est guère admise par les chirurgiens) et j’émis l’hypothèse d’un spasme réflexe, durable, des artères du pied et de la janjbe. Faut-il accepter cette hypothèse? Faut-il se contenter de voir là une simple

LES COMPLICATIONS

coïncidence ou chercher ailleurs le lien qui existe entre l’intervention chirurgicale et la gangrène consécutive? Je renonce, pour le moment, à résoudre ce délicat problème.

Les gangrènes provoquées doivent être signalées : on peut les craindre chaque fois qu’on altère, chez les cholériques, les surfaces tégumentaires.

Mouchet a vu les sangsues placées derrière l’oreille déterminer de petites plaques gangréneuses. Dans une des observations du même auteur, la gangrène mortelle ne peut être attribuée qu’à des onctions faites avec une pommade au chloroforme. Dans un autre fait, elle a été la conséquence du vésicatoire de 25 centimètres que portait à l’épigastre un malheureux cholérique au moment de son entrée à l’hôpital ! Chez un troisième malade, la saignée faite au pli du coude fut suivie de phlegmon et de gangrène partielle du bras et de l’avant-bras; le sujet mourut en deux jours.

Je n’ai pas eu à déplorer, pour mon compte, les méfaits des vésicatoires, mais plusieurs fois les sinapismes appliqués (avant l’entrée à l’hôpital) aux membres inférieurs ont produit des eschares superficielles; ces eschares, spécialement chez une femme âgée.que j’ai dû conserver longtemps dans mon service, ont été parfois difficiles à guérir.

Par contre, les injections de caféine et d’éther, que j’ai accusées déjà d’avoir provoqué un certain nombre d’abcès sans gravité, ont causé sous mes yeux, dans deux cas, un accident effroyable : la gangrène septique, foudroyante-, emphysémateuse. La chose est, bien heureusement, fort exceptionnelle. Je n’ai trouvé dans les auteurs qu’un seul fait comparable : Simmonds mentionne, sans commentaires, un cas de phlegmon emphysémateux : il fait remarquer seulement que le sujet n’avait subi aucune opération.

L’un de mes cas se rapporte à un homme de trente-six ans, atteint de choléra galopant et subissant la transfusion intra-veineuse à droite, le troisième jour. Le

quatrième jour (matin), je constate à la cuisse gauche, au siège habituel des injections sous-cutanées, une saillie arrondie, douloureuse, non crépitante. Le soir, la tuméfaction s’accentue et, malgré la morphine, le malade passe une mauvaise nuit. Le cinquième jour, gonflement énorme de la cuisse, du genou et du tiers supérieur de la jambe ; peau livide, crépitation gazeuse manifeste, douleurs atroces. Malgré l’emploi du thermocautère, qui met en liberté les gaz développés sous la peau, la mort survient dans l’après-midi.

Dans le second cas, il s’agit d’une femme de cinquante ans, chez qui le choléra foudroyant fut contrarié et prolongé par les transfusions intra-veineuses trois fois répétées. Le troisième jour, mêmes signes que chez le malade précédent, à la cuisse gauche. Mort au bout de vingt-quatre heures.

Tout en proclamant hautement la responsabilité des germes introduits par la seringue de Pravaz, je ne puis m’empêcher de tenir compte, en présence de catastrophes aussi imprévues, de la prédisposition du terrain morbide.

Le décubitus serait fréquent, d’après les auteurs, chez les cholériques qui parfois baignent littéralement dans leurs déjections, et cela surtout dans les cas où la maladie évolue lentement. Or, on sait que le choléra lent est d’une rareté relative ; on connaît, d’autre part, l’importance des précautions hygiéniques, des lotions fréquentes, de l’usage des antiseptiques et des poudres absorbantes, du renouvellement incessant des linges souillés, au point de vue de la prophylaxie des eschares.

Aussi n’aura-t-on pas de surprise lorsque je dirai que, dans mon service, les effets désastreux du décubitus ont pu être fort atténués. Très souvent j’ai vu de l’érythème, de la rougeur et même des excoriations légères à la région sacrée et aux fesses ;-presque jamais d’eschares profondes, comparables à ce qu’on observe, par exemple, dans la dothiénentérie ; jamais

LE DIAGNOSTtC 99

de décollements étendus, jamais de mise à nu du squelette.

La tétanie.

C’est au mémoire de Rayer, en 1832, qu’il faut remonter pour trouver Ja première mention de la tétanie. Briquet et Mignot en ont observé six cas. Citons ensuite les cas de Trousseau, de Fernet, de Gombault, de Potain, deMarrotte, de Duflocq,d’Oddo.

Cette complication, rare dans l’enfance, est l’apanage spécial de la femme et surtout de la femme récemment accouchée. Chez les jeunes hommes, elle est possible, mais exceptionnelle. Elle survient pendant la convalescence.

Tantôt les contractures sont limitées aux extrémités ; c’est d’abord l’opposition forcée du pouce, puis la contracture des fléchisseurs de l’avant-bras et du bras, enfin celle des extenseurs de la jambe et du pied. Ici, pas de douleur, pas d’accès: durée trois ou quatre jours.

Tantôt, les contractures se généralisent ; elles procèdent par accès et s’accompagnent de phénomènes généraux ; angoisse extrême, fréquence du pouls, fièvre, trismus, douleurs.

Le seul cas mortel est un des cas de Potain.