ANGLE D 'INCLINAISON

Néanmoins l'usure du bord supérieur et le développement exagéré de l’angle inférointerne constituent les déformations les plus fréquentes. Tous les auteurs

EXRE 7 U signalent dans plusieurs cas leur existence et même leur coexistence. Il est facile de comprendre que cette existence ou coexistence donne une apparence de coxa-vara: l’axe du col semble anormalement incliné

sur l’axe de la diaphyse fémorale.

Mérine ‘en trouve un exemple dans ses observations : « Un cas, dit-il, donne un aspect de caxa-vara et encore semble-t-il dû au renflement de l’extrémité

interne du bord inférieur du col. »

De son côté, Legg déclare : « Dans l’angle épiphysaire inférieur du col, il y a un bourrelet et l’on constate un arrondissement de l’angle épiphysaire supérieur, ce qui donne l’apparence d’une coxa-vara. Cette forme est souvent prise pour une coxa-vara vraie, mais il me semble que c’est l’arrondissement de l’angle supérieur du col et le bourrelet de l'angle inférieur avec migration de l’épiphyse vers le trochanter, qui donnent l’apparence d’une coxa-vara vraie, bien que

ce n’en soit pas. »

Cette explication est parfaitement juste et nous pouvons la reprendre à notre compte pour trois de nos observations. Prenons, en effet, l'examen radiographique de notre onzième malade (observation XI): nous constatons la présence d’une usure de l’angle supérointerne assez considérable tandis qu’au contraire l’angle inférieur du col est légèrement hypertrophié. Il en résulte une apparence très nette de coxavara. Mais, si on établit, comme nous l’avons fait, l’axe du col en tenant compte seulement de la direction de la moitié externe non déformée de ce col, on voit que

l'angle d’inclinaison a la même valeur que celui du côté sain. Il n’y a donc pas de coxa-vara vraie.

De même, dans notre observation V, si l’angle inférieur n’est pas hypertrophié, l’angle supérieur, lui, est arrondi, en partie désagrégé, et il semble exister une inclinaison anormale du col fémoral sur la diaphyse. En réalité, la moitié externe du bord supérieur du col est nette quoique d’opacité moindre que normalement; elle permet d’établir avec précision l’axe du col et notre mensuration nous a donné 129 degrés comme valeur de l’angle d’inclinaison. Nous r’avons pu malheureusement faire de comparaison avec le côté opposé, car le cliché montre que le fémur sain est en rotation externe ; les deux membres inférieurs n’ont donc pas été pris en position symétrique. Néanmoins nous pouvons admettre, étant donnée la valeur de l’angle d’inclinaison trouvé du côté malade, qu’il n’y a pas de coxa-vara vraie.

Nous ne répéterons pas cette même démonstration pour notre troisième cas, qui fait le sujet de l’observation VII. |

Un point est donc bien établi : dans l’ostéochondrite de la hanche, il peut y avoir une coxa-vara apparente mais non réelle. |

De ces observations de fausse coxa-vara signalées par de nombreux auteurs, et du fait que souvent il n’existe même pas d’inflexion apparente du col, on a conclu qu’il n’y avait jamais d’inflexion vraie. Mérine n’en trouve pas d'exemple dans ses 16 observations et déclare : « La maladie de Legg-Calvé n’est pas une coxa-vara. » Sorrel, dans son rapport à la IV° réunion

annuelle de la Société Française d’Orthopédie (Paris, octobre 1922), est du même avis et confirme l’opinion de Mérine en apportant l’appoint des cas qu’il a observés. Nous avons donné plus haut l'opinion de Legg sur ce sujet.

Mais que faut-il penser en réalité de cette affirmation exclusive ? La maladie de Legg-Calvé n'est-elle jamais une coxa-vara ?

Nous ferons tout d’abord observer que de nombreux auteurs, à l’encontre de Legg, Mérine et Sorrel, ont : affirmé d’après leurs observations personnelles l’existence possible d’une inflexion du col dans l’ostéochondrite. Waldenstrôm dans quelques cas dont nous parlerons au chapitre suivant, a pu suivre l’évolution des lésions d’ostéochondrite et signale l'apparition d’une coxa-vara quelque temps après le début de l'affection (Archives franco-belges, avril 1922, figures 11 et 12). Dans l'observation de MM. Mouchet et Ill (Revue d'Orthopédie, février 1921), nous voyons à droite comme à gauche un col nettement en vara.

Calvé (Revue de Chirurgie, 1910) décrit dans l’ostéochondrite typique une inflexion du col. Lamy (Congrès français de Chirurgie, 1912) présente deux radiographies où le col est en vara.

Schwartz, Savariaud, Freiberg ont tous constaté également la présence de cols anormalement infléchis dans quelques-unes de leurs observations.

Frœlich a retrouvé au bout de douze ans un malade avec ostéochondrite et a vu que la consolidation s’était faite en coxa-vara.

Nous rappellerons enfin le cas de Perrin (Revue d'Orthopédie, 1912) où, parmi les signes radiographiques d’une maladie de Legg bien caractérisée cliniquement, on trouve un col infléchi à 100 degrés.

Moreau (Archives franco-belges, 1922, p. 584) déclare à son tour : « Dans certains cas d’ostéochondrite le col télescope la tête et après récalcification on a l’apparence de la coxa-vara. » N'y a-t-il là vraiment qu’une apparence ?

Quoi qu’il en soit, si nous nous bornons à l’étude de nos observations, nous voyons qu’on peut s'inscrire en faux contre l’affirmation trop absolue de Mérine. En

-effet à côté de 8 cas où aucune inclinaison marquée

ou différence d’angles d’inclinaison quand nous avons pu comparer avec le côté sain, n’a été constatée, nous trouvons 9 cas avec coxa-vara vraie. Dans 5 cas la coxa-vara est affirmée par comparaison avec le côté sain ; dans les quatre autres où le côté sain n’a pas été pris sur le cliché, cette affirmation repose sur la valeur anormalement faible de l’angle d’inclinaison.

Faisons remarquer auparavant et une fois pour toutes. que, d’une part toutes les radiographies sur l’examen desquelles nous nous basons, ont été prises, sauf l'exception signalée plus haut (observation V), le sujet étant couché, les deux membres inférieurs étendus et en position symétrique ; d’autre part la mensuration des angles d’inclinaison a été faite avec le plus de précision possible ; mais néanmoins pour éliminer la part d'erreur inévitable, nous n’avons tenu nul compte des différences d’angles inférieures à trois degrés. Nos

LAQ =

différents examens peuvent donc légitimement être pris en considération.

Et de fait, un exemple particulièrement net d’ostéochondrite avec coxa-vara vraie peut être trouvé dans notre observation IV. L'examen du cliché radiographique montre que bord supérieur et bord inférieur du col sont réguliers sans déformation ; l’angle épiphysaire inférieur du col n’est pas sensiblement hypertrophié, l’angle supérieur n’est pas arrondi ; il est donc très facile d’établir avec précision l’axe réel du col. Or cet axe fait avec celui de la diaphyse fémorale un angle de 113 degrés. Cette valeur est notoirement inférieure à la normale qui, d’après les traités classiques oscillerait entre 125 et 138 degrés. Elle nous permet d’affirmer la coxa-vara bien que l’absence de l’autre hanche sur le cliché ne permette pas de comparer les deux'angles d’inclinaison.

Il en est de même dans l'observation XVIII où on remarquera Ja valeur particulièrement faible de l’angle d’inclinaison : 109 degrés.

Dans quatre autres cas, nous avons pu mettre en évidence la coxa-vara par comparaison avec le côté opposé et d’un côté à l’autre, nous avons trouvé une différence de 6 à 8 degrés en faveur de l’angle d’inclinaison du côté sain.

Chez la petite malade qui fait l’objet de notre observation I, on ne peut dire, d’après la radiographie, s’il y a coxa-vara ; le côté sain manque pour faire la comparaison et l’angle d’inclinaison atteint 125° ; tout au plus, dirons-nous que, dans l'intervalle d’un an qui sépare les deux examens radiographiques, il sem-

ble s’être produit une légère inclinaison du col sur lPaxe du fémur. Néanmoins, nous éliminerons délibérément de notre discussion ce cas douteux. | A côté de ces cas d’ostéothondrite avec coxa-vara nette, nous pouvons grouper trois observations plus instructives encore. Sur le cliché radiographique de notre observation XIII, on constate, en effet, la disparition de l’angle supérieur du col et une hypertrophie légère de l’angle inférieur ; on a donc, comme dans les cas cités plus haut, une apparence très nette de coxa-vara. Etablissons l’axe réel du col, en tenant compte de ces deux déformations, et pour cela, nous n’avons qu’à prendre la direction du col dans la portion juxtatrochantérienne, intacte, de ce col : l’angle d’inclinaison atteint 126°, au lieu de 135° du côté sain. Incontestablement, il y a coxa-vara vraie, mais celle-ci est moins importante qu’il ne semblait à première vue. Une fois de plus, nous avons montré que Mérine est trop absolu quand il affirme : « La maladie de Legg-Calvé n’est pas une coxa-vara. » |

La même démonstration pourrait être répétée pour nos observations IX et XVI, où, il est vrai, nous ne pourrions faire de comparaison avec le côté sain, mais où, cependant, la valeur de l’angle d’inclinaison est anormalement faible, puisqu'elle est de 115°-116° dans les deux cas.

En somme, dans ces 16 observations, que nous avons retenues, nous trouvons 5 cas d’ostéochondrite sans coxa-vara vraie ou

apparente ;

AD

3 cas d’ostéochondrité sans coxa-vara, mais avec coxa-vara apparente ;

6 cas d’ostéochondrite avec coxa-vara vraie et sans coxa-vara apparente ;

3 cas d’ostéochondrite avec coxa-vara vraie et en plus un certain degré de coxa-vara apparente.

Nous ne saurions cependant, à l’aide de ces chiffres, établir une proportion, même approximative, entre le nombre des ostéochondrites sans coxa-vara et celui des ostéochondrites avec coxa-vara, car les cas que nous avons publiés ont été spécialement choisis dans un lot beaucoup plus important d’ostéochondrites de la hanche.

Nous pouvons, en somme, résumer toute cette discussion en modifiant de la façon suivante la phrase de Mérine : « La maladie de Legg-Calvé est quelquefois une coxa-vara et plus souvent encore, elle paraît être une coxa-vara. »

4° DÉCALCIFICATION

Tous les sauteurs sont d’accord pour signaler les lésions de décalcification qui peuvent être constatées dans le col. Mérine, à plusieurs reprises (Observ. II, V, VI, VID), montre en particulier l’irrégularité du cartilage de conjugaison et la présence d’ilôts de raréfaction osseuse sous-chondraux. Broca et Massard parlent, dans leurs cas, de « géodes » situées dans le col.

Il faudrait, pour être complet, citer tous les auteurs.

De fait, il semble bien que ces lésions, en raison de leur fréquence et souvent de leur importance, méritent spécialement d’attirer l’attention.

BENY CYAN

Dans tous les examens radiographiques de nos observations, nous retrouvons des lésions de raréfaction osseuse. Cette raréfaction est plus ou moins accentuée, suivant les cas : elle est légère, à peine marquée, par exemple, chez notre sixième malade, où elle se révèle par une opacité moindre que du côté opposé. Elle constitue souvent, dans les autres observations, des espaces particulièrement clairs, indiquant qu’à leur niveau la substance osseuse à perdu au maximum ses calcaires et partant sa dureté.

Ces lésions peuvent apparaître sous trois aspects principaux : soit que la décalcification, diffuse, se‘traduise sur la radiographie par une bande plus ou moins large, grise ou claire, se continuant insensiblement avec les régions osseuses voisines, qui sont d’opacité normale. Nous en avons des exemples typiques dans plusieurs de nos observations (X, VIII, XIII). ; soit que, au contraire, la raréfaction osseuse porte plus spécialement sur un ou plusieurs points, qui apparaissent alors sous forme de taches claires, de dimensions vaables, à contours irréguliers, anfractueux, souvent difficiles à préciser. Cet irrégularité peut résulter de l’envahissement des travées osseuses normales par le processus de décalcification, ou, au contraire, de la régression des taches claires, dont certains points commencent à revenir à l’opacité normaie.

Chez notre second malade, on constate la présence d’une vaste zone floue, qui occupe à peu près toute la moitié interne du col. Mais, sur le deuxième cliché radiographique, pris un an après le premier, la disposition est toute différente : au lieu d’une seule zone

floue très étendue, il n’existe plus maintenant que trois taches, encore importantes, il est vrai, mais à contours très nets, réguliers, arrondis ou ovalaires. Leur ressemblance avec l’image radioscopique des cavernes pulmonaires nous permet, après Broca et Massard, de les désigner sous le nom de « géodes ». Tout autour d’elles semble s’être opérée une récalcification et ce processus de guérison continuant les enserre et diminue petit à petit leurs dimensions. ,

Cette image de géode, nous la retrouvons sur plusieurs autres de nos radiographies.

Muller, dans une de ses observations, signale un aspect particulier : il décrit « dans la région juxtaépiphysaire du col, un espace clair en forme de triangle, dans lequel se trouve une masse sombre irrégulière, ressemblant à un séquestre ».

De même, Waldenstrôm signale « une image de séquestre dans la région juxta-épiphysaire du col ».

Dans aucune de nos radiographies, nous n’avons trouvé de disposition semblable. Tout porte à croire que ces images, d'interprétation délicate, représentent des foyers de raréfaction osseuse intense, contenant à leur intérieur des noyaux moins touchés par le processus morbide. Il semble que ce soit des noyaux semblables que M. Vignard, intervenant chez un de ses malades atteint d’ostéochondrite, trouva dans un tissu médullaire raréfié, sans fongosités.

Pâleur diffuse, et par conséquent, toujours étendue, taches claires, irrégulières et mal délimitées, géodes parfaitement régulières, parfois image de séquestre,

NP... 8 ans (Observation L’épiphyse s'est fragmentée d’une façon typique, mais on distingue dans 1: col des géodes encore assez étendues (Octobre 1923).

B..., garçon 12 ans (Observation XVI).

Guérison avec persistance de la déformation de l’épiphyse (Mars 1922).

tels sont donc les aspects radiographiques qui nous traduisent les lésions de décalcification du col.

Il faut remarquer que cette raréfaction osseuse a un siège de prédilection : c’est la région juxta-épiphysaire, et plus spécialement la partie supérieure de cette région, au voisinage de l’angle supérieur. C’est dans cette zone juxta-épiphysaire que la raréfaction siège uniquement, ou tout au moins à son maximum, et ce n’est que lorsqu'elle est très importante qu’elle s'étend à la moitié externe du col, allant parfois jusqu'à la ligne intertrochantérienne.

Cette localisation nous suggère deux remarques. C’est, en premier lieu, que souvent la raréfaction osseuse semble débuter au contact même du cartilage de conjugaison, qui est fréquemment irrégulier, dentelé, parfois mal délimitable. D’un autre côté, au deux causes qui nous donnent quelquefois une fausse appa- rence de coxa-vara, à savoir l’usure du bord supérieur et l’arondissement de l’angle inférieur, on pourrait ajouter une troisième : l’affaissement de la moitié interne du col, lorsque cette moitié est le siège d’une décalcification intense. Ces trois causes semblent bien réunies sur le cliché du petit malade, qui fait l’objet de notre observation XI.

De même, nous pouvons dire que dans presque tous les cas où une inclinaison exagérée du col fémoral est observée, les lésions de raréfaction osseuse sont importantes et s'étendent en partie dans la moitié externe du col. Ceci ne doit pas nous étonner, car, sans rechercher les causes de cette coxa-vara réelle, on peut affirmer que la décalcification est une des conditions de