CHAPITRE III

Formes cervicales de l’Ostéochondrite.

Nous avons montré en détail, au chapitre précédent, tout ce que le col fémoral pouvait présenter de pathologique dans l’ostéochondrite de la hanche, et nous l'avons montré dans les cas typiques, c’est-à-dire dans les cas où existaient les lésions du noyau épiphysaire caractéristiques de l’affection.

Mais M. le Professeur Nové-Josserand,a montré qu’à côté de ces maladies de Legg typiques, on pouvait décrire, sous le qualificatif d’atypiques, des formes cotyloïdiennes et des formes cervicales.

Dans les formes cervicales, pour ne nous occuper que d’elles, le noyau épiphysaire est intact. Quelquefois seulement, il présente un peu d’aplatissement. La lésion du col en somme existe seule.

Henning Waldenstrôm rapporte le cas d’une fillette de 7 ans qui, depuis huit jours, accusait une douleur à la hanche et boitait légèrement ; tous les mouvements étaient libres ; après trois mois d’immobilisation dans un bandage plâtré, la radiographie montra

une tache claire dans la partie du col qui touche le cartilage de conjugaison. Le bord supérieur de lépiphyse est également décalcifié, mais celle-ci a gardé sa forme ronde. Deux ans plus tard, les mouvements sont à peu près normaux. À la radio, le col est épaissi et court ; la tache du col ne se voit plus ; la tête est un peu aplatie, mais non fragmentée.

En somme, Waldenstrôm a saisi là l’évolution d’une ostéochondrite non douteuse cliniquement et radiographiquement. La lésion fut légère et surtout cervicale. La restitutio ad integrum se produisit pour le col, le noyau céphalique restant légèrement aplati.

Muller, de son côté, a rapporté deux observations particulièrement instructives, que nous allons don-

ner en résumé :

Observation I. — Il s’agit d’un garçon de 14 ans. La maladie a débuté, à l’âge de 5 ans, par de la boiïterie et une douleur à la jambe gauche. A l’examen : l’abduction et la rotation sont supprimées. Le membre inférieur gauche est raccourci d’un centimètre. La radiographie montre, des deux côtés, l’élargissement et l’irrégularité de la ligne épiphysaire. À gauche : l’épiphyse est décalcifiée, avec des taches de condensation.

Un an plus tard, on a, à gauche, un aspect typique de lésions d’ostéochondrite. A droite, la ligne épiphysaire est irrégulière et on voit, dans la région juxta-épiphysaire, du col, un espace clair, en forme de triangle, dans lequel se trouve une masse sombre irrégulière ressemblant à , un séguestre.

Sept ans après le début, l’état fonctionnel est satisfaisant, mais il persiste une limitation de l’abduction des deux côtés. La radiographie montre que, des deux côtés, la tête est également aplatie. On ne constate plus de particularité dans le col à droite.

Observation VII. — Fille, 9 ans. — Cette fille a présenté une boiterie intermittente à droite, depuis un an et demi. La radiographie montre à droite une épiphyse normale et un col notablement aplati et condensé. À son intérieur, on trouve deux noyaux clairs, du volume d’un pois. La hanche gauche est normale.

Quatre mois plus tard, l'enfant se plaint de la jambe gauche. La radiographie montre, à droite, le col un peu élargi ; la tête est aplatie, condensée et présente des noyaux clairs, du volume d’un pois. A gauche, le col est notablement décalcifié à sa partie supérieure et un peu aplati. L’épiphyse a gardé sa forme ronde.

Six mois plus tard, plus de douleurs. La flexion est conservée. L’abduction et la rotation sont limitées. La radiographie, à droite, montre un col élargi au voisinage de la ligne épiphysaire et la tête est décalcifiée et un peu aplatie. À gauche, le col n’est pas épaissi. Le noyau épiphysaire est condensé et aplati en forme de rectangle.

En somme, dans cette deuxième observation, nous constatons que dans les deux hanches « les lésions du col ont précédé celles de la tête ». A gauche, le col était nettement décalcifié à sa partie supérieure et un peu aplati ; la tête, au contraire, avait gardé sa forme ronde. Plus tard, les lésions du col ont regressé, tandis que la tête s’est condensée, aplatie en forme de rectangle.

Mais, tandis qu’à gauche les lésions du col furent aussi plus importantes que celles de la tête, à droite, ce fut le contraire : à un peu d’aplatissement et de condensation du col, fit suite l’apparition dans la tête un peu élargie de noyaux clairs du volume d’un pois.

La première observation de Muller est encore plus intéressante, puisque, d’un côté, on voit les lésions d’une ostéochondrite typique, tandis que, de l’autre,

existe une lésion purement cervicale, sous forme de triangle clair, avec, dans son intérieur, une image de séquestre. Au bout de sept ans, la consolidation était constatée ; la restitutio ad integrum était presque complète; il persistait seulement, de chaque côté, un peu d’aplatissement des deux noyaux épiphysaires.

” Cammurati rapporte, sous le nom « d’ostéite tuber: culeuse du col fémoral », une observation dont le tableau et l’évolution cliniques nous paraissent ceux d’une ostéochondrite non douteuse.

Il s’agit d’un enfant de 5 ans, avec antécédents héréditaires de tuberculose, mais sans antécédents personnels. Depuis trois mois, il accuse une douleur à la hanche droite et une légère boiterie, sans réaction fébrile.

Les mouvements forcés provoquent une douleur légère et l’abduction est limitée à son degré extrême. La radiographie montre une légère atrophie et une érosion du col au niveau de son angle supérieur, au voisinage immédiat du cartilage conjugal. On diagnostique une coxalgie au début et on plâtre. Trois mois après, la radiographie donne des signes nets d’une lésion localisée du col fémoral : on voit, en effet, un foyer de décalcification assez étendu, en forme de triangle. Le noyau épiphysaire a conservé sa forme. L'espace articulaire est normal.

Après un nouveau bandage plâtré, on constate une nouvelle amélioration, et fin août 1921, la radiographie montre toujours une zone de décalcification dans le col. Le noyau épiphysaire est légèrement déformé par un sillon vertical qui tend à le diviser en deux parties.

CNEaN ES

En septembre 1922, soit au bout de deux ans, l’état est normal, sauf une légère limitation de la flexion et . de l’abduction ; le mebre est raccourci d’un centimètre. : À l'examen radiographique, le col est un peu épaissi ; le foyer de décalcification est à peine visible. Le noyau épiphysaire est divisé en deux parties par une crète verticale.

Cammurati base son diagnostic d’ostéite tuberculeuse sur les antécédents du malade ; mais il n’a pas d'autre preuve. À notre avis, l’évolution clinique est celle d’une ostéochondrite de la hanche et les images radiographiques successives nous font classer ce cas parmi les maladies de Legg atypiques cervicales.

Un fait est donc bien établi : les lésions du col peuvent se voir seules, constituer toute l’anatomie pathologique de l'affection.

Mais on pourrait se demander si l’examen clinique et radiographique n’a pas surpris l’ostéochondrite à une phase seulement de son évolution et généralement à sa phase de début.

La lésion débutant par le col ne peut-elle, par la suite, atteindre le noyau épiphysaire, quand le malade n’est plus en observation, ou pendant l'intervalle, généralement de quelques mois; qui sépare deux examens radiographiques ?

Cette explication peut être considérée comme valable, du moins pour quelques cas, et il faut remarquer que, dans les observations que nous venons de résumer, la tête est trouvée finalement aplatie, dans un cas même, divisée en deux parties par une crête ver-

ticale.

La déformation évidemment est légère, si on la compare à celle d’une ostéochondrite typique ; mais elle n’en existe pas moins.

Cependant, cette explication semble parfois devoir être rejetée. Il est des cas -où l’épiphyse reste absolument intacte. Waldenstrôm en rapporte deux exemples (Archives franco-belges, avril 1922). Dans sa radiographie 2, on voit une zone de décalcification dans la région juxta-épiphysaire, avec un noyau épiphysaire intact. L’auteur fait ressortir la ressemblance radiographique de ce cas avec un cas de tuberculose du col fémoral vérifié par l’intervention.

La deuxième observation concernait une fille de 4 ans, qui boitait depuis deux mois. L’examen radio graphique montra une zone de décalcification du col à sa partie inférieure, près du cartilage conjugal ; la tête était normale. On crut à l’existence d’une tuberculose du col.

Cinq ans plus tard : l’affection n’a pas évolué comme une tuberculose, mais il s’est fait une déformation accentuée en Coxa-vara, qui donne une apparence de coxa-vara congénitale.

Dans l'observation XVIIL que nous avons rapportée au début de notre ouvrage, nous trouvons à notre tour un cas typique d’ostéochondrite exclusivement cervicale. La radiographie de 1920 montre une tête normale dans sa forme et son opacité ; elle répond à un cotyle bien formé, dont la sépare un espace articulaire de largeur sensiblement normale. Dans le col, au contraire, on voit deux lésions importantes de décalcification : une bande diffuse juxta-épiphysaire et

ÉMETT

plus en dehors, une tache claire ovalaire de dimension assez considérable. Cette dernière image pourrait être rapprochée de celles que l’on a l'habitude de voir dans l’ostéite kystique.

Remarquons en outre l’inflexion du col et son épaississement. Sur une deuxième radiographie faite trois ans plus tard, les lésions du col se retrouvent, légèrement modifiées ; la régression semble en train de se faire. Mais le noyau épiphysaire est toujours intact.

Nous en avons assez dit, et nous pouvons résumer tout cet exposé en disant que dans les formes atypiques « cervicales », on groupe deux espèces de cas : ceux où les lésions du col sont prépondérantes, que cette prépondérance soit passagère ou qu’elle existe pendant toute la durée de l’affection ; ceux enfin, plus rares, où le col fémoral seul est en cause.

Il en est donc, pour l’ostéochondrite de la hanche, comme pour la coxalgie, où, à côté des formes acétabulaires, on décrit classiquement des formes cervicales.

ET En