I. — Les problèmes techniques de la thoracoplastie

Entre les graves et mutilantes thoracectomies totales préconisées par Brauer et Friedrich et la thoracoplastie columnaire du type Wilms cherchant à obtenir par des

résections économiques antérieures et postérieures l’affais-

sement d'un volet moyen, la plupart des chirurgiens se ral-

lient actuellement à l'opération de Sauerbruch. Ce procédé, inspiré de la technique que Boiffin préconisait dès 1895 dans le traitement des empyèmes fistulisés, n’est autre qu’une thoracectomie postérieure paravertébrale, portant sur la partie rigide et incapable d'adaptation de Parc costal comprise entre l’angle et la tubérosité. La réduction de la capacité thoracique ainsi obtenue est supérieure à celle que l’on obtiendrait par des résections plus étendues anté-

rieures ou latérales (Gourdet).

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1° Les thoracoplasties partielles.

Dans le traitement des lésions apicales ou lobaires supé rieures, ii n’est point nécessaire de recourir à la thoracoplastie totale intéressant les 11 premières côtes, d'autant plus que la résection des côtes inférieures n’influe pas con-

sidérablement sur la capacité thoracique.

Dans la majorité des cas qui nous intéressent il suffira

Fr

d’une thoracoplastie partielle portant sur les 6 ou 7 premières côtes pour obtenir un collapsus suffisant ; et John Alexander a insisté sur ce fait que la thoracectomie supérieure associée à la phrénicectomie est aussi efficace que la thoracoplastie totale, tout en restant moins dangereuse. Il n’est point sans intérêt d’ailleurs de rappeler que la combinaison de la phrénicectomie à la seule résection des 2 premières côtes, est susceptible de donner de bons résultats dans les lésions strictement apicales (Jacobovici, Lauvwers,

Mallet-Guy et Desjacques).

2° Les thoracoplasties fractionnées.

D'autre part, si certains chirurgiens restent fidèles à la thoracoplastie en un temps, beaucoup semblent donner la préférence aux thoracoplasties fractionnées, beaucoup moins shockantes et permettant de doser pour ainsi dire l'acte chirurgical. En général, celles-ci s'étagent en 2 ou 3 temps en commençant par les côtes inférieures, afin d'éviter l’essaimage du lobe inférieur par embolies bronchiques, observé dans les opérations procédant de haut en bas.

(Ameuille) A vrai dire, ce risque n’est plus à craindre

LT Dr. pres

lorsqu'une phrénicectomie préliminaire est venue collaber la partie inférieure du poumon.

Mais surtout, il est indispensable que ces divers temps soient aussi rapprochés que possible, les régénérations 0stéo-périostiques se produisant avec une telle rapidité qu’elles compromettent l'efficacité des temps ultérieurs. Aussi plusieurs chirurgiens, sous l'influence de Bérard, ont-ils cherché à réséquer les côtes supérieures par une voie particulière qui permette de ne point tenir compte de état d’aseptie et de cicatrisation de la plaie 'créée par la résection paravertébrale des côtes inférieures.

On peut donc exécuter ainsi le temps complémentaire d’une thoracoplastie fractionnée dans uu délai minimum, bien inférieur à l'intervalle de 2 à 3 semaines habituellement nécessaire.

C’est d’ailleurs la conduite suivie par Roux, de Lausanne, et ses élèves qui conseillent, dans les opérations en plusieurs temps, de réséquer les côtes supérieures par une

incision sus-épineuse parallèle aux fibres du trapèze.

3° La statique de l’épaule dans la thoracoplastie.

Enfin, il est incontestable qu’en dehors du schock opératoire qu’ils entraînent, les délabrements musculaires étendus que comporte la thoracoplastie paravertébrale sont susceptibles de troubler sérieusement la statique de l’épaule.

Dans cette opération, dit Maurer, à faut s'efforcer d’obtenir une bonne statique scapulaire et un résultat esthétique satisfaisant. Aussi cet auteur a-t-il renoncé à poursuivre | l’incision au-dessus de l’épine de l’omoplate afin de ména-

ger la musculature de la ceinture scapulaire. En effet, l’in-

ER QT

cision de Sauerbruch nécessite, pour accéder aux côtes supérieures, le débridement du rhomboïde, de l'angulaire et surtout de la presque totalité des fibres du trapèze.

Mais en dehors de la mutilation musculaire considérable intéressant le groupe suspenseur et élévateur de l’omoplate, il faut tenir compte de la section possible des éléments nerveux et principalement de la branche externe du spinal, qui nous à paru souvent menacée dans l’angle supérieur de l’incision, surtout lorsque celle-ci estrecourbée en dehors. Aussi avons-nous tenu à vérifier, par des recherches anatomiques sur le cadavre, la situation précise du spinal à la face profonde du trapèze (cf. p. 29). Nous avons ainsi acquis la conviction que les troubles importants de la statique scapulaire sont d'ordre plus paralytique que musculaire.

D'ailleurs la technique que Roux (de Lausanne) a depuis longtemps préconisée a pour but, tout en réalisant un affaissement parfait del'hémithorax, de réduireau minimum les dégâts opératoires afin de ménager la musculature de l'épaule et

respecter autant que possibleles formes extérieures du thorax.

Dans le domaine de la tuberculose localisée au lobe supérieur, il résulte de ces considérations générales que :

— La thoracoplastie partielle sera toujours suffisante ;

— La thoracoplastie fractionnée ne présente que des avantages et ne comporte aucun inconvénient à la condition que les côtes supérieures soient réséquées aussi rapidement que possible après le 1° temps et par une incision différente de l’incision paravertébrale ;

— L'opération devra être conduite de telle façon que la

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musculature scapulaire n'ait point à en souffrir afin de mé-

nager la statique de l’épaule et les formes extérieures. 4° Importance de la résection de la 1" côte.

Mais quelles que soient les modalités de sa technique, la thoracoplastie devra remplir une indication capitale, d’autant plus qu'il s'agira de lésions du sommet : la résection dé la 1" côte.

Longtemps négligée par les chirurgiens, en raison des difficultés que comporte son accès, c’est à Bérard que revient le mérite d’avoir mis en lumière le rôle important qu’elle joue dans l’affaissement de la paroi thoracique.

« Par la thoracoplastie on cherche, écrit Bérard, à supprimer le plus grand nombre de côtes, sur la plus grande longueur, en se souvenant que les lésions évolutives ocCupent plus habituellement le sommet, que la compression doit s'exercer avec élection sur ce point... Il est essentiel si l’on veut obtenir un affaissement suffisant d'interrompre la continuité des 2 premières côtes qui constituent la clef de voûte du dôme thoracique. Dès que la 1'e côte est sectionnée, cette voûte s’effondre, l’omoplate et le bras tombent en bas et en avant ».

Il est d’ailleurs aisé de se rendre compte du rôle que joue ce 1% arc costal dans la thoracoplastie, par la simple lecture de clichés radiographiques chez des malades ayant subi une opération complète ou incomplète. Aussi avonsnous établi d’après radiographies, 3 schémas comparatifs nas aeret 3) qui teront mieux pour la compréhension que toute description détaillée :

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Par comparaison avec la fig. 1 représentant un hémithorax normal vu de dos, on remarquera sur la fig. 2, schématisant une thoracoplastie incomplète, respectant les deux premières côtes: une absence totale d’affaissement du dôme pulmonaire qui reste solidaire des deux premiers ares costaux respectés par l’opération.

La réduction de la capacité de l'hémithorax porte surtout sur le diamètre transversal et l’on n’observe guère de modifications importantes quant à l’obliquité et au décalage des moignons costaux antérieurs. D'autre part les espaces intercostaux ne sont pas sensiblement modifiés dans leur hauteur.

Par contre, sur le schéma d’une thoracoplastie complète (fig. 3), on est frappé par deux faits : le collapsus total de la zone apicale et la réduction considérable et globale de la capacité thoracique, consécutifs à la rupture de l’anneau rigide de la 1'° côte, qui enserre le dôme pleuro-pulmonaire et suspend la paroi thoracique. Ici, leffondrement pariétal est marqué entre autres par la très grande obliquité et le rétrécissement des espaces intercostaux et par le décalage costal, la 1° côte s’affaissant à la hauteur de la 3° vertèbre dorsale.

D'ailleurs les modifications apportées à la statique thoracique se comprennent aisément si l’on étudie les déplacements élémentaires d’un are costal consécutifs à ces opérations (fig. 4).

Après une résection paravertébrale en AB, le moignon costai antérieur, privé de ses attaches vertébrales rigides, va pouvoir se mobiliser autour de l’articulation chondro-

sternale élastique. Dès lors il exécutera un triple mouve-

e 2, ANT ESS 2 mn ment : d'abais:ement mesuré par ab, d'affaissement dans le sens transversal mesuré par be, et de bascule autour d’un axe sagittal, véritable mouvement en anse de seau indiqué

par la flèche entre les positions 2 et 3,

Fic. 4

On conçoit donc que, tant que l’ensemble des côtes restera suspendu à la première, et quelle que soit l'étendue donnée à leur résection, elles ne pourront guère que s’affaisser dans une faible mesure, les connexions qui les rattachent aux éléments sus-jacents s’opposant à leur abaissement et à leur bascule.

Ainsi, une thoracoplastie ne remplissant pas cette condition reste inefficace sur les lésions du sommet qui n’est

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nullement collabé, et insuffisante en limitant les effets des

résections basses,

La résection de la 1"° côte constitue donc le point essentiel de cette opération, et si nous croyons devoir insister sur ce fait, c’est moins pour en démontrer l’importance, bien connue de tous ceux qui se sont intéressés à cette question, que pour mettre en lumière les difticuités techniques soulevées et les perfectionnements susceptibles d'y être apportés.

* Comme chaque fois que l’on envisage une question de

technique opératoire, il nous à paru utile de tenir compte des données de l'anatomie et de la physiologie normales

susceptibles d'intéresser le chirurgien dans son intervention, aussi, dans les chapitres suivants, étudierons-nous : L’anatomie chirurgicale de la 1'° côte ;

Les voies d’abord de cette côte.

Il. — Anatomie chirurgicale de la 1'° côte 1° Morphologie.

Il serait superflu dans cet ouvrage de reprendre les descriptions classiques et nous bornerons notre étude aux données purement chirurgicales, renvoyant le lecteur pour les détails complémentaires aux traités d'anatomie descriptive et surtout à l'excellent travail de Mallet-Guy et Des-

jacques. ous insisterons seulement sur les points suivants :