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pèce le nerf phrénique, nerf moteur principal par l’innervation qu’il fournit au diaphragme.

— Les autres s'adressant à la plèvre et représentées par le décollement pleuro-pariétal..

— Les dernières enfin s’attaquant à la paroi thoracique : les thoracoplasties. LE

1° La Phrénicectomie, imaginée par Stuertz en 1911 est une opération simple et d’une grande bénignité. Elle a pour but de provoquer une ascension paralytique du diaphragme, entraînant une réduction de capacité de l’hémithorax correspondant.

” Elle trouve ses indications :

soit dans les lésions strictement limitées à la base,

soit, en raison de son extrême bénignité, chez des malades dont l'état général contre-indique une thoracoplastie,

soit enfin à titre de temps préliminaire ou complémentaire d’une thoracoplastie,

2° Le décollement pleuro-pariétal, conçu et réalisé pour la première fois par Tuffier en 1895, dans des cas de tubereulose cavitaire du sommet, consiste à créer un véritable pneumothorax extra-pleural apexien. Cette méthode, connue actuellement sous le nom d’apicolyse, née en France, semble avoir émigré à l'Etranger et particulièrement en Amérique et en Allemagne. Elle ne semble point mériter cet exil et l’enquête de Dumarest en Europe centrale, récemment publiée dans la Presse médicale, nous prouve le parti que l’on en peut tirer,

30 La thoracoplastie, conçue par de Cerenville en 1885 et dont nous devons les premières tentatives à Quincke(1888),

a pour objet de réaliser par des résections costales plus ou

moins étendues, l’affaissement de la paroi thoracique.

Telles sont les méthodes que la chirurgie moderne utilise couramment dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. Elles agissent toutes mécaniquement et indirectement surle poumon et rentrent dans le cadre de la collapsothérapie.

Parmi les nombreux facteurs qui guident le chirurgien dans le choix d’un procédé, la répartition topographique des lésions est certes l’un des plus importants. Et si l'on se rappelle que les foyers tuberculeux ont souvent une prédominance, sinon franchement apicale, du moins lobaire supérieure, on conçoit tout l’intérêt qui s'attache au collapsus de cette partie du poumon.

A la vérité, Tuffier en 1891 et: aprèslui Doyen, Stretton et

Macewen,avaient tenté l’exérèse radicale de lésions en apparence strictement limitées au sommet. Mais nous savons aujourd’hui que,contrairement à ce que l’on peut observer dans la plupart des bacilloses dites chirurgicales, la tuberculose n’est jamaisrigoureusement localiséeàun lobe du poumon et qu’il existe toujours une extension lymphatique vers le hile.

Nous n’insisterons point davantage sur la ligature d’une branche de l’artère pulmonaire dans ’le but de la suppression fonctionnelle d’un lobe. Etudiée au point de vue expérimental par Schlaepfer et appliquée par Sauerbruch au traitement de certains cas de dilatation bronchiqne, elle n’est point, en matière de tuberculose, entrée dans le domaine de la pratique.

En fait, dans la tuberculose dite du sommet, la chirurgie ne peut procéder que par collapsus et, exception faite de

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la phrénicectomie qui, à elle seule qui ne peut prétendre à influencer directement ces lésions, nous avons le choix entre deux méthodes : la Thoracoplastie et l’Apicolyse.

Les indications et la valeur thérapeutique de ces opérations ont fait l’objet de nombreuses études et d’un rapport au 38° Congrès français de Chirurgie présenté par Bérard et Lardennois. C’est principalement, semble-t-il, dans le domaine purement chirurgical, que les perfectionnements techniques contribueront à améliorer et à diffuser une méthode dont les résultats ne sont plus contestés.

La thoracoplastie, qui reste l’intervention de choix, possède aujourd’hui une technique fort bien réglée. Le seul point délicat,et le plus important à la vérité, réside dans la résection des côtes supérieures et surtout de la première.

Quant à l’apicolyse, si le principe en est admis par la majorité des chirurgiens, la question des voies d’abord de la plèvre et du plombage de [a cavité qui résulte du décollément pleuro-pariétal, est encore join d’être résolue,

Aussi, sur les conseils et sous la direction de notre maitre, M. le P' Grégoire, avons nous étudié ces diverses méthodes et tenté de dégager des données anatomiques et physio-pathologiques, les éléments susceptibles de guider le chirurgien. ;

Au cours de cette étude, nous développerons plus particulièrement 3 chapitres : L

TJ. — Le collapsus du sommet dans la thoracoplastie.