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De plus, de toutes ses voies d'accès, la voie cervicale est celle qui donne le maximum de jour et de sécurité, permettant d'opérer non point à bout de doigt, mais sous le

contrôle de la vue,

2° Les scalènes, suspenseurs et élévateurs du dôme thoracique.

Est-il possible et utile de poursuivre la résection de la 17° côte au-delà de son segment moyen ? Tout est possible en chirurgie, à condition que les délabrements et les risques opératoires soient proportionnés au but à atteindre.

Quelques chirurgiens, convaincus à juste titre du rôle joué pour la 1° cote dans la statique thoracique, ont tenté sa résection totale.

Au point de vue purement chirurgical et quelle que soit la voie d’abord: thoracique ou cervicale, une telle tentative nous paraît singulièrement périlleuse. Il faut en effet tenir compte de l'importance des organes à respecter : plexus brachial, artère sous clavière et surtout veine sous-clavière qui adhère intimement au périoste costal. Il faut de plus se souvenir de la solidité des attaches antérieures de la 1e côte et en particulier du ligament costo claviculaire, qui s'opposent à son énucléation.

Encore faut-il être ménager même dans les résections partielles, car des cas ont été cités où l'extrémité du moignon costal est venue blesser l’artère sous-clavière ou le plexus brachial (Moïse, Brunner).

Nous considérons la résection totale de la première côte, non seulement comme dangereuse dans sa réalisation techni-

que, mais encore inutile dans ses conséquences pratiques,

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Frc. 6 et 7

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+) , En effet, le but d’une thoracoplastie est d'obtenir une compression du poumon par la paroi affaissée. IL est done utile de conserver ce moignon costal antérieur qui, mobile autour de son attache ehondro-sternale, viendra s’affaisser

sur le dôme pulmonaire en le collabant (fig. 6 et 7).

Fic. 8 et 9. — Schémas comparatifs indiquant l'effondrement du dôme thoracique consécutif à la section complète des muscles scalènes.

Cependant, ce moignon costal antérieur et, les côtes sousjacentes qui en sont solidaires grâce aux connexions intercostales, restent suspendues à la colonne cervicale par le muscle scalène antérieur qui s'oppose à leur affaissement

complet.

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Physiologiquement, les scalènes constituent une masse musculaire indivise, élévateurs et suspenseurs des 2 premières côtes et jouent un rôle considérable dans la respiration normale. Si la résection du segment moyen de la 1'° côte comporte nécessairement la seètion des scalènes moyen et postérieur, elle laisse persister le scalène antérieur, qui, par sa direction oblique en bas et en avant ct la puissance de ses attaches costales, reste le faisceau élévateur le plus important. Cette dernière attache sectionnée, le moignon costal devient libre et va pouvoir s’affaisser au maximum ainsi que le montrent nos schémas reproduits sur les figures 8 et 9.

M. le Pr Grégoire a tout récemment mis en lumière ce rôle des scalènes dans la résection de la 1'° côte à propos de la thoracoplastie,

Quand on considère, dit-il, le fonctionnement thoracique. on acquiert la conviction qu'il faut ajouter à la résection forcément partielle de la 17° côte, la résection des muscles scalènes qui continuent à agir sur le segment costal restant et, par conséquent, sur le dôme pleural qui y adhère.

Aussi nous sommes-nous efforcé de ménager, dans la technique que nous décrirons plus loin, un temps spécial

pour la résection de cé muscle,

3° Rapports chirurgicaux.

Nous n'insisterons pas sur la plèvre qui est au contact de la face inférieure de la 1° côte, Nous ne nous attarderons point davantage sur les vaisseaux sous-claviers et le plexus brachial: rapports bien connus du chirurgien, et d'autant plus dangereux que l’on interviendra par voie postérieure,

avec le jour très réduit que donne l’ineision para-vertébrale,

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Nous envisagerons seulement du point de vueanatomique les difficultés d'hémostase et les rapports superficiels de la

1'e côte avec le trapèse et le nerf spinal.

LES DIFFICULTÉS D’'HÉMOSTASES :

Elles dépendent des branches de la sous-clavière. L’intercostale supérieure qui descend verticalement au contact du col de la côte sera exceptionnellement en cause (Sauerbruch). Par contre la scapulaire postérieure, émergeant entre Îles racines du plexus brachial pour disparaître à la face profonde de l’angulaire au niveau de l’angle supéro-interne de l’omoplate, à pu être la source d’ennuis sérieux, et même d’'hémorragies mortelles. En vérité, ces incidents ne sont guère à craindre dans la voie d’abord cervicale où l’on peut découvrir, puis lier l'artère sous le contrôle de la vue. Par contre dans la voie paravertébrale, la rétraction de ce vaisseau entre les cordons du plexus brachial peut rendre impossible son hémostase directe. Accompagnant cette artère, une veine souvent volumineuse et plexiforme (fig. 10) peut

encore compliquer ce temps d'hémostase.

Les autres branches externes de la sous-clavière: susscapulaire et cervicale transverse ne nous ont point paru

susceptibles de gêner les manœuvres chirurgicales.